肺血栓栓塞病人護理

1、LOGO肺血栓栓塞病人護理肺血栓栓塞病人護理Contents定義定義1危險因素危險因素2診斷與治療診斷與治療3護理護理4LOGO定義定義v肺栓塞(pulmonary embolism, PE) 系各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的疾病或臨床綜合癥，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。其中肺血栓栓塞占肺栓塞的絕大多數(shù)，通常所稱肺栓塞即指肺血栓栓塞。v肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism, PTE)為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要病理生理特點和臨床表現(xiàn)特征。v 肺動脈發(fā)生栓塞后，若其支配區(qū)的肺組織因血流

2、受阻或中斷而發(fā)生壞死，稱肺梗死。v 由于肺組織的多重供血機制，PTE中僅約不足15%發(fā)生肺梗死。LOGO靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥v PTE的栓子主要來源于深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis， DVT），PTE常為DVT的并發(fā)癥v DVT與PTE為同一種疾病在不同部位、不同階段的兩種表現(xiàn)形式，合稱為靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥（Venous thromboembolism，VTE） LOGO危險因素危險因素 v任何可以導致靜脈血液淤滯、靜脈系統(tǒng)內皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素都可以使DVT和PTE發(fā)生的危險性增高，發(fā)病和臨床表現(xiàn)具有隱匿性和復雜性。發(fā)病率、病死率、漏診率

3、發(fā)病率、病死率、漏診率 、誤診率、誤診率均高疾病的危險因素：原發(fā)性和繼發(fā)性兩類LOGO危險因素危險因素LOGO臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)肺栓塞癥狀肺栓塞癥狀：v不明原因的呼吸困難、氣促不明原因的呼吸困難、氣促 栓塞后即刻出現(xiàn)，活動后明顯，呼吸頻率20次/分v胸痛胸痛 胸膜炎性胸痛或心絞痛性胸痛v暈厥暈厥 可為PTE的唯一或首發(fā)癥狀。v煩燥不安、驚恐甚至瀕死感煩燥不安、驚恐甚至瀕死感v咯血咯血 常為小量咯血，大咯血少見v咳嗽、心悸咳嗽、心悸當呼吸困難、胸痛和咯血同時出現(xiàn)時稱為“肺梗死三聯(lián)征肺梗死三聯(lián)征”，但僅不30%的患者出現(xiàn)。LOGO臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)肺栓塞體征肺栓塞體征：呼吸系統(tǒng)體征呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急

4、促、發(fā)紺；肺部可聞及哮鳴音和(或)細濕啰音；循環(huán)系統(tǒng)體征循環(huán)系統(tǒng)體征：心動過速，嚴重時可出現(xiàn)血壓下降甚至休克；頸靜脈充盈或異常搏動；其它：其它：發(fā)熱，多為低熱，少數(shù)病人體溫可達38以上?？紤]PTE診斷同時，注意是否存在DVT，尤其下肢DVT。其表現(xiàn)為患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著和行走后患肢易疲勞或腫脹加重。LOGO診斷與治療診斷與治療v疑診疑診 有上述癥狀患者，尤其存在高危險因素的 病例做如下檢查：v 動脈血氣分析動脈血氣分析 低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動脈血氧分壓差P(A-a)O2增大，也可完全正常v 血漿血漿D-二聚體二聚體（D-dimer） 急性PTE時D-dimer升

5、高，若含量低于500ug/L可基本排除v 心電圖檢查心電圖檢查 急性肺栓塞時QRS電軸右偏。肺型P，但典型改變的陽性率低。僅見于大塊或廣泛的栓塞。多于發(fā)病后524小時內出現(xiàn)，數(shù)天至3周后恢復。動態(tài)觀察有助于對本病的診斷。v x光胸片光胸片 典型的改變是呈葉段分布的三角形影，也可表現(xiàn)為斑片狀影、盤狀肺不張、阻塞遠端局限性肺紋理減少等小的梗塞者x光 片完全正常。v 超聲心動圖超聲心動圖：可見心室增大，了解肺動脈主干及其左右分支有無阻塞；LOGO診斷與治療診斷與治療v確診確診v快速螺旋快速螺旋CT或超高速或超高速CT增強掃描：增強掃描：可顯示段以上的大血管栓塞的情況；v核磁共振核磁共振(MRl)：可

