下肢深靜脈血栓的形成及預(yù)防.

1、 手足外科手足外科 張玉張玉 下肢深靜脈血栓形成下肢深靜脈血栓形成 （DVT）的護(hù)理）的護(hù)理概述概述 下肢深靜脈血栓形成（下肢深靜脈血栓形成（DVT）是臨床上常）是臨床上常見的周圍血管疾病，隨著人口老齡化及人見的周圍血管疾病，隨著人口老齡化及人們飲食結(jié)構(gòu)的改變，本病的發(fā)病率呈逐步們飲食結(jié)構(gòu)的改變，本病的發(fā)病率呈逐步上升的趨勢。下肢深靜脈血栓形成是指血上升的趨勢。下肢深靜脈血栓形成是指血液在下肢深靜脈系統(tǒng)內(nèi)不正常凝結(jié)，堵塞液在下肢深靜脈系統(tǒng)內(nèi)不正常凝結(jié)，堵塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙的一種疾病。管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙的一種疾病。一病因：一病因： 血管內(nèi)膜損傷，血流緩慢和血液高凝狀態(tài)是血栓血管內(nèi)膜損傷

2、，血流緩慢和血液高凝狀態(tài)是血栓形成的三要素。形成的三要素。 手術(shù)過程中的長時(shí)間仰臥，長期肢體制動(dòng)或偏癱手術(shù)過程中的長時(shí)間仰臥，長期肢體制動(dòng)或偏癱引起腘窩部的靜脈血淤滯。全麻、感染或其他增引起腘窩部的靜脈血淤滯。全麻、感染或其他增加下肢靜脈容量和減少靜脈血流的因素都可以引加下肢靜脈容量和減少靜脈血流的因素都可以引起靜脈淤滯。內(nèi)膜損傷可繼發(fā)與局部因素包括血起靜脈淤滯。內(nèi)膜損傷可繼發(fā)與局部因素包括血管的直接損傷。大手術(shù)后，由于手術(shù)的打擊，血管的直接損傷。大手術(shù)后，由于手術(shù)的打擊，血液粘稠度增高。液粘稠度增高。 另外，解剖因素也是下肢另外，解剖因素也是下肢DVT的重要原因，的重要原因，左髂總靜脈被夾在

3、右髂總動(dòng)脈和骶骨峽之左髂總靜脈被夾在右髂總動(dòng)脈和骶骨峽之間，容易使左髂總靜脈長期處于前后壁接間，容易使左髂總靜脈長期處于前后壁接觸狀態(tài)，不但使左髂總靜脈血流受阻，還觸狀態(tài)，不但使左髂總靜脈血流受阻，還可形成靜脈腔內(nèi)粘連，是下肢深靜脈血栓可形成靜脈腔內(nèi)粘連，是下肢深靜脈血栓多形成于左側(cè)的主要原因。多形成于左側(cè)的主要原因。二臨床表現(xiàn)：二臨床表現(xiàn)： 下肢深靜脈血栓形成有三種類型，即周圍下肢深靜脈血栓形成有三種類型，即周圍型、中心型和混合型。型、中心型和混合型。周圍型：也稱小腿靜脈叢血栓形成。血栓周圍型：也稱小腿靜脈叢血栓形成。血栓形成后，因血栓局限，多數(shù)癥狀較輕，臨形成后，因血栓局限，多數(shù)癥狀較輕，

4、臨床上主要表現(xiàn)為小腿疼痛和輕度腫脹，活床上主要表現(xiàn)為小腿疼痛和輕度腫脹，活動(dòng)受限。癥狀與血栓形成時(shí)間一致。主要?jiǎng)邮芟?。癥狀與血栓形成時(shí)間一致。主要體征為足背屈時(shí)牽拉腓腸肌引起疼痛體征為足背屈時(shí)牽拉腓腸肌引起疼痛（Homan陽性）及腓腸肌壓痛（陽性）及腓腸肌壓痛（Neuhof陽性）。陽性）。 中心型：也稱髂股靜脈血栓形成。左側(cè)多中心型：也稱髂股靜脈血栓形成。左側(cè)多見，表現(xiàn)為臀部以下腫脹，下肢腹股溝及見，表現(xiàn)為臀部以下腫脹，下肢腹股溝及患側(cè)腹壁淺靜脈怒張，皮膚溫度升高，深患側(cè)腹壁淺靜脈怒張，皮膚溫度升高，深靜脈走向壓痛。血栓可向上延伸至下腔靜靜脈走向壓痛。血栓可向上延伸至下腔靜脈，向下可累及整個(gè)下

