診斷學(xué)體格檢查部分-心臟查體

1、心心 臟臟 檢檢 查查(physical examination of heart)成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科李璐李璐檢查方法檢查方法: 視、觸、叩、聽視、觸、叩、聽 檢查條件：檢查條件：環(huán)境安靜；光線適當(dāng)；環(huán)境安靜；光線適當(dāng)； 仰臥位或坐位；仰臥位或坐位； 充分暴露胸部；充分暴露胸部； 視視 診診 (Inspection )方法：方法：病人仰臥，檢查者立于右側(cè)、頭、足端病人仰臥，檢查者立于右側(cè)、頭、足端內(nèi)容：內(nèi)容： 一、一、 心前區(qū)心前區(qū)(Precardium)隆起與凹陷：隆起與凹陷： 隆起隆起(心包積液、先心病心包積液、先心病)；扁平；雞胸或漏斗胸；扁平；雞胸

2、或漏斗胸 二、二、 心尖搏動(dòng)心尖搏動(dòng)(Apical impulse) (1)正常：正常：位于胸骨左緣第位于胸骨左緣第5肋間鎖骨中線內(nèi)肋間鎖骨中線內(nèi)0.51.0cm，范圍，范圍2.0 x2.5cm。(2) 心尖搏動(dòng)位置的改變心尖搏動(dòng)位置的改變 影響因素：橫膈、縱膈、心臟大小、體位影響因素：橫膈、縱膈、心臟大小、體位 臨床意義：生理性、病理性臨床意義：生理性、病理性 生理性：生理性： 體型：體型：肥胖、瘦長者肥胖、瘦長者 體位：體位：仰臥仰臥上移；左臥上移；左臥 左移左移2.03.0cm; 右臥右臥右移右移1.02.5cm 其他：其他：妊娠、小兒妊娠、小兒InspectionApical impu

3、lseInspectionapical impulse病理性病理性 胸部疾病：胸部疾?。?胸腔積液或氣胸：心尖搏動(dòng)可向健側(cè)移位胸腔積液或氣胸：心尖搏動(dòng)可向健側(cè)移位 肺不張或胸膜粘連：心尖搏動(dòng)可向患側(cè)移位肺不張或胸膜粘連：心尖搏動(dòng)可向患側(cè)移位 肺氣腫：心尖搏動(dòng)向下，可達(dá)第肺氣腫：心尖搏動(dòng)向下，可達(dá)第6肋間肋間 胸廓或脊柱畸形胸廓或脊柱畸形 心臟疾?。盒呐K疾?。?左室增大左室增大 左下移位左下移位 右室增大右室增大 左移位左移位 左右室均增大左右室均增大 左下移位、心前向兩側(cè)擴(kuò)大、左下移位、心前向兩側(cè)擴(kuò)大、 右位心右位心腹部疾病腹部疾病：腹水、腹腔巨大腫瘤：腹水、腹腔巨大腫瘤Inspectiona

4、pical impulse(3) 心尖搏動(dòng)強(qiáng)度和范圍改變心尖搏動(dòng)強(qiáng)度和范圍改變 生理情況：生理情況：胸壁厚薄不同，或肋間變窄、變寬時(shí)，胸壁厚薄不同，或肋間變窄、變寬時(shí)， 心心 尖搏動(dòng)強(qiáng)度和范圍相應(yīng)改變、運(yùn)動(dòng)尖搏動(dòng)強(qiáng)度和范圍相應(yīng)改變、運(yùn)動(dòng) 病理情況：病理情況： 搏動(dòng)增強(qiáng)：左室肥大、甲亢、貧血搏動(dòng)增強(qiáng)：左室肥大、甲亢、貧血 搏動(dòng)減弱：搏動(dòng)減弱：AMI、心肌病、心包積液、心肌病、心包積液、 大量胸腔積液或積氣大量胸腔積液或積氣 負(fù)性心尖搏動(dòng)負(fù)性心尖搏動(dòng)(inward impulse)：粘連性心包炎：粘連性心包炎 右室明顯肥大右室明顯肥大Inspectionapical impulse(三三) 心前區(qū)

5、異常搏動(dòng)心前區(qū)異常搏動(dòng)劍突下搏動(dòng)劍突下搏動(dòng) 右室肥大、腹主動(dòng)脈瘤（深右室肥大、腹主動(dòng)脈瘤（深吸氣增強(qiáng)為右室搏動(dòng)）吸氣增強(qiáng)為右室搏動(dòng)）胸骨左緣第胸骨左緣第34肋間搏動(dòng)肋間搏動(dòng) 右室右室肥肥大大胸骨左緣第胸骨左緣第2肋間搏動(dòng)肋間搏動(dòng) 肺動(dòng)脈高壓、正常青年人也可出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓、正常青年人也可出現(xiàn) 胸骨右緣第胸骨右緣第2肋間搏動(dòng)肋間搏動(dòng) 主主A弓瘤、升主弓瘤、升主A擴(kuò)張擴(kuò)張Inspection 觸觸 診診 (Palpation)內(nèi)容內(nèi)容 ： 心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng) 震顫震顫( thrill) 心包摩擦感心包摩擦感(Pericardial rub) 方法：方法：Palpation-he

6、art1、心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng)、心尖搏動(dòng)及心前區(qū)搏動(dòng) 心尖搏動(dòng)的位置、強(qiáng)度、范圍心尖搏動(dòng)的位置、強(qiáng)度、范圍 確定第一心音確定第一心音 抬舉性心尖搏動(dòng)抬舉性心尖搏動(dòng) 左室肥厚的可靠體征，左室肥厚的可靠體征， 為心尖區(qū)有力、較局限的、能使手為心尖區(qū)有力、較局限的、能使手 指尖端抬起且持續(xù)至第二心音指尖端抬起且持續(xù)至第二心音 其他心前區(qū)搏動(dòng)：主其他心前區(qū)搏動(dòng)：主A瘤、肺動(dòng)脈擴(kuò)張等瘤、肺動(dòng)脈擴(kuò)張等 2、 震震 顫顫(thrill) 定義：震顫是觸診時(shí)感覺到的一種細(xì)小振震顫是觸診時(shí)感覺到的一種細(xì)小振動(dòng)、又稱貓喘，是器質(zhì)性心血管病的特征性體動(dòng)、又稱貓喘，是器質(zhì)性心血管病的特征性體征之一。征之一。 機(jī)制：機(jī)

7、制：震顫產(chǎn)生的機(jī)制與雜音相同，是由震顫產(chǎn)生的機(jī)制與雜音相同，是由于血流經(jīng)狹窄的、或關(guān)閉不全的瓣膜口或異常于血流經(jīng)狹窄的、或關(guān)閉不全的瓣膜口或異常通道流至較寬廣的部位產(chǎn)生的漩渦，使瓣膜、通道流至較寬廣的部位產(chǎn)生的漩渦，使瓣膜、心壁或血管壁產(chǎn)生振動(dòng)傳至胸壁所致。心壁或血管壁產(chǎn)生振動(dòng)傳至胸壁所致。Palpation-heartPalpationheart-thrill性質(zhì)：性質(zhì)： 一般情況下，震顫的強(qiáng)弱與病變狹窄程度、一般情況下，震顫的強(qiáng)弱與病變狹窄程度、血流速度和壓力階差呈正比。有震顫一定血流速度和壓力階差呈正比。有震顫一定可聽到雜音，但聽到雜音不一定有震顫?？陕牭诫s音，但聽到雜音不一定有震顫。