6、顯示肺動脈或左右分支的血管栓塞v放射性核素肺通氣灌注放射性核素肺通氣灌注(VQ)掃描：掃描：目前常用的無創(chuàng)性診斷PE的首選方法。v肺動脈造影肺動脈造影(CPA)：CPA是目前診斷PE最可靠的方法，“金標準”，可以確定阻塞的部位及范圍程度，是創(chuàng)傷性檢查。v尋找原因：尋找原因：疑診PTE需查明有否DVT及栓子來源。 下肢深靜脈檢查：1.血管超聲多普勒檢查 2.放射性核素靜脈造影可發(fā)現(xiàn)下肢血栓形成。LOGO疑似肺栓塞疑似肺栓塞 病史、體格檢查、血氣、胸片、心電圖等病史、體格檢查、血氣、胸片、心電圖等Wells評分評分4分分D-Dimer診斷流程診斷流程Wells評分評分4分分正常正常增高增高正常正常

7、陽性陽性排除肺栓塞排除肺栓塞CT肺動脈造影肺動脈造影排除肺栓塞排除肺栓塞診斷肺栓塞診斷肺栓塞 急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識J. 中華內科雜志中華內科雜志,2010,49(1);74-81臨床分型臨床分型v 高危高危（high risk；大面積；大面積PTE，massive PTE）n SBP90mmHg 或較平時下降40mmHg，持續(xù)時間15min。排除其它致血壓下降原因。v 中危中危（intermediate risk；次大面積；次大面積PTE，submassive PTE）n超聲心動圖標準：右室壁運動幅度5mm；RV橫徑/LV橫徑1.0，三尖瓣反

8、流速度2.8m/sn右心衰竭表現(xiàn)：頸V充盈，肝大，外周與中心靜脈壓v 低危低危（low risk；非大面積；非大面積PTE，non-massive PTE）LOGOESC.European Heart Journal 2008; 29: 22762315基于危險分層的治療策略基于危險分層的治療策略診斷與治療診斷與治療v緊急處理緊急處理v呼吸衰竭呼吸衰竭 氧療，避免氣管切開v心功能衰竭心功能衰竭 充分液體復蘇，血管活性藥物v心跳呼吸驟停的急救心跳呼吸驟停的急救 “盲溶”v肺動脈高壓危象肺動脈高壓危象LOGO診斷與治療診斷與治療v一般處理一般處理 v 監(jiān)測，絕對臥床，通便，對癥，抗感染v呼吸循環(huán)支

9、持治療呼吸循環(huán)支持治療v 吸氧v 呼吸支持 無創(chuàng)；勿做氣管切開v 血管活性藥物 多巴胺、多巴酚，去甲腎，間羥胺 v 液體負荷療法v血栓栓塞治療血栓栓塞治療v 抗凝、溶栓、介入、手術LOGOv 絕對禁忌癥絕對禁忌癥溶栓治療的禁忌癥溶栓治療的禁忌癥急性肺血栓栓塞癥診斷及治療中國專家共識,中華內科雜志,2010;49:74-81n活動性內出血活動性內出血n2 2個月內有自發(fā)性個月內有自發(fā)性顱內出血或有出血顱內出血或有出血性卒中病史性卒中病史n2 2周內的大手術、周內的大手術、分娩、器官活檢或不分娩、器官活檢或不能壓迫止血部位的血能壓迫止血部位的血管穿刺管穿刺n2 2個月內的缺血性個月內的缺血性腦卒中

10、腦卒中n1010天內的胃腸道出天內的胃腸道出血血n1515天內的嚴重創(chuàng)傷天內的嚴重創(chuàng)傷n1 1個月內的神經(jīng)外個月內的神經(jīng)外科或眼科手術科或眼科手術n難治性重度高血壓難治性重度高血壓(SBP180 mmHg)(SBP180 mmHg)n近期曾行心肺復蘇近期曾行心肺復蘇n血小板低于血小板低于100100* *10109 9/L/Ln妊娠妊娠n嚴重肝腎功能不全嚴重肝腎功能不全n感染性心內膜炎感染性心內膜炎n糖尿病出血性視網(wǎng)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變膜病變n出血性疾病出血性疾病n動脈瘤動脈瘤n左心房血栓左心房血栓n年齡大于年齡大于7575歲歲n 相對禁忌癥相對禁忌癥對于危及生命的大面積對于危及生命的大面積