5、肢深靜脈，成為混脈，向下可累及整個(gè)下肢深靜脈，成為混合型。血栓脫落可導(dǎo)致肺栓塞，威脅病人合型。血栓脫落可導(dǎo)致肺栓塞，威脅病人生命。生命。 混合型：即全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢混合型：即全下肢深靜脈及肌肉靜脈叢均有血栓形成，可以由周圍型擴(kuò)展而來均有血栓形成，可以由周圍型擴(kuò)展而來開始癥狀較輕未引起注意，以后腫脹平開始癥狀較輕未引起注意，以后腫脹平面逐漸上升，直至全下肢水腫始被發(fā)現(xiàn)。面逐漸上升，直至全下肢水腫始被發(fā)現(xiàn)。此出現(xiàn)臨床表現(xiàn)與血栓形成過程的時(shí)間此出現(xiàn)臨床表現(xiàn)與血栓形成過程的時(shí)間一致，也可以由中心型向下擴(kuò)展所致其一致，也可以由中心型向下擴(kuò)展所致其臨床表現(xiàn)不易與中心型鑒別。臨床表現(xiàn)不易與中心型鑒別

6、。 下肢下肢DVT多見于左側(cè)且混合型較多，男多見于左側(cè)且混合型較多，男性略多于女性，下肢腫脹、疼痛和淺靜性略多于女性，下肢腫脹、疼痛和淺靜脈怒張是下肢脈怒張是下肢DVT的三大主要表現(xiàn)。另的三大主要表現(xiàn)。另外，股青腫和股白腫是下肢外，股青腫和股白腫是下肢DVT的特殊的特殊類型，臨床上較少見，卻是緊急情況，類型，臨床上較少見，卻是緊急情況，需緊急手術(shù)取栓，方能挽救患肢需緊急手術(shù)取栓，方能挽救患肢。三三 輔助檢查：輔助檢查：B超：是一種無創(chuàng)性檢查，診斷下肢超：是一種無創(chuàng)性檢查，診斷下肢DVT具有很高的敏感性和特異性，但不能完全具有很高的敏感性和特異性，但不能完全代替靜脈造影。代替靜脈造影。順行靜脈造

7、影：是診斷順行靜脈造影：是診斷DVT的金標(biāo)準(zhǔn)。的金標(biāo)準(zhǔn)。四治療：四治療： 下肢下肢DVT常用的治療方法傾向于非手術(shù)療法，常用的治療方法傾向于非手術(shù)療法，介入治療日益受到臨床醫(yī)師重視，主要包括介入治療日益受到臨床醫(yī)師重視，主要包括靜脈球囊擴(kuò)張成型術(shù)及靜脈支架置入術(shù)。藥靜脈球囊擴(kuò)張成型術(shù)及靜脈支架置入術(shù)。藥物治療主要包括溶栓、抗凝、祛聚等藥物治物治療主要包括溶栓、抗凝、祛聚等藥物治療。療。五護(hù)理要點(diǎn)：五護(hù)理要點(diǎn)：（一）一般護(hù)理（一）一般護(hù)理 （二）平臥位療法護(hù)理（二）平臥位療法護(hù)理 （三）用藥護(hù)理（三）用藥護(hù)理 （四）腫消散外敷的護(hù)理（四）腫消散外敷的護(hù)理（五）肺栓塞的觀察（五）肺栓塞的觀察 （六