8、內(nèi)容：內(nèi)容： 位置、時(shí)相、臨床意義位置、時(shí)相、臨床意義心前區(qū)震顫的臨床意義心前區(qū)震顫的臨床意義 時(shí)期時(shí)期 部部 位位 常見疾病常見疾病收縮期收縮期 胸骨右緣第胸骨右緣第2肋間肋間 主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣狹窄 胸骨左緣第胸骨左緣第2肋間肋間 肺動(dòng)脈瓣狹窄肺動(dòng)脈瓣狹窄 胸骨左緣第胸骨左緣第34肋間肋間 室間隔缺損室間隔缺損 心尖部心尖部 重度重度MS舒張期舒張期 心尖部心尖部 二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄連續(xù)性連續(xù)性 胸骨左緣第胸骨左緣第2肋間肋間 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉動(dòng)脈導(dǎo)管未閉Palpationheart-thrill 3、心包摩擦感、心包摩擦感 ( pericardial rub)形成機(jī)理：形成機(jī)理：心包膜發(fā)

9、生炎癥、滲出纖維蛋白，心包膜發(fā)生炎癥、滲出纖維蛋白，心臟搏動(dòng)時(shí)壁層和臟層心包摩擦產(chǎn)生振動(dòng)。心臟搏動(dòng)時(shí)壁層和臟層心包摩擦產(chǎn)生振動(dòng)。特點(diǎn)：特點(diǎn)：心前區(qū)胸骨左緣第心前區(qū)胸骨左緣第4肋間明顯，收縮肋間明顯，收縮和舒張期均有，坐位前或呼氣未明顯。心包和舒張期均有，坐位前或呼氣未明顯。心包積液時(shí)消失。積液時(shí)消失。Palpationheart叩叩 診診(percussion) 1、叩診要點(diǎn)、叩診要點(diǎn)： 叩診手法：仰臥位時(shí)，左手叩診板叩診手法：仰臥位時(shí)，左手叩診板指與心緣垂直，即與肋間平行，坐位指與心緣垂直，即與肋間平行，坐位時(shí)板指與肋間垂直。時(shí)板指與肋間垂直。 (2)叩診力度適中、均勻叩診力度適中、均勻按順

10、序進(jìn)行按順序進(jìn)行: 先叩左界，后叩右界，由下先叩左界，后叩右界，由下而上，由外向內(nèi)。而上，由外向內(nèi)。左界叩診從心尖搏動(dòng)最左界叩診從心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)外強(qiáng)點(diǎn)外23cm 處開始（一般為處開始（一般為5肋間），由肋間），由外向內(nèi)，叩至清音至濁音時(shí)作一標(biāo)記，如外向內(nèi)，叩至清音至濁音時(shí)作一標(biāo)記，如此向上叩至第二肋間。右界叩診需先叩出此向上叩至第二肋間。右界叩診需先叩出肝上界，在其上一肋間（通常為第肝上界，在其上一肋間（通常為第4肋間）肋間）由外向內(nèi)叩出濁音界，同樣叩至第由外向內(nèi)叩出濁音界，同樣叩至第2肋間。肋間。測量前正中線至各標(biāo)記點(diǎn)的垂直距離，再測量前正中線至各標(biāo)記點(diǎn)的垂直距離，再測量左鎖骨中線至前正中線

11、的距離。測量左鎖骨中線至前正中線的距離。Percussion-heartPercussion-heart2、叩診內(nèi)容：、叩診內(nèi)容：用以確定心界、判定心臟大小、用以確定心界、判定心臟大小、形狀，形狀， 包括包括絕對濁音界絕對濁音界和和相對濁音界相對濁音界。 3、正常心臟相對濁音界、正常心臟相對濁音界右（右（cm） 肋間肋間 左（左（cm）23 2323 3.54.534 56 79(左鎖骨中線距前正中線左鎖骨中線距前正中線9cm)Percussion-heart4、心濁音界各部的組成、心濁音界各部的組成 心左界心左界第第2肋間相當(dāng)肺動(dòng)脈段，其下第肋間相當(dāng)肺動(dòng)脈段，其下第3肋間為左肋間為左房耳部，

12、第房耳部，第4、5肋間為左室；心右界第肋間為左室；心右界第2肋間相肋間相當(dāng)于升主動(dòng)脈和上腔靜脈，第當(dāng)于升主動(dòng)脈和上腔靜脈，第3肋間以下為右房。肋間以下為右房。心上界心上界指第指第3肋骨前端下緣以上，以下由右室及肋骨前端下緣以上，以下由右室及左室心尖部組成的部份為左室心尖部組成的部份為心下界心下界。心底部濁音區(qū)心底部濁音區(qū)指第指第2肋間以上，相當(dāng)于主動(dòng)脈、肋間以上，相當(dāng)于主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈段；主動(dòng)脈與左室交處向內(nèi)凹陷，稱為肺動(dòng)脈段；主動(dòng)脈與左室交處向內(nèi)凹陷，稱為心腰。心腰。Percussion-heart2RVPercussion-heart5、心濁音界改變及其臨床意義、心濁音界改變及其臨床意義 (

13、1)心臟本身因素心臟本身因素: 左室增大左室增大：心界向左下擴(kuò)大，心界呈：心界向左下擴(kuò)大，心界呈靴形，常見靴形，常見 于主漏、高心病等，又稱于主漏、高心病等，又稱主動(dòng)脈型心主動(dòng)脈型心 右室增大右室增大：顯著增大時(shí)相對濁音界向：顯著增大時(shí)相對濁音界向左右擴(kuò)大，常見于肺心病、單純二窄左右擴(kuò)大，常見于肺心病、單純二窄Percussion-heart雙心室擴(kuò)大雙心室擴(kuò)大：心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，且左界：心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，且左界向下擴(kuò)大，普大型心。見于擴(kuò)張型心肌病、向下擴(kuò)大，普大型心。見于擴(kuò)張型心肌病、重癥心肌炎、全心衰竭。重癥心肌炎、全心衰竭。左心房及肺動(dòng)脈擴(kuò)大左心房及肺動(dòng)脈擴(kuò)大：胸骨左緣第：胸骨左緣第

