新建-鎖骨下靜脈穿刺課件

1、新建-鎖骨下靜脈穿刺鎖骨(sug)下靜脈穿刺 撫順市中心醫(yī)院 麻醉科第一頁(yè)，共四十四頁(yè)。新建-鎖骨下靜脈穿刺盡可能多的圖片(tpin)及講解 目前中心靜脈穿刺技術(shù)在我們科已經(jīng)成為(chngwi)常規(guī)掌握的技術(shù)，大家已經(jīng)能很熟練的進(jìn)行右頸內(nèi)各種入路的穿刺，還有股靜脈穿刺技術(shù)。 雖然鎖骨下靜脈穿刺很少應(yīng)用,但在一些特殊的場(chǎng)合像ICU等也會(huì)經(jīng)常遇到，我想還是應(yīng)該有一些感性的認(rèn)識(shí)。第二頁(yè)，共四十四頁(yè)。新建-鎖骨下靜脈穿刺概述(i sh) 臨床病人的急救、長(zhǎng)期輸液、腸外營(yíng)養(yǎng)、心導(dǎo)管檢查、介入治療、中心靜脈壓測(cè)定等，其采用中心靜脈穿刺的做法越來(lái)越多。而中心靜脈的穿刺中，經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺應(yīng)用較為廣泛。 鎖骨

2、下區(qū)胸壁平坦，清潔干燥，置管后固定、換藥和護(hù)理都較方便，在床旁穿刺操作(cozu)容易，不影響肢體活動(dòng)且易于被衣服遮蔽，病人感覺(jué)舒適而樂(lè)意接受，但氣胸的發(fā)生率和導(dǎo)管移位率較高，所以在進(jìn)行穿刺時(shí)穿刺部位就成為醫(yī)生考慮的主要問(wèn)題。 第三頁(yè)，共四十四頁(yè)。新建-鎖骨下靜脈穿刺解剖(jipu)基礎(chǔ) 鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，由第1肋外緣呈輕度向上的弓形位于鎖骨內(nèi)側(cè)約1/3的后上方，行至胸鎖關(guān)節(jié)的后方，與頸內(nèi)靜脈相匯合形成頭臂靜脈，其匯合處向外上方開放的角叫靜脈角。 右鎖骨下靜脈的長(zhǎng)度男性是約為4 cm，女性約為3.8 cm，直徑男性約為1 cm，女性約為0.8 cm；第一肋骨與鎖骨之間，有一向前的夾角，

3、此夾角約5055左右，通常鎖骨下靜脈穿刺是在后夾角下方進(jìn)行，即鎖骨與胸廓之間的夾角處進(jìn)行，用手指先摸到此夾角，大約在鎖骨中點(diǎn)的下方1.5cm左右，再稍向外偏0.5cm處，用穿刺針進(jìn)行穿刺。此夾角的大小(dxio)，直接影響著穿刺的成功率，夾角小，穿刺部位就偏向鎖骨的外側(cè)，夾角大，穿刺部位偏向鎖骨的內(nèi)側(cè)。穿刺時(shí)穿刺針與皮膚之間的角度也是決定穿刺成功的因素之一。第四頁(yè)，共四十四頁(yè)。新建-鎖骨下靜脈穿刺解剖(jipu)位置第五頁(yè)，共四十四頁(yè)。新建-鎖骨下靜脈穿刺再來(lái)一張好圖第六頁(yè)，共四十四頁(yè)。新建-鎖骨下靜脈穿刺 鎖骨下靜脈(jngmi)在第1肋外側(cè)緣續(xù)于腋靜脈，沿第1肋上面，經(jīng)鎖骨與前斜角肌之間，

