事故致因理論課件綜述

1、 事故致因理論是從大量事故的本質(zhì)事故致因理論是從大量事故的本質(zhì)原因的分析中所提煉出的事故機(jī)理和原因的分析中所提煉出的事故機(jī)理和事故模型。這些機(jī)理和模型反映了事事故模型。這些機(jī)理和模型反映了事故發(fā)生的規(guī)律性，能夠?yàn)槭鹿试虻墓拾l(fā)生的規(guī)律性，能夠?yàn)槭鹿试虻亩ㄐ?、定量分析，為事故的預(yù)測預(yù)防定性、定量分析，為事故的預(yù)測預(yù)防，為改進(jìn)安全管理工作，從理論上提，為改進(jìn)安全管理工作，從理論上提供科學(xué)的完整的依據(jù)。供科學(xué)的完整的依據(jù)。北京農(nóng)藥二廠廢渣中毒(1974年8月10日15時 中毒和窒息) 一、事故概況及經(jīng)過1974年8月10日15時，北京農(nóng)藥二廠污水處理站除油池因違章控除油池內(nèi)廢渣致5人中毒死亡，9人

2、中毒。10日，安次縣萬莊公社武家營大隊(duì)3名農(nóng)民在取得北京市農(nóng)藥二廠污水處理站副組長同意后，與該副組長一起下除油池挖油渣作肥料。下池前，他們先將污水抽出，然后2名農(nóng)民佩戴過濾式面具，1人在底下掏渣，1人站在腳手板上接力，另外2人在池頂接桶，半小時休息一次。14小時50分排出廢液后，掏渣的農(nóng)民在第二次下池不久便昏倒在池底，腳手板上的農(nóng)民在搶救時也中毒昏倒。附近的職工聞訊趕來進(jìn)行搶救，其中未帶防護(hù)面具的的3人均昏倒在池內(nèi)。帶防硫化氫過濾式面具氧氣呼吸器的十余人都有不同程度的中毒，其中9人中毒較重。直至向池內(nèi)吹入兩瓶氧氣后，才將中毒的14人救出，其中5人經(jīng)搶救無效而死亡。 第六節(jié)第六節(jié) 能量轉(zhuǎn)移論能量

3、轉(zhuǎn)移論2004年8月27日下午，在深圳市大梅沙鹽田坳隧道施工工地，該工程施工單位某公司向某商行所租賃的拖式混凝土泵的隨機(jī)操作維修工蔣某一人在泵旁，用手持式電動砂輪機(jī)進(jìn)行維修工作。該員工工作中穿拖鞋，時逢陰雨天，地面非常潮濕，因手持式電動砂輪機(jī)漏電，導(dǎo)致觸電倒下且未能脫離電源。13時30分左右，另一員工發(fā)現(xiàn)蔣倒在地上不動，手還握著砂輪機(jī)，隨即向公司領(lǐng)導(dǎo)和公安機(jī)關(guān)報(bào)案，后經(jīng)法醫(yī)鑒定是意外電擊死亡。 第七節(jié)第七節(jié) 軌跡交叉論軌跡交叉論事故的直接原因分析 直接原因是在時間上最接近事故發(fā)生的原因。軌跡交叉論認(rèn)為，人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)是事故的直接原因。我國國家標(biāo)準(zhǔn)GB 644286企業(yè)職工傷亡事

4、故調(diào)查分析規(guī)則正是基于此，將機(jī)械、物質(zhì)或環(huán)境的不安全狀態(tài)和人的不安全行為規(guī)定為事故的直接原因。而且，國家標(biāo)準(zhǔn)GB 644186企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)附錄A 中A.6、A.7還較具體規(guī)定了不安全狀態(tài)和不安全行為的類型。筆者認(rèn)為，軌跡交叉論關(guān)于人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)在事故致因中地位的認(rèn)識，是事故致因理論中的一個重要問題，在這一方面，該理論是正確的。根據(jù)軌跡交叉論和上述兩個標(biāo)準(zhǔn)，可以分析本起事故的直接原因。 第七節(jié)第七節(jié) 軌跡交叉論軌跡交叉論工一般事故一般事故B B級、級、C C級：級： 1 1小時之內(nèi)報(bào)告小時之內(nèi)報(bào)告各二級單位安全主管部門各二級單位安全主管部門公司安全環(huán)保部公司安全環(huán)保部

