血液透析患者的用藥指導(dǎo)

1、血液透析患者的用藥指導(dǎo)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院血液凈化中心XXX正確用藥合理指導(dǎo)禁忌？用量？用法？對(duì)癥？藥名？指標(biāo)？反應(yīng)？目 錄n HD患者藥物代謝特點(diǎn)n HD患者藥物使用特點(diǎn)n HD/CRRT患者藥物使用策略n HD患者常用藥物分類使用方法代謝特點(diǎn)使用特點(diǎn)使用策略使用方法 第一部分HD患者藥物代謝特點(diǎn)PART 01l正常代謝l影響因素lHD特點(diǎn)l藥物清除正常情況下藥物代謝情況HD患者藥物代謝的特點(diǎn)腎功能不全狀態(tài)腎小球嚴(yán)重破壞，使身體在排泄代謝廢物和調(diào)節(jié)水電解質(zhì)、酸堿平衡等方面出現(xiàn)紊亂的臨床綜合癥后群酸中毒營養(yǎng)不良貧血HD患者藥物代謝的特點(diǎn)透析本身對(duì)藥物的清除透析是治療終末期腎臟疾病的有效方法之一

2、.但它在清除腎病患者體內(nèi)累積毒物的同時(shí),也清除了部分藥物彌散吸附對(duì)流易難分子量10000道爾頓與蛋白結(jié)合率90%與蛋白結(jié)合率低的脂溶性藥物水溶性藥物體內(nèi)分布容積大的體內(nèi)分布容積小的透析后給藥透析前給藥HD對(duì)藥物代謝（清除）的影響分子量小、分布容積小和水溶性藥物易經(jīng)透析清除如果藥物的透析清除率30%，則必須考慮在透析中給予補(bǔ)給劑量以保證其有效的藥理學(xué)效應(yīng)HD對(duì)藥物代謝（清除）的影響影響HD對(duì)藥物清除的因素藥物本身血透因素透析液因素其他因素分子量血流量流量超濾時(shí)的對(duì)流電荷膜面積溶質(zhì)濃度轉(zhuǎn)運(yùn)脂/水溶性膜通透性pH值分布容積膜孔徑溫度蛋白結(jié)合位阻現(xiàn)象膜結(jié)合其他排泄途徑 第二部分透析患者藥物使用特點(diǎn)PA

3、RT 02l藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率高達(dá)10%HD患者的用藥特點(diǎn)用藥多并發(fā) 癥慢性腎衰高血壓貧血鈣磷代謝合并癥糖尿病心臟病急性腎損傷血管活性藥物抗感染營養(yǎng)支持透析相關(guān)抗凝藥等 藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率高達(dá)10% 第三部分HD/CRRT患者藥物使用策略PART 03l藥物說明書l藥物濃度監(jiān)測l研究文獻(xiàn)l藥物臨床效果監(jiān)測 HD患者的用藥策略用藥量確定因素 腎功能損害程度 毒性大小 體內(nèi)過程, -藥物動(dòng)力學(xué)特點(diǎn) 主要排出途徑 經(jīng)透析可清除的程度HD患者的用藥策略腎功能Ccr4060ml/min1040ml/min10ml/minScr12個(gè)以上數(shù)值均值。高危人群140/90mmHg家庭自測動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測收

4、縮壓130 mmHg，家庭血壓監(jiān)測收縮壓140 mmHg與預(yù)后不佳有關(guān)動(dòng)態(tài)血壓K/DOQI血壓控制達(dá)標(biāo)值：透前血壓140/90 mmHg，透后血壓130/80 mmHg動(dòng)態(tài)血壓正常值：24h 130/80mmHg，日間135/85mmHg，夜間120/70mmHgMHD高血壓常見原因RAAS激活：超濾脫水 外周血容量，RAAS，腎素、血管緊張素分泌，血管阻力和血壓 交感神經(jīng)活躍，血漿兒茶酚胺濃度，促進(jìn)鈉重吸收內(nèi)皮細(xì)胞功能不全：血管收縮因子內(nèi)皮素1(ET-1）失衡動(dòng)脈鈣化、血管順應(yīng)性下降其他：腎動(dòng)脈狹窄 嗜鉻細(xì)胞瘤 睡眠呼吸暫停綜合征 原發(fā)性醛固酮增多癥容量控制不良，水分蓄積促紅素的應(yīng)用繼發(fā)性甲