14、2、3肋間肋間心濁音響界外擴(kuò)大，心腰飽滿或膨出，心濁心濁音響界外擴(kuò)大，心腰飽滿或膨出，心濁音界如梨形，常見于二窄（二尖瓣型心）音界如梨形，常見于二窄（二尖瓣型心） 心包積液心包積液：心界向兩側(cè)擴(kuò)大，坐位時(shí)心界：心界向兩側(cè)擴(kuò)大，坐位時(shí)心界呈三角形（燒瓶形），仰臥位時(shí)心底部濁音呈三角形（燒瓶形），仰臥位時(shí)心底部濁音區(qū)增寬。區(qū)增寬。Percussion-heart(2) 心外因素心外因素 大量胸腔積液、積氣大量胸腔積液、積氣：心界在患測叩不出，健：心界在患測叩不出，健側(cè)濁音界向外移，肺氣腫時(shí)，心濁音界變小側(cè)濁音界向外移，肺氣腫時(shí)，心濁音界變小 肺實(shí)變或腫瘤肺實(shí)變或腫瘤：如與心濁音界重疊，心界叩不出：

15、如與心濁音界重疊，心界叩不出 大量腹水大量腹水：心臟橫位，叩診時(shí)心界擴(kuò)大：心臟橫位，叩診時(shí)心界擴(kuò)大 Percussion-heartPercussion-heart主動(dòng)脈型心主動(dòng)脈型心Percussion-heart梨形心梨形心心包積液心包積液Percussion-heart聽聽 診診(Ausculation)一、心臟瓣膜聽診區(qū)一、心臟瓣膜聽診區(qū) 指心臟各瓣膜開閉時(shí)產(chǎn)生的聲音傳導(dǎo)至體表，聽指心臟各瓣膜開閉時(shí)產(chǎn)生的聲音傳導(dǎo)至體表，聽診最清楚的部位。瓣膜聽診區(qū)與各瓣膜的解剖位置診最清楚的部位。瓣膜聽診區(qū)與各瓣膜的解剖位置并不完全一致。并不完全一致。 二尖瓣區(qū)二尖瓣區(qū) 心尖部（心尖搏動(dòng)最強(qiáng)位置）心尖

16、部（心尖搏動(dòng)最強(qiáng)位置） 肺動(dòng)脈瓣區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū) 胸骨左緣第二肋間胸骨左緣第二肋間 主動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū) 胸骨右緣第二肋間胸骨右緣第二肋間 主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū) 胸骨左緣第三肋間胸骨左緣第三肋間 三尖瓣區(qū)三尖瓣區(qū) 胸骨左緣第胸骨左緣第4、5肋間肋間Ausculation-heart二、心臟聽診順序：二、心臟聽診順序：一般按逆時(shí)針方向，即二一般按逆時(shí)針方向，即二尖瓣區(qū)尖瓣區(qū) 肺動(dòng)脈瓣區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū) 主動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū) 主動(dòng)脈主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)瓣第二聽診區(qū) 三尖瓣區(qū)。三尖瓣區(qū)。三、聽診的內(nèi)容三、聽診的內(nèi)容 心率心率(Heart rate) 心律心律(Cardiac rhythm) 心音

17、心音(Cardiac sound) 額外心音額外心音(Extra cardiac sound) 雜音雜音(Cardiac murmurs) 心包摩擦音心包摩擦音(Pericardial friction sound) Ausculation-heartAusculation-heart1、心率、心率(Heart rate)： 指每分鐘心跳的次數(shù)。通過聽診指每分鐘心跳的次數(shù)。通過聽診器在心尖部聽取第一心音計(jì)數(shù)。正器在心尖部聽取第一心音計(jì)數(shù)。正常成人常成人60 100次次/分，分，100次次/分為分為心動(dòng)過速心動(dòng)過速(Tachycardia)2、心、心 律律( Cardiac rhythm) 指心

18、臟跳動(dòng)的節(jié)律。正常人規(guī)則。指心臟跳動(dòng)的節(jié)律。正常人規(guī)則。 竇性心律不齊竇性心律不齊(Snus arrhythmia): 吸氣時(shí)快，呼氣時(shí)慢吸氣時(shí)快，呼氣時(shí)慢 早搏早搏(Premature beat)： 特點(diǎn)：提前發(fā)生，長代償間期特點(diǎn)：提前發(fā)生，長代償間期 頻率：頻發(fā)，頻率：頻發(fā)， 偶發(fā)偶發(fā) 節(jié)律節(jié)律(二聯(lián)律二聯(lián)律bigeminy，三聯(lián)律，三聯(lián)律trigeminy) Ausculation-heartAusculation- Cardiac rhythm房顫房顫(Atrial fibrillation) 聽診特點(diǎn)聽診特點(diǎn)： (1) 心律絕對不整心律絕對不整 (2) S1強(qiáng)弱不一致強(qiáng)弱不一致 (3

19、) 脈搏短絀脈搏短絀(Pulse deficit):心心 率率脈率脈率3、心音、心音(Cardiac sound) 有有4個(gè)，即個(gè)，即S1、S2、S3、S4。通常只。通常只能聽到能聽到S1和和S2，在健康兒童和青少，在健康兒童和青少年也可聽到年也可聽到S3。S4一般為病理性。一般為病理性。Ausculation-heart產(chǎn)生機(jī)制產(chǎn)生機(jī)制: 主要是心室收縮開始，二尖瓣和主要是心室收縮開始，二尖瓣和三尖瓣突然關(guān)閉，瓣葉突然緊張引起振三尖瓣突然關(guān)閉，瓣葉突然緊張引起振動(dòng)。動(dòng)。聽診特點(diǎn)：聽診特點(diǎn)： 音調(diào)低鈍音調(diào)低鈍 強(qiáng)度較響強(qiáng)度較響 歷時(shí)較長（約歷時(shí)較長（約0.1s） 心尖部聽診最清楚心尖部聽診最清

20、楚 與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)臨床意義：臨床意義：心室收縮開始的標(biāo)志，心室收縮開始的標(biāo)志，QRS波波后后0.020.04SAusculation- Cardiac sound(1) S1標(biāo)志：標(biāo)志：心室舒張（舒張期）開始，心室舒張（舒張期）開始，T波終末波終末產(chǎn)生的機(jī)制：產(chǎn)生的機(jī)制：心室舒張開始時(shí)心室舒張開始時(shí)主動(dòng)脈瓣主動(dòng)脈瓣和和肺肺動(dòng)脈瓣動(dòng)脈瓣突然關(guān)閉引起的瓣膜振動(dòng)，突然關(guān)閉引起的瓣膜振動(dòng)，A2、P2聽診特點(diǎn)：聽診特點(diǎn)： 音調(diào)較高，較音調(diào)較高，較S1清脆清脆 強(qiáng)度強(qiáng)度較較S1低低 歷時(shí)較短（歷時(shí)較短（0.08秒）秒） 在心尖搏動(dòng)之后出現(xiàn)在心尖搏動(dòng)之后出現(xiàn) 心底部最清楚心底部最清楚A

