共同關(guān)注血糖

1、目目 錄錄 糖尿病糖尿病讓心血管疾病更危險(xiǎn)讓心血管疾病更危險(xiǎn) 心血管疾病合并高血糖的管理原則心血管疾病合并高血糖的管理原則 Risk factors management Early intervention All-sides glucose control Combination rationality Hypoglycemia prevention 糖尿病與冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)糖尿病與冠心病死亡風(fēng)險(xiǎn)相當(dāng)EAST-WESTEAST-WEST研究：研究：1818年隨訪(fǎng)結(jié)果年隨訪(fǎng)結(jié)果Auni Juutilainen.Diabetes Care. 2005, 28: 2901-2907.糖尿病是冠

2、心病的等危癥糖尿病是冠心病的等危癥Haffner SM et al. N Engl J Med. 1998;339:229-234.心血管事件每心血管事件每100100病人年病人年隨訪(fǎng)隨訪(fǎng)7 7年心血管發(fā)病率年心血管發(fā)病率(%)(%)n=6918.8非糖尿病無(wú)心肌梗死病史非糖尿病有心肌梗死病史糖尿病無(wú)心肌梗死病史糖尿病有心肌梗死病史n=1304n=169n=8903.00.57.83.23.545.020.2P0.001P0.001MIDMDM&MI01020304050糖尿病與心血管疾病之間的關(guān)系已日益引起重視糖尿病與心血管疾病之間的關(guān)系已日益引起重視|美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（American

3、 Heart Association）：“糖尿病就是心血管疾病”|2007年歐洲心臟病協(xié)會(huì)與歐洲糖尿病研究組織聯(lián)合制定：糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病聯(lián)合指南|Steven Haffner：像重視心肌梗死患者一樣關(guān)注每一例高血糖患者RR 1995-1998 =1.42RR 1999-2002 =1.311995199619971998199920002001 2002年死亡率 (%)3020100伴來(lái)自瑞典國(guó)家登記處的MI患者伴糖尿病 (n= 14 873) 和不伴糖尿病 (n=50 009)Norhammar et al. Heart. 2007; 93:1577.AMI患者1年死亡率的時(shí)間

4、變化AMIAMI伴糖尿病患者伴糖尿病患者1 1年死亡率顯著高于不伴糖尿病患者年死亡率顯著高于不伴糖尿病患者糖尿病Framingham隨訪(fǎng)隨訪(fǎng):糖尿病顯著增加糖尿病顯著增加CVD事件事件(年齡年齡35-64)10920119638193*300246810年齡校正年齡校正 年率年率/1,000總總 CVDCHD心衰心衰間歇性跛行間歇性跛行卒中卒中危險(xiǎn)比危險(xiǎn)比Wilson PWF, Kannel WB. In: Hyperglycemia, Diabetes and Vascular Disease.Ruderman N et al, eds. Oxford; 1992.所有P0.001，除 *P

5、0.05. 不同糖耐量人群動(dòng)脈粥樣硬化不同糖耐量人群動(dòng)脈粥樣硬化組別組別例例數(shù)數(shù)IMT(mm)IMT異常異常例數(shù)例數(shù) (%)IMT (Max)內(nèi)膜內(nèi)膜連續(xù)性連續(xù)性平均平均斑塊數(shù)斑塊數(shù)AS積分積分LCARCA 平均平均NGT910.750.190.720.170.730.159.30.920.251.550.290.250.602.352.48IGT570.810.270.790.190.800.2021.61.000. 322.101.370.350.690.720.17DM730.830.210.810.230.820.1928.71.000.292.411.300.490.800.720.

6、17紅色：與NGT組相比，P0.05Wen-sheng J, et al. Clin Endocrinol Metab. 2004, 20:136-139.在在美國(guó)因糖尿病慢性并發(fā)癥住院的費(fèi)用美國(guó)因糖尿病慢性并發(fā)癥住院的費(fèi)用美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）1997年美國(guó)糖尿病的經(jīng)濟(jì)后果（Economic Consequences of Diabetes Mellitus in the US in 1997.）Alexandria, VA: American Diabetes Association, 1998:1-14.眼疾其他神經(jīng)性疾病外周血管病 心血管疾病 （CVD）腎病 總費(fèi)用120億美元 CV