4、向內(nèi)側(cè)與頸內(nèi)靜脈匯合成頭臂靜脈。鎖骨下靜脈的后上方是鎖骨下動(dòng)脈。鎖骨下靜脈壁與第1肋、鎖骨下肌和前斜角肌筋膜相互愈著，在外傷情況下很易引起氣栓。 鎖骨下靜脈在鎖骨與第一肋的間隙穿過(guò)，前面是鎖骨，后面依次是前斜角肌、鎖骨下動(dòng)脈和胸膜，鄰近有臂叢神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈、淋巴管和對(duì)側(cè)頭臂靜脈等。 第七頁(yè)，共四十四頁(yè)。新建-鎖骨下靜脈穿刺再次(zi c)溫習(xí)第八頁(yè)，共四十四頁(yè)。新建-鎖骨下靜脈穿刺再次(zi c)說(shuō)明 鎖骨下靜脈在第1肋與鎖骨之間輕度向上呈弓形，在鎖骨內(nèi)、中三分之一的后面形成最高點(diǎn)，壁層胸膜附著在胸腔壁內(nèi)面，向上延伸超過(guò)第1肋上緣23cm，位于前斜角肌的內(nèi)后面。發(fā)生(fshng)氣胸的原因往往

5、是進(jìn)針角渡過(guò)陡，從肋間隙或第1肋上面穿進(jìn)了胸膜腔甚至肺組織。因此，避免進(jìn)針角度過(guò)大是預(yù)防鎖骨下靜脈穿刺并發(fā)氣胸的關(guān)鍵。 為了防止發(fā)生氣胸，根據(jù)鎖骨下靜脈的解剖特點(diǎn),在鎖骨下靜脈穿刺前將對(duì)側(cè)胸廓提高510cm，即在穿刺前將手術(shù)床調(diào)節(jié)為穿刺對(duì)側(cè)高30的傾斜位，或者在病床邊操作時(shí)在穿刺點(diǎn)對(duì)側(cè)的背部墊上高枕頭。抬高對(duì)側(cè)胸廓的斜形體位法增加了穿刺側(cè)鎖骨下靜脈充盈度, 顯著提高了操作側(cè)的靜脈壓和穿刺成功率。 第九頁(yè)，共四十四頁(yè)。新建-鎖骨下靜脈穿刺第十頁(yè)，共四十四頁(yè)。新建-鎖骨下靜脈穿刺有個(gè)感性認(rèn)識(shí)(gnxng rn shi)后言歸正傳：適應(yīng)癥 1、缺乏外周靜脈通道或條件不好(b ho)。 2、需要反復(fù)輸

6、入刺激性藥物（如化療藥）。 3、需要輸入高滲或粘稠的液體（如脂肪乳、氨基酸）。 4、需要使用壓力泵或加壓輸液（如輸液泵）。 5、需要反復(fù)輸入血液制品（如全血、血小板等）。 第十一頁(yè)，共四十四頁(yè)。新建-鎖骨下靜脈穿刺 6、需每日多次采集血樣（無(wú)論需抽幾毫升血液，前兩次抽出血須大于4.5ml，因此血混有肝素鹽水不用換注射器直接推進(jìn)血管、第三次抽出血可直接送檢，取血后連接輸液或重新封管）。 7、需長(zhǎng)期輸液治療。 8、需連續(xù)中心靜脈(jngmi)壓監(jiān)測(cè)、各種緊急搶救如休克 CPCR。 9、各類大而復(fù)雜手術(shù)。 10、放置起搏導(dǎo)管第十二頁(yè)，共四十四頁(yè)。新建-鎖骨下靜脈穿刺相對(duì)(xingdu)禁忌癥 1、