21、usculation- Cardiac sound(2) S2(3) S3 時(shí)期：時(shí)期：出現(xiàn)在心室舒張?jiān)缙?，出現(xiàn)在心室舒張?jiān)缙?，S2后后0.120.18秒秒產(chǎn)生的機(jī)制產(chǎn)生的機(jī)制:是心室快速充盈時(shí)，血流沖擊心是心室快速充盈時(shí)，血流沖擊心室壁引起室壁（包括乳頭肌和腱索）振動(dòng)室壁引起室壁（包括乳頭肌和腱索）振動(dòng)聽診特點(diǎn)：聽診特點(diǎn)：音調(diào)低，強(qiáng)度弱，持續(xù)時(shí)間短，在音調(diào)低，強(qiáng)度弱，持續(xù)時(shí)間短，在心尖部及其內(nèi)上方聽診較清楚，仰臥或左側(cè)心尖部及其內(nèi)上方聽診較清楚，仰臥或左側(cè)臥位清晰，坐位或立位時(shí)減弱或消失，呼氣臥位清晰，坐位或立位時(shí)減弱或消失，呼氣末清楚，可見于健康的兒童和青少年末清楚，可見于健康的兒童和青少

22、年 Ausculation- Cardiac sound(4) S4 出現(xiàn)在舒張晚期，約在出現(xiàn)在舒張晚期，約在S1前前0.1秒秒（收縮期前），（收縮期前），S4的產(chǎn)生與心房收的產(chǎn)生與心房收縮有關(guān)。低調(diào)、沉濁、弱、心尖部縮有關(guān)。低調(diào)、沉濁、弱、心尖部及其內(nèi)側(cè)較易聽到。及其內(nèi)側(cè)較易聽到。Ausculation- Cardiac soundAusculation- Cardiac soundAusculation- Cardiac sound(5) S1 和和 S2的區(qū)別的區(qū)別意義：意義：有助于判斷收縮期和舒張期，確定異常有助于判斷收縮期和舒張期，確定異常心音或雜音出現(xiàn)的時(shí)期。心音或雜音出現(xiàn)的時(shí)期。

23、區(qū)別點(diǎn)：區(qū)別點(diǎn)： 音調(diào)：音調(diào)：S1S2 最響部位：最響部位：S1 心尖；心尖；S2 心底心底 S1到到S2的時(shí)程的時(shí)程 100次次/分）。分）。奔馬律是心肌嚴(yán)重受損病變的重要體征奔馬律是心肌嚴(yán)重受損病變的重要體征。 舒張?jiān)缙诒捡R律舒張?jiān)缙诒捡R律(protodiastolic gallop)：最常見，實(shí)際上是病理性最常見，實(shí)際上是病理性S3與與S1、S2構(gòu)成的構(gòu)成的節(jié)律節(jié)律, 又稱又稱第三心音奔馬律第三心音奔馬律。產(chǎn)生的機(jī)制是。產(chǎn)生的機(jī)制是舒張期舒張期心室負(fù)荷過重，心肌張力減低，心室心室負(fù)荷過重，心肌張力減低，心室壁順應(yīng)性減退壁順應(yīng)性減退,在舒張?jiān)缙谛姆垦嚎焖僮⒃谑鎻堅(jiān)缙谛姆垦嚎焖僮⑷胄氖視r(shí)

24、，引起已過度充盈的心室壁產(chǎn)生振入心室時(shí)，引起已過度充盈的心室壁產(chǎn)生振動(dòng)所致，亦稱動(dòng)所致，亦稱室性奔馬律室性奔馬律。據(jù)其來源：。據(jù)其來源：左左、右右室奔馬律室奔馬律Ausculation- Extra cardiac soundAusculation- Extra cardiac sound聽診特點(diǎn)：聽診特點(diǎn)： 1、聽診部位：左室奔馬律于心尖、聽診部位：左室奔馬律于心尖部或其內(nèi)側(cè)聽診清楚；右室奔馬律部或其內(nèi)側(cè)聽診清楚；右室奔馬律于劍突下或胸骨右緣第于劍突下或胸骨右緣第5肋間。肋間。 2、音調(diào)低、強(qiáng)度弱、音調(diào)低、強(qiáng)度弱 3、S2后，與后，與S1和和S2的間距相仿的間距相仿 4、頻率常、頻率常100

25、次次/分分Ausculation- Extra cardiac sound生理性生理性S3與舒張?jiān)缙诒捡R律鑒別：與舒張?jiān)缙诒捡R律鑒別： 前者多見于健康者，如青少年前者多見于健康者，如青少年 后者見于有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病病人后者見于有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病病人 前者前者HR100次次/分分 前者坐、立位時(shí)消失，前者坐、立位時(shí)消失， 后者不受體位影響后者不受體位影響 病理性病理性S3距距S2較遠(yuǎn)。較遠(yuǎn)。 舒張晚期奔馬律舒張晚期奔馬律(Late diastolic gallop): 由病理性由病理性S4與與S1、S2構(gòu)成的節(jié)律，也稱構(gòu)成的節(jié)律，也稱第四心音奔馬律、房性奔馬律、收縮期第四心音奔馬律、房性奔馬律

26、、收縮期前奔馬律。前奔馬律。多由于心室舒張末期壓力增多由于心室舒張末期壓力增高或順應(yīng)性降低，心房收縮力增強(qiáng)所致。高或順應(yīng)性降低，心房收縮力增強(qiáng)所致。多見于因多見于因阻力負(fù)荷增高阻力負(fù)荷增高所致的心肌肥厚，所致的心肌肥厚，如：高血壓、肥厚性心肌病。如：高血壓、肥厚性心肌病。 聽診特點(diǎn)：聽診特點(diǎn)：音調(diào)低、強(qiáng)度弱；距音調(diào)低、強(qiáng)度弱；距S2較遠(yuǎn)，較遠(yuǎn)，而離而離S1較近較近(約前約前0.1S)；于心尖部稍內(nèi)；于心尖部稍內(nèi)側(cè)聽診較清楚。側(cè)聽診較清楚。Extra cardiac sound-gallopExtra cardiac sound-gallop舒張?jiān)?、晚期奔馬律舒張?jiān)?、晚期奔馬律(舒張期四音舒張期

27、四音律律)： 同時(shí)存在舒張?jiān)缙诤褪鎻埻砥诒捡R同時(shí)存在舒張?jiān)缙诤褪鎻埻砥诒捡R律，聽診時(shí)可聞擴(kuò)四個(gè)心音，見于律，聽診時(shí)可聞擴(kuò)四個(gè)心音，見于心肌病、心力衰竭。心肌病、心力衰竭。 如果心率過快、如果心率過快、PR間期過長，兩間期過長，兩音重疊，則為音重疊，則為重疊型奔馬律重疊型奔馬律(Summation gallop)Ausculation- Extra cardiac sound(2)開瓣音開瓣音: 聽診特點(diǎn)：聽診特點(diǎn)：二窄時(shí)二窄時(shí)S2后（后（0.07秒）出秒）出現(xiàn)的一個(gè)高調(diào)而清脆的額外音。呈現(xiàn)的一個(gè)高調(diào)而清脆的額外音。呈拍擊樣、呼氣時(shí)增強(qiáng)、聽診部位在拍擊樣、呼氣時(shí)增強(qiáng)、聽診部位在心尖部及其內(nèi)側(cè)。心

