多發(fā)性骨髓瘤治療新進(jìn)展

1、多發(fā)性骨髓瘤的治療及新進(jìn)展多發(fā)性骨髓瘤的治療及新進(jìn)展如何治療多發(fā)性骨髓瘤？如何治療多發(fā)性骨髓瘤？v化療是本病的主要治療手段化療是本病的主要治療手段v新化療藥物包括新化療藥物包括萬珂（注射用硼替佐米）萬珂（注射用硼替佐米），反應(yīng)停（沙利度胺）反應(yīng)停（沙利度胺）等的使用使患者的生活等的使用使患者的生活質(zhì)量，生存期得到明顯的改善質(zhì)量，生存期得到明顯的改善, ,是近年來本是近年來本病療效提高的關(guān)鍵因素病療效提高的關(guān)鍵因素v造血干細(xì)胞移植也取得明顯療效造血干細(xì)胞移植也取得明顯療效多發(fā)性骨髓瘤的常規(guī)化療藥物多發(fā)性骨髓瘤的常規(guī)化療藥物I I類類: : 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素IIII類類: : 細(xì)胞毒性藥物細(xì)胞

2、毒性藥物 烷化劑藥物（馬法蘭）烷化劑藥物（馬法蘭）蒽環(huán)類抗生素（阿霉素、表阿霉素等）蒽環(huán)類抗生素（阿霉素、表阿霉素等）移植患者移植患者短程誘導(dǎo)治療（糖皮質(zhì)激素）短程誘導(dǎo)治療（糖皮質(zhì)激素）大劑量化療（烷化劑）大劑量化療（烷化劑）非移植患者非移植患者長期低劑量長期低劑量 烷化劑烷化劑 + 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素歷史回顧歷史回顧 蛋白酶體抑蛋白酶體抑制劑（萬珂）制劑（萬珂）免疫調(diào)節(jié)藥物免疫調(diào)節(jié)藥物 ( (雷利度胺）雷利度胺）大劑量化療大劑量化療+ +干細(xì)胞支持干細(xì)胞支持/ /沙利度胺沙利度胺/ /亞亞砷酸砷酸雙膦酸鹽雙膦酸鹽大劑量地塞大劑量地塞米松米松VADVAD口服馬法蘭和口服馬法蘭和強(qiáng)的松強(qiáng)的松M

3、PMP 1962 1984 1986 1996 1999 2000+1998年國內(nèi)療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)年國內(nèi)療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)直接指標(biāo)直接指標(biāo):1血清或尿中M蛋白比治療前減少50%以上；2漿細(xì)胞腫瘤兩個(gè)最大直徑之積縮小50%以上3溶骨性損害再鈣化。間接指標(biāo)間接指標(biāo):1骨髓中漿細(xì)胞減少80%以上或降至5%；2血紅蛋白上升20g/L，持續(xù)1個(gè)月以上；3高血鈣降至正常；4血尿素氮降至正常；5日常生活自理狀況改善兩級以上。既往療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)既往療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1 1q部分緩解部分緩解：直接指標(biāo)至少有一項(xiàng)達(dá)到要求，同時(shí)間：直接指標(biāo)至少有一項(xiàng)達(dá)到要求，同時(shí)間接指標(biāo)至少有二項(xiàng)達(dá)到要求；接指標(biāo)至少有二項(xiàng)達(dá)到要求；q進(jìn)步進(jìn)步：只有

4、一項(xiàng)直接指標(biāo)達(dá)到要求，或者只有兩項(xiàng)間：只有一項(xiàng)直接指標(biāo)達(dá)到要求，或者只有兩項(xiàng)間接指標(biāo)達(dá)到要求，或者血清或尿中接指標(biāo)達(dá)到要求，或者血清或尿中M蛋白減少蛋白減少20%至至50%，或者漿細(xì)胞腫瘤縮小，或者漿細(xì)胞腫瘤縮小20%至至50%；q無效無效：未達(dá)到上述要求。：未達(dá)到上述要求。既往療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)既往療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)2 2療效標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)步療效標(biāo)準(zhǔn)的進(jìn)步 EBMTEBMT（歐洲血液與骨髓移植協(xié)作組）完全緩解標(biāo)準(zhǔn)歐洲血液與骨髓移植協(xié)作組）完全緩解標(biāo)準(zhǔn)符合以下全部符合以下全部： 1.免疫固定電泳檢測血清和尿中M M蛋白消失，持續(xù)蛋白消失，持續(xù)6 6周。周。 2.骨髓涂片和骨髓活檢漿細(xì)胞漿細(xì)胞5%5%。 3.溶骨