5、同時適用于承包商事故信息報(bào)告同時適用于承包商事故信息報(bào)告 一般事故一般事故A A級：級： 3030分鐘之內(nèi)報(bào)告分鐘之內(nèi)報(bào)告各二級單位安全主管部門各二級單位安全主管部門公司安全環(huán)保部公司安全環(huán)保部公司分管安全工作的副總經(jīng)理公司分管安全工作的副總經(jīng)理 立即立即 同時適用于承包商事故信息報(bào)告同時適用于承包商事故信息報(bào)告 較大及以上事故井噴失控著火煉廠著火爆炸儲油罐區(qū)泄漏著火長輸管線火災(zāi)爆炸天然氣下游業(yè)務(wù)爆炸火災(zāi) 立即報(bào)告立即報(bào)告各二級單位辦公室、安全主管部各二級單位辦公室、安全主管部門門公司總經(jīng)理辦公室、安全環(huán)保公司總經(jīng)理辦公室、安全環(huán)保部部公司總經(jīng)理、分管安全工作的副總經(jīng)理公司總經(jīng)理、分管安全工作

6、的副總經(jīng)理 立即報(bào)告立即報(bào)告 同時適用于承包商事故信息報(bào)告同時適用于承包商事故信息報(bào)告 事故報(bào)告書要求：事故報(bào)告書要求： 事故以書面形式報(bào)告，情況特別緊急時，可用電話口頭初報(bào)，事故以書面形式報(bào)告，情況特別緊急時，可用電話口頭初報(bào)，隨后書面報(bào)告。隨后書面報(bào)告。書面報(bào)告內(nèi)容：書面報(bào)告內(nèi)容：（一）事故發(fā)生單位概況；（一）事故發(fā)生單位概況；（二）事故發(fā)生的時間、地點(diǎn)以及事故現(xiàn)場情況；（二）事故發(fā)生的時間、地點(diǎn)以及事故現(xiàn)場情況；（三）事故的簡要經(jīng)過；（三）事故的簡要經(jīng)過；（四）已造成或可能造成的傷亡人數(shù)和初步估計(jì)的直接經(jīng)濟(jì)損（四）已造成或可能造成的傷亡人數(shù)和初步估計(jì)的直接經(jīng)濟(jì)損失；失；（五）已經(jīng)采取的措施；（五）已經(jīng)采取的措施；（六）其他應(yīng)當(dāng)報(bào)告的情況。（六）其他應(yīng)當(dāng)報(bào)告的情況。中國石油天然氣集團(tuán)公司版權(quán)所有事件現(xiàn)場有關(guān)人員事件現(xiàn)場有關(guān)人員 現(xiàn)場負(fù)責(zé)人現(xiàn)場負(fù)責(zé)人（直接領(lǐng)導(dǎo)）（直接領(lǐng)導(dǎo)）立即進(jìn)行立即進(jìn)行應(yīng)急處置應(yīng)急處置立即報(bào)告立即報(bào)告 由基層站、隊(duì)級單位負(fù)責(zé)紙質(zhì)記錄填報(bào)，由基層站、隊(duì)級單位負(fù)責(zé)紙質(zhì)記錄填報(bào)，即填報(bào)即填報(bào)生產(chǎn)安全事件報(bào)告分析單生產(chǎn)安全事件報(bào)告分析單1死亡死亡30損工事件損工事件300醫(yī)療事件醫(yī)療事件30,000未遂事件未遂事件/急救