第六章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上第六章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)一、確立護(hù)理管理組織體系評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)6.1.1 院領(lǐng)導(dǎo)履行對(duì)護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門對(duì)護(hù)理工作的支持，具體措施落實(shí)到位。6.1.1.1有在院長(zhǎng)（或副院長(zhǎng)）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理。訂做護(hù)理【C】1.有在院長(zhǎng)（或副院長(zhǎng)）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，定期專題研究護(hù)理管理工作（會(huì)議記錄），實(shí)施目標(biāo)管理。院科兩級(jí)管理委員會(huì)2.按照標(biāo)準(zhǔn)配置各層次護(hù)理管理崗位和人員，崗位職責(zé)明確。護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士【B】符合“C”，并落實(shí)崗位職責(zé)和管理目標(biāo)，對(duì)各層次護(hù)理管理者有考核。護(hù)士長(zhǎng)工作手冊(cè)【

2、A】符合“B”，并護(hù)理管理體系慣性有效運(yùn)行。6.1.2 建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對(duì)患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護(hù)理服務(wù)6.1.2.1建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范。【C】1.建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，有工作方案與具體措施。責(zé)任護(hù)士護(hù)理2.護(hù)士知曉本部門、本崗位的職責(zé)要求。3.有統(tǒng)一管理的護(hù)士分級(jí)管理檔案。【B】符合“C”，并1.有責(zé)任制整體護(hù)理工作規(guī)范明示，并有效執(zhí)行。2.科室能定期自查、分析、整改。3.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和整改意見(jiàn)?！続】符合

3、“B”，并1.有事實(shí)證明落實(shí)“護(hù)士崗位責(zé)任制與責(zé)任制整體護(hù)理工作”取得成效。2.對(duì)存在問(wèn)題與缺陷的持續(xù)改進(jìn)有成效。6.1.3 實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。6.1.3.1實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確。相關(guān)人員知曉護(hù)理【C】1.有全院護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施。科室制定，符合現(xiàn)行法律法規(guī)2.相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責(zé)?！綛】符合“C”，并科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)落實(shí)本科護(hù)理管理目標(biāo)及并按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施護(hù)理管理?！続】符合“B”，并護(hù)理部對(duì)科室護(hù)理管理目標(biāo)、護(hù)理質(zhì)量執(zhí)行有定期的檢查、評(píng)價(jià)、分析、反饋，有整改具體措施，對(duì)護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理

4、標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)中存在問(wèn)題與缺陷有追蹤和持續(xù)改進(jìn)效果評(píng)價(jià)。6.1.3.2落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。培訓(xùn)、考核相關(guān)護(hù)士掌握護(hù)理【C】1.有護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范并及時(shí)修訂。2.對(duì)護(hù)理核心制度（分級(jí)護(hù)理、查對(duì)、交接班等制度）和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核。3.相關(guān)護(hù)士掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行。【B】符合“C”，并1.科室對(duì)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)情況有自查、分析、反饋及整改。2.護(hù)理部履行監(jiān)管職責(zé)，有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并1.護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)到位。2.對(duì)存在問(wèn)題與缺陷持續(xù)改進(jìn)有成效。二、護(hù)理人力資源管理評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)6.2

5、.1 有護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。6.2.1.1有護(hù)士管理規(guī)定，對(duì)各項(xiàng)護(hù)理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，有考評(píng)和監(jiān)督?？己俗o(hù)理【C】1.有適合醫(yī)院實(shí)際情況的護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，有新護(hù)士錄用辦法。護(hù)理部制定2.各護(hù)理崗位人員符合相關(guān)崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)的要求（考核）?！綛】符合“C”，并1.落實(shí)聘用護(hù)士同工同酬規(guī)定，能夠獲得相同的獎(jiǎng)金報(bào)酬、享有相同的排班補(bǔ)休，職稱職務(wù)晉升、進(jìn)修學(xué)習(xí)、評(píng)優(yōu)等待遇。績(jī)效方案2.職能部門定期對(duì)護(hù)士的工作進(jìn)行績(jī)效考核，包括工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi)容?！続】符合“B”，并對(duì)護(hù)士管理工作有追蹤和評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)有成效。6.