5、狀旁腺功能亢進(jìn)MHD高血壓高血壓用藥藥物治療不是高血壓治療全部！是一個(gè)綜合長期甚至終生治療生活方式的改變最重要-控制血壓基礎(chǔ)和前提危險(xiǎn)因素的控制-活動(dòng)、飽食、情緒激動(dòng)、精神緊張、寒冷、失眠、吸煙、飲酒、喝咖啡血液凈化治療藥物治療手術(shù)治療MHD合并高血壓的藥物治療降壓藥利尿劑-阻滯劑鈣通道阻滯劑劑(CCB）ESRD患者高血壓用藥策略n ESRD患者80-90%以上有不同程度的高血壓n 絕大多數(shù)都需要聯(lián)合用藥，長期口服n 較常用的聯(lián)合方案是CCB+ACEI/ARB+受體阻滯劑n 酌情增減劑量，不要隨意停止治療或改變治療方案n 控制血壓對(duì)降低尿毒癥患者心腦血管疾病死亡率具有重要作用正確服用降壓藥n

6、正確測量血壓，血壓控制在140/90mmHg內(nèi)n 按照醫(yī)囑按時(shí)服用，規(guī)律服藥、讓降壓藥的血液濃度穩(wěn)定n 按照血壓波動(dòng)規(guī)律服藥，降壓藥應(yīng)該在高峰到來之前服用，即早起后和下午4-5點(diǎn)服藥最好n 吃藥別忘監(jiān)測血壓并記錄n 沒有癥狀也要吃藥，高血壓治療應(yīng)根據(jù)患者的血壓水平，而不是癥狀的有無。正確服用降壓藥n 上午透析的高血壓患者，停服早上一次的高血壓藥n 下午透析的患者，停服中午一次高血壓藥n 停用降壓藥后發(fā)生嚴(yán)重的血壓上升，則不能停藥n 多數(shù)患者隨著充分透析和水分清除，血壓會(huì)逐漸恢復(fù)正常，要注意調(diào)整高血壓藥物防止低血壓HD中低血壓Am J Kidney 2001.38(4 Dis, suppl 4)

7、:S11-S7定義SBP20mmHg，同時(shí)伴隨 頭暈、視物不清、抽搐或疲勞等癥狀I(lǐng)DH是血液透析治療中的一個(gè)重要并發(fā)癥，占治療并發(fā)癥的20%30危險(xiǎn)人群老年患者 糖尿病患者 原發(fā)或繼發(fā)自主神經(jīng)障礙患者晚期尿毒癥患者 心臟結(jié)構(gòu)損害 心律失常 心包疾病常見HD中低血壓發(fā)生的原因透析中低血壓心排出量降低血管擴(kuò)張透析中進(jìn)食組織缺血心功能減退心律失常自主神經(jīng)功能障礙膜的生物不相容性有效血容量降低透析液溫度升高炎癥醋酸透析液HD患者升血壓用藥用藥目的：針對(duì)血透過程中由于外周血管阻力降低而引起的血壓下降防止老年患者透析后直立性低血壓的發(fā)生作用機(jī)理：n 激動(dòng)植物神經(jīng)受體n 代表藥物：鹽酸米多君鹽酸米多君HD中

