肺泡蛋白沉積癥

1、肺泡蛋白沉積癥影像分析肺泡蛋白沉積癥影像分析（Pulmonary alveolus protein，PAP)大坪醫(yī)院放射科 劉春華肺泡蛋白沉積癥是一種罕見(jiàn)的不明原因的慢性肺疾病，以肺泡腔內(nèi)沉積大量的磷脂蛋白、類表面活性物質(zhì)為特征。1958年Rosen首先報(bào)道1964年國(guó)內(nèi)首次對(duì)本病進(jìn)行綜述好發(fā)于30-50歲成人，男：女4：3，2.2:1，偶見(jiàn)于兒童及老年人。發(fā)病機(jī)制特發(fā)性（特發(fā)性（90%90%） 抗粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞擊落刺激因子（GM-CSF)在特發(fā)性PAP的發(fā)生發(fā)展中起重要作用，由于人體抗GM-CSF中和抗體的存在，導(dǎo)致單核-巨噬細(xì)胞分化成熟障礙及中性粒細(xì)胞吞噬能力下降，并最終引發(fā)肺泡內(nèi)表面活

2、性劑物質(zhì)沉積-自身免疫性疾病。繼發(fā)性（繼發(fā)性（5%-10%5%-10%） A:繼發(fā)于惡性腫瘤及其他導(dǎo)致免疫力功能低下的疾病，常見(jiàn)于血液系統(tǒng)惡性腫瘤、肺癌等 B:肺部感染，部分PAP患者可能與結(jié)核分枝桿菌或盧卡氏菌感染有關(guān) C:吸入某些無(wú)機(jī)礦物質(zhì)或化學(xué)物質(zhì)先天性（先天性（2%2%） 主要見(jiàn)于新生兒PAP患者，多數(shù)病例屬于常染色體隱性遺傳，主要與肺泡表面活性蛋白基因突變有關(guān)。 病理特點(diǎn)肺泡內(nèi)含有大量PAS染色陽(yáng)性的細(xì)微顆粒，肺泡壁及間質(zhì)結(jié)構(gòu)正常，小葉間隔增厚。是II型肺泡細(xì)胞產(chǎn)生的表面活性物質(zhì)磷脂與肺泡內(nèi)液體中的其他蛋白質(zhì)和免疫球蛋白結(jié)合物，其成分為糖蛋白和磷脂。臨床表現(xiàn)1.患者早期無(wú)癥狀，多在體

3、檢或感冒后，經(jīng)X線胸片檢查偶然發(fā)現(xiàn)，易誤診為肺炎，經(jīng)抗炎治療后，肺部陰影無(wú)變化。2.中晚期：常見(jiàn)癥狀為進(jìn)行性呼吸困難、咳嗽、咳痰、低熱、乏力、胸痛，咳血者少見(jiàn)，偶有部分可咳出小塊膠凍樣物質(zhì)。3.晚期：患者明顯消瘦，部分可出現(xiàn)杵狀指；預(yù)后較差，約1/3患者因呼吸衰竭或合并感染而死亡。 少部分有自愈傾向X線表現(xiàn)多見(jiàn)于多見(jiàn)于雙中下肺野雙中下肺野及及肺門區(qū)肺門區(qū)表現(xiàn)為雙側(cè)肺門旁廣泛模糊表現(xiàn)為雙側(cè)肺門旁廣泛模糊片狀影，呈片狀影，呈蝶翼狀蝶翼狀分布。分布。偶可看到局灶性浸潤(rùn)，網(wǎng)結(jié)偶可看到局灶性浸潤(rùn)，網(wǎng)結(jié)節(jié)狀及不對(duì)稱的肺部浸潤(rùn)改節(jié)狀及不對(duì)稱的肺部浸潤(rùn)改變變“蝶翼征蝶翼征”影像表現(xiàn)病變與正常肺組織分界清晰，周

4、圍正常肺組織將病灶襯托呈病變與正常肺組織分界清晰，周圍正常肺組織將病灶襯托呈“地圖樣地圖樣”改變。改變。以雙肺門為主呈蝶翼狀外觀。以雙肺門為主呈蝶翼狀外觀?！暗貓D樣地圖樣”改變改變CT表現(xiàn) 其形成機(jī)理可能是：1）由于病變以肺小葉為單位，小葉間隔限制了病變的蔓延。2）也可能和病變周圍相對(duì)正常的肺組織存在一定程度的代償性肺氣腫有關(guān)。雙肺彌漫分布的斑片影、磨雙肺彌漫分布的斑片影、磨玻璃玻璃影，影，病變分布廣泛，實(shí)變區(qū)小葉內(nèi)和小病變分布廣泛，實(shí)變區(qū)小葉內(nèi)和小葉間間隔增厚，圍成多邊形的葉間間隔增厚，圍成多邊形的“碎碎路石路石”。 HRCTHRCT示磨玻璃改變內(nèi)小葉間隔增厚，示磨玻璃改變內(nèi)小葉間隔增厚，呈

