胸部CT影像診斷與鑒別診斷

1、胸部CT影像診斷與鑒別診斷教學(xué)周圍型肺癌peripheral tumor o復(fù)習(xí)一下，X線與CT表現(xiàn)：o分葉征o毛刺征o棘狀突起o血管紋聚集征o小泡征o充氣支氣管征o胸膜凹陷征（兔耳征）o鈣化o空洞o局部侵犯和遠處轉(zhuǎn)移腺鱗癌肺良性腫瘤支氣管腺瘤oX線表現(xiàn)：肺內(nèi)可見支氣管阻塞引起的阻塞性肺炎和肺不張。oCT表現(xiàn)：薄層掃描或HRCT可顯示主支氣管或葉支氣管內(nèi)有結(jié)節(jié)或息肉影。錯構(gòu)瘤hamartomaoX線表現(xiàn)：以肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)多見，邊緣清楚，無明顯分葉。病變內(nèi)部可鈣化，典型的鈣化呈爆米花樣。oCT表現(xiàn)：直徑小于2.5cm，瘤體內(nèi)有斑點狀或爆米花樣鈣化，部分病變具有脂肪密度。HRCT有助于顯示病灶密度

2、及邊緣情況。胸膜纖維瘤(Fibroma)o胸膜纖維瘤是發(fā)生于胸膜 腔的少見的腫瘤，占胸膜 腫瘤的5%，好發(fā)于5070歲的病人，男女發(fā)病率相似。病理表現(xiàn)良性為核大小 均勻一致的纖維細胞成分，惡性時核有增大、異形。胸膜纖維瘤(Fibroma)o臨床表現(xiàn)：n依據(jù)腫瘤的大小 不同臨床表現(xiàn) 不一樣，小時可無癥狀，或有胸痛、咳嗽等。大的可引起胸悶、呼吸困難等。胸膜纖維瘤(Fibroma)oX線表現(xiàn)：n近胸壁處肺內(nèi)可見圓形或類圓形軟組織密度影，病灶邊緣光整，清楚，密度均勻，與胸壁之間形成鈍角，無胸水形成。胸膜纖維瘤(Fibroma)oCT表現(xiàn)：n與X線表現(xiàn)相似，病灶密度均勻，邊清，可見病灶鈍角與胸膜相連。o

3、MRI表現(xiàn)：nT1WI呈等信號，T2WI等或稍高信號。肺纖維瘤(Fibroma)肺纖維瘤肺纖維瘤肺纖維瘤病理診斷與鑒別診斷中央型肺癌與支氣管內(nèi)膜結(jié)核鑒別n 都可出現(xiàn)阻塞性肺炎和肺不張o 中央型肺癌診斷要點n 肺門腫塊n 縱隔結(jié)構(gòu)受侵，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移o 支氣管內(nèi)膜結(jié)核診斷要點n 支氣管內(nèi)緣不規(guī)則，外緣光滑，一般不形成腫塊n 肺內(nèi)其它部位可有結(jié)核病灶o 確診：支氣管鏡活檢周圍型肺癌與炎性假瘤，結(jié)核球，錯構(gòu)瘤鑒別n 都可出現(xiàn)結(jié)節(jié)或腫塊o周圍型肺癌診斷要點n 分葉、毛刺等，肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大o炎性假瘤診斷要點n 邊緣光滑，無毛刺n 無或偶有分葉周圍型肺癌o結(jié)核球診斷要點n 邊緣清楚，無毛刺n 腫塊內(nèi)可有

4、環(huán)狀或斑片狀鈣化n 衛(wèi)星灶o錯構(gòu)瘤診斷要點n 邊緣光滑，無毛刺n 含有骨骼或脂肪成分o確診：活檢正常胸片，乳頭影 問 題？o 1，中央型肺癌的鑒別診斷要點？o 2：周圍型肺癌的鑒別診斷要點？比較影像學(xué)o 正側(cè)位胸片是基本檢查方法n 經(jīng)濟簡便，整體感強n 密度分辨力低，隱蔽部位易漏診o CT是目前公認的最佳檢查手段n 完全消除重疊n 可清晰顯示肺內(nèi)腫塊的細節(jié)n 必要時可局部高分辨率掃描（HRCT)o MRI作為補充檢查n 無放射線，清晰顯示縱隔結(jié)構(gòu)n 空間分辨力低，檢查時間長肺血循環(huán)障礙性疾病肺水腫pulmonary edemao根據(jù)病理分類：n間質(zhì)性肺水腫n肺泡性肺水腫 根據(jù)臨床分類：n毛細血