5、性病變的數(shù)量和大小沒有增加。 4.軟組織漿細(xì)胞瘤消失漿細(xì)胞瘤消失。2010 NCCN 2010 NCCN 完全緩解最新標(biāo)準(zhǔn)完全緩解最新標(biāo)準(zhǔn)完全緩解（完全緩解（CRCR）須符合以下全部：須符合以下全部： 免疫固定電泳檢測血清和尿中單克隆單克隆M M蛋白消失蛋白消失，至少持續(xù)6周。 骨髓穿刺涂片和骨髓活檢切片檢查中漿細(xì)胞漿細(xì)胞5%5%。 溶骨性病變的數(shù)目和大小沒有增加 軟組織漿細(xì)胞瘤消失軟組織漿細(xì)胞瘤消失 舊觀點(diǎn)：舊觀點(diǎn)：多發(fā)性骨髓瘤發(fā)展相對多發(fā)性骨髓瘤發(fā)展相對緩慢；緩慢；多發(fā)性骨髓瘤的治療不多發(fā)性骨髓瘤的治療不必追求完全緩解，只要必追求完全緩解，只要獲得緩解，達(dá)到平臺期，獲得緩解，達(dá)到平臺期，就

6、可能繼續(xù)延續(xù)生命，就可能繼續(xù)延續(xù)生命，從而達(dá)到長期生存；從而達(dá)到長期生存；新觀點(diǎn)：新觀點(diǎn)：在不能治愈的情況下，在不能治愈的情況下，使使MM成為慢性病，成為慢性病，盡量延長生存是治療盡量延長生存是治療的目標(biāo)；的目標(biāo)；每次治療都每次治療都努力獲得努力獲得高質(zhì)量的完全緩解高質(zhì)量的完全緩解，從而延長生存時(shí)間，從而延長生存時(shí)間，提高生存質(zhì)量提高生存質(zhì)量多發(fā)性骨髓瘤治療獲取完全緩解有價(jià)值嗎？多發(fā)性骨髓瘤治療獲取完全緩解有價(jià)值嗎？研究表明：研究表明：1.1.取得完全緩解的患者，具有更高的存活率取得完全緩解的患者，具有更高的存活率2.2.高質(zhì)量的緩解延長高質(zhì)量的緩解延長TTPTTP（至疾病進(jìn)展時(shí)間）至疾病進(jìn)展

7、時(shí)間）3.3.緩解程度越高，緩解程度越高，DOR(DOR(緩解持續(xù)時(shí)間緩解持續(xù)時(shí)間) )越長越長4.4.緩解率越高，生存率越高緩解率越高，生存率越高獲得完全緩解對于達(dá)到延長無疾病時(shí)間和延長生存的目標(biāo)可能是至關(guān)重要的如何選擇治療方案如何選擇治療方案VAD MPM2傳統(tǒng)化療方案新藥聯(lián)合方案VDVMPPAD萬珂萬珂沙利度胺，沙利度胺，雷利度胺）雷利度胺）組成的移組成的移植前誘導(dǎo)植前誘導(dǎo)傳統(tǒng)化療方案受到挑戰(zhàn)有關(guān)有關(guān)VADVAD方案：方案：u適用于擬進(jìn)行造血干細(xì)胞移植的患者適用于擬進(jìn)行造血干細(xì)胞移植的患者u總有效率：總有效率：6060% %左右，完全緩解率左右，完全緩解率5 5%-%-1 10%0%u最

8、大療效在最大療效在1212個(gè)周內(nèi)出現(xiàn)個(gè)周內(nèi)出現(xiàn)u主要副作用是骨髓抑制和繼發(fā)感染主要副作用是骨髓抑制和繼發(fā)感染有關(guān)有關(guān)MPMP方案：方案：u萬珂出現(xiàn)以前不能進(jìn)行骨髓移植老萬珂出現(xiàn)以前不能進(jìn)行骨髓移植老年患者的首選方案年患者的首選方案u有效率：有效率：50%-60%50%-60%，起效慢，約，起效慢，約9-9-1212個(gè)月達(dá)最大療效個(gè)月達(dá)最大療效u維持治療不能增加療效維持治療不能增加療效u很難取得完全緩解（很難取得完全緩解（ 5%5%）沙利度胺與馬法蘭和地塞米松沙利度胺與馬法蘭和地塞米松具有協(xié)同用具有協(xié)同用副作用：便秘、嗜睡、震顫、副作用：便秘、嗜睡、震顫、浮腫，神經(jīng)病變和深靜脈血栓浮腫，神經(jīng)病變

