慢性腎衰竭護(hù)理教學(xué)查房ppt課件

1、12慢性腎衰竭護(hù)理查房慢性腎衰竭護(hù)理查房o 一、病史一、病史o 二、二、CRF的基本概念的基本概念o 三、三、CRF的病因與發(fā)病機(jī)制的病因與發(fā)病機(jī)制o 四、四、CRF的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)o 五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查五、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查o 六、治療及用藥要點(diǎn)六、治療及用藥要點(diǎn)o 七、護(hù)理診斷及問題七、護(hù)理診斷及問題o 八、護(hù)理措施及依據(jù)八、護(hù)理措施及依據(jù)o 九、健康指導(dǎo)九、健康指導(dǎo)3病史病史o 24床，姚美菊，女，床，姚美菊，女，70歲，患者歲，患者08年因年因“乏乏力、納差力、納差”來院就診，診斷為來院就診，診斷為“慢性腎衰竭慢性腎衰竭（尿毒癥期）（尿毒癥期）”，予以保腎、排氮等對癥處理，予以保腎

2、、排氮等對癥處理，09年時(shí)開始行年時(shí)開始行“血液透析血液透析”治療至今，每周兩治療至今，每周兩次，此次因次，此次因8月月9日上午行血液透析后左上肢疼日上午行血液透析后左上肢疼痛明顯，局部腫脹，為進(jìn)一步治療擬痛明顯，局部腫脹，為進(jìn)一步治療擬“慢性腎慢性腎衰竭（尿毒癥期）衰竭（尿毒癥期）”收住我科。入院時(shí)神志清，收住我科。入院時(shí)神志清，精神欠佳，左上肢可見瘀斑、紅腫明顯，醫(yī)囑精神欠佳，左上肢可見瘀斑、紅腫明顯，醫(yī)囑予以抗炎、止痛、保腎等對癥處理予以抗炎、止痛、保腎等對癥處理。4慢性腎衰竭的基本概念慢性腎衰竭的基本概念o 慢性腎衰竭（慢性腎衰竭（chonic renal railure, CRF）,

3、簡稱腎衰，是常見的臨床綜合癥。簡稱腎衰，是常見的臨床綜合癥。它發(fā)生在各種慢性腎臟疾病的基礎(chǔ)上（包括它發(fā)生在各種慢性腎臟疾病的基礎(chǔ)上（包括原發(fā)性和繼發(fā)性），緩慢出現(xiàn)腎功能漸進(jìn)性原發(fā)性和繼發(fā)性），緩慢出現(xiàn)腎功能漸進(jìn)性不可逆性減退，最終以代謝產(chǎn)物潴留、水、不可逆性減退，最終以代謝產(chǎn)物潴留、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為主要表現(xiàn)的一組臨電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合癥。慢性腎衰竭根據(jù)其腎臟的損害分床綜合癥。慢性腎衰竭根據(jù)其腎臟的損害分4期：腎儲備能力下降期、氮質(zhì)血癥期、腎期：腎儲備能力下降期、氮質(zhì)血癥期、腎衰竭期、尿毒癥期。（該分期標(biāo)準(zhǔn)，患者已衰竭期、尿毒癥期。（該分期標(biāo)準(zhǔn)，患者已有腎功能減

4、退）有腎功能減退） 5CRF根據(jù)腎臟損害的不同分期根據(jù)腎臟損害的不同分期6CRF的病因的病因o 慢性腎功能衰竭是多種腎臟疾病晚期的最終慢性腎功能衰竭是多種腎臟疾病晚期的最終結(jié)局，南京軍區(qū)總醫(yī)院解放軍腎臟病研究所結(jié)局，南京軍區(qū)總醫(yī)院解放軍腎臟病研究所19841993年年10年的資料分析顯示，在年的資料分析顯示，在我國原發(fā)腎小球腎炎仍是導(dǎo)致終末期腎病的我國原發(fā)腎小球腎炎仍是導(dǎo)致終末期腎病的第一位原因，占第一位原因，占48.1%，在原發(fā)性腎小球，在原發(fā)性腎小球腎炎中，以腎炎中，以IgA腎病最為常見，占腎病最為常見，占38.2%。不同國家、地區(qū)和種族，導(dǎo)致終末期腎病的不同國家、地區(qū)和種族，導(dǎo)致終末期腎

5、病的基礎(chǔ)疾病不盡相同，在西方發(fā)達(dá)國家，糖尿基礎(chǔ)疾病不盡相同，在西方發(fā)達(dá)國家，糖尿病腎病已成為導(dǎo)致終末期腎病的第一位原因。病腎病已成為導(dǎo)致終末期腎病的第一位原因。目前，在我國腎小球腎炎是導(dǎo)致終末期腎病目前，在我國腎小球腎炎是導(dǎo)致終末期腎病的第一位原因，但糖尿病等代謝疾病導(dǎo)致的的第一位原因，但糖尿病等代謝疾病導(dǎo)致的終末期腎病，有逐年增加的趨勢。終末期腎病，有逐年增加的趨勢。 7腎臟的解剖腎臟的解剖8腎臟的解剖腎臟的解剖9腎單位腎單位10CRF發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制o 1、健存腎單位學(xué)說、健存腎單位學(xué)說 o 2、矯枉失衡學(xué)說、矯枉失衡學(xué)說 o 3、腎小球高壓力、高灌注和高濾過學(xué)說、腎小球高壓力、高灌注和高