5、管內(nèi)靜水壓增高n毛細血管通透性增高n高原性肺水腫間質(zhì)性肺水腫oX線表現(xiàn)：n兩上肺靜脈分支增粗n肺紋理和肺門陰影模糊n支氣管袖口征n間隔線陰影n胸膜下水腫n心影增大及兩側(cè)少量胸腔積液肺泡性肺水腫oX線表現(xiàn)：n陰影的形態(tài)：從小結(jié)節(jié)影到斑片或大片狀，可見空氣支氣管征。n陰影的分布：呈蝴蝶狀為典型表現(xiàn)n陰影的動態(tài)變化：最初發(fā)生在兩下肺、內(nèi)側(cè)及后部，很快向上部、外側(cè)發(fā)展。n胸腔積液：常見肺栓塞pulmonary embolismo 肺栓塞為各種原因的栓子栓塞后而引起的一種以肺循環(huán)障礙為主的臨床綜合征，病人可無臨床癥狀，因而常易誤診或漏診，而早期診斷是治療的關(guān)鍵，目前發(fā)病率在升高，近年來螺旋CT及多排螺旋

6、CT肺動脈造影對肺動脈栓塞（Pulmonary Embolism PE）的診斷起到了非常重要的作用 肺栓塞pulmonary embolismo 臨床表現(xiàn)：咯血，胸痛，干咳，呼吸困難，胸部聽診濕啰音，D-二聚體檢查陽性。同時可有心電圖改變與肺動脈血壓改變等。常駐見于術(shù)后、長期臥床、下肢靜脈血栓、房顫等，也可見于癌栓病人。肺栓塞pulmonary embolismoCTA表現(xiàn)：n見到肺動脈內(nèi)栓子的顯示是診斷肺栓塞最可靠的直接征象。n血栓表現(xiàn)為增強肺動脈內(nèi)長條狀或不規(guī)則充盈缺損。增強掃描顯示肺栓塞胸膜病變胸膜間皮瘤mesothelioma of pleurao起源于胸膜的間皮細胞和纖維細胞o病理上

7、分上皮性、纖維性、混合性oX線表現(xiàn)：較大時突入肺野，呼吸時隨肋骨運動。oCT表現(xiàn)：n 局限型呈類圓形或分葉狀腫塊，邊緣光滑，與胸膜可呈銳角或鈍角相交。增強后呈均勻一致的強化。n 彌漫型呈胸膜廣泛的結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則增厚，多為惡性。胸膜轉(zhuǎn)移瘤metastatic tumor of pleuraoX線表現(xiàn)：n難以發(fā)現(xiàn)較小的病灶oCT表現(xiàn)：n大量胸腔積液n胸膜散在結(jié)節(jié)狀影n胸膜不規(guī)則增厚縱隔原發(fā)性腫瘤縱隔原發(fā)性腫瘤mediastinal tumor縱隔原發(fā)性腫瘤mediastinal tumorn胸內(nèi)甲狀腺腫intra-thoracia goitre：氣管旁，密度高，可有鈣化n胸腺瘤thymoma：大血

8、管根部。惡性表現(xiàn)為包膜不完整，累及周圍組織，胸膜和肺，淋巴結(jié)增大n畸胎瘤teratoma：其中有鈣化，脂肪o 中縱隔常見腫瘤middle mediastinal tumoro 后縱隔常見腫瘤posterior mediastinal tumor胸內(nèi)甲狀腺腫intra-thoracia goitreo 病理：多數(shù)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫o X線表現(xiàn)n 前縱隔上部n 邊緣光滑，與頸部腫物相連n 氣管受腫塊推壓intra-thoracia goitre胸內(nèi)甲狀腺腫o 腫塊密度較高，可高出15HUo 密度不均，可有鈣化和囊變o 增強掃描呈明顯強化Intra-thoracia goitre胸內(nèi)甲狀腺腫MRI表現(xiàn)

9、o 位于前上縱隔、胸腔入口處、胸骨后或氣管前間隙內(nèi)；o 病灶與頸部甲狀腺相連,矢狀位及冠狀位更能明確其定位診斷；o 病灶為結(jié)節(jié)狀或卵圓形,邊界清晰,光整；o 病灶呈長，長信號,信號均勻,可有退變、壞死、囊變及鈣化。壞死囊變?yōu)楦L,更長信號,蛋白含量高時，信號有變化。o 能分清腫塊與氣管及血管的關(guān)系。 問 題？o 胸內(nèi)甲狀腺瘤的影像學(xué)特點？胸腺瘤thymomao 占前縱隔腫瘤50%多見于中年人o 多數(shù)無癥狀，少數(shù)有壓迫或侵犯表現(xiàn)o 三分之一伴有重癥肌無力o 良性：包膜完整，無周圍浸潤o 惡性：包膜不完整，向周圍侵犯轉(zhuǎn)移胸腺瘤thymomao X線表現(xiàn)：單側(cè)或雙側(cè)縱隔增寬突出，邊緣一般較清晰。o