28、尖部及其內(nèi)側(cè)。 機(jī)理：機(jī)理：MS時(shí)，舒張?jiān)缙谘饔勺蠓繒r(shí)，舒張?jiān)缙谘饔勺蠓靠焖倭魅胱笫視r(shí)，快速流入左室時(shí)，彈性尚好的瓣葉彈性尚好的瓣葉快速開放后突然停止所致?？焖匍_放后突然停止所致。Ausculation- Extra cardiac sound(3)心包叩擊音心包叩擊音(pericardial Knock) 聽診特點(diǎn)聽診特點(diǎn)：在：在S2后約后約0.1秒出現(xiàn)的中秒出現(xiàn)的中頻、較響而短促的額外心音。于心頻、較響而短促的額外心音。于心尖部和胸骨下尖部和胸骨下 機(jī)理：機(jī)理：見于縮窄性心包炎。為心包見于縮窄性心包炎。為心包增厚，致使心室于舒張過程中突然增厚，致使心室于舒張過程中突然停止，室壁振動(dòng)所致

29、。停止，室壁振動(dòng)所致。Ausculation- Extra cardiac sound(4)腫瘤撲落音腫瘤撲落音(Tumor plop)聽診特點(diǎn)：聽診特點(diǎn)：于于S2 0.080.12S， 性質(zhì)類似性質(zhì)類似OS，但音調(diào)較低，于心尖部其內(nèi)側(cè)胸，但音調(diào)較低，于心尖部其內(nèi)側(cè)胸骨左緣骨左緣3、4肋間聽診較清，且隨體位肋間聽診較清，且隨體位改變。改變。機(jī)理：機(jī)理： 見于心房粘液瘤，心室舒張時(shí)瘤見于心房粘液瘤，心室舒張時(shí)瘤體進(jìn)入左室，撞碰房、室壁等所致。體進(jìn)入左室，撞碰房、室壁等所致。Ausculation- Extra cardiac sound(5) 收縮早期噴射音收縮早期噴射音(Early systo

30、lic ejection sound) 聽診特點(diǎn)：聽診特點(diǎn)：又名收縮早期喀喇音又名收縮早期喀喇音(click)，為高頻爆，為高頻爆裂樣聲音，高調(diào)、短促而清脆，裂樣聲音，高調(diào)、短促而清脆，S1后后0.050.07S，心底部聽診最清楚心底部聽診最清楚 機(jī)理：機(jī)理：擴(kuò)張擴(kuò)張的肺的肺A或主或主A于心室射血時(shí)血管壁于心室射血時(shí)血管壁 發(fā)生發(fā)生振動(dòng)；或主振動(dòng)；或主A、肺、肺A壓力增高壓力增高時(shí)，半月瓣用力開時(shí)，半月瓣用力開啟；或半月瓣啟；或半月瓣瓣葉瓣葉增厚突然開啟時(shí)產(chǎn)生振動(dòng)所致。增厚突然開啟時(shí)產(chǎn)生振動(dòng)所致。 按發(fā)生部位分：按發(fā)生部位分： 肺肺A收縮期噴射音收縮期噴射音：肺：肺A瓣聽診區(qū)最響、吸氣時(shí)瓣聽診

31、區(qū)最響、吸氣時(shí)減弱、呼氣時(shí)增強(qiáng)減弱、呼氣時(shí)增強(qiáng) 主主A收縮期噴射音：收縮期噴射音：主主A瓣聽診區(qū)最響，不受呼瓣聽診區(qū)最響，不受呼吸影響吸影響Ausculation- Extra cardiac sound(6)收縮中、晚期噴射音收縮中、晚期噴射音(Middle and late systolic clicks) 聽診特點(diǎn)：聽診特點(diǎn)： S 1后后0.08S中期，中期，0.08S晚期晚期 高調(diào)、短促、清脆，如關(guān)門落鎖的高調(diào)、短促、清脆，如關(guān)門落鎖的Ka-Ta音音 心尖部及其內(nèi)側(cè)最響心尖部及其內(nèi)側(cè)最響 隨體位的改變而變化隨體位的改變而變化機(jī)理：機(jī)理：多見于二尖瓣脫垂，如同時(shí)并有收多見于二尖瓣脫垂，如

32、同時(shí)并有收縮晚期雜音則為二尖瓣脫垂綜合征。縮晚期雜音則為二尖瓣脫垂綜合征。Ausculation- Extra cardiac sound(7) 醫(yī)源性額外心音醫(yī)源性額外心音 人工心臟起搏器音：人工心臟起搏器音： 由起搏電極引起，由起搏電極引起， 發(fā)生于發(fā)生于S1之之前，前， 于心尖部胸骨左緣第于心尖部胸骨左緣第4、5肋肋間清晰間清晰 人工瓣膜音：人工瓣膜音：6、心臟雜音、心臟雜音( Cardiac murmurs) 是指心音和額外心音之外，由心室壁、瓣是指心音和額外心音之外，由心室壁、瓣膜或血管壁振動(dòng)產(chǎn)生的異常聲音。膜或血管壁振動(dòng)產(chǎn)生的異常聲音。其特點(diǎn)：持續(xù)時(shí)間相對較長，性質(zhì)特異、其特點(diǎn)：持

33、續(xù)時(shí)間相對較長，性質(zhì)特異、可與心音分開或連續(xù)，甚至掩蓋心音，對疾病可與心音分開或連續(xù)，甚至掩蓋心音，對疾病的診斷具有重要意義。的診斷具有重要意義。Ausculation-murmurs (一一)雜音產(chǎn)生的機(jī)制雜音產(chǎn)生的機(jī)制 血液在正常情況下于血管中呈血液在正常情況下于血管中呈層流層流(Luminar flow), 不產(chǎn)生雜音，當(dāng)在不產(chǎn)生雜音，當(dāng)在某些因素的作用下，層流變成了某些因素的作用下，層流變成了湍湍流流( Turbulent flow)，甚至，甚至旋渦旋渦(Vortices)時(shí)，心壁、心瓣膜、腱索、時(shí)，心壁、心瓣膜、腱索、大血管壁發(fā)生振動(dòng)，產(chǎn)生雜音。大血管壁發(fā)生振動(dòng)，產(chǎn)生雜音。血流加速產(chǎn)

34、生旋渦血流加速產(chǎn)生旋渦 見于發(fā)熱、甲見于發(fā)熱、甲 亢、劇亢、劇烈運(yùn)動(dòng)后、貧血。烈運(yùn)動(dòng)后、貧血。 Reynold 常數(shù)常數(shù) Re=RVD/r血流粘稠度降低血流粘稠度降低 易產(chǎn)生旋渦而產(chǎn)生雜音，易產(chǎn)生旋渦而產(chǎn)生雜音，見于中、重度貧血見于中、重度貧血瓣膜口狹窄或關(guān)閉不全瓣膜口狹窄或關(guān)閉不全 血流通過時(shí)產(chǎn)生旋血流通過時(shí)產(chǎn)生旋渦，這是產(chǎn)生雜音的常見原因。渦，這是產(chǎn)生雜音的常見原因。 器質(zhì)性器質(zhì)性狹窄或關(guān)閉不全狹窄或關(guān)閉不全 相對性相對性狹窄或關(guān)閉不全狹窄或關(guān)閉不全 Ausculation-murmursAusculation-murmurs異常通道異常通道 室缺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉室缺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉心腔內(nèi)飄浮