6、濾過學(xué)說 o 4、腎小管高代謝學(xué)說、腎小管高代謝學(xué)說 o 5、其他、其他 11健存腎單位學(xué)說健存腎單位學(xué)說 o 腎實(shí)質(zhì)疾病導(dǎo)致部分腎單位破壞，當(dāng)腎單位腎實(shí)質(zhì)疾病導(dǎo)致部分腎單位破壞，當(dāng)腎單位破壞至一定數(shù)量，剩下的破壞至一定數(shù)量，剩下的“健存健存”腎單位為腎單位為了代償而發(fā)生肥大，使腎小球?yàn)V過功能和腎了代償而發(fā)生肥大，使腎小球?yàn)V過功能和腎小管功能增強(qiáng)，以維持機(jī)體正常的需要，但小管功能增強(qiáng)，以維持機(jī)體正常的需要，但隨著腎實(shí)質(zhì)的進(jìn)一步破壞，健存單位逐漸減隨著腎實(shí)質(zhì)的進(jìn)一步破壞，健存單位逐漸減少至無法代償時(shí)，便會出現(xiàn)腎衰竭的癥狀。少至無法代償時(shí)，便會出現(xiàn)腎衰竭的癥狀。12腎小球高壓力、高灌注和高濾過學(xué)說

7、腎小球高壓力、高灌注和高濾過學(xué)說 o 俗稱俗稱“三高學(xué)說三高學(xué)說”，隨著腎單位的破壞增加，隨著腎單位的破壞增加，殘余腎單位的代謝廢物的排泄負(fù)荷增加，代殘余腎單位的代謝廢物的排泄負(fù)荷增加，代償性發(fā)生腎小球毛細(xì)血管的高灌注、高壓力償性發(fā)生腎小球毛細(xì)血管的高灌注、高壓力和高濾過，導(dǎo)致腎小球毛細(xì)血管壁損傷，系和高濾過，導(dǎo)致腎小球毛細(xì)血管壁損傷，系膜區(qū)大分子物質(zhì)沉積，腎小球硬化。膜區(qū)大分子物質(zhì)沉積，腎小球硬化。 13矯枉失衡學(xué)說矯枉失衡學(xué)說 o 由于腎小球?yàn)V過率下降，造成體內(nèi)代謝失衡，由于腎小球?yàn)V過率下降，造成體內(nèi)代謝失衡，為了矯正這些不平衡，健存腎單位對許多物為了矯正這些不平衡，健存腎單位對許多物質(zhì)進(jìn)

8、行了代償性調(diào)節(jié)，在這些調(diào)節(jié)過程中，質(zhì)進(jìn)行了代償性調(diào)節(jié)，在這些調(diào)節(jié)過程中，機(jī)體產(chǎn)生某些有毒性作用的體液因子，又導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生某些有毒性作用的體液因子，又導(dǎo)致了新的不平衡，即矯枉失衡致了新的不平衡，即矯枉失衡。 14腎小管高代謝學(xué)說腎小管高代謝學(xué)說 o 殘余腎單位的腎小管，尤其是近端腎小管的殘余腎單位的腎小管，尤其是近端腎小管的代謝亢進(jìn)，致氧自由基產(chǎn)生增多，引起腎小代謝亢進(jìn)，致氧自由基產(chǎn)生增多，引起腎小管損害、小管間質(zhì)炎癥、增生和腎單位功能管損害、小管間質(zhì)炎癥、增生和腎單位功能喪失喪失 15其他其他 o 慢性腎衰竭的發(fā)生與脂類代謝紊亂、腎內(nèi)凝慢性腎衰竭的發(fā)生與脂類代謝紊亂、腎內(nèi)凝血異常、細(xì)胞因子和多肽

9、生長因子等亦有密血異常、細(xì)胞因子和多肽生長因子等亦有密切關(guān)系。切關(guān)系。16CRF的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)o 1、水、電解質(zhì)和酸堿平衡的失調(diào)：可出現(xiàn)、水、電解質(zhì)和酸堿平衡的失調(diào)：可出現(xiàn)高鉀或低鉀血癥、高鈉或低鈉血癥、水腫或高鉀或低鉀血癥、高鈉或低鈉血癥、水腫或脫水、低鈣血癥、高磷血癥、代謝性酸中毒脫水、低鈣血癥、高磷血癥、代謝性酸中毒17CRF的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)o2、各系統(tǒng)的癥狀、各系統(tǒng)的癥狀o(1)心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)o高血壓和左心室肥大：多數(shù)病人存在不同程度的高血壓。高血壓主要源于水、高血壓和左心室肥大：多數(shù)病人存在不同程度的高血壓。高血壓主要源于水、鈉潴留引起的，