8、的應(yīng)用于透析開始前30min或開始后15-30min服用5mg，如果透析中收縮壓升高幅度不足20mmHg，可加服5mg首次用藥效果不佳者，可于透析開始前/后及透析中增加劑量用藥后透析中出現(xiàn)收縮壓高于140mmHg或舒張壓高于90mmHg，則逐步減少透析開始前/后及透析中的劑量。1次透析服用總量不超過20 mgMHD患者常用藥物2糾正貧血用藥4慢性腎病礦物質(zhì)和骨代謝紊亂治療用藥6營養(yǎng)支持用藥1調(diào)節(jié)血壓用藥3抗凝藥5控制血糖藥物7外用藥糾正貧血藥物紅細(xì)胞生成素 （EPO) 造血原料（鐵、葉酸、維生素B12）分類ESAs的治療靶目標(biāo)Hb110g/L，但不推薦130g/L以上依據(jù)患者年齡、透析方式、透

9、析時(shí)間、ESAs治療時(shí)間長短、生理需求以及是否并發(fā)其他心血管疾病等狀況進(jìn)行藥物劑量的調(diào)整如：患者體力工作重，維持在110-120g/L高齡透析活動(dòng)量不大，100g/L可能就夠了ESAs的初始劑量對(duì)于CKD透析和非透析患者，重組人促紅細(xì)胞生成素的初始劑量建議為50100IU/kg每周3次或10000IU每周1次，皮下或靜脈給藥初始ESAs治療的目標(biāo)是血紅蛋白每月增加1020g/L，應(yīng)避免1個(gè)月內(nèi)血紅蛋白增幅超過20g/LESAs的劑量調(diào)整定期監(jiān)測Hb ：ESAs初始治療期間應(yīng)每月至少監(jiān)測血紅蛋白水平1次；維持治療期間，CKD非透析患者每3個(gè)月至少監(jiān)測血紅蛋白1次，CKD 5期透析患者每月至少監(jiān)測

10、血紅蛋白1次推薦在ESAs治療1個(gè)月后再調(diào)整劑量：應(yīng)根據(jù)患者的血紅蛋白水平、血紅蛋白變化速度、目前ESAs的使用劑量以及臨床情況等多種因素調(diào)整ESAs劑量ESAs的給藥途徑與等效的靜脈給藥相比，皮下注射可以降低藥物的用量接受血液濾過或血液透析治療的患者，建議采用靜脈或皮下注射方式給藥非透析患者和腹膜透析患者建議采用皮下注射途徑給藥ESAs的給藥途徑皮下注射比靜脈注射更有效，皮下注射注意變換每次注射部位靜脈注射：透析結(jié)束時(shí)，將促紅素抽吸干凈，由靜脈壺推入，再抽吸2毫升空氣再次注入靜脈壺將殘余管腔內(nèi)的藥液注入ESAs治療的不良反應(yīng)高血壓注射部位疼痛血栓-栓塞事件皮疹及過敏反應(yīng)高鉀血癥高鈣血癥癲癇發(fā)

11、作頭痛透析器清除率降低肌痛和輸液樣綜合征流感樣癥狀其他：內(nèi)膜增生和隨后的血管狹窄、心悸、虹膜炎樣反應(yīng)、脫發(fā)等ESAs使用注意點(diǎn)必須保持冷藏皮下注射的吸收比靜脈推注好，注意評(píng)估注射部位注意血壓監(jiān)測Hb維持在11g/dL-12g/dL之間效果不佳應(yīng)檢查鐵儲(chǔ)備，必要時(shí)補(bǔ)充鐵劑分析治療效果不佳原因ESAs使用注意點(diǎn)主要不良反應(yīng)是血壓升高，偶可誘發(fā)腦血管意外，癲癇發(fā)作。其它如瘙癢、發(fā)熱、惡心、頭痛、關(guān)節(jié)痛、血栓等某些血液透析難以控制的高血壓患者糾正貧血藥物ESAs治療的輔助治療 補(bǔ)充鐵劑接受ESAs治療的患者，無論是非透析還是何種透析狀態(tài)均應(yīng)補(bǔ)充鐵劑達(dá)到并維持鐵狀態(tài)的目標(biāo)值血液透析患者比非血液透析患者需