35、物心腔內(nèi)飄浮物 由于乳頭肌或腱索斷裂，由于乳頭肌或腱索斷裂，斷端在心腔內(nèi)擺，干擾血流，產(chǎn)生旋渦斷端在心腔內(nèi)擺，干擾血流，產(chǎn)生旋渦血管腔擴(kuò)大或狹窄血管腔擴(kuò)大或狹窄 動(dòng)脈瘤、主窄、腎動(dòng)動(dòng)脈瘤、主窄、腎動(dòng)脈狹窄脈狹窄 (二二) 心臟雜音聽診要點(diǎn)心臟雜音聽診要點(diǎn)1、確定最響部位：、確定最響部位：2、確定傳導(dǎo)方向：、確定傳導(dǎo)方向：雜音沿血流方向傳導(dǎo)，雜音沿血流方向傳導(dǎo)，根據(jù)雜音的最響部位和傳導(dǎo)方向有助于根據(jù)雜音的最響部位和傳導(dǎo)方向有助于確定雜音來源及其病理性質(zhì)。如二漏時(shí)確定雜音來源及其病理性質(zhì)。如二漏時(shí)雜音向左腋下、左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)；主窄雜音向左腋下、左肩胛下區(qū)傳導(dǎo)；主窄雜音主要向頸部、胸骨上窩傳導(dǎo)；主漏

36、雜音主要向頸部、胸骨上窩傳導(dǎo)；主漏時(shí)向心尖部時(shí)向心尖部3、確定出現(xiàn)的時(shí)期：、確定出現(xiàn)的時(shí)期：收縮期雜音收縮期雜音(systolic murmur)、舒張期雜音、舒張期雜音(diastolic murmur)和連續(xù)性雜音和連續(xù)性雜音(continuous murmur)三種。三種。早期、中期、晚期和全期雜音。早期、中期、晚期和全期雜音。Ausculation-murmurs4、確定性質(zhì)：確定性質(zhì)：不同的病變所產(chǎn)生的雜不同的病變所產(chǎn)生的雜音的性質(zhì)不同，臨床上常描述為吹風(fēng)樣、音的性質(zhì)不同，臨床上常描述為吹風(fēng)樣、隆隆樣、嘆氣樣、機(jī)器樣、樂音樣、鳥隆隆樣、嘆氣樣、機(jī)器樣、樂音樣、鳥鳴樣等。還可按音調(diào)的高

37、低分為柔和、鳴樣等。還可按音調(diào)的高低分為柔和、粗糙兩種。粗糙兩種。5、確定強(qiáng)度與形態(tài)：、確定強(qiáng)度與形態(tài)：雜音的強(qiáng)度取決雜音的強(qiáng)度取決于狹窄程度、血流速度、壓力階差、心于狹窄程度、血流速度、壓力階差、心肌收縮力。雜音的形態(tài)是指于心動(dòng)周期肌收縮力。雜音的形態(tài)是指于心動(dòng)周期中強(qiáng)度變化的規(guī)律，有中強(qiáng)度變化的規(guī)律，有5種：遞增型種：遞增型(MS)、遞減型遞減型(AI)、遞增遞減型（菱形）、遞增遞減型（菱形）(AS)、連續(xù)型連續(xù)型(PDA)、一貫型、一貫型(MI)。Ausculation-murmursAusculation-murmurs 雜音強(qiáng)度通常采用雜音強(qiáng)度通常采用Levine 6級(jí)分級(jí)法。級(jí)分級(jí)

38、法。雜音記錄方法：雜音記錄方法：2/6級(jí)、級(jí)、3/6級(jí)及以上多為級(jí)及以上多為器質(zhì)性。器質(zhì)性。級(jí)別級(jí)別 響度響度 聽診特點(diǎn)聽診特點(diǎn) 震顫震顫 1 最輕最輕 很弱，須仔細(xì)聽診才能聽到很弱，須仔細(xì)聽診才能聽到 無無2 輕度輕度 較易聽到，不太響亮較易聽到，不太響亮 無無3 中度中度 明顯的雜音，較響亮明顯的雜音，較響亮 無或可能有無或可能有 4 響亮響亮 雜音響亮雜音響亮 有有 5 很響很響 雜音很強(qiáng)，且向四周甚至背部傳導(dǎo)雜音很強(qiáng)，且向四周甚至背部傳導(dǎo) 明顯明顯6 最響最響 雜音震耳，既使聽診器離胸壁一定雜音震耳，既使聽診器離胸壁一定 強(qiáng)烈強(qiáng)烈 距離也能聽到距離也能聽到 6、體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)對雜音的

39、影響：、體位、呼吸和運(yùn)動(dòng)對雜音的影響： 體位改變：體位改變：某些體位某些體位使一些雜音容易聽到。使一些雜音容易聽到。如左側(cè)臥位，二窄雜音明顯；坐位前傾如左側(cè)臥位，二窄雜音明顯；坐位前傾時(shí)，主漏雜音明顯。仰臥時(shí)二、三尖瓣時(shí)，主漏雜音明顯。仰臥時(shí)二、三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音更明顯。和肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音更明顯。 體位的快速改變體位的快速改變，可使回心血量、血液，可使回心血量、血液的重新分布發(fā)生改變。如：的重新分布發(fā)生改變。如：臥、蹲位突臥、蹲位突然立位然立位-二、三尖瓣和肺、主動(dòng)脈瓣關(guān)二、三尖瓣和肺、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的雜音減弱，閉不全的雜音減弱，HISS雜音增強(qiáng)。雜音增強(qiáng)。Ausculat

40、ion-murmurs呼吸運(yùn)動(dòng)：呼吸運(yùn)動(dòng)：通過影響左、右心的排血量及心臟通過影響左、右心的排血量及心臟的位置而影響雜音的強(qiáng)度。的位置而影響雜音的強(qiáng)度。 深吸氣時(shí)深吸氣時(shí)，右心系統(tǒng)的排血呈增多，同時(shí)心，右心系統(tǒng)的排血呈增多，同時(shí)心臟發(fā)生順鐘向轉(zhuǎn)位，三尖瓣更貼近胸壁，使臟發(fā)生順鐘向轉(zhuǎn)位，三尖瓣更貼近胸壁，使右心發(fā)生的雜音（如三窄、三漏、肺窄、肺右心發(fā)生的雜音（如三窄、三漏、肺窄、肺漏）增強(qiáng)。漏）增強(qiáng)。 深呼氣時(shí)，深呼氣時(shí)，左心發(fā)生的雜音（如二窄、二漏、左心發(fā)生的雜音（如二窄、二漏、主窄、主漏）增強(qiáng)。主窄、主漏）增強(qiáng)。 Valsalva動(dòng)作時(shí)動(dòng)作時(shí)，回心血量均減少，左、右心，回心血量均減少，左、右心