10、也與腎素活性增高有關(guān)。高血壓引起左心室擴(kuò)大、心力衰竭、鈉潴留引起的，也與腎素活性增高有關(guān)。高血壓引起左心室擴(kuò)大、心力衰竭、動脈硬化并加重腎損害，個(gè)別可為惡性高血壓。動脈硬化并加重腎損害，個(gè)別可為惡性高血壓。o心力衰竭：是慢性腎衰竭常見的死亡原因。其發(fā)生大多與水鈉潴留、高血壓心力衰竭：是慢性腎衰竭常見的死亡原因。其發(fā)生大多與水鈉潴留、高血壓有關(guān)，部分亦與尿毒癥性心肌病有關(guān)。尿毒癥性心肌病的病因則可能與代謝有關(guān)，部分亦與尿毒癥性心肌病有關(guān)。尿毒癥性心肌病的病因則可能與代謝廢物潴留和貧血等有關(guān)。廢物潴留和貧血等有關(guān)。o心包炎：可分為尿毒癥性心包炎或透析相關(guān)性心包炎，后者主要見于透析不心包炎：可分為尿

11、毒癥性心包炎或透析相關(guān)性心包炎，后者主要見于透析不充分者。其臨床表現(xiàn)與一般心包炎相同，但心包積液多為血性，可能與毛細(xì)充分者。其臨床表現(xiàn)與一般心包炎相同，但心包積液多為血性，可能與毛細(xì)血管破裂有關(guān)。嚴(yán)重者可發(fā)生心臟壓塞。血管破裂有關(guān)。嚴(yán)重者可發(fā)生心臟壓塞。o4動脈粥樣硬化：病人常有甘油三酯血癥及輕度膽固醇升高，其動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化：病人常有甘油三酯血癥及輕度膽固醇升高，其動脈粥樣硬化發(fā)展迅速，也是主要的致死因素。發(fā)展迅速，也是主要的致死因素。18CRF的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)o2、血液系統(tǒng)表現(xiàn)：、血液系統(tǒng)表現(xiàn)：o貧血：幾乎所有病人均有貧血，且多為正細(xì)胞、正色素性貧血。貧血：幾乎所有病人均有貧血

12、，且多為正細(xì)胞、正色素性貧血。導(dǎo)致貧血的原因包括：腎臟促紅細(xì)胞生成素（導(dǎo)致貧血的原因包括：腎臟促紅細(xì)胞生成素（EPO）生成減少、）生成減少、鐵攝入不足、各種原因造成的急慢性失血、體內(nèi)葉酸和蛋白質(zhì)鐵攝入不足、各種原因造成的急慢性失血、體內(nèi)葉酸和蛋白質(zhì)缺乏、血中存在抑制血細(xì)胞生成的物質(zhì)以及紅細(xì)胞壽命縮短等缺乏、血中存在抑制血細(xì)胞生成的物質(zhì)以及紅細(xì)胞壽命縮短等o出血傾向：常表現(xiàn)為皮下出血、鼻出血、月經(jīng)過多等。出血傾出血傾向：常表現(xiàn)為皮下出血、鼻出血、月經(jīng)過多等。出血傾向與外周血小板破壞增多、血小板聚集與粘附能力下降以及凝向與外周血小板破壞增多、血小板聚集與粘附能力下降以及凝血因子減少等有關(guān)。血因子減

13、少等有關(guān)。o白細(xì)胞異常：部分病人可有白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，中性粒細(xì)胞趨化、白細(xì)胞異常：部分病人可有白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，中性粒細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌的能力減弱，因而易發(fā)生感染，透析后可改善吞噬和殺菌的能力減弱，因而易發(fā)生感染，透析后可改善 19CRF的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)o 神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)：神經(jīng)系統(tǒng)異常包括神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)：神經(jīng)系統(tǒng)異常包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周神經(jīng)系統(tǒng)的病變。中中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周神經(jīng)系統(tǒng)的病變。中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常稱為尿毒癥腦病，早期表樞神經(jīng)系統(tǒng)異常稱為尿毒癥腦病，早期表現(xiàn)疲乏、失眠、注意力不集中等精神癥狀，現(xiàn)疲乏、失眠、注意力不集中等精神癥狀，后期可出現(xiàn)性格改變、抑郁、記憶力下降、后期可出現(xiàn)

14、性格改變、抑郁、記憶力下降、譫妄、幻覺、昏迷等。外周神經(jīng)系統(tǒng)的變譫妄、幻覺、昏迷等。外周神經(jīng)系統(tǒng)的變化多見于晚期的病人，可出現(xiàn)肢體麻木、化多見于晚期的病人，可出現(xiàn)肢體麻木、感覺異常，深反射消失。終末期尿毒癥病感覺異常，深反射消失。終末期尿毒癥病人?？沙霈F(xiàn)肌無力和肌肉萎縮等。人?？沙霈F(xiàn)肌無力和肌肉萎縮等。20CRF的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)o胃腸道表現(xiàn)：食欲不振是常見的最早期表現(xiàn)。此胃腸道表現(xiàn)：食欲不振是常見的最早期表現(xiàn)。此外，惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、舌和口腔黏膜潰外，惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、舌和口腔黏膜潰瘍，也很常見，晚期病人呼氣中可有尿味。部分瘍，也很常見，晚期病人呼氣中可有尿味。部分尿毒癥病人可