7、D 占總費(fèi)用的64% 中國(guó)中國(guó)77%77%冠心病患者合并高血糖冠心病患者合并高血糖Da-Yi Hu. European Heart Journal (2006) 27, 25732579.已知糖尿病新診斷糖尿病(OGTT)糖尿病前期新診斷糖尿病(FPG)正常血糖中國(guó)冠心病合并糖尿病患者血糖控制不理想中國(guó)冠心病合并糖尿病患者血糖控制不理想Da-Yi Hu. European Heart Journal (2006) 27, 25732579.血糖控制不理想患者中國(guó)心臟調(diào)查中國(guó)心臟調(diào)查目目 錄錄 糖尿病糖尿病讓心血管疾病更危險(xiǎn)讓心血管疾病更危險(xiǎn) 心血管疾病合并高血糖的管理原則心血管疾病合并高血糖的

8、管理原則 Risk factors management Early intervention All-sides glucose control Combination rationality Hypoglycemia prevention 各種危險(xiǎn)因素互相影響各種危險(xiǎn)因素互相影響加重心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)加重心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)Yusuf S, et al. Lancet. 2004;364:937-952.吸煙(1) 糖尿病(2) 高血壓(3) 高血脂(4) 1+2+3 全部4項(xiàng)5122561286432168421首次心梗比值比（99CI）大型國(guó)際病例對(duì)照研究29972個(gè)病例52個(gè)國(guó)家隨訪(fǎng)期

9、：4年INTERHEART：各大危險(xiǎn)因素對(duì)心肌梗死的影響研究各大危險(xiǎn)因素對(duì)心肌梗死的影響研究R:Steno-2及其后續(xù)研究：及其后續(xù)研究：多重危險(xiǎn)因素的綜合干預(yù)多重危險(xiǎn)因素的綜合干預(yù)Peter Gaede，EASD 2007強(qiáng)化治療：飲食運(yùn)動(dòng)降糖 、降壓、調(diào)脂、阿司匹林R:8 8年主要復(fù)合心血管終點(diǎn)年主要復(fù)合心血管終點(diǎn)NEJM 2003, 348: 383傳統(tǒng)治療強(qiáng)化治療危險(xiǎn)比隨訪(fǎng)時(shí)間（月）常規(guī)治療 80 72 70 63 59 50 44 41 13強(qiáng)化治療 80 78 74 71 66 63 61 59 19R:1313年死亡率顯著下降年死亡率顯著下降累積死亡發(fā)生率（%）隨訪(fǎng)時(shí)間（年）危險(xiǎn)

10、患者例數(shù)傳統(tǒng)治療 80 80 77 69 63 51 43 30 強(qiáng)化治療 80 78 75 72 65 62 57 39常規(guī)治療強(qiáng)化治療2 2型糖尿病中晚期血糖強(qiáng)化干預(yù)難以獲益型糖尿病中晚期血糖強(qiáng)化干預(yù)難以獲益研究 名稱(chēng)患者 平均 年齡基線(xiàn)HbA1c（%）病史（年） 強(qiáng)化降糖組 vs. 常規(guī)降糖組ACCORD (n=10,251)628.110全因死亡率和心血管死亡率顯著增加，非致死性卒中和CHF均無(wú)顯著性變化，僅非致死性心梗顯著下降A(chǔ)DVANCE(n=11,140)667.27復(fù)合主要終點(diǎn)顯著下降，主要大血管事件僅有下降趨勢(shì)，但無(wú)顯著性降低，主要微血管事件有顯著下降VADT (n=1,79

11、1)609.411大血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)無(wú)顯著差異，甚至部分微血管病變亦無(wú)顯著差異強(qiáng)化治療對(duì)心血管終點(diǎn)事件的影響強(qiáng)化治療對(duì)心血管終點(diǎn)事件的影響與血糖干預(yù)的時(shí)機(jī)有關(guān)與血糖干預(yù)的時(shí)機(jī)有關(guān)1,41,21,00,80,60,403691215182124DM duration(yrs)P=0.0001CVD Hozard Ratio 在糖尿病病程初期，強(qiáng)化治療能夠降低心血管終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；而在糖尿病病程后期，強(qiáng)化治療可能增加心血管終點(diǎn)事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 METABOLIC HEMODYNAMIC AL TERATIONS 血糖代謝障礙血糖代謝障礙 糖尿病糖尿病E:早期血糖應(yīng)控制到接近正常水平早期血糖應(yīng)控制到