12、要更大的鐵補(bǔ)充量，靜脈補(bǔ)鐵是最佳的補(bǔ)鐵途徑蔗糖鐵是最安全的靜脈補(bǔ)鐵制劑；補(bǔ)充靜脈鐵劑需要做過敏試驗(yàn)，尤其是右旋糖酐鐵糾正貧血藥物非HD且鐵缺乏相對(duì)較輕患者可采用口服方式補(bǔ)鐵HD患者或缺鐵明顯或口服補(bǔ)鐵效果不明顯、不能耐受的患者可采用靜脈補(bǔ)鐵對(duì)于HD患者，血清鐵蛋白75歲的老人或肌酐清除率30 ml/min 的患者, 酌情減量抗凝禁忌u肝素或低分子肝素1. 患者既往存在肝素或低分子肝素過敏史2. 患者既往曾診斷過肝素誘發(fā)的血小板減少癥(HIT)3. 合并明顯出血性疾病。4. 有條件的單位推薦檢測患者血漿抗凝血酶活性，對(duì)于血漿抗凝血酶活性50% 的患者，不宜直接選擇肝素或低分子肝素；應(yīng)適當(dāng)補(bǔ)充抗凝

13、血酶制劑或新鮮血漿，使患者血漿抗凝血酶活性 50% 后，再使用肝素或低分子肝素。MHD患者常用藥物2糾正貧血用藥4慢性腎病礦物質(zhì)和骨代謝紊亂治療用藥6營養(yǎng)支持用藥1調(diào)節(jié)血壓用藥3抗凝藥5控制血糖藥物7外用藥CKD-MBD 鈣磷代謝紊亂 是CKD-MBD的重要病理生理學(xué)特征 顯著增加CKD-MBD患者的骨折風(fēng)險(xiǎn) 高磷血癥顯著增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn) 合理補(bǔ)充鈣和維生素D： 顯著改善CKD-MBD患者的鈣磷代謝紊亂 顯著改善CKD-MBD患者骨骼健康水平 不增加腎病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)繼發(fā)性甲狀旁腺增生機(jī)制及對(duì)策 低鈣血癥-CsSR激動(dòng)劑 活性維生素D低下-活性VitD FGF23 高磷血癥-磷結(jié)合劑 控制透析患者高

14、磷血癥的3D原則 Diet： 低磷飲食 Dialysis： 充分透析，調(diào)整透析方案 Drugs： 使用磷結(jié)合劑CKD患者鈣、磷、iPTH的控制目標(biāo)*當(dāng)血清蛋白低于40 g/L時(shí)，建議采用校正鈣。校正鈣 mg/dl = 血清總鈣 mg/dl +0.8 x (4-血清白蛋白濃度g/dl)；CKD分期Ca目標(biāo)范圍P目標(biāo)范圍PTH目標(biāo)范圍3期2.10-2.50mmol/l0.87-1.45 mmol/L進(jìn)行早期監(jiān)測和動(dòng)態(tài)評(píng)估4期5期5D期1.13-1.78 mmol/L正常值上限29倍中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì) 2013 慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo)鈣磷代謝藥物 注意 每月化驗(yàn)血鈣、血磷、PTH，超出

15、正常范圍需停藥鈣劑 碳酸鈣空腹口服補(bǔ)鈣 嚼碎與食物同吃降磷活性維生素D 促進(jìn)鈣吸收 降低iPTH(iPTH控制在150-300pg/ml)磷結(jié)合藥 含鈣的 不含鈣的含鈣磷結(jié)合劑的優(yōu)缺點(diǎn)含鈣磷結(jié)合劑優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)使用限制碳酸鈣有效，隨時(shí)可用潛在的高鈣血癥相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，包括骨外鈣化和PTH抑制，存在消化道不良反應(yīng)下列4種情況限制使用含鈣磷結(jié)合劑：高鈣血癥持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)生合并動(dòng)脈鈣化無動(dòng)力性骨病血清iPTH水平持續(xù)過低醋酸鈣有效的磷酸鹽結(jié)合，相比碳酸鈣更有增強(qiáng)磷酸鹽結(jié)合的潛力，減少鈣的吸收含鈣磷結(jié)合劑使用方法及注意事項(xiàng)：建議每日元素鈣總量(包括飲食) 不超過2000mg。對(duì)于每日元素鈣攝入量超過2000mg