11、PTEPTE，上述相對禁忌證亦應考慮溶栓，上述相對禁忌證亦應考慮溶栓溶栓給藥方案溶栓給藥方案 2008ESC 2008ESC 2010 2010國內共識國內共識2011AHA2011AHA鏈激酶鏈激酶持續(xù)給藥：持續(xù)給藥：2525萬萬IUIU靜靜脈負荷，藥時間脈負荷，藥時間3030分分鐘，繼以鐘，繼以1010萬萬IU/hIU/h維維持持12-2412-24小時小時快速給藥：快速給藥：150150萬萬IUIU靜靜點點2 2小時小時 未提及未提及 25 25萬萬IUIU靜脈負靜脈負荷，給藥時間荷，給藥時間3030分鐘，分鐘，繼以繼以1010萬萬IU/hIU/h維持維持12-12-2424小時小時尿激

12、酶尿激酶4400IU/Kg4400IU/Kg靜脈負荷量靜脈負荷量10min10min，繼以，繼以4400IU/Kg/h4400IU/Kg/h維持維持12-12-2424小時小時快速給藥：快速給藥：300300萬萬IUIU靜靜點點2 2小時小時 2 2萬萬 IU/kgIU/kg靜滴靜滴2 2小小時時 4400IU/Kg 4400IU/Kg靜脈靜脈負荷量負荷量10min10min，繼以，繼以4400IU/Kg/h4400IU/Kg/h維持維持12-12-2424小時小時rt-PArt-PA100mg100mg靜點靜點2 2小時小時或或0.6mg/Kg0.6mg/Kg靜點靜點1515分分鐘（最大劑量

13、鐘（最大劑量50mg50mg） rtPA50 rtPA50l00mgl00mg：持：持 續(xù)靜滴續(xù)靜滴2 2小時小時 100mg 100mg靜點靜點2 2小時小時FDA批準鏈激酶、尿激酶及rt-PA用于PTE的溶栓治療rt-PA直接激活纖溶酶原，特異性高，出血并發(fā)癥少診斷與治療診斷與治療v溶栓后的序貫治療溶栓后的序貫治療v尿激酶、鏈激酶溶栓期間尿激酶、鏈激酶溶栓期間,勿同用肝素勿同用肝素v溶栓治療結束后，立即監(jiān)測溶栓治療結束后，立即監(jiān)測APTT如小于對照值如小于對照值2倍（或倍（或80秒）開始用肝素（不用負荷劑量）秒）開始用肝素（不用負荷劑量）APTT維持在對照值的維持在對照值的1.5-2倍倍大

14、于大于2倍則倍則2-4小時復查小時復查APTT，達標后開始使用肝素，達標后開始使用肝素v溶栓后評估療效溶栓后評估療效v觀察并發(fā)癥觀察并發(fā)癥 LOGO診斷與治療診斷與治療v溶栓有效的指標溶栓有效的指標v呼吸困難好轉呼吸困難好轉v呼吸心率減慢、血壓上升呼吸心率減慢、血壓上升v血氧飽和度上升血氧飽和度上升v右心擴張減輕右心擴張減輕vD-dimerD-dimer快速升高快速升高v超聲心動圖指標超聲心動圖指標2h平均肺動脈壓30，心輸出量153h后右室舒張末期容積明顯72h后肺動脈壓40%，心輸出量80v溶栓治療的并發(fā)癥溶栓治療的并發(fā)癥v在一項有關在一項有關1111個隨機研究有關溶栓和肝素治療個隨機研究

15、有關溶栓和肝素治療748748名無選擇的名無選擇的PEPE病人病人 溶栓的出血并發(fā)癥是9.1% 肝素治療出血并發(fā)癥是6.1%v大出血發(fā)生率大出血發(fā)生率: 8.86%: 8.86%LOGOPTEPTE的抗凝治療的抗凝治療v明確為明確為PTEPTE且無抗凝禁忌癥者，給予抗凝治療且無抗凝禁忌癥者，給予抗凝治療(I;A)(I;A) 皮下應用低分子量肝素皮下應用低分子量肝素 在監(jiān)測下靜脈或皮下應用依諾肝素在監(jiān)測下靜脈或皮下應用依諾肝素 不監(jiān)測情況下基于體重皮下應用依諾肝素或皮下注射磺達肝癸鈉不監(jiān)測情況下基于體重皮下應用依諾肝素或皮下注射磺達肝癸鈉 v中度或高度懷疑急性中度或高度懷疑急性PEPE且沒有抗凝