6、2.1.2.對(duì)各級(jí)護(hù)士資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格審核。相關(guān)人員知曉護(hù)理【C】1.有各級(jí)護(hù)士資質(zhì)審核規(guī)定與程序，并執(zhí)行。2.相關(guān)人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求?！綛】符合“C”，并1.相關(guān)人員符合相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求。2 職能部門監(jiān)管并執(zhí)行（考核表）?！続】符合“B”，并對(duì)護(hù)士資質(zhì)審核管理中存在的問(wèn)題與缺陷，有追蹤和評(píng)價(jià)，改進(jìn)有成效。無(wú)問(wèn)題，不做6.2.2 以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)、床位使用率對(duì)人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。6.2.2.1根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率，合理配置人力資源。放棄【C】根據(jù)護(hù)理工作量、患者病情和床位使用率，合理配置護(hù)理人力，可達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床一線

7、護(hù)士占全院護(hù)士總數(shù)的比例95%。（2）全院病區(qū)護(hù)士與實(shí)際開(kāi)放床位比不低于0.4:1?！綛】符合“C”，并醫(yī)院對(duì)科室應(yīng)基于病人危重程度及護(hù)理工作量來(lái)配置護(hù)士人數(shù)。【A】符合“B”，并能夠依據(jù)專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好。6.2.3 建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績(jī)效考核制度，并將考核結(jié)果與護(hù)士的評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性。6.2.3.1建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求的績(jī)效考核辦法與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。護(hù)理【C】1.有基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求績(jī)效考核方案

8、。2.績(jī)效考核方案制定應(yīng)充分征求護(hù)士意見(jiàn)?！綛】符合“C”，并1.績(jī)效考核方案護(hù)士知曉率80%。2.績(jī)效考核結(jié)果與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤?！続】符合“B”，并績(jī)效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性。6.2.4 有護(hù)士在職培訓(xùn)計(jì)劃、保障措施到位，并有實(shí)施記錄。6.2.4.1有護(hù)士在職培訓(xùn)和考評(píng)。護(hù)理【C】1.有護(hù)士在職培訓(xùn)與考評(píng)制度2.有護(hù)士在職繼續(xù)教育計(jì)劃，并有專職部門和專人負(fù)責(zé)落實(shí)。【B】符合“C”，并培訓(xùn)與考評(píng)結(jié)合臨床需求，充分體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層次護(hù)士的特點(diǎn)，并與評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤?！続】符合“B”，并制度完善、內(nèi)容詳實(shí)，效果明顯。三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)

9、評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)6.3.1 依據(jù)護(hù)士條例、綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則、臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011 版）等文件要求，規(guī)范護(hù)理行為，措施落實(shí)到位。有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。6.3.1.1依據(jù)護(hù)士條例、綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則、臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011 版）等文件要求，制定并實(shí)施病人的各項(xiàng)護(hù)理措施。有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。做床頭卡護(hù)理【C】1.依據(jù)綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則，制定符合醫(yī)院實(shí)際的分級(jí)護(hù)理制度、標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)理措施。2.護(hù)士掌握所管患者的護(hù)理級(jí)別及對(duì)應(yīng)的護(hù)理內(nèi)容。3.有護(hù)理級(jí)別標(biāo)識(shí)，患者的護(hù)理級(jí)別與病情相符?！綛】符合“C”，并1.科室對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對(duì)存

10、在問(wèn)題有改進(jìn)措施。2.護(hù)理部對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)反饋（被檢查人簽字），并提整改建議，有記錄。【A】符合“B”，并對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，規(guī)范護(hù)理行為進(jìn)程中體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)事實(shí)。6.3.1.2執(zhí)行查對(duì)制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，及時(shí)觀察、了解患者用藥及治療反應(yīng)。護(hù)理【C】1.經(jīng)過(guò)資格認(rèn)定及相關(guān)培訓(xùn)的護(hù)士方可執(zhí)行給藥治療醫(yī)囑。不做2.用藥醫(yī)囑抄（轉(zhuǎn)）錄須經(jīng)核對(duì)，確保準(zhǔn)確無(wú)誤，并有轉(zhuǎn)抄者簽名。需外院學(xué)習(xí)3.有醫(yī)囑核對(duì)與處理制度、流程，有落實(shí)“安全目標(biāo)（查對(duì)、醫(yī)囑執(zhí)行、優(yōu)質(zhì)護(hù)理）”的措施。4.護(hù)士根據(jù)處方或醫(yī)囑給藥時(shí)須對(duì)藥品名