9、和深靜脈血栓形成形成 聯(lián)合地塞米松作為初治方案之聯(lián)合地塞米松作為初治方案之一一 治療難治復(fù)發(fā)患者的完全緩解治療難治復(fù)發(fā)患者的完全緩解率率5%-10% 毒副反應(yīng)類似沙利度胺，通過毒副反應(yīng)類似沙利度胺，通過腎臟代謝，腎功能不全患者慎腎臟代謝，腎功能不全患者慎用用沙利度胺沙利度胺（反應(yīng)停）（反應(yīng)停）雷利度胺雷利度胺沙利度胺沙利度胺的類似物的類似物新藥（免疫調(diào)節(jié)藥物）新藥（免疫調(diào)節(jié)藥物）硼替佐米（萬珂）硼替佐米（萬珂）多發(fā)性骨髓瘤的首選藥物多發(fā)性骨髓瘤的首選藥物唯一一個(gè)被唯一一個(gè)被FDA批準(zhǔn)單藥治療可以延長復(fù)發(fā)難批準(zhǔn)單藥治療可以延長復(fù)發(fā)難治患者生存期的藥物，各種聯(lián)合方案總有效率：治患者生存期的藥物，各

10、種聯(lián)合方案總有效率：80%-95%，完全緩解率：，完全緩解率：40%-50% 起效迅速，中位起效時(shí)間起效迅速，中位起效時(shí)間1.4個(gè)月，最快起效個(gè)月，最快起效時(shí)間時(shí)間0.7個(gè)月個(gè)月 主要副作用：乏力、血小板減少、胃腸道反主要副作用：乏力、血小板減少、胃腸道反應(yīng)應(yīng)、周圍神經(jīng)病變周圍神經(jīng)病變 早期、足量、足療程應(yīng)用是取得良好療效的早期、足量、足療程應(yīng)用是取得良好療效的關(guān)鍵關(guān)鍵新藥（靶向蛋白酶體抑制劑）新藥（靶向蛋白酶體抑制劑）萬珂能克服腎功能不全萬珂能克服腎功能不全20102010年年 NCCN NCCN 多發(fā)性骨髓多發(fā)性骨髓瘤推薦方案瘤推薦方案 適合移植患者的主要誘導(dǎo)治療方案： 硼替佐米硼替佐米/

11、地塞米松，推薦級別由2B變更為1類 硼替佐米硼替佐米/多柔比星/地塞米松，推薦級別由2B變更為1類 硼替佐米硼替佐米/沙利度胺/地塞米松，推薦級別由2B變更為1類 地塞米松，推薦級別由2A變更為2B類 雷利度胺雷利度胺/地塞米松，推薦級別由2B變更為1類 脂質(zhì)體多柔比星/長春新堿/地塞米松（DVD），推薦級別由 2A變更為2B類 沙利度胺/地塞米松，推薦級別由2A變更為2B類20102010年年 NCCN NCCN 多發(fā)性骨髓瘤推多發(fā)性骨髓瘤推薦方案薦方案 不適合移植患者的主要誘導(dǎo)治療方案： 地塞米松，推薦級別由2A變更為2B類 雷利度胺雷利度胺/低劑量地塞米松，推薦級別由2B變更為1類 沙利

12、度胺/地塞米松，推薦級別由2A變更為2B類 長春新堿/多柔比星/地塞米松（VAD），推薦級別由2A 變更為2B類 包括所有適于移植患者的治療方案包括所有適于移植患者的治療方案移移 植植自體造血干細(xì)胞移植：自體造血干細(xì)胞移植： 年齡年齡6565歲歲 完全緩解率：完全緩解率：25%-50%25%-50%異基因造血干細(xì)胞移植：異基因造血干細(xì)胞移植：年齡年齡 5050歲歲持續(xù)緩解率：持續(xù)緩解率：33%33%可能治愈可能治愈標(biāo)準(zhǔn)預(yù)處理的移植相關(guān)危險(xiǎn)高達(dá)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)處理的移植相關(guān)危險(xiǎn)高達(dá)33%33%副作用：感染、副作用：感染、GVHDGVHD新藥聯(lián)合移植新藥聯(lián)合移植 采用新藥（萬珂，沙利度胺，采用新藥（萬珂，沙利度胺，雷利度胺）組成的移植前誘導(dǎo)，可雷利度胺）組成的移植前誘導(dǎo)，可進(jìn)一步提高移植后完全緩解率、生進(jìn)一步提高移植后完全緩解