15、發(fā)生上消化道出血，主要與胃黏膜尿毒癥病人可發(fā)生上消化道出血，主要與胃黏膜 糜爛和消化性潰瘍有關(guān)，以前者常見，慢性腎衰糜爛和消化性潰瘍有關(guān)，以前者常見，慢性腎衰 竭病人的消化性潰瘍比常人發(fā)生率要高竭病人的消化性潰瘍比常人發(fā)生率要高21CRF的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)o皮膚表現(xiàn)：暢游皮膚瘙癢，皮膚表現(xiàn)：暢游皮膚瘙癢，面色深而萎黃，輕度浮腫，面色深而萎黃，輕度浮腫，呈呈“尿毒癥尿毒癥”面容、此與貧面容、此與貧血、尿素霜的沉積有關(guān)。血、尿素霜的沉積有關(guān)。o腎性骨營養(yǎng)不良：簡稱腎性腎性骨營養(yǎng)不良：簡稱腎性骨病，可出現(xiàn)纖維性骨炎，骨病，可出現(xiàn)纖維性骨炎，尿毒癥骨軟化，骨質(zhì)疏松癥尿毒癥骨軟化，骨質(zhì)疏松癥和骨硬化癥

16、，但有癥狀者少和骨硬化癥，但有癥狀者少見，早期診斷主要靠骨活組見，早期診斷主要靠骨活組織檢查。腎性骨病的發(fā)生與織檢查。腎性骨病的發(fā)生與活性維生素活性維生素D3不足，繼發(fā)生不足，繼發(fā)生甲狀旁腺功能亢進(jìn)等有關(guān)。甲狀旁腺功能亢進(jìn)等有關(guān)。22CRF的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)o內(nèi)分泌失調(diào)：腎衰出現(xiàn)多種內(nèi)分泌功能紊亂。如內(nèi)分泌失調(diào)：腎衰出現(xiàn)多種內(nèi)分泌功能紊亂。如空腹血胰島素、腎素、泌乳素及促胃液素水平升空腹血胰島素、腎素、泌乳素及促胃液素水平升高，促甲狀腺激素、睪丸素及皮質(zhì)醇偏低，甲狀高，促甲狀腺激素、睪丸素及皮質(zhì)醇偏低，甲狀腺和性腺功能低下，生長發(fā)育障礙。腺和性腺功能低下，生長發(fā)育障礙。o感染：感染為主要死因

17、之一，期發(fā)生與機(jī)體免疫感染：感染為主要死因之一，期發(fā)生與機(jī)體免疫功能低下，白細(xì)胞功能異常有關(guān)。最常見的感染功能低下，白細(xì)胞功能異常有關(guān)。最常見的感染為肺部和尿路感染，而血透病人易發(fā)生動靜脈瘺為肺部和尿路感染，而血透病人易發(fā)生動靜脈瘺感染以及肝炎病毒感染等。感染以及肝炎病毒感染等。o代謝失調(diào)：可有體溫過低、碳水化合物代謝異常、代謝失調(diào)：可有體溫過低、碳水化合物代謝異常、高尿酸血癥和脂代謝異常等高尿酸血癥和脂代謝異常等 23實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查o血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.20109（4.010109），紅細(xì)胞），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)計(jì)數(shù)3.071012（3.55.131012），血

18、紅蛋白濃度），血紅蛋白濃度101.0（110151g/L），網(wǎng)織紅細(xì)胞），網(wǎng)織紅細(xì)胞0.029（0.0050.015）o血生化：堿性磷酸酶血生化：堿性磷酸酶168.0/L（15135/L）尿素氮）尿素氮26.21 mmol/L（1.77.1mmol/L）肌酐）肌酐1252.0 mmol/L（30135mmol/L）脂蛋白）脂蛋白504.0mg/L（0300 mg/L）二氧化碳結(jié)合力二氧化碳結(jié)合力18.0 mmol/L（1929 mmol/L）磷）磷1.81 mmol/L（0.61.5 mmol/L）o紅細(xì)胞沉降率紅細(xì)胞沉降率81（020）oB超或超或X射線平片示雙腎縮小射線平片示雙腎縮小24治

19、療及用藥要點(diǎn)治療及用藥要點(diǎn) o 治療原發(fā)病和糾正加重慢性腎衰竭的因素：治療原發(fā)病和糾正加重慢性腎衰竭的因素：糾正某些可逆因素，如水、電解質(zhì)紊亂、感糾正某些可逆因素，如水、電解質(zhì)紊亂、感染。尿路梗阻、心力衰竭等。以防止腎功能染。尿路梗阻、心力衰竭等。以防止腎功能進(jìn)一步惡化，促使腎功能不同程度的恢復(fù)。進(jìn)一步惡化，促使腎功能不同程度的恢復(fù)。 25治療及用藥要點(diǎn)治療及用藥要點(diǎn)o 延緩慢性腎衰竭的發(fā)展延緩慢性腎衰竭的發(fā)展o1、飲食控制可以緩解尿毒癥癥狀，延緩、飲食控制可以緩解尿毒癥癥狀，延緩“健存健存”審單位的破審單位的破壞程度。給予低蛋白低磷飲食，并密切監(jiān)測營養(yǎng)指標(biāo)，避免發(fā)壞程度。給予低蛋白低磷飲食，