8、）出血并發(fā)癥的觀察（六）出血并發(fā)癥的觀察（七）彈力襪和彈力繃帶的應(yīng)用（七）彈力襪和彈力繃帶的應(yīng)用（一）一般護(hù)理（一）一般護(hù)理 1、病室安靜、整潔、減少不良刺激，使患者、病室安靜、整潔、減少不良刺激，使患者保持良好的精神狀態(tài)，有利于氣血運(yùn)行及疾病保持良好的精神狀態(tài)，有利于氣血運(yùn)行及疾病 的康復(fù)。的康復(fù)。 2、飲食宜清淡，忌食油膩、辛辣等食物，進(jìn)、飲食宜清淡，忌食油膩、辛辣等食物，進(jìn)低脂且富含纖維素的飲食，保持大便通暢，減低脂且富含纖維素的飲食，保持大便通暢，減少用力排便而致腹壓增高，影響下肢靜脈回流。少用力排便而致腹壓增高，影響下肢靜脈回流。 3、為防止出血，減少穿刺次數(shù)，穿刺后靜脈、為防止出血

9、，減少穿刺次數(shù)，穿刺后靜脈局部加強(qiáng)壓迫局部加強(qiáng)壓迫5分鐘，動(dòng)脈穿刺后壓迫分鐘，動(dòng)脈穿刺后壓迫1015分鐘。分鐘。 4、說服患者嚴(yán)格戒煙。煙草中的尼古丁可使血管、說服患者嚴(yán)格戒煙。煙草中的尼古丁可使血管強(qiáng)烈收縮，指趾皮溫降低強(qiáng)烈收縮，指趾皮溫降低2.53.5攝氏度。攝氏度。 5、注意患肢溫度、皮溫及腫脹程度。急性期每、注意患肢溫度、皮溫及腫脹程度。急性期每日測量并記錄患肢不同平面的周徑，并與前日記日測量并記錄患肢不同平面的周徑，并與前日記錄和健側(cè)周徑相比較，以判斷治療效果。如患肢錄和健側(cè)周徑相比較，以判斷治療效果。如患肢高度腫脹、皮膚蒼白或呈暗紫色、皮溫降低、足高度腫脹、皮膚蒼白或呈暗紫色、皮溫

10、降低、足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，說明有發(fā)生股青腫或股白腫的背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，說明有發(fā)生股青腫或股白腫的可能，應(yīng)立即通知醫(yī)師緊急處理?？赡?，應(yīng)立即通知醫(yī)師緊急處理。（二）平臥位療法護(hù)理（二）平臥位療法護(hù)理 急性期患者應(yīng)絕對臥床急性期患者應(yīng)絕對臥床1014天，患肢抬天，患肢抬高，高于心臟水平高，高于心臟水平2030cm，待血栓機(jī)，待血栓機(jī)化粘附于靜脈內(nèi)壁，以防栓子脫落引起化粘附于靜脈內(nèi)壁，以防栓子脫落引起肺栓塞。膝關(guān)節(jié)屈曲肺栓塞。膝關(guān)節(jié)屈曲15度，使髂股靜脈度，使髂股靜脈呈松弛不受壓狀態(tài)，并可緩解腘靜脈牽呈松弛不受壓狀態(tài)，并可緩解腘靜脈牽拉。避免膝下墊枕，以免影響小腿靜脈拉。避免膝下墊枕，以免影響小腿靜脈回

11、流?；亓?。 （三）用藥護(hù)理三）用藥護(hù)理 1、每次使用抗凝藥物前，應(yīng)測定出凝血時(shí)間；使、每次使用抗凝藥物前，應(yīng)測定出凝血時(shí)間；使用抗凝劑后，注意有無出血傾向。用抗凝劑后，注意有無出血傾向。 2、溶栓藥物的化學(xué)性質(zhì)大多不穩(wěn)定，制作均為干、溶栓藥物的化學(xué)性質(zhì)大多不穩(wěn)定，制作均為干燥結(jié)晶體，溶解后于常溫狀態(tài)下很容易失去活性，燥結(jié)晶體，溶解后于常溫狀態(tài)下很容易失去活性，因此應(yīng)選用新鮮溶液，現(xiàn)用現(xiàn)配。因此應(yīng)選用新鮮溶液，現(xiàn)用現(xiàn)配。 3、穿刺患肢淺靜脈，用彈力繃帶加壓包扎阻斷淺、穿刺患肢淺靜脈，用彈力繃帶加壓包扎阻斷淺靜脈血流后，用輸液泵持續(xù)滴注溶栓藥物，可使溶靜脈血流后，用輸液泵持續(xù)滴注溶栓藥物，可使溶栓