7、己知或懷疑與插管相關(guān)的感染：菌血癥或敗血癥的跡象。2、 病人身體條件不能承受插管操作者。3、 已知或懷疑病人對(duì)導(dǎo)管所含成分過(guò)敏者。4、 既往在預(yù)定插管部位有放射治療史。5、 既往在預(yù)定插管部位有靜脈血栓形成史、外傷史或血管外科手術(shù)史。6、 局部組織因素：影響導(dǎo)管穩(wěn)定性或通暢者 （凝血障礙、免疫抑制者慎用）。7、 胸廓畸形或鎖骨(sug)和肩胛畸形。8、 鎖骨(sug)和肩胛帶外傷，局部有感染。9、 橫膈上升，縱隔移位等胸腔疾患。10、 明顯肺氣腫。11、 凝血機(jī)制障礙。12、 極度衰竭病人。第十三頁(yè)，共四十四頁(yè)。新建-鎖骨下靜脈穿刺操作步驟 1、肩高頭低位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，顯露胸鎖乳突肌外形。 2

8、、建立消毒區(qū)，根據(jù)無(wú)菌操作程序進(jìn)行(jnxng)局部消毒，鋪手術(shù)巾。 3、檢查中心靜脈導(dǎo)管是否完好，抽取20ml低濃度肝素液，將接頭排氣備用。 第十四頁(yè)，共四十四頁(yè)。新建-鎖骨下靜脈穿刺選定(xun dn)穿刺點(diǎn) 第十五頁(yè)，共四十四頁(yè)。新建-鎖骨下靜脈穿刺 鎖骨下穿刺法：針尖指向頭部，與胸骨縱軸約呈45，貼近胸壁平面呈15，經(jīng)恰能穿過(guò)鎖骨與第1肋骨的間隙為準(zhǔn)。 靜脈穿刺。應(yīng)用一次性中心靜脈導(dǎo)管包內(nèi)自帶的穿刺針穿刺靜脈，觀察回血，確認(rèn)針孔全部進(jìn)入血管后固定針頭、保持針的位置。 見(jiàn)靜脈回血后，將針頭略推進(jìn)，以免在呼吸或活動(dòng)時(shí)針尖脫出血管之外。 左手固定穿刺針，右手持導(dǎo)絲推送架置入導(dǎo)絲。固定導(dǎo)絲，退

9、出穿刺針。沿導(dǎo)絲置入血管鞘，擴(kuò)張穿刺通道(tngdo)后退出。 沿導(dǎo)絲置入中心靜脈導(dǎo)管，退出導(dǎo)絲。用低濃度肝素液沖洗導(dǎo)管（先回抽血液，排盡空氣），與接頭連接。 連接輸液系統(tǒng)及導(dǎo)管，用專用固定器固定導(dǎo)管并將其與皮膚縫合固定，用無(wú)菌貼膜保護(hù)穿刺點(diǎn)。 局部壓迫（建議選用日用袋裝食鹽500g）24h。第十六頁(yè)，共四十四頁(yè)。新建-鎖骨下靜脈穿刺圖片(tpin)轟炸第十七頁(yè)，共四十四頁(yè)。新建-鎖骨下靜脈穿刺第十八頁(yè)，共四十四頁(yè)。新建-鎖骨下靜脈穿刺第十九頁(yè)，共四十四頁(yè)。新建-鎖骨下靜脈穿刺第二十頁(yè)，共四十四頁(yè)。新建-鎖骨下靜脈穿刺中心靜脈穿刺(chunc)和置入導(dǎo)管的風(fēng)險(xiǎn) 我們都知道，任何醫(yī)療操作都會(huì)存在

10、風(fēng)險(xiǎn)，而具體風(fēng)險(xiǎn)的種類卻又與你在哪個(gè)部位操作有關(guān)。從頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈解剖圖上可以看出，二者均處于胸腔頂部的肺尖、動(dòng)靜脈是相伴而行、距離心臟近等。因此，在這里操作可以出現(xiàn)(chxin)如下風(fēng)險(xiǎn)： 1:氣胸、空氣栓塞：心臟在舒張時(shí)和胸腔配合至心臟和胸腔壓力低于外界大氣壓而成負(fù)壓狀態(tài)，外界空氣容易進(jìn)入胸腔和心臟而產(chǎn)生氣胸和空氣栓塞（肺栓塞）。這是致命性的風(fēng)險(xiǎn)，一旦出現(xiàn)可有生命危險(xiǎn)。第二十一頁(yè)，共四十四頁(yè)。新建-鎖骨下靜脈穿刺 2局部血腫、血胸、局部感染、敗血癥：如果病人凝血功能差或者誤穿動(dòng)脈時(shí)會(huì)因?yàn)閯?dòng)脈壓力高或血液不容易凝固進(jìn)入胸腔或皮下而形成(xngchng)血胸和皮下血腫，時(shí)間長(zhǎng)了會(huì)出現(xiàn)感染