16、、血鈣超過正常范圍的患者，降磷治療建議使用非含鈣磷結(jié)合劑。中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì). 慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常診治指導(dǎo). 2013 非含鈣磷結(jié)合劑的優(yōu)缺點(diǎn)和使用劑量非含鈣磷結(jié)合劑優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)碳酸鑭有效降磷；不含鈣；咀嚼服用。小樣本臨床研究顯示，較含鈣制劑有減輕主動(dòng)脈鈣化的作用費(fèi)用高；胃腸道不良反應(yīng)。胃腸道有極微量的吸收（目前尚未發(fā)現(xiàn)因鑭吸收所致的嚴(yán)重不良反應(yīng)）司維拉姆有效降磷；不含鈣/金屬；不被吸收；一些研究發(fā)現(xiàn)較含鈣制劑有減輕冠狀動(dòng)脈或主動(dòng)脈鈣化的作用；降低血漿LDL-C水平費(fèi)用高；可能降低碳酸氫鹽水平；出現(xiàn)低鈣血癥時(shí)需補(bǔ)充鈣劑；胃腸道不良反應(yīng)。血磷水平司維拉姆2碳酸鑭11.78血磷2.42800

17、mg(1片)，tid250mg(0.5片)，tid2.42血磷2.911600mg(2片)，tid*500mg(1片)，tid血磷2.911600mg(2片)，tid*鹽酸司維拉姆*鹽酸司維拉姆：1200或1600mg，tid藥物初始使用劑量推薦Jamal SA, et al. Lancet. 2013 Jul 18. Epub ahead of print 1.碳酸鑭中國劑量：500mg/片；司維拉姆中國劑量：800mg/片MHD患者常用藥物2糾正貧血用藥4慢性腎病礦物質(zhì)和骨代謝紊亂治療用藥6營養(yǎng)支持用藥1調(diào)節(jié)血壓用藥3抗凝藥5控制血糖藥物7外用藥控制血糖藥物教育患者遵醫(yī)囑注射和調(diào)節(jié)胰島素定

18、期監(jiān)測血糖教育并確認(rèn)患者知曉低血糖的表現(xiàn)和危害透析過程中易發(fā)生低血糖的患者，建議調(diào)整透析前注射胰島素劑量，并備好糖塊和巧克力。透析過程中易發(fā)生低血糖的患者，可監(jiān)測透析中的血糖并及時(shí)進(jìn)食因透析治療干擾進(jìn)食的應(yīng)予以調(diào)整進(jìn)食時(shí)間和服藥時(shí)間MHD患者常用藥物2糾正貧血用藥4慢性腎病礦物質(zhì)和骨代謝紊亂治療用藥6營養(yǎng)支持用藥1調(diào)節(jié)血壓用藥3抗凝藥5控制血糖藥物7外用藥死亡風(fēng)險(xiǎn)比血清白蛋白水平達(dá)標(biāo)可以降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。K/DOQI指南建議，透析患者血清白蛋白目標(biāo)水平應(yīng)為40克/升。，NKF K/DOQI 2000（美國腎臟基金會(huì)，慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南）美國腎病雜志,2000,35(suppl 2);s20-2

19、2.56920例血液透析患者，超過60%患者有蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良血清白蛋白（克/升），袁偉杰，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)分會(huì)2013年會(huì)報(bào)告復(fù)方-酮酸片含4種酮氨基酸鈣、一種羥氨基酸鈣和5種氨基酸通常用于腎小球?yàn)V過率低于25ml/min的患者配合低蛋白飲食（成人每日蛋白質(zhì)攝入量為40g或40g以下），預(yù)防和治療因慢性腎功能不全而造成蛋白質(zhì)代謝失調(diào)引起的損害營養(yǎng)支持用藥復(fù)方-酮酸片 用法用量 口服 一日3次，一次48片，用餐期間整片吞服。每片含鈣量1.25mmoll=50mg,如每日24片即補(bǔ)充了1200mg元素鈣。必要時(shí)遵醫(yī)囑。此劑量是按70kg成人體重計(jì)算的。定期監(jiān)測血鈣水平，防止高鈣血癥 對(duì)于腎