12、劑流經(jīng)血栓表面，效果更好。栓劑流經(jīng)血栓表面，效果更好。（四）肺栓塞的觀察（四）肺栓塞的觀察 血栓機(jī)化的過程一般需血栓機(jī)化的過程一般需2周左右完成，而靜周左右完成，而靜脈血栓的附壁性在脈血栓的附壁性在12周內(nèi)最不穩(wěn)定，極易周內(nèi)最不穩(wěn)定，極易脫落，因此在血栓形成后的脫落，因此在血栓形成后的12周內(nèi)及溶栓周內(nèi)及溶栓治療早期，應(yīng)絕對臥床休息，床上活動(dòng)時(shí)治療早期，應(yīng)絕對臥床休息，床上活動(dòng)時(shí)避免動(dòng)作過大，禁止按摩患肢，以防血栓避免動(dòng)作過大，禁止按摩患肢，以防血栓脫落造成肺動(dòng)脈栓塞脫落造成肺動(dòng)脈栓塞。 肺栓塞典型癥狀：呼吸困難、胸痛、咳嗽、肺栓塞典型癥狀：呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血。但有時(shí)肺栓塞癥狀并不典型

13、。對突咯血。但有時(shí)肺栓塞癥狀并不典型。對突然發(fā)生的呼吸困難、紫紺，高度提示肺栓然發(fā)生的呼吸困難、紫紺，高度提示肺栓塞，應(yīng)立即使患者平臥，避免做深呼吸、塞，應(yīng)立即使患者平臥，避免做深呼吸、咳嗽、劇烈翻動(dòng)，同時(shí)給予高濃度氧氣吸咳嗽、劇烈翻動(dòng)，同時(shí)給予高濃度氧氣吸入，積極配合搶救。入，積極配合搶救。（五）出血并發(fā)癥的觀察（五）出血并發(fā)癥的觀察 用藥前了解病人有無出血性疾病，用藥后觀用藥前了解病人有無出血性疾病，用藥后觀察有無臨床出血傾向或出血發(fā)生，觀察有無察有無臨床出血傾向或出血發(fā)生，觀察有無牙齦出血、鼻衄、傷口滲血或血腫、泌尿道牙齦出血、鼻衄、傷口滲血或血腫、泌尿道或消化道出血，要特別注意有無頭痛

14、、嘔吐、或消化道出血，要特別注意有無頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、肢體癱瘓麻木等顱內(nèi)出血跡象，意識(shí)障礙、肢體癱瘓麻木等顱內(nèi)出血跡象，對老年人及兒童，既使凝血指標(biāo)正常，也應(yīng)對老年人及兒童，既使凝血指標(biāo)正常，也應(yīng)密切觀察患者神志、瞳孔、血壓及四肢活動(dòng)密切觀察患者神志、瞳孔、血壓及四肢活動(dòng)等情況，一旦出現(xiàn)頭痛、嘔吐、血壓突然升等情況，一旦出現(xiàn)頭痛、嘔吐、血壓突然升高或意識(shí)障礙，應(yīng)立即通知醫(yī)生及時(shí)處理高或意識(shí)障礙，應(yīng)立即通知醫(yī)生及時(shí)處理。（六）彈力襪和彈力繃帶的應(yīng)用（六）彈力襪和彈力繃帶的應(yīng)用 急性期過后，開始下床活動(dòng)時(shí)，需穿醫(yī)用彈力襪或急性期過后，開始下床活動(dòng)時(shí)，需穿醫(yī)用彈力襪或使用彈力繃帶，通過將外部壓力