11、稱、用法用量、給藥途徑、藥品效期、外觀質(zhì)量等進(jìn)行核對(duì)與檢查，并簽字確認(rèn)。5.護(hù)士在給藥前后應(yīng)當(dāng)觀察患者用藥過(guò)程中的反應(yīng)并記錄。【B】符合“C”，并1.給藥前要尊重患者對(duì)藥物使用的知情權(quán)。2.護(hù)士按照給藥時(shí)間分次為患者發(fā)放口服藥，并說(shuō)明用法。3.對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在問(wèn)題，及時(shí)反饋，并提整改建議?！続】符合“B”，并有給藥差錯(cuò)分析，對(duì)在執(zhí)行藥物治療醫(yī)囑中對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。6.3.2 開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)工作。6.3.2.1優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。護(hù)理【C】1.醫(yī)院成立由“一把手”院長(zhǎng)任組長(zhǎng)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組。2.醫(yī)院有可操作性的工

12、作方案，有明確的工作目標(biāo)、進(jìn)度安排、重點(diǎn)任務(wù)、相關(guān)政策、保障措施。3.醫(yī)院有各級(jí)關(guān)于護(hù)理管理人員和護(hù)理骨干培訓(xùn)的工作方案或計(jì)劃。4.對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率80%，護(hù)士知曉率100%?！綛】符合“C”，并1.改革護(hù)理分工方式，實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理模式。2.落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理工作職責(zé)。3.責(zé)任護(hù)士每天評(píng)估患者，掌握所負(fù)責(zé)患者的診療護(hù)理信息，開(kāi)展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理護(hù)理。4.每名責(zé)任護(hù)士平均負(fù)責(zé)患者數(shù)量不超過(guò)8個(gè)。5.考評(píng)激勵(lì)機(jī)制體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)酬、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評(píng)優(yōu)等相結(jié)合。6.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率50%?！続】符合“B”，并1.實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)中對(duì)存在問(wèn)題與

13、缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。2.患者與醫(yī)護(hù)人員滿意度明顯提高。三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)6.3.3 實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理，責(zé)任護(hù)士全面履行專業(yè)照顧、病情觀察、治療處置、康復(fù)指導(dǎo)、健康教育等護(hù)理職責(zé)，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。6.3.3.1有基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并建立可追溯機(jī)制。實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)。培訓(xùn)護(hù)理公開(kāi)基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目【C】1.根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)士工作中的責(zé)任制。2.建立基礎(chǔ)與?？谱o(hù)理質(zhì)量（中醫(yī)，永興拷貝）控制與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)全院的護(hù)理質(zhì)量

14、進(jìn)行考核評(píng)價(jià)。3.公開(kāi)基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目。4.護(hù)理技術(shù)操作合格率85%。5.基礎(chǔ)護(hù)理合格率80%，1級(jí)護(hù)理合格率80%。6.護(hù)士掌握患者病情、治療要點(diǎn)、觀察要點(diǎn)及護(hù)理措施。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)7.熟練掌握臨床基本護(hù)理操作技能（鋪盤），體現(xiàn)法律法規(guī)安全意識(shí)、專業(yè)技術(shù)水平、交流、溝通能力（培訓(xùn)）?！綛】符合“C”，并科室定期對(duì)危重病人和其他住院病人的基礎(chǔ)與?？谱o(hù)理（中醫(yī)）措施落實(shí)情況進(jìn)行檢查，對(duì)護(hù)理督查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題、反饋意見(jiàn)和改進(jìn)措施有記錄?！続】符合“B”，并職能部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)反饋，并提整改建議。對(duì)各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。6.3.4 有危重患者護(hù)

15、理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護(hù)理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。6.3.4.1護(hù)士具備危重患者護(hù)理的相關(guān)知識(shí)與操作技能。制作“正?！睒?biāo)識(shí)護(hù)士掌握培訓(xùn)護(hù)理【C】1.有與搶救、監(jiān)護(hù)床位數(shù)相等的監(jiān)護(hù)儀，并備有便攜式監(jiān)護(hù)儀，且監(jiān)護(hù)儀可以正常使用，有使用培訓(xùn)，護(hù)士能熟練使用。2.有危重患者護(hù)理常規(guī)。3.有危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、安全護(hù)理制度和措施。4.護(hù)士掌握上述相關(guān)的理論與技能?！綛】符合“C”，并1.由具備上述技術(shù)能力的護(hù)士對(duì)危重患者實(shí)施護(hù)理。2.密切觀察危重患者的病情變化，有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施。3.重?；颊咦o(hù)理合格率80%?！続】符合“B”，并職能部門對(duì)落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評(píng)價(jià)