20、并密切監(jiān)測營養(yǎng)指標(biāo)，避免發(fā)生營養(yǎng)不良。生營養(yǎng)不良。o2、應(yīng)用必需氨基酸：適當(dāng)?shù)貞?yīng)用必需氨基酸可使尿毒癥病人、應(yīng)用必需氨基酸：適當(dāng)?shù)貞?yīng)用必需氨基酸可使尿毒癥病人維持較好的營養(yǎng)狀態(tài)，并有助于減輕尿毒癥癥狀維持較好的營養(yǎng)狀態(tài)，并有助于減輕尿毒癥癥狀o3、控制高血壓和腎小球內(nèi)高壓力：全身性高血壓不僅會促使、控制高血壓和腎小球內(nèi)高壓力：全身性高血壓不僅會促使腎小球硬化，而且可增加心血管并發(fā)癥，故必需控制。首選藥腎小球硬化，而且可增加心血管并發(fā)癥，故必需控制。首選藥物為血管緊張素物為血管緊張素抑制藥，包括抑制藥，包括ACEI和血管緊張素和血管緊張素受體拮受體拮抗劑（抗劑（ARB，如氯沙坦），如氯沙坦）26

21、高血壓常用藥高血壓常用藥o 1、血管緊張素、血管緊張素受體拮抗（受體拮抗（ARB） ：替米沙坦、纈沙：替米沙坦、纈沙坦、坎地沙坦、厄貝沙坦、氯沙坦坦、坎地沙坦、厄貝沙坦、氯沙坦 o 2、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑（、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑（ACEI） ：貝那普利、福辛普：貝那普利、福辛普利利 、培哚普利、培哚普利 、賴諾普利、賴諾普利 、依那普利、依那普利 、卡托普利、卡托普利o 3、 鈣離子拮抗劑（鈣離子拮抗劑（CCB）：氨氯地平（施慧達(dá)）：氨氯地平（施慧達(dá) ）、拉）、拉西地平西地平 （司樂平（司樂平 ）、非洛地平、硝苯地平）、非洛地平、硝苯地平 （拜新同）（拜新同）o 4、-受體阻滯劑：普萘洛爾受體阻

22、滯劑：普萘洛爾 、美托洛爾（倍他樂克）；、美托洛爾（倍他樂克）；、-阻滯劑：卡維地洛阻滯劑：卡維地洛 （康達(dá)欣）（康達(dá)欣）o 5、1-受體阻斷劑受體阻斷劑 ：多沙唑嗪：多沙唑嗪 、特拉唑嗪、特拉唑嗪o 6、利尿劑、利尿劑 ：呋：呋 噻噻 米、布美他尼米、布美他尼27治療及用藥要點(diǎn)治療及用藥要點(diǎn)o并發(fā)癥的治療并發(fā)癥的治療o一、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)一、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)o1、鈉、水的失衡：有水腫者，應(yīng)限制鹽和水的攝入。若水腫較重較重這，、鈉、水的失衡：有水腫者，應(yīng)限制鹽和水的攝入。若水腫較重較重這，可使用利尿劑（如呋塞米）。已透析者，應(yīng)加強(qiáng)超濾。若水腫伴稀釋性可使用利尿劑（如呋塞米）。已

23、透析者，應(yīng)加強(qiáng)超濾。若水腫伴稀釋性低鈉血癥，應(yīng)嚴(yán)格限制攝水量，每天入量以前一天的尿量加低鈉血癥，應(yīng)嚴(yán)格限制攝水量，每天入量以前一天的尿量加500ml為宜。為宜。如果水鈉嚴(yán)重失調(diào)致病情為重，用常規(guī)方法治療無效，可選用透析治療。如果水鈉嚴(yán)重失調(diào)致病情為重，用常規(guī)方法治療無效，可選用透析治療。o2、高鉀血癥：尿毒癥病人易發(fā)生高鉀血癥，應(yīng)定期監(jiān)測血鉀，高鉀血癥、高鉀血癥：尿毒癥病人易發(fā)生高鉀血癥，應(yīng)定期監(jiān)測血鉀，高鉀血癥的防治同急性腎衰竭。的防治同急性腎衰竭。o3、代謝性酸中毒：一般可通過口服碳酸氫鈉糾正，嚴(yán)重者靜脈補(bǔ)堿。若、代謝性酸中毒：一般可通過口服碳酸氫鈉糾正，嚴(yán)重者靜脈補(bǔ)堿。若經(jīng)過積極補(bǔ)堿人不