16、禁忌證的患者，應在確診過程中給且沒有抗凝禁忌證的患者，應在確診過程中給 予抗凝治療予抗凝治療(I;C)(I;C)v抗凝藥物抗凝藥物v肝素肝素v低分子肝素低分子肝素 磺達肝素磺達肝素 依諾肝素依諾肝素 那屈肝素那屈肝素 亭扎肝素亭扎肝素 v華法林華法林傳統(tǒng)抗凝藥物傳統(tǒng)抗凝藥物新型抗凝藥物新型抗凝藥物直接凝血酶抑制劑直接凝血酶抑制劑 達比加群達比加群 比伐盧定比伐盧定間接間接XaXa因子抑制劑因子抑制劑 磺達肝葵鈉磺達肝葵鈉 直接直接XaXa因子抑制劑因子抑制劑 利伐沙班利伐沙班 阿哌沙班阿哌沙班 愛多沙班愛多沙班LOGO診斷與治療診斷與治療v導管介入治療導管介入治療v 導管內溶栓v 引導下導管血

17、栓搗碎術v 局部機械消散術v 球囊血管成型術v 導管碎栓和局部溶栓的聯(lián)合應用v下腔靜脈濾器置入下腔靜脈濾器置入v外科血栓切除術外科血栓切除術LOGO護理護理v急救護理急救護理v患者一旦出現(xiàn)癥狀，立即給患者取平臥位取平臥位，并頭偏向一側，采取一些必要的搶救措施。如：胸外心臟按壓，簡易呼吸器輔助呼吸，同時立即報告醫(yī)生。v立即給予高流量吸氧高流量吸氧46L/min，并注意用注射用水濕化，保持鼻粘膜濕潤，迅速改善組織缺氧。v準備好氣管插管及吸痰用物，保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢，必要時行氣管插管。v呼吸機輔助呼吸輔助呼吸，備好除顫儀，必要時行心臟電復律。LOGO診斷與治療診斷與治療v急救護理急救護理v

18、迅速建立建立2條靜脈通路條靜脈通路，盡量選擇前臂較好的血管，選用靜脈留置針，嚴格按醫(yī)囑給藥，給予腎上腺素、升壓藥、呼吸興奮劑，及時補液，保持輸液通暢，保證治療效果。v嚴密觀察嚴密觀察缺氧有無改善，評價心臟復蘇的效果，如：頸動脈搏動，瞳孔的變化，持續(xù)血壓、呼吸、心率、心電圖的動態(tài)監(jiān)測，并詳細記錄記錄。v遵醫(yī)囑給予溶栓藥物治療溶栓藥物治療，常用的藥物有尿激酶、鏈激酶和重組型纖維酶原激活劑，嚴密觀察有無出血傾向。LOGO護理護理v 此類患者急性期應絕對臥床絕對臥床，禁止搬動，搬動時應采用病床直接推走的方法，防止栓子再次脫落阻塞其他部位，同時備好足夠的氧氣或一些必要的搶救用物，如簡易呼吸器。v 如需轉

19、運，則病房參加搶救的醫(yī)生護士一起護送，保證患者安全，持續(xù)監(jiān)測血壓、心率、呼吸、心電圖及血氣分析。LOGO護理護理v溶栓治療前的護理溶栓治療前的護理v 對需要溶栓的病人，迅速準備好溶栓藥物，搶救器械、心電圖機及除顫儀等，詢問病人有無出血傾向、潰瘍病、高血壓病及嚴重肝、腎功能不全等禁忌證。v溶栓治療中的護理溶栓治療中的護理v 在溶栓過程中盡量減少病人的搬運，盡量減少有創(chuàng)性檢查與治療，認真觀察心電監(jiān)護，觀察有無牙齦出血及便血等出血現(xiàn)象，觀察血壓的變化。LOGO護理護理v溶栓治療后的護理溶栓治療后的護理v1.絕對臥床絕對臥床23周周。v2.繼續(xù)觀察有無胸痛、咳嗽、咯血、氣短加重等癥狀，預防新的血栓栓塞

20、。v3.繼續(xù)觀察雙下肢的變化，有無酸脹、乏力、腫脹、雙下肢不對稱等。v4.觀察有無出血并發(fā)癥觀察有無出血并發(fā)癥 出血并發(fā)癥可發(fā)生在溶栓治療過程中， 也可發(fā)生在溶栓治療結束后。應注意復查血常規(guī)、血小板計數(shù)，如出現(xiàn)不明原因的血紅蛋白紅細胞計數(shù)下降時，應注意是否有出血并發(fā)癥。LOGO護理護理v4.觀察有無出血并發(fā)癥觀察有無出血并發(fā)癥vA.皮膚黏膜出血皮膚黏膜出血：皮膚黏膜出血最常見最常見，包括皮膚穿刺點、牙齦、鼻腔出血等，尤其要注意觀察曾經(jīng)行深部血管穿刺部位是否有血腫形成。注意測血壓時袖帶不可長時間捆綁，盡量采用手動測量。盡可能減少穿刺次數(shù)，穿刺后應延長按壓時間，特別是動脈穿刺后。vB.腦出血腦出血