16、、分析，對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)反饋，并提整改建議，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)危重患者護(hù)理質(zhì)量。6.3.5 遵照醫(yī)囑為圍術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理。E6.3.5.1有圍手術(shù)期患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對(duì)危重患者有風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和安全防范措施。【C】1.有患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評(píng)估制度與處置流程。2.對(duì)患者及家屬、授權(quán)委托人做好術(shù)前、術(shù)后的解釋和教育工作，與記錄?！綛】符合“C”，并1.執(zhí)行圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評(píng)估制度與處置流程，有記錄。2.職能部門定期開(kāi)展圍手術(shù)期護(hù)理評(píng)價(jià)，改進(jìn)相關(guān)工作?！続】符合“B”，并落實(shí)圍手術(shù)期護(hù)理工作中對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。6.

17、3.6 遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。6.3.6.1遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。護(hù)理【C】1.在輸血前嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，確保準(zhǔn)確無(wú)誤。2.按照輸血技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行操作，觀察記錄輸血過(guò)程。3.有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報(bào)告、處理制度與流程?！綛】符合“C”，并有臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程。【A】符合“B”，并對(duì)在執(zhí)行輸血治療醫(yī)囑中對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。 三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)6.3.7 保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。6.3.7.1有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。

18、購(gòu)買培訓(xùn)護(hù)理【C】1.有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。2.護(hù)士知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容。（培訓(xùn)）【B】符合“C”，并1.護(hù)士按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用監(jiān)護(hù)儀（購(gòu)買）、除顫儀（借）、心電圖機(jī)、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備。2.對(duì)使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預(yù)案及措施。【A】符合“B”，并1.對(duì)各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)。2.意外情況的處理及措施，全部符合處理預(yù)案的要求。無(wú)意外情況，不做6.3.8 為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。6.3.8.1為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。護(hù)士知曉護(hù)理【C】1.根據(jù)分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，建立具有?？铺厣幕颊呖?/p>

19、復(fù)指導(dǎo)計(jì)劃，充分運(yùn)用講座、板報(bào)、圖片、宣傳冊(cè)等多種形式進(jìn)行康復(fù)和健康指導(dǎo)，使患者了解或掌握康復(fù)和健康指導(dǎo)知識(shí)。有符合專業(yè)特點(diǎn)的心理與健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等資料，方便護(hù)士使用。2.護(hù)士知曉主要內(nèi)容。3.通過(guò)多種方式將上述內(nèi)容提供給患者?！綛】符合“C”，并1.對(duì)指導(dǎo)內(nèi)容及時(shí)更新。2.能根據(jù)患者的病情和需求，選擇適宜時(shí)機(jī)，分階段實(shí)施有針對(duì)性的康復(fù)和健康指導(dǎo)，對(duì)意識(shí)障礙患者的照顧者進(jìn)行相應(yīng)的康復(fù)和健康指導(dǎo)，以協(xié)助患者恢復(fù)健康。3.對(duì)指導(dǎo)效果進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，有記錄。【A】符合“B”，并對(duì)在為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)中對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。1.

20、體現(xiàn)人性化服務(wù)，落實(shí)患者知情同意與隱私保護(hù)，提供心理護(hù)理服務(wù)。1.1 落實(shí)各項(xiàng)檢查、治療時(shí)告知制度、隱私保護(hù)制度。1.2護(hù)理服務(wù)用語(yǔ)規(guī)范，護(hù)士掌握患者的心理狀態(tài)，制定有針對(duì)性的心理護(hù)理計(jì)劃并實(shí)施。6.3.9 按照病歷書寫基本規(guī)范書寫護(hù)理文件。6.3.9.1按照病歷書寫基本規(guī)范書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。考核護(hù)理【C】1.有護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)完善修訂，定期對(duì)運(yùn)行的護(hù)理文件進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，有考評(píng)記錄。2.護(hù)理記錄內(nèi)容客觀、實(shí)際，關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)與醫(yī)療一致，護(hù)理記錄反映病人病情動(dòng)態(tài)情況，為護(hù)理措施的實(shí)施提供依據(jù)，護(hù)理記錄交接體現(xiàn)連續(xù)性和?？谱o(hù)理特點(diǎn)，不得涂改護(hù)理觀察記錄，應(yīng)有記錄者的親筆簽