11、導(dǎo)致敗血癥的發(fā)生。 3穿刺不成功：因?yàn)榫植拷馄首儺惢蝮w位不恰當(dāng)或選擇穿刺點(diǎn)和進(jìn)針角度不合適可以造成穿刺不成功，而多次多點(diǎn)多角度穿刺又可以增加上述風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)的機(jī)率。故不主張以增加上述風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)的機(jī)率為代價(jià)行多次多點(diǎn)多角度穿刺，有時(shí)換一個(gè)人穿刺時(shí)反而更容易成功而且不以增加風(fēng)險(xiǎn)的出現(xiàn)機(jī)率。第二十二頁(yè)，共四十四頁(yè)。新建-鎖骨下靜脈穿刺鎖骨(sug)下靜脈穿刺置管術(shù)誤入頸內(nèi)靜脈 1 1、誤入頸內(nèi)靜脈的原因、誤入頸內(nèi)靜脈的原因 （1）由于術(shù)者穿刺點(diǎn)靠?jī)?nèi)，使鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈距離變短，導(dǎo)絲進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。（2）操作者送導(dǎo)絲時(shí)手法不當(dāng)，使引導(dǎo)絲尖端的鉤朝上送入，引導(dǎo)絲的尖端正處于頸內(nèi)靜脈的開口。（3）頸內(nèi)靜脈與鎖

12、骨下靜脈在胸骨關(guān)節(jié)后方匯成頭臂靜脈，其所成夾角即靜脈角。患者的體位不當(dāng)，頭部用力偏向并轉(zhuǎn)向(zhunxing)對(duì)側(cè)，使患者同側(cè)頸內(nèi)靜脈角偏鈍，而使引導(dǎo)絲容易上行，進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。（4）在經(jīng)鎖骨下途徑穿刺時(shí)穿刺針、導(dǎo)絲方向過(guò)于指向喉結(jié)方向，易入右側(cè)頸內(nèi)靜脈。 2 2、輸液不暢的原因、輸液不暢的原因 靜脈血管內(nèi)的血流方向是回心的方向，而誤入頸內(nèi)靜脈的導(dǎo)管走向正是與血流方向相反。當(dāng)患者不輸液時(shí)，回心的血液對(duì)管道的開口處有一定的壓力。此外盡管每天用1500u的肝素液封管，也有微量血液回到管道開口處，致使導(dǎo)管內(nèi)壁有血細(xì)胞和纖維沉積，時(shí)間長(zhǎng)易形成血栓或血栓瓣，阻擋在導(dǎo)管開口處，使輸液減慢或堵管。第二十三頁(yè)，

13、共四十四頁(yè)。新建-鎖骨下靜脈穿刺還是(hi shi)圖片說(shuō)明：第二十四頁(yè)，共四十四頁(yè)。新建-鎖骨下靜脈穿刺第二十五頁(yè)，共四十四頁(yè)。新建-鎖骨下靜脈穿刺第二十六頁(yè)，共四十四頁(yè)。新建-鎖骨下靜脈穿刺對(duì)策(duc) (1)鎖骨下靜脈是看不見(jiàn)、摸不著的大血管，臨床上插管可出現(xiàn)血胸、氣胸等并發(fā)癥。術(shù)前給患者做好解釋工作，消除其恐懼心理，取得(qd)患者的配合。術(shù)者應(yīng)熟悉局部解剖關(guān)系，熟練掌握穿刺方法，動(dòng)作輕、穩(wěn)、準(zhǔn)，是防止反復(fù)穿刺造成血管撕裂傷及周圍軟組織損傷的重要因素，也是穿刺成功的關(guān)鍵。 (2)導(dǎo)引絲的前端呈J型，送入引導(dǎo)絲時(shí)，導(dǎo)引絲尖端的鉤朝向與頸內(nèi)靜脈走向要相反方向，避免導(dǎo)引絲的鉤端誤入頸內(nèi)靜脈