15、作用于靜脈管壁來使用彈力繃帶，通過將外部壓力作用于靜脈管壁來增加血液流速和促進(jìn)血液回流，及維持最低限度的增加血液流速和促進(jìn)血液回流，及維持最低限度的靜脈壓，有利于肢體腫脹的消退。應(yīng)注意，包扎彈靜脈壓，有利于肢體腫脹的消退。應(yīng)注意，包扎彈力繃帶或穿彈力襪應(yīng)在每日晨起床前進(jìn)行，若患者力繃帶或穿彈力襪應(yīng)在每日晨起床前進(jìn)行，若患者已起床，則應(yīng)囑其重新臥床，抬高肢體分鐘，已起床，則應(yīng)囑其重新臥床，抬高肢體分鐘，使靜脈血排空，然后再包扎。彈力襪大小必須適合使靜脈血排空，然后再包扎。彈力襪大小必須適合患者腿部周徑。包扎彈力繃帶應(yīng)從肢體遠(yuǎn)端開始，患者腿部周徑。包扎彈力繃帶應(yīng)從肢體遠(yuǎn)端開始，逐漸向上纏繞，注意松

16、緊適度，平臥休息時(shí)解除。逐漸向上纏繞，注意松緊適度，平臥休息時(shí)解除。應(yīng)用期間應(yīng)注意肢端皮膚色澤及患肢腫脹情況應(yīng)用期間應(yīng)注意肢端皮膚色澤及患肢腫脹情況。(七七) 預(yù)防預(yù)防 1 臥床期間定時(shí)進(jìn)行下肢肢體的主動(dòng)活動(dòng)或被動(dòng)臥床期間定時(shí)進(jìn)行下肢肢體的主動(dòng)活動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)，護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督并檢查病人活動(dòng)，護(hù)士進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)督并檢查病人 的活動(dòng)情的活動(dòng)情況。定時(shí)更換體位，況。定時(shí)更換體位， 12h/次，膝下墊枕，避免次，膝下墊枕，避免過度屈髖，鼓勵(lì)患者進(jìn)行深呼吸及咳嗽過度屈髖，鼓勵(lì)患者進(jìn)行深呼吸及咳嗽 需長期輸液或經(jīng)靜脈給藥者，避免在同一部位、同需長期輸液或經(jīng)靜脈給藥者，避免在同一部位、同一靜脈處反復(fù)穿刺，尤

17、其是使用刺一靜脈處反復(fù)穿刺，尤其是使用刺 激性藥物更要激性藥物更要謹(jǐn)慎。謹(jǐn)慎。 3 盡早下床活動(dòng)是預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的最盡早下床活動(dòng)是預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的最有效措施。有效措施。 4 注意患者雙下肢有無色澤改變、水腫、淺靜脈注意患者雙下肢有無色澤改變、水腫、淺靜脈怒張和肌肉有無深壓痛，重視病人主訴，怒張和肌肉有無深壓痛，重視病人主訴， 若病人若病人站立后下肢有沉重、脹痛感，應(yīng)警戒下肢深靜脈站立后下肢有沉重、脹痛感，應(yīng)警戒下肢深靜脈血栓形成的可能。如有改變應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師血栓形成的可能。如有改變應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師 5 低脂飲食，宜清淡，忌辛辣刺激、肥膩之品，低脂飲食，宜清淡，忌辛辣刺激、肥膩之品，多食纖維素豐富食物，必要時(shí)用開塞露、蘆薈膠多食纖維素豐富食物，必要時(shí)用開塞露、蘆薈膠囊等，避免因排便困難引起腹壓增高，影響靜脈囊等，避免因排便困難引起腹壓增高，影響靜脈回流。回流。 6 各種術(shù)后病人應(yīng)慎用止血藥物，可適當(dāng)各種術(shù)后病人應(yīng)慎用止血藥物，可適當(dāng)墊高下