21、名。病歷3.護(hù)理文書書寫合格率85%。【B】符合“C”，并護(hù)理管理部門對(duì)運(yùn)行的護(hù)理文件進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，有考核記錄?！続】符合“B”，并對(duì)護(hù)理文書的質(zhì)量管理中對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。6.3.10 建立護(hù)理查房、護(hù)理病例討論制度。6.3.10.1定期進(jìn)行護(hù)理查房、護(hù)理病例討論。對(duì)疑難護(hù)理問(wèn)題組織護(hù)理會(huì)診。護(hù)理【C】1.有定期護(hù)理查房、病例討論制度。2.定期組織護(hù)理查房、護(hù)理病歷討論，并有記錄。3.有對(duì)疑難護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行護(hù)理會(huì)診的工作制度。（科內(nèi)會(huì)診）【B】符合“C”，并落實(shí)護(hù)理查房和病例討論，解決患者實(shí)際問(wèn)題?！続】符合“B”，并對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成

22、效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。 四、護(hù)理安全管理評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn)6.4.1 有護(hù)理質(zhì)量（安全）管理組織，相關(guān)安全職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。6.4.1.1有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。護(hù)理【C】1.在醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)下設(shè)護(hù)理質(zhì)量管理組織，人員構(gòu)成合理、職責(zé)明確。辦公室2.有年度護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃。【B】符合“C”，并1.護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)定期召開(kāi)會(huì)議。2.護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃落實(shí)到位。3.設(shè)專職人員負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理，有考核記錄。【A】符合“B”，并對(duì)各科室落實(shí)的成效有評(píng)價(jià)與再改進(jìn)的具體措施。6.4.2 有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到位。

23、6.4.2.1有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件制度與激勵(lì)措施。培訓(xùn)、知曉護(hù)理、醫(yī)務(wù)科【C】1 有護(hù)士主動(dòng)（免責(zé)、非懲罰性）報(bào)告安全（不良）事件制度，激勵(lì)機(jī)制。衡張制定制度2.有護(hù)士主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件的教育和培訓(xùn)?！綛】符合“C”，并1.有多種途徑便于護(hù)士報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。2.護(hù)士對(duì)主動(dòng)（免責(zé)、非懲罰性）報(bào)告安全（不良）事件的知曉率大于90%?！続】符合“B”，并對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。6.4.3 有護(hù)理不良事件的成因分析及改進(jìn)機(jī)制。6.4.3.1有針對(duì)不良事件案例成因分析及討論記錄。護(hù)理【C】1.護(hù)理不良事件有成因分析和討論。2.定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行安全

24、警示教育。3.護(hù)理部有“不良事件案例成因分析”年度報(bào)告?！綛】符合“C”，并1.科室有“不良事件案例成因分析”年度書面總結(jié)。2.護(hù)理部應(yīng)用年度不良事件案例成因分析報(bào)告的結(jié)果，修訂護(hù)理工作制度或完善工作流程，并落實(shí)培訓(xùn)?！続】符合“B”，并1.修訂后的工作制度或流程執(zhí)行情況有督查。2.對(duì)各科室落實(shí)的成效，有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)。6.4.4 有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。6.4.4.1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。護(hù)理（C）、醫(yī)務(wù)科（B、A）衡張找直報(bào)系統(tǒng)ID【C】1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程。2.有對(duì)員工進(jìn)行主動(dòng)

25、報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的教育和培訓(xùn)?！綛】符合“C”，并1.有指定部門向師市衛(wèi)生局醫(yī)政科上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。衡張找直報(bào)系統(tǒng)ID2.醫(yī)護(hù)人員參加不良事件報(bào)告制度培訓(xùn)的合格率95%?！続】符合“B”，并有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。6.4.5 建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、控制的管理方法與工作流程，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療不良事件，不瞞報(bào)和漏報(bào)。6.4.5.1建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、控制的管理方法與工作流程，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療不良事件，不瞞報(bào)和漏報(bào)。護(hù)理、醫(yī)務(wù)科【C】1.醫(yī)療質(zhì)量管理部門和業(yè)務(wù)部門應(yīng)建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范及管理檔案，并保持資料完整和可追溯性?？截愘Y料2.制定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范和控制