24、能糾正，應(yīng)即使透析治療。經(jīng)過積極補(bǔ)堿人不能糾正，應(yīng)即使透析治療。o4、鈣、磷代謝失調(diào)：一般進(jìn)餐時(shí)口服碳酸氫鈣、鈣、磷代謝失調(diào)：一般進(jìn)餐時(shí)口服碳酸氫鈣2g，每天，每天3次，既可供給次，既可供給機(jī)體鈣，又可減少腸道內(nèi)磷的吸收，同時(shí)還有利于糾正酸中毒。若血磷機(jī)體鈣，又可減少腸道內(nèi)磷的吸收，同時(shí)還有利于糾正酸中毒。若血磷正常、血鈣過低，可口服葡萄糖酸鈣。若血磷正常、血鈣低、繼發(fā)性甲正常、血鈣過低，可口服葡萄糖酸鈣。若血磷正常、血鈣低、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)明顯者，給予口服骨化三醇，有助于糾正低鈣血癥。狀旁腺功能亢進(jìn)明顯者，給予口服骨化三醇，有助于糾正低鈣血癥。28治療及用藥要點(diǎn)治療及用藥要點(diǎn)o2、心血

25、管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥o1、高血壓：通過減少血容量、清除水鈉潴留后，多數(shù)血壓可、高血壓：通過減少血容量、清除水鈉潴留后，多數(shù)血壓可恢復(fù)正常、如病人尿量仍較多，可選用利尿劑，必要時(shí)靜脈給恢復(fù)正常、如病人尿量仍較多，可選用利尿劑，必要時(shí)靜脈給藥，同時(shí)減少水和鈉鹽的攝入。若利尿效果不理想，可采用透藥，同時(shí)減少水和鈉鹽的攝入。若利尿效果不理想，可采用透析療法。另外也可選用降壓藥，如用析療法。另外也可選用降壓藥，如用ACEI應(yīng)慎防引起高鉀血應(yīng)慎防引起高鉀血癥。癥。o2、心力衰竭：與一般心力衰竭治療相同，如限制水和鈉的攝、心力衰竭：與一般心力衰竭治療相同，如限制水和鈉的攝入、使

26、用利尿劑、洋地黃類、血管擴(kuò)張劑等，但療效較差。腎入、使用利尿劑、洋地黃類、血管擴(kuò)張劑等，但療效較差。腎衰竭并發(fā)心力衰竭主要是由于水鈉潴留所致，可用透析脫水。衰竭并發(fā)心力衰竭主要是由于水鈉潴留所致，可用透析脫水。o3、貧血：常用重組人類促紅細(xì)胞生成素（、貧血：常用重組人類促紅細(xì)胞生成素（EPO），其療效顯），其療效顯著，應(yīng)注意同時(shí)補(bǔ)充造血原料如鐵、葉酸等，也可小量多次輸著，應(yīng)注意同時(shí)補(bǔ)充造血原料如鐵、葉酸等，也可小量多次輸血。血。29治療及用藥要點(diǎn)治療及用藥要點(diǎn)o 抗感染治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感抗感染治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感實(shí)驗(yàn)合理選擇對腎無害性或毒性低的抗菌藥實(shí)驗(yàn)合理選擇對腎無

27、害性或毒性低的抗菌藥物治療，并按腎小球?yàn)V過率來調(diào)整藥物劑量。物治療，并按腎小球?yàn)V過率來調(diào)整藥物劑量。一般常選用青霉素類、頭孢類等一般常選用青霉素類、頭孢類等。 30治療及用藥要點(diǎn)治療及用藥要點(diǎn)o替代治療替代治療o1、透析療法：是替代腎功能的治療方、透析療法：是替代腎功能的治療方法，可替代腎的排泄功能，但無法代替法，可替代腎的排泄功能，但無法代替其內(nèi)分泌和代謝功能。尿毒癥病人經(jīng)藥其內(nèi)分泌和代謝功能。尿毒癥病人經(jīng)藥物治療無效時(shí)，應(yīng)及早行透析治療。血物治療無效時(shí)，應(yīng)及早行透析治療。血液透析和腹膜透析的療效相近，各有優(yōu)液透析和腹膜透析的療效相近，各有優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)綜合考慮病人的情況來選用缺點(diǎn)，應(yīng)綜合考慮病

28、人的情況來選用（ 血液透析血液透析 血液經(jīng)半透膜與透析液通血液經(jīng)半透膜與透析液通過彌散、對流的原理進(jìn)行交換，最后達(dá)過彌散、對流的原理進(jìn)行交換，最后達(dá)到清除代謝產(chǎn)物的目的。清除肌酐等小到清除代謝產(chǎn)物的目的。清除肌酐等小分子物質(zhì)以主；膜膜透析分子物質(zhì)以主；膜膜透析 對中分子物對中分子物質(zhì)及磷的清除較好，腹腔感染）質(zhì)及磷的清除較好，腹腔感染）o2、腎移植：同種腎移植是目前治療終、腎移植：同種腎移植是目前治療終末期腎衰竭最有效的方法。成功的腎移末期腎衰竭最有效的方法。成功的腎移植可使腎功能得以恢復(fù)，但排異反應(yīng)可植可使腎功能得以恢復(fù)，但排異反應(yīng)可導(dǎo)致腎移植失敗，并要在腎移植后長期導(dǎo)致腎移植失敗，并要在腎