14、。 第二十七頁(yè)，共四十四頁(yè)。新建-鎖骨下靜脈穿刺 (3)置管時(shí)置管時(shí)，如果患者主訴耳后不適或有一過(guò)性疼痛，應(yīng)懷疑導(dǎo)管誤入同側(cè)頸內(nèi)靜脈，則可以經(jīng)導(dǎo)管快速推注生理鹽水5ml，詢問(wèn)患者有無(wú)特殊不適感以確定。凡導(dǎo)管置入頸內(nèi)靜脈10cm以上者，快速推注上述液體時(shí)患者均述有頸部發(fā)涼或外耳道發(fā)脹感。此時(shí)退出部分導(dǎo)管，留下78cm，使其尖端回至鎖骨下靜脈腔內(nèi)，囑患者取頭部正位，頭稍微向右偏，使同側(cè)鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈形成的銳角(rujio)變小后，繼續(xù)重新置管。 (4)試驗(yàn)組試驗(yàn)組通過(guò)以上方法改進(jìn)后，誤入頸內(nèi)靜脈次數(shù)明顯減少了，提高了導(dǎo)管進(jìn)入上腔靜脈的成功率，使導(dǎo)管置管的時(shí)間延長(zhǎng)27.3天。(5)經(jīng)以上方法處

15、理經(jīng)以上方法處理后，后，導(dǎo)管仍在頸內(nèi)靜脈者，可試用輸液幾天，如果出現(xiàn)頸部不適、疼痛等靜脈炎癥，可對(duì)沿靜脈管道走行方向的皮膚做局部熱敷后，涂予喜療妥軟膏，如癥狀能緩解，且輸液和抽血順利，可繼續(xù)留置導(dǎo)管，一旦出現(xiàn)輸液和抽血困難，頸部疼痛難忍，應(yīng)立即拔管，重新置管。 第二十八頁(yè)，共四十四頁(yè)。新建-鎖骨下靜脈穿刺通過(guò)Picc造影(zoyng)間接判斷位置：第二十九頁(yè)，共四十四頁(yè)。新建-鎖骨下靜脈穿刺通過(guò)解剖圖譜再次(zi c)確認(rèn)：第三十頁(yè)，共四十四頁(yè)。新建-鎖骨下靜脈穿刺大家能判斷(pndun)體表穿刺點(diǎn)嗎？我的穿刺(chunc)點(diǎn)第三十一頁(yè)，共四十四頁(yè)。新建-鎖骨下靜脈穿刺最后(zuhu)總結(jié)一下

16、網(wǎng)友的經(jīng)驗(yàn)： 1、在腋靜脈和鎖骨下靜脈交界處進(jìn)針，即鎖骨下靜脈的最外側(cè)段。 2、胸大肌上緣、三角肌內(nèi)側(cè)緣和鎖骨三者圍成的凹陷中點(diǎn)定位，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，于皮膚成3045度角，刺到肋骨為界。此處成功率高于在鎖骨中點(diǎn)或中內(nèi)1/3進(jìn)針?lè)ā?有一點(diǎn)非常重要：如手感太差，應(yīng)及時(shí)收手，不要在同一部位(bwi)反復(fù)多次蠻干。第三十二頁(yè)，共四十四頁(yè)。新建-鎖骨下靜脈穿刺還是(hi shi)圖片最有說(shuō)服力呵呵：三點(diǎn)(sn din)的凹陷處實(shí)際穿刺點(diǎn)應(yīng)該在往下點(diǎn)，便于(biny)調(diào)整方向第三十三頁(yè)，共四十四頁(yè)。新建-鎖骨下靜脈穿刺 再談兩個(gè)細(xì)節(jié): 1 進(jìn)針過(guò)程中注射器保持負(fù)壓,一旦進(jìn)入血管可以及時(shí)看到回血,可以避