26、的管理方法，建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范和控制工作流程。3.有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范和控制技能的培訓(xùn)計(jì)劃，按計(jì)劃組織培訓(xùn)?！綛】符合“C”，并定期對(duì)安全隱患進(jìn)行檢查與分析，并提出對(duì)應(yīng)管理措施?！続】符合“B”，并對(duì)存在問(wèn)題與安全隱患的整改情況追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。四、護(hù)理安全管理6.4.6 臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。6.4.6.1 執(zhí)行臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防及處理指南。培訓(xùn)、考核護(hù)理【C】1.有臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。2.有護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)到位。3.護(hù)士熟練掌握口腔護(hù)理、靜脈輸液、各種注射等常見(jiàn)技術(shù)操作及并發(fā)癥預(yù)防措施及處理流程。培訓(xùn)【B】符合“C”，并1.

27、將“臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范”相關(guān)要求的手冊(cè)發(fā)至對(duì)應(yīng)崗位的人員。2.職能部門定期進(jìn)行臨床常見(jiàn)護(hù)理技術(shù)操作考核?！続】符合“B”，并1.臨床護(hù)理技術(shù)操作、常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。2.對(duì)各科室落實(shí)的成效，有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)。 6.4.7 有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)與演練。6.4.7.1有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練。知曉培訓(xùn)與考核護(hù)理【C】1.有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度。2.對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)（包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等）有應(yīng)急預(yù)案。3.病區(qū)有與ICU、急診室、手術(shù)室或其他科室的轉(zhuǎn)入（出）病人交接護(hù)理記錄。4.病區(qū)有檢

28、驗(yàn)標(biāo)本采集與轉(zhuǎn)運(yùn)規(guī)范（修改規(guī)范：病人在檢驗(yàn)室采血）、危機(jī)值報(bào)告程序，護(hù)士知曉率100%。5.對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)護(hù)理環(huán)節(jié)管理、應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)與考核，記錄詳實(shí)。相關(guān)崗位護(hù)士均知曉?！綛】符合“C”，并1.應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)或演練。2.護(hù)士在銳器處理、為隔離患者實(shí)施治療及護(hù)理時(shí)防護(hù)措施到位?！続】符合“B”，并1.重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理措施落實(shí)到位，緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練成效明顯，并持續(xù)改進(jìn)。2.對(duì)存在問(wèn)題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評(píng)價(jià)，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。6.4.8 評(píng)估有跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)的高?；颊?，要主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取措施防止意外事件的發(fā)生。6.4.8.1對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，主動(dòng)向高?；颊吒嬷?/p>

29、跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。護(hù)理【C】1.有防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度。2.對(duì)住院患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及根據(jù)病情、用藥變化再評(píng)估，并在病歷中記錄。3.主動(dòng)告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)及防范措施并有記錄。4.醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。5.對(duì)特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動(dòng)不便和殘疾等患者，主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取適當(dāng)措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標(biāo)識(shí)、語(yǔ)言提醒、攙扶或請(qǐng)人幫助、床擋等。【B】符合“C”，并相關(guān)人員知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報(bào)告程序?！続】 符合“B”，并1.有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)收集和分析。2.高?；颊呷朐簳r(shí)

30、跌倒、墜床的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估率90%。6.4.9 有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與可執(zhí)行的工作流程。有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。6.4.9.1有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處置預(yù)案與可執(zhí)行的工作流程。護(hù)理【C】1.有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程。2.有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度、工作流程。3.有壓瘡及預(yù)防壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范?！綛】符合“C”，并1.昏迷、癱瘓病人褥瘡發(fā)生率0%2.職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。3.對(duì)發(fā)生壓瘡案例有分析及改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并1.采取措施的監(jiān)測(cè)結(jié)果，包括成功地減少跌倒損傷和任何非有意的后果，有可能發(fā)生“跌倒、墜床等”意外事件的高風(fēng)險(xiǎn)患者