29、移植后長期使用免疫抑制劑。使用免疫抑制劑。31護(hù)理診斷及問題護(hù)理診斷及問題o營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與長營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與長期限制蛋白質(zhì)攝入、消化吸收功能期限制蛋白質(zhì)攝入、消化吸收功能紊亂等因素有關(guān)。紊亂等因素有關(guān)。o潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。衡失調(diào)。o有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與體液有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與體液過多致皮膚水腫、瘙癢、凝血機(jī)制過多致皮膚水腫、瘙癢、凝血機(jī)制異常、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。異常、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。o活動無耐力：與心血管并發(fā)癥、貧活動無耐力：與心血管并發(fā)癥、貧血、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)有血、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

30、有關(guān)關(guān)o有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體免疫功能低有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體免疫功能低下、白細(xì)胞功能異常、透析有關(guān)。下、白細(xì)胞功能異常、透析有關(guān)。32護(hù)理措施及依據(jù)護(hù)理措施及依據(jù)o營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量o飲食護(hù)理：飲食治療在慢性腎衰竭的治療中具有重要的意義，因?yàn)楹侠淼娘嬍痴{(diào)配不僅能減飲食護(hù)理：飲食治療在慢性腎衰竭的治療中具有重要的意義，因?yàn)楹侠淼娘嬍痴{(diào)配不僅能減少體內(nèi)氮代謝產(chǎn)物的積聚及體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解，以維持氮平衡，而且還能在維持營養(yǎng)，增強(qiáng)少體內(nèi)氮代謝產(chǎn)物的積聚及體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解，以維持氮平衡，而且還能在維持營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，減緩病情發(fā)展，延長生命等方面發(fā)揮其獨(dú)特的作用。機(jī)體抵抗力

31、，減緩病情發(fā)展，延長生命等方面發(fā)揮其獨(dú)特的作用。n蛋白質(zhì)：應(yīng)根據(jù)病人的蛋白質(zhì)：應(yīng)根據(jù)病人的GFR來調(diào)整蛋白質(zhì)的攝入量，當(dāng)來調(diào)整蛋白質(zhì)的攝入量，當(dāng)GFR50ml/nin時(shí)，應(yīng)限制時(shí)，應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入，且飲食中蛋白質(zhì)的攝入，且飲食中50%以上的蛋白質(zhì)是富含必需氨基酸的蛋白，如雞蛋、牛奶、以上的蛋白質(zhì)是富含必需氨基酸的蛋白，如雞蛋、牛奶、瘦肉等，一般認(rèn)為攝入瘦肉等，一般認(rèn)為攝入0.60.8g/(kgd)的蛋白質(zhì)可維持病人的氮平衡。當(dāng)內(nèi)生肌的蛋白質(zhì)可維持病人的氮平衡。當(dāng)內(nèi)生肌酐清除率酐清除率20ml/min者可給予者可給予40g/d或或0.7g/(kgd)的優(yōu)的優(yōu)質(zhì)蛋白。盡量少食植物蛋白，如花生及豆

32、類制品，因其含非必需氨基酸多。米、面中所質(zhì)蛋白。盡量少食植物蛋白，如花生及豆類制品，因其含非必需氨基酸多。米、面中所含的植物蛋白也要設(shè)法去除。含的植物蛋白也要設(shè)法去除。o熱量：供給病人足夠的熱量，以減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗。每天供應(yīng)的熱量為熱量：供給病人足夠的熱量，以減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗。每天供應(yīng)的熱量為126KJ/kg(30kcal/kg)，并主要由由碳水化合物和脂肪供給。為攝入足夠的熱量，可給，并主要由由碳水化合物和脂肪供給。為攝入足夠的熱量，可給予較多的植物油和糖。同事應(yīng)注意供給富含維生素予較多的植物油和糖。同事應(yīng)注意供給富含維生素C和維生素和維生素B的失誤的失誤o改善病人的食欲：提供色香味

33、俱全的失誤，提供整潔、舒適的進(jìn)食環(huán)境，慢性腎衰竭病人胃改善病人的食欲：提供色香味俱全的失誤，提供整潔、舒適的進(jìn)食環(huán)境，慢性腎衰竭病人胃腸癥狀較明顯，口中常有尿味，應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理。腸癥狀較明顯，口中常有尿味，應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理。o必需氨基酸療法的護(hù)理：必需氨基酸療法主要用于低蛋白飲食的腎衰竭病人和蛋白質(zhì)營養(yǎng)不必需氨基酸療法的護(hù)理：必需氨基酸療法主要用于低蛋白飲食的腎衰竭病人和蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良問題難以解決的病人。以良問題難以解決的病人。以8鐘必需氨基酸配合低蛋白高熱量的飲食治療尿毒癥，可使病人鐘必需氨基酸配合低蛋白高熱量的飲食治療尿毒癥，可使病人達(dá)到正氮平衡，并改善癥狀。必需氨基酸成人用量達(dá)到正氮平衡，