41、發(fā)生的雜音均減弱，而特發(fā)性肥厚型主動(dòng)脈發(fā)生的雜音均減弱，而特發(fā)性肥厚型主動(dòng)脈瓣下狹窄的雜音增強(qiáng)。瓣下狹窄的雜音增強(qiáng)。Ausculation-murmursAusculation-murmurs運(yùn)動(dòng)時(shí)：運(yùn)動(dòng)時(shí)：心率增快，循環(huán)血量增心率增快，循環(huán)血量增加，心排出量加，血流速度加加，心排出量加，血流速度加速，可使器質(zhì)性雜音增強(qiáng)，常速，可使器質(zhì)性雜音增強(qiáng)，?？砂l(fā)生較弱的雜音?？砂l(fā)生較弱的雜音。(三三) 雜音的臨床意義雜音的臨床意義 雜音對判定心血管疾病有重要意義。但不雜音對判定心血管疾病有重要意義。但不能據(jù)此來確定有無心臟病。根據(jù)產(chǎn)生雜音的能據(jù)此來確定有無心臟病。根據(jù)產(chǎn)生雜音的部位無器質(zhì)性變化分部位無

42、器質(zhì)性變化分功能性功能性和和器質(zhì)性器質(zhì)性雜音。雜音。 功能性雜音功能性雜音：無害性雜音、生理性雜音、：無害性雜音、生理性雜音、相對性關(guān)閉不全或狹窄并有臨床病理意義，相對性關(guān)閉不全或狹窄并有臨床病理意義，后者與器質(zhì)性雜音統(tǒng)稱為后者與器質(zhì)性雜音統(tǒng)稱為病理性雜音病理性雜音。 Ausculation-murmursAusculation-murmurs收縮期生理性和器質(zhì)性雜音鑒別收縮期生理性和器質(zhì)性雜音鑒別鑒別點(diǎn)鑒別點(diǎn)生理性生理性器質(zhì)性器質(zhì)性年齡年齡兒童、青少年兒童、青少年不定不定部位部位肺肺A瓣區(qū)、心尖部瓣區(qū)、心尖部不定不定性質(zhì)性質(zhì)柔和、吹風(fēng)樣柔和、吹風(fēng)樣粗糙、吹風(fēng)樣高調(diào)粗糙、吹風(fēng)樣高調(diào)持續(xù)時(shí)間持續(xù)

43、時(shí)間短促短促較長較長強(qiáng)度強(qiáng)度3/6級(jí)常伴有級(jí)常伴有傳導(dǎo)傳導(dǎo)局限局限沿血流方向，廣沿血流方向，廣Ausculation-murmurs雜音的特點(diǎn)和意義雜音的特點(diǎn)和意義1、收縮期雜音、收縮期雜音 (1) 二尖瓣區(qū)二尖瓣區(qū) 功能性：功能性：見于發(fā)熱、運(yùn)動(dòng)、貧血、妊娠、見于發(fā)熱、運(yùn)動(dòng)、貧血、妊娠、甲亢。甲亢。 雜音雜音性質(zhì)性質(zhì)柔和、吹風(fēng)樣；柔和、吹風(fēng)樣；強(qiáng)度強(qiáng)度2/6；時(shí)限時(shí)限短；局限短；局限(傳導(dǎo)傳導(dǎo))；無；無震顫震顫。 相對性：相對性：見于左心擴(kuò)大見于左心擴(kuò)大(高心病，擴(kuò)心、缺高心病，擴(kuò)心、缺血性心肌病、貧血性心臟病血性心肌病、貧血性心臟病)；特點(diǎn)如上。；特點(diǎn)如上。 器質(zhì)性：器質(zhì)性：風(fēng)心、二脫；雜

44、音風(fēng)心、二脫；雜音性質(zhì)性質(zhì)粗糙、吹粗糙、吹風(fēng)樣；風(fēng)樣；強(qiáng)度強(qiáng)度 3/6；時(shí)限時(shí)限長，甚全收縮期；長，甚全收縮期；向左腋下向左腋下傳導(dǎo)傳導(dǎo)；可有；可有震顫震顫。Ausculation-murmurs(2)肺動(dòng)脈瓣區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū) 生理性：生理性：多見，常發(fā)生在兒童、青少年。多見，常發(fā)生在兒童、青少年。雜音雜音性質(zhì)性質(zhì)柔和、吹風(fēng)樣；柔和、吹風(fēng)樣；強(qiáng)度強(qiáng)度2/6；時(shí)限時(shí)限短；局限短；局限(傳導(dǎo)傳導(dǎo))；無；無震顫震顫。 相對性：相對性：見于肺見于肺A高壓，肺血增多所致的高壓，肺血增多所致的肺肺A擴(kuò)張擴(kuò)張(MS、房缺、房缺)。雜音性質(zhì)同上，。雜音性質(zhì)同上，且且P2亢進(jìn)亢進(jìn)。 器質(zhì)性：器質(zhì)性：肺肺A瓣狹窄。雜

45、音瓣狹窄。雜音性質(zhì)性質(zhì)粗糙、噴粗糙、噴射樣；射樣；強(qiáng)度強(qiáng)度 3/6；時(shí)限時(shí)限長；可有長；可有震顫震顫。且且P2減弱減弱。Ausculation-murmurs(3)主動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū)相對性相對性：見于升主見于升主A擴(kuò)張擴(kuò)張(高血壓、動(dòng)脈粥高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化。雜間音性質(zhì)同肺樣硬化。雜間音性質(zhì)同肺A瓣相對性狹窄，瓣相對性狹窄，常有常有A2亢進(jìn)。亢進(jìn)。器質(zhì)性：器質(zhì)性：見于各種原因引起的主見于各種原因引起的主A瓣狹窄。瓣狹窄。雜音雜音性質(zhì)性質(zhì)粗糙、噴射樣；粗糙、噴射樣；強(qiáng)度強(qiáng)度 3/6；時(shí)時(shí)限限長；向頸部長；向頸部傳導(dǎo)傳導(dǎo)，可有，可有震顫震顫。且。且A2減減弱弱。Ausculation-murmu