21、：注意觀察神志及瞳孔的變化。vC.呼吸道出血呼吸道出血：注意觀察有無血性痰，偶為小量咯血。vD.消化道出血消化道出血：注意觀察嘔吐物及大便的顏色。vE.泌尿系出血泌尿系出血：注意觀察尿色。vF.腹膜后出血腹膜后出血：這種情況隱匿，表現(xiàn)為原因不明的休克。LOGO護理護理v飲食飲食 易食用蛋白質、維生素、纖維素含量高的食物，禁食辛辣刺激食物，少食油膩、高膽固醇食物。v保持大便通暢保持大便通暢 必要時用緩瀉劑，避免用力排便，指導病人在床上大小便。v預防再次栓塞預防再次栓塞 最重要措施是臥床休息，（血栓機化一般需要2周，機化后將不再脫落），護理人員要囑病人耐心等待，同時為避免血栓脫落，不要對有血栓形成

22、的肢體施加壓力，如按摩、靜脈推注藥物等。LOGO護理護理v用藥護理用藥護理 v華法林華法林 v 確保準時服藥確保準時服藥 確保每天在同一時間服用華法林，最好每晚睡前準時服用。v 監(jiān)測監(jiān)測PT及及INR PT及INR是華法林抗凝治療期間最重要的監(jiān)測指標。在華法林治療開始時每天監(jiān)測PT及INR ，直到INR連續(xù)2d 在目標范圍內；然后23 次/ 周（監(jiān)測12W）；穩(wěn)定后監(jiān)測次數(shù)逐漸減少至 4周一次。按照治療指南將INR 控制在2.03.0 ，高齡患者控制在1.62.5。v 若PT 超過正常值的2.5 倍（正常值12S），凝血酶原活動度降至正常值15% 以下或出血時應暫停服藥，嚴重時用維生素K。出血

23、多發(fā)生于服用華法林12周內，因此囑出院患者來門診隨訪。告知患者，出現(xiàn)牙齦出血、鼻衄、血尿、黑便時應及時就診，以便及時處理。LOGO護理護理v用藥護理用藥護理 華法林華法林 v 注意藥物的相互作用注意藥物的相互作用 華法林是香豆素類抗凝血藥，它使依賴維生素K的凝血因子生成障礙而引起抗凝作用。藥物、飲食等可干擾華法林的效應，如保泰松、甲硝唑、西米替丁、胺碘酮抑制華法林異構體的代謝清除，增強華法林抗凝作用。阿斯匹林，非甾體類抗炎藥，能抑制血小板功能而增加華法林相關性出血。增加飲食中維生素K的攝?。?如菠菜、白菜、豌豆等），能減弱華法林的抗凝作用。v 減少有創(chuàng)性操作減少有創(chuàng)性操作v 出血傾向的觀察與預

24、防出血傾向的觀察與預防 觀察內容包括有無皮膚瘀斑、牙齦出血、鼻衄、尿血、便血、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征（ 如嗜睡、偏癱、口角歪斜）等。對患者進行健康教育，內容包括：1.使用軟牙刷或用棉球清潔口腔，使用電動剃須刀剃須，避免創(chuàng)傷；2.進易消化、少渣的飲食，不食過熱、過硬、含粗纖維以及刺激性食物，觀察大、小便顏色；3.衣著柔軟，寬大舒適；4.不用指甲挖鼻孔，不搔抓皮膚，防止外傷；5.不隨便使用其他藥物，尤其是阿斯匹林、抗感冒藥等。6.疑有出血時及時就診，防止發(fā)生嚴重出血。LOGO護理護理v用藥護理用藥護理 v低分子肝素鈉低分子肝素鈉 可抑制血小板聚集，降低血液黏滯度，改善高凝狀態(tài)。迅速溶解微血栓，降低血栓擴大幾率和進一步血管阻塞，預防再次血栓形成。 v 注射方法注射方法 操作者左手拇指、食指捏起腹部皮膚形成皮褶，在皮褶最高點垂直進針。深度以針頭進入皮褶下為宜，約為針頭的1/22/3；v 注射部位注射部位 選擇腹壁皮