34、并改善癥狀。必需氨基酸成人用量0.10,2g/kg，能口服者以口服為宜。，能口服者以口服為宜。靜脈輸入必需氨基酸時(shí)應(yīng)注意輸液速度。切勿在氨基酸內(nèi)加入其他藥物，以免引起不良反應(yīng)。靜脈輸入必需氨基酸時(shí)應(yīng)注意輸液速度。切勿在氨基酸內(nèi)加入其他藥物，以免引起不良反應(yīng)。o監(jiān)測腎功能和營養(yǎng)狀況：定期監(jiān)測病人的體重變化、血尿素氮、血肌酐、血清清蛋白和血紅監(jiān)測腎功能和營養(yǎng)狀況：定期監(jiān)測病人的體重變化、血尿素氮、血肌酐、血清清蛋白和血紅蛋白水平等，以了解其營養(yǎng)狀況。蛋白水平等，以了解其營養(yǎng)狀況。33護(hù)理措施及依據(jù)護(hù)理措施及依據(jù)潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)o休息與體位：應(yīng)

35、絕對臥床休息以減輕腎臟負(fù)擔(dān)，抬高水腫的下肢，休息與體位：應(yīng)絕對臥床休息以減輕腎臟負(fù)擔(dān)，抬高水腫的下肢，昏迷者按昏迷病人護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理?；杳哉甙椿杳圆∪俗o(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。o維持與監(jiān)測水平衡：堅(jiān)持維持與監(jiān)測水平衡：堅(jiān)持“量出為入量出為入”的原則。嚴(yán)格記錄的原則。嚴(yán)格記錄24h出入出入液量。液量。o嚴(yán)格觀察病人有無體液過多的表現(xiàn)：嚴(yán)格觀察病人有無體液過多的表現(xiàn)：1、有無水腫、有無水腫2、每天的體重有、每天的體重有無增加，若一天增加無增加，若一天增加0.5kg以上，提示補(bǔ)液過多以上，提示補(bǔ)液過多3、血清鈉濃度是否、血清鈉濃度是否正常，若偏低且無失鹽，提示體液潴留正常，若偏低且無失鹽，提示體液潴留4、

36、正常中心靜脈壓為、正常中心靜脈壓為610cmH2O,若高于若高于12cmH2O（1.17kPa）,提示體液過多提示體液過多5、胸部胸部X片血管有無異常，肺充血提示體液潴留片血管有無異常，肺充血提示體液潴留6、若無感染征象出現(xiàn)、若無感染征象出現(xiàn)心率快、呼吸加速和血壓增高，應(yīng)懷疑體液過多。心率快、呼吸加速和血壓增高，應(yīng)懷疑體液過多。o監(jiān)測并及時(shí)處理電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)：監(jiān)測并及時(shí)處理電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)：1、監(jiān)測血清電解質(zhì)的變化、監(jiān)測血清電解質(zhì)的變化、有無高鉀血癥的征象，如脈率不齊、肌無力、心電圖改變等。血高有無高鉀血癥的征象，如脈率不齊、肌無力、心電圖改變等。血高鉀者應(yīng)限制鉀的攝入，少用或忌食富

37、含鉀的食物，如紫菜、菠菜、鉀者應(yīng)限制鉀的攝入，少用或忌食富含鉀的食物，如紫菜、菠菜、莧菜和薯類莧菜和薯類3、限制鈉鹽、限制鈉鹽4、密切觀察有無低鈣血癥的征象。如手指、密切觀察有無低鈣血癥的征象。如手指麻木、易激惹、腱反射亢進(jìn)、抽搐等。若發(fā)生低鈣血癥，可攝入含麻木、易激惹、腱反射亢進(jìn)、抽搐等。若發(fā)生低鈣血癥，可攝入含鈣量較高的食物如牛奶，可遵醫(yī)囑使用活性維生素鈣量較高的食物如牛奶，可遵醫(yī)囑使用活性維生素D及鈣劑等及鈣劑等。34護(hù)理措施及依據(jù)護(hù)理措施及依據(jù)o皮膚完整性受損皮膚完整性受損o1、評估皮膚情況：評估皮膚的顏色、彈性、溫度、及有無水、評估皮膚情況：評估皮膚的顏色、彈性、溫度、及有無水腫、瘙

38、癢、檢查受壓部位有無發(fā)紅、水皰、感染及尿素霜等腫、瘙癢、檢查受壓部位有無發(fā)紅、水皰、感染及尿素霜等o2、皮膚的護(hù)理：、皮膚的護(hù)理：o避免著緊身衣褲，穿著干凈寬松棉質(zhì)衣服。避免著緊身衣褲，穿著干凈寬松棉質(zhì)衣服。o臥床休息最好抬高下肢，增加靜脈回流，以減輕水腫。亦可臥床休息最好抬高下肢，增加靜脈回流，以減輕水腫。亦可進(jìn)行中藥足浴，達(dá)到活血化瘀，化氣利水消腫的功效進(jìn)行中藥足浴，達(dá)到活血化瘀，化氣利水消腫的功效o囑患者臥床休息時(shí)經(jīng)常變換體位，并按摩受壓部位。囑患者臥床休息時(shí)經(jīng)常變換體位，并按摩受壓部位。o床單位每天清掃，達(dá)到清潔無渣屑，告知患者保護(hù)好水腫的床單位每天清掃，達(dá)到清潔無渣屑，告知患者保護(hù)好水腫的皮膚，清洗時(shí)候勿過分用力，避免損傷皮膚，避免撞傷和跌傷皮膚，清洗時(shí)候勿過分用力，避免損傷皮膚，避免撞傷和跌