17、免進(jìn)針過(guò)深 2 不要將穿刺針在深部組織中調(diào)整方向,否則即使順利進(jìn)入導(dǎo)絲,置入導(dǎo)管(dogun)也比較困難 我覺(jué)得最重要是解剖，其實(shí)近針點(diǎn)沒(méi)有固定的，不論鎖骨中后中外傷分一都一樣，知道解剖從那進(jìn)針都一樣，只要順著靜脈的弧度，同時(shí)肩稍墊高很重要。第三十四頁(yè)，共四十四頁(yè)。新建-鎖骨下靜脈穿刺 知道探針的長(zhǎng)度是6.35厘米，在你對(duì)深度迷茫的時(shí)候會(huì)有幫助。 擴(kuò)皮器推進(jìn)不可過(guò)于魯莽，鎖骨周圍(zhuwi)組織很致密，擴(kuò)皮太快容易把導(dǎo)絲頂成“Z”字型，你就前功盡棄了 心肺功能差，肺氣腫明顯者，就不要首選鎖骨下靜脈啦，因?yàn)橐坏┌l(fā)生氣胸，患者代償能力差，可能很快導(dǎo)致死亡。親眼見(jiàn)過(guò)一例安裝起搏器患者發(fā)生氣胸并很快

18、死亡。此時(shí)選頸內(nèi)靜脈較為安全，因?yàn)槿粽`穿容易壓迫止血，且進(jìn)針較淺，不易形成氣胸。第三十五頁(yè)，共四十四頁(yè)。新建-鎖骨下靜脈穿刺關(guān)于(guny)長(zhǎng)度-細(xì)節(jié)決定成敗！ ！ ！第三十六頁(yè)，共四十四頁(yè)。新建-鎖骨下靜脈穿刺再來(lái)：第三十七頁(yè)，共四十四頁(yè)。新建-鎖骨下靜脈穿刺前面(qin mian)講過(guò)進(jìn)針的長(zhǎng)度：23cm！ ！第三十八頁(yè)，共四十四頁(yè)。新建-鎖骨下靜脈穿刺第三十九頁(yè)，共四十四頁(yè)。新建-鎖骨下靜脈穿刺解剖(jipu)位置！第四十頁(yè)，共四十四頁(yè)。新建-鎖骨下靜脈穿刺第四十一頁(yè)，共四十四頁(yè)。新建-鎖骨下靜脈穿刺 鎖骨下穿刺我們經(jīng)驗(yàn)十分匱乏，實(shí)際它是位置相對(duì)固定，成功率很高的方法，雖然相對(duì)危險(xiǎn)性較大，那只是我們不十分熟練的原因。作為頸內(nèi)穿刺失敗的補(bǔ)救，或特殊病情，體位患者很有意義（如果我們穿刺像頸內(nèi)一樣熟練的話）。 另外，麻醉小講課是醫(yī)院責(zé)成科室科研教學(xué)必備的任務(wù)，我們已經(jīng)堅(jiān)持二個(gè)月。首先我并沒(méi)有能力和資歷做到所謂的講課，是在古主任的倡導(dǎo)下與大家共同復(fù)習(xí)和討論我們科室遇到的麻醉相關(guān)問(wèn)題(wnt)，同時(shí)我做課件也是為自己能夠溫故而知新。希望大家都能積極參與，有好的問(wèn)題(wnt)，新的知識(shí)在每周二與大家分享，讓我們科室的工作共同提高。希望每人都作為主