46、rs(4)三尖瓣區(qū)三尖瓣區(qū)相對性：相對性：見于右心擴(kuò)大見于右心擴(kuò)大(二窄并右心衰竭、二窄并右心衰竭、肺心肺心)。雜音吹風(fēng)樣、柔和；強(qiáng)度小于。雜音吹風(fēng)樣、柔和；強(qiáng)度小于3/6；吸氣時(shí)增強(qiáng)。雜音可隨病情的好轉(zhuǎn)，右吸氣時(shí)增強(qiáng)。雜音可隨病情的好轉(zhuǎn)，右心室腔的縮小而消失。心室腔的縮小而消失。器質(zhì)性：器質(zhì)性：極少見，聽診類似于二尖瓣關(guān)閉極少見，聽診類似于二尖瓣關(guān)閉不全，但不傳導(dǎo)至腋下，但有頸靜脈、不全，但不傳導(dǎo)至腋下，但有頸靜脈、肝臟收縮期搏動(dòng)。肝臟收縮期搏動(dòng)。Ausculation-murmurs2、舒張期雜音、舒張期雜音 (1)二尖瓣區(qū)二尖瓣區(qū) 器質(zhì)性：器質(zhì)性：見于風(fēng)心。雜音為心尖部舒張見于風(fēng)心。雜音

47、為心尖部舒張中、晚期隆隆樣、遞增型，較局限，不中、晚期隆隆樣、遞增型，較局限，不向遠(yuǎn)處傳導(dǎo)，常有震顫，向遠(yuǎn)處傳導(dǎo)，常有震顫， S1亢進(jìn)，且可亢進(jìn)，且可聞及開瓣音。聞及開瓣音。 相對性：相對性：見于主見于主A瓣關(guān)閉不全，此時(shí)左瓣關(guān)閉不全，此時(shí)左室血容量增多及舒張期壓力增高，使二室血容量增多及舒張期壓力增高，使二尖瓣處于較高位置，呈相對性狹窄，而尖瓣處于較高位置，呈相對性狹窄，而產(chǎn)生雜音，稱產(chǎn)生雜音，稱Austin-Flint雜音。雜音。Ausculation-murmurs器質(zhì)性器質(zhì)性相對性相對性雜音特雜音特點(diǎn)點(diǎn)舒張中、晚期，粗糙的隆舒張中、晚期，粗糙的隆隆樣，遞增型，常有震顫。隆樣，遞增型，常

48、有震顫。舒張?jiān)缙?，柔和，舒張?jiān)缙?，柔和，遞減型，無震顫遞減型，無震顫拍擊性拍擊性S1常有常有無無開瓣音開瓣音可有可有無無房顫房顫常有常有無無X線心線心影影呈二尖瓣型，右室、左房呈二尖瓣型，右室、左房大大呈主動(dòng)脈型，左呈主動(dòng)脈型，左室增大室增大二尖瓣器質(zhì)性與相對性狹窄的鑒別二尖瓣器質(zhì)性與相對性狹窄的鑒別Ausculation-murmurs(2)肺動(dòng)脈瓣區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)器質(zhì)性器質(zhì)性病變病變(風(fēng)心、先心風(fēng)心、先心)少見。少見。相對性相對性關(guān)閉不全多見，為肺動(dòng)脈擴(kuò)張所致關(guān)閉不全多見，為肺動(dòng)脈擴(kuò)張所致(如如MS、肺心、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、肺心、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓)， 此此時(shí)所產(chǎn)生的雜音為時(shí)所產(chǎn)生的雜音為Gra

49、ham Steel雜音，雜音，聽診于胸骨左緣第二肋間最響，向第三聽診于胸骨左緣第二肋間最響，向第三肋間傳導(dǎo)，為吹風(fēng)或嘆氣樣、遞減型，肋間傳導(dǎo)，為吹風(fēng)或嘆氣樣、遞減型，平臥位及吸氣時(shí)增強(qiáng)，常有平臥位及吸氣時(shí)增強(qiáng)，常有P2亢進(jìn)。亢進(jìn)。Ausculation-murmurs(3)主動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū) 見于風(fēng)心、先心、主動(dòng)脈瓣脫垂、梅見于風(fēng)心、先心、主動(dòng)脈瓣脫垂、梅毒性升主動(dòng)脈炎，馬凡等所致的主動(dòng)脈毒性升主動(dòng)脈炎，馬凡等所致的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。為瓣關(guān)閉不全。為舒張?jiān)缙?、遞減的、嘆舒張?jiān)缙?、遞減的、嘆氣樣的雜音，常向胸骨左緣和心尖部傳氣樣的雜音，常向胸骨左緣和心尖部傳導(dǎo)，坐位前傾、主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)聽導(dǎo)

50、，坐位前傾、主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)聽診清楚。診清楚。(4)其他：其他：連續(xù)性雜音連續(xù)性雜音(如如PDA時(shí)時(shí)Gibson雜雜音音)， 無害性雜音無害性雜音(Innocent murmur)7、心包磨擦音、心包磨擦音(Pericardial friction sound) 聽診特點(diǎn)聽診特點(diǎn) 粗糙，呈搔抓樣，與心跳一致，與呼粗糙，呈搔抓樣，與心跳一致，與呼吸吸 無關(guān)，屏氣時(shí)磨擦音仍出現(xiàn)，胸骨左無關(guān)，屏氣時(shí)磨擦音仍出現(xiàn)，胸骨左緣緣3、4肋音最響，坐位前傾時(shí)明顯。與肋音最響，坐位前傾時(shí)明顯。與胸膜磨擦音主要區(qū)別是屏住呼吸時(shí)胸膜胸膜磨擦音主要區(qū)別是屏住呼吸時(shí)胸膜磨擦音消失，心包磨擦音仍存在。磨擦音消失，心包磨

51、擦音仍存在。血血 管管 檢檢 查查 一、脈一、脈 搏搏方法：方法：觸診，脈搏計(jì)描記，表淺動(dòng)觸診，脈搏計(jì)描記，表淺動(dòng)脈，脈， 檢查者手指并攏，兩側(cè)均需檢查者手指并攏，兩側(cè)均需觸診觸診內(nèi)容：內(nèi)容：脈脈 率、脈率、脈 律、脈搏的緊張度律、脈搏的緊張度和動(dòng)脈壁的彈性、強(qiáng)弱、波形和動(dòng)脈壁的彈性、強(qiáng)弱、波形Vascular exam-Pulse 脈脈 率率 正常成人脈率為正常成人脈率為60 100次次/分。在某些分。在某些生理和病理情況下脈率可加快生理和病理情況下脈率可加快(速脈速脈)或減或減慢慢(緩脈緩脈)。應(yīng)注意脈率與心率是否一致。應(yīng)注意脈率與心率是否一致。脈脈 律律正常人脈律規(guī)整。在心律失常時(shí)，可出現(xiàn)正常人脈律規(guī)整。在心律失常時(shí)，可出現(xiàn)脈律不整，如房顫、早搏。脈律不整，如房顫、早搏。Vascular exam-Pulse脈搏的緊張度動(dòng)脈壁的彈性：脈搏的緊張度動(dòng)脈壁的彈性：緊張度與緊張度與血壓血壓(SBP)有關(guān)正常的動(dòng)脈管壁光滑有關(guān)正常的動(dòng)脈管壁光滑柔軟，有一定的彈性柔軟，有一定的彈性 強(qiáng)弱強(qiáng)弱: 決定于心輸出量、脈壓