20、小球?yàn)V過率低于每分鐘25毫升的患者，本品配合不 超過每日40克（成人）的低蛋白飲食，可長期服用。營養(yǎng)支持用藥左旋肉堿（左卡尼?。﹗ HD3個(gè)月以上的尿毒癥患者中，90%患者有血漿肉堿水平降低u 肉堿缺乏的主要原因：攝入減少：食欲減退合成減少：腎臟是合成肉堿的臟器之一腎衰時(shí)肉堿合成減少營養(yǎng)支持用藥左旋肉堿（左卡尼汀）作用原理：促進(jìn)脂質(zhì)代謝u 可以改善心肌的氧化代謝和能量代謝，加強(qiáng)心肌收縮力，改善心臟功能u 減少心律失常的發(fā)生u 低血壓的改善u 提高骨骼肌內(nèi)肉堿的含量，使肌肉脂肪氧化得到改善，從而使透析中肌肉痙攣的發(fā)生率明顯減少營養(yǎng)支持用藥透析中低血壓肌肉痙攣骨骼肌攣縮運(yùn)動(dòng)耐力下降血透后虛弱無力貧

21、血左心室功能不全營養(yǎng)支持用藥肉堿缺乏臨床表現(xiàn)：左旋肉堿（左卡尼汀）左旋肉堿使用血液透析結(jié)束時(shí)生理鹽水稀釋后在靜脈壺緩慢推入推入后再抽吸2毫升空氣注入管腔內(nèi)殘余藥液過敏者禁用營養(yǎng)支持用藥MHD患者常用藥物2糾正貧血用藥4慢性腎病礦物質(zhì)和骨代謝紊亂治療用藥6營養(yǎng)支持用藥1調(diào)節(jié)血壓用藥3抗凝藥5控制血糖藥物7外用藥喜遼妥促進(jìn)局部血液循環(huán)、抗血栓具有抗凝活性、抗血栓形成活性。能夠抑制凝血酶原向凝血酶的轉(zhuǎn)化纖溶酶原激活物增多，提高纖溶酶的濃度，加速炎癥部位纖維蛋白沉積的消失纖溶酶將交聯(lián)的纖維蛋白聚合物分解為纖維蛋白降解產(chǎn)物外 用 藥喜遼妥將3-5cm的乳膏涂在患處并輕輕按摩，一日12次。如有需要，可在醫(yī)

22、生指導(dǎo)下增加劑量也適用于作為藥膏敷料，治療非常疼痛的炎癥時(shí)，應(yīng)把乳膏仔細(xì)地涂在患處及其周圍，并用紗布或相似的材料覆蓋。在用于軟化疤痕時(shí)，需用力按摩，使藥物充分滲透入皮膚。還可用于聲波和電離子滲透療法，在應(yīng)用于電離子滲透療法時(shí)將乳膏涂于陰極。外 用 藥用法用量喜遼妥-適應(yīng)癥及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)內(nèi)瘺狹窄透析開始5 min 后觀察，設(shè)血流量200 ml /min，行動(dòng)態(tài)動(dòng)脈壓和靜脈壓測定，排除內(nèi)瘺穿刺方法不良和透析器管路凝血后，出現(xiàn)血流量不足的動(dòng)脈壓低報(bào)警為內(nèi)瘺動(dòng)脈端狹窄，出現(xiàn)靜脈壓高報(bào)警為內(nèi)瘺靜脈端狹窄，必要時(shí)行多普勒超聲檢查測定瘺口的直徑、觀察瘺管內(nèi)的血栓附壁情況等以評(píng)估狹窄的程度; 內(nèi)瘺栓塞用手觸摸或聽診內(nèi)瘺血管震顫雜音完全消失; 假性動(dòng)脈瘤內(nèi)瘺直徑