10、CT表現(xiàn)：前縱隔內(nèi)類圓形腫塊，惡性表現(xiàn)為包膜不完整，累及周圍組織，胸膜和肺，淋巴結(jié)增大胸腺瘤thymoma良性胸腺瘤的MRI表現(xiàn):o 位于前縱隔中部o 表現(xiàn)為圓形、卵圓形軟組織腫塊o T1WI：均勻中等信號，邊界清楚o T2WI：均勻較高信號，與周圍血管分界清楚o 可發(fā)生囊變、鈣化胸腺瘤thymoma惡性胸腺瘤的MRI表現(xiàn):o 表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、邊界不清腫塊o 呈局部浸潤性生長，常侵犯鄰近結(jié)構(gòu)o 胸膜侵犯：胸膜增厚，胸腔積液o 心包侵犯：心包增厚，心腔積液胸腺瘤MRI 問 題？o 胸腺瘤的影像學(xué)特點？畸胎瘤teratomao 先天性腫瘤，屬生殖細胞瘤o 好發(fā)于2040歲，絕大多數(shù)屬良性o 病理

11、n 來源于原始胚胎組織的殘留物n 皮樣囊腫：主要含有外胚層衍生物n 實質(zhì)性畸胎瘤：含有內(nèi)、中、外三個胚層衍生物，可為良性或惡性畸胎瘤teratomaX線表現(xiàn)及CT表現(xiàn):o 含有多種組織而密度不均o 鈣化和囊變是特征性表現(xiàn)n 囊變部分CT值近似水o 惡性畸胎瘤常較大，邊緣不規(guī)則畸胎瘤teratomaMRI表現(xiàn):o 前縱隔大小不等的腫塊o 根據(jù)所含成分不同，可有多種表現(xiàn)n 皮樣囊腫如果含脂肪，T1WI高信號，T2WI較高信號n 實質(zhì)性畸胎瘤含多種成分，呈混雜信號 問 題？o 畸胎瘤的影像學(xué)特點？縱隔原發(fā)性腫瘤縱隔原發(fā)性腫瘤mediastinal tumoro 前縱隔常見腫瘤anterior med

12、iastinal tumor：o 中縱隔常見腫瘤middle mediastinal tumor：n惡性淋巴瘤malignant lymphoma：常累及多組淋巴結(jié)，并可融合成塊n支氣管囊腫bronchogenic cyst：境界清楚，水密度o 后縱隔常見腫瘤posterior mediastinal tumor惡性淋巴瘤malignancy lymphomao 淋巴組織惡性腫瘤o 發(fā)熱，周圍淋巴結(jié)增大及全身衰弱o 上腔靜脈阻塞綜合征o 縱隔淋巴結(jié)增大，常見于血管前、氣管旁、主肺動脈窗、肺門等部位惡性淋巴瘤malignancy lymphomao X線表現(xiàn):n 腫塊向縱隔兩側(cè)突出，氣管受壓o

13、CT表現(xiàn):n 縱隔內(nèi)多組淋巴結(jié)增大，可融合成塊n 侵及鄰近結(jié)構(gòu)惡性淋巴瘤malignancy lymphomaMRI表現(xiàn):o 縱隔單發(fā)或多個淋巴結(jié)增大o 可彌漫浸潤，侵犯縱隔間隙與周圍的結(jié)構(gòu)o 腫大的淋巴結(jié)信號比較均勻n T1WI呈低信號n T2WI呈高信號淋巴瘤MRI 問 題？o 淋巴瘤的影像學(xué)特征？支氣管囊腫bronchogenic cysto 胚胎期原始前腸的支氣管芽突脫落演變而成o 位于氣管旁或氣管分叉處，內(nèi)含液體支氣管囊腫bronchogenic cysto 位于中縱隔o 與支氣管相鄰，呈圓形或橢圓形o 邊緣清楚，內(nèi)含液體o CT掃描無強化o MRI表現(xiàn)：T1WI低信號，T2WI為高

14、信號支氣管囊腫MRI縱隔原發(fā)性腫瘤縱隔原發(fā)性腫瘤mediastinal tumoro 前縱隔常見腫瘤anterior mediastinal tumor：o 中縱隔常見腫瘤middle mediastinal tumor：o 后縱隔常見腫瘤posterior mediastinal tumor:n神經(jīng)源性腫瘤neurogenic tumor：與脊柱，肋骨關(guān)系密切神經(jīng)源性腫瘤neurogenic neoplasmso 好發(fā)于后縱隔脊柱旁溝，與脊柱關(guān)系密切o 良性為主o 最常見類型：神經(jīng)鞘瘤，神經(jīng)纖維瘤o MRI檢查較CT好n偽影少，軟組織分辨力高n冠狀位很好顯示腫瘤形態(tài)及與周圍關(guān)系神經(jīng)源性腫瘤n