12、接近正常水平相關(guān)危險(xiǎn)相關(guān)危險(xiǎn)1.0CVD 微血管微血管 目標(biāo)是將血糖控制接近正常 采取強(qiáng)化治療 考慮病理生理基礎(chǔ) 迅速處理所有CV危險(xiǎn)因素血糖治療DECODA：餐后血糖是心血管死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素：餐后血糖是心血管死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(n=6,817)FPG (mmol/L)經(jīng)經(jīng)2hPG 校正校正2hPG(mmol/L)經(jīng)經(jīng) FPG 校正校正00.51.01.52.02.53.03.56.16.16.97.07.87.811.011.1p=0.83p0.001多變項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)比Diabetologia 2004;47:38594.MA:歐洲心血管疾病預(yù)防指南血糖控制目標(biāo)歐洲心血管疾病預(yù)防指南血糖控制目標(biāo)

13、包括空腹血糖和餐后血糖的全面達(dá)標(biāo)包括空腹血糖和餐后血糖的全面達(dá)標(biāo)心血管疾病合并心血管疾病合并2 2型糖尿病患者控制目標(biāo)型糖尿病患者控制目標(biāo)指標(biāo)控制目標(biāo)HbA1cHbA1c（%）6.5（如能達(dá)到）血糖空腹/餐前mmol/L（mg/dl）6.0(110)（如能達(dá)到）餐后mmol/L（mg/dl）7.5(135)（如能達(dá)到）血壓mmHg130/80總膽固醇mmol/L（mg/dl）mmol/L（mg/dl）4.5(175)4.0(155)（如能達(dá)到）LDL-cmmol/L（mg/dl）mmol/L（mg/dl）2.5(100)2.0(80)（如能達(dá)到）N Engl J Med 2008;358:26

14、30-33.ACCORD：肥胖患者降糖藥物選擇不當(dāng)使體重進(jìn)一步增加：肥胖患者降糖藥物選擇不當(dāng)使體重進(jìn)一步增加ACCORD入選患者平均體重指數(shù)30kg/m2，3種增加體重藥物使用率至少77.3%，強(qiáng)化組近30患者體重增加10kg以上C:聯(lián)合用藥原則聯(lián)合用藥原則 增加降糖效果的同時(shí)，盡量不增加或少增增加降糖效果的同時(shí)，盡量不增加或少增加副作用，包括：加副作用，包括： 低血糖低血糖 水腫水腫 體重增加體重增加H:降糖的同時(shí)應(yīng)密切關(guān)注低血糖的發(fā)生降糖的同時(shí)應(yīng)密切關(guān)注低血糖的發(fā)生一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會(huì)抵消一生維持血糖在正常血管事件可能會(huì)抵消

15、一生維持血糖在正常范圍所帶來(lái)的益處范圍所帶來(lái)的益處Cryer PE et al. Diabetes Care.2003 June;26（6）:1902-1912 H: VADT研究研究:低血糖是心血管死亡的重要危險(xiǎn)因子低血糖是心血管死亡的重要危險(xiǎn)因子低血糖HbA1cHDL年齡既往事件0 2 4 6 8 10 12 3.1 vs 0.78.0 vs 7.20.98/1.21 vs 1.262 vs 6635 vs 32危險(xiǎn)比(CI)4.042(1.449,11.276) 1.213(1.038,1.417)0.699(0.536,0.910)2.090(1.518,2.877)3.116(1.744,5.567)P 值0.010.020.010.010.01H:降糖藥與抗糖藥降糖藥與抗糖藥降血糖藥：磺脲類(lèi)磺脲類(lèi)可引起低血糖可引起低血糖苯甲酸衍生物：瑞格列奈苯甲酸衍生物：瑞格列奈D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈苯丙氨酸衍生物：那格列奈胰島素胰島素抗高血糖藥物：雙胍類(lèi)：二甲雙胍雙胍類(lèi)：二甲雙胍單獨(dú)不引起低血糖單獨(dú)不引起低血糖噻唑