15、eurogenic neoplasmso 圓形或啞鈴狀腫塊o 邊界清楚，信號均勻o CT可清晰顯示椎間孔變大o MRI表現(xiàn)：T1WI稍低信號，T2WI稍高信號o 較大腫瘤可發(fā)生囊變、壞死，呈混雜信號神經(jīng)源性腫瘤MRI 問題o 神經(jīng)源性腫瘤的影像特征？胸部外傷胸壁外傷o 肋骨骨折X線表現(xiàn)：n 肋骨骨折本身，可見到骨折線n 肋骨骨折的繼發(fā)征象，氣胸、液氣胸等。o 胸骨骨折少見胸部異物foreign body of chesto 產(chǎn)生于火器傷或與之類似的其他外傷。o 金屬異物容易辨認。o 非金屬異物無自然對比，難以直接顯示。肺挫傷contusion of lungo X線表現(xiàn)：肺紋理邊緣模糊不清，肺

16、內(nèi)出現(xiàn)滲處性病灶，為局部肺泡內(nèi)滲出或出血所致。o CT表現(xiàn)：可以顯示較小病灶。肺撕裂傷與肺血腫o 為重于肺挫傷的一種肺部外傷。o X線表現(xiàn)：n （1）胸壁其它部位外傷表現(xiàn)。n （2）外傷相關(guān)的滲出表現(xiàn)。n （3）外傷性囊腫形成。n （4）外傷性血腫形成。氣管和支氣管裂傷laceration of trachea and bronchuso X線表現(xiàn)：可見縱隔氣腫或皮下氣腫等間接征象。o CT表現(xiàn)：重建支氣管樹了解病變的大致情況?？v隔氣腫與血腫（Mediastinal emphysema)o 胸部特別是縱隔的直接穿通傷可直接導(dǎo)致縱隔氣腫及血腫。胸部閉合性損傷，氣體經(jīng)破裂的肺泡進入肺間質(zhì)，進而至縱

17、隔而產(chǎn)生縱隔氣腫。氣管及食管等含氣結(jié)構(gòu)的破裂也可引起縱隔氣腫及血腫。縱隔氣腫與血腫（Mediastinal emphysema)o 臨床表現(xiàn)：主要取決于氣體或血液量的多少。量少可無癥狀，量多時可造成壓迫縱隔內(nèi)結(jié)構(gòu)而產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀?？v隔氣腫與血腫（Mediastinal emphysema)o X線表現(xiàn)：可見縱隔兩旁平行于縱隔的氣帶影?？v隔血腫少量無發(fā)現(xiàn)，量多時縱隔可增寬。o CT表現(xiàn)：CT可觀測到縱隔內(nèi)氣體及皮下氣腫，也可觀測到縱隔內(nèi)積血，若就化體位，氣體與液體可流動。主動脈瘤破裂放射性肺炎o 放射性肺炎是由于胸部腫瘤進行放療后所引起的肺組織放射性損傷，一般于放療后數(shù)周至16周，平均4周發(fā)生，

18、是放療后常見并發(fā)癥。病理上表現(xiàn)為肺泡細胞，特別是型肺泡細胞及毛細血管內(nèi)皮細胞的損傷，產(chǎn)生滲出、間質(zhì)性水腫，異常表面活性物質(zhì)釋放及透明膜形成。繼續(xù)發(fā)展致原病變加重，膠原纖維開始沉積。至修復(fù)階段，以肥大細胞占優(yōu)勢的多種細胞增殖，膠原纖維繼續(xù)增生，最后肺出現(xiàn)纖維化。放射性肺炎oCT表現(xiàn)：（1）早期在照射區(qū)內(nèi)肺野呈均勻或不均勻的輕度密度增高影，CT顯示這種改變較常規(guī)胸片早且敏感，可在照射后25天顯示。（2）病變呈斑片狀或大片狀實變，其邊緣多較模糊，少數(shù)實變影與放射治療野的邊緣平行一致，與正常肺分界明顯，此征常見于縱隔旁肺野。（3）病變絕大多數(shù)限于放射治療野內(nèi)，但50%可跨越正常的解剖邊緣。（4）25%的有充氣支氣管征。（5）在急性期15%的肺體積縮小。（6）于縱隔區(qū)受照射并涉及肺動脈的患者，在放射性肺炎的發(fā)展過程中，還可見放射野內(nèi)甚至延及放射野外的肺血管口徑進一步縮小，其原因可能是：肺動脈受照射后發(fā)生血管進行性硬化；周圍肺組織的纖維化影響通過病變區(qū)的肺動脈血流，遠端血流減少，血管變細；由于大支氣管內(nèi)及周圍的纖維化引起肺通氣減少，進而反射性減少血流灌注。（7）在照射區(qū)的前部或后