5、多邊形呈多邊形“鋪路石樣鋪路石樣”改變。改變?！八槁肥槁肥闭髡鳌八槁肥槁肥闭髡饔蓮浡阅ゲＡв凹皟?nèi)部的網(wǎng)格狀小葉間隔增厚形成。這種改變系由于增厚的小葉間隔密度高于實(shí)變區(qū)沉積于肺泡內(nèi)的蛋白樣物質(zhì)所致，而與病變相間的肺組織則完全正常，這一表現(xiàn)具有特征性，但無(wú)特異性。支氣管充氣征支氣管充氣征文獻(xiàn)報(bào)道本病該征象少見(jiàn)。存在于斑片狀影或蝶翼影之中。該征象的出現(xiàn)提示肺泡實(shí)變。實(shí)變合并感染實(shí)變合并感染以雙下肺為主。若實(shí)變中出現(xiàn)囊性空腔影，提示合并感染。PAP，雙肺彌漫斑片影，左下肺實(shí)變合并蜂窩狀囊腔，雙肺彌漫斑片影，左下肺實(shí)變合并蜂窩狀囊腔，痰檢證實(shí)合并金葡菌感染。痰檢證實(shí)合并金葡菌感染。影像園影像園

6、X片類似于肺炎或肺水腫，病變邊界不清，為雙肺斑片狀影以肺門為中心呈“蝶翼狀”對(duì)稱分布。HRCT表現(xiàn)為磨玻璃影、“碎路石”征及“地圖樣”改變，可伴有支氣管充氣征，但表現(xiàn)為充氣管腔細(xì)小且數(shù)量和分支稀少。病變可隨機(jī)分布于肺野中央?yún)^(qū)、周圍區(qū)或全肺野，病灶與正常組織分界清楚，呈典型的分布。胸膜下病變輕。檢查隨訪病變形態(tài)學(xué)特征在短期內(nèi)不發(fā)生改變。無(wú)空洞形成、淋巴結(jié)腫大和明顯實(shí)變等 。晚期肺纖維化。小結(jié)小結(jié)李本美;李發(fā)洲;劉亞萍;許偉;王廣平;劉愛(ài)民;肺泡蛋白沉積癥的X線、CT及MRI表現(xiàn)(附3例報(bào)告)J;醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志;2010年11期病例1 1：男，40歲，反復(fù)咳嗽、氣促10個(gè)月，進(jìn)行性加重3月。肺泡腔

7、內(nèi)蛋白樣物質(zhì)沉積，PAS染色(+)，肺泡腔擴(kuò)張，內(nèi)有PAS陽(yáng)性蛋白樣水腫液沉積，伴組織細(xì)胞反應(yīng)，形態(tài)符合肺泡蛋白沉積癥。病例2 2：男，37歲，體檢發(fā)現(xiàn)雙肺陰影，無(wú)明顯癥狀。病例3：患者，男，53歲，因進(jìn)行性呼吸困難三月就診，無(wú)發(fā)熱，地方醫(yī)院曾以肺部感染治療，效果欠佳。特別指出：PAP的影像學(xué)改變的程度與臨床癥狀、體征的嚴(yán)重程度不成比例，表現(xiàn)為影像改變重，臨床癥狀輕。病變晚期：HRCT表現(xiàn)為肺間質(zhì)纖維化和實(shí)變影。鑒別診斷1. 彌漫性支氣管肺泡癌（BAC）病程上PAP的病程長(zhǎng)，BAC進(jìn)展迅速PAP無(wú)縱隔淋巴結(jié)腫大，BAC常合并縱隔淋巴結(jié)腫大CT上：PAP表現(xiàn)為密度較低的小片狀陰影，BAC表現(xiàn)為密

8、度較高的大小不等粟粒結(jié)節(jié)或彌漫性肺實(shí)變，病變周緣模糊臨床癥狀主要為咳嗽，咳白色泡沫樣痰（10%-11%）左肺廣泛實(shí)變，磨玻璃密度及多發(fā)腺泡結(jié)節(jié)，斜裂膨隆雙肺多發(fā)實(shí)變、磨玻璃及腺泡結(jié)節(jié)，可見(jiàn)實(shí)變區(qū)內(nèi)狹窄支氣管及胸膜凹陷征2. 特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化（IPF)肺泡壁損傷的炎性反應(yīng)，以間質(zhì)纖維化為特征，肺泡腔是空的病變主要分布在雙肺下部的外圍區(qū)，有從胸膜下向肺門逐漸減輕的特點(diǎn)病灶邊界與正常肺組織邊界不清多有胸膜下小葉間隔增厚，可見(jiàn)胸膜下小結(jié)節(jié)影3. 肺水腫邊緣模糊的斑片狀影，肺門周圍“蝶翼”征多有明顯的心影增大臨床癥狀明顯4. 結(jié)節(jié)病多見(jiàn)于20-40歲女性多有肺門淋巴結(jié)及縱膈淋巴結(jié)增大肺內(nèi)改變以微小結(jié)節(jié)

9、為主5. 彌漫性肺炎明確的發(fā)熱病史短期抗炎治療變化快多單側(cè)發(fā)病，以肺葉或肺段分布確診主要依靠纖維支氣管鏡肺活檢多數(shù)患者（75%）可根據(jù)病史、特征性的影像表現(xiàn)和支氣管肺泡灌洗液檢查確立診斷。治療及預(yù)后對(duì)癥支持治療 全肺灌洗是公認(rèn)的特發(fā)性全肺灌洗是公認(rèn)的特發(fā)性PAPPAP的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。它是用物理的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。它是用物理的手段清除肺泡內(nèi)表面活性樣物質(zhì)，安全、有效，能夠迅速的手段清除肺泡內(nèi)表面活性樣物質(zhì)，安全、有效，能夠迅速改善改善PAPPAP患者的肺通氣及肺換氣功能，臨床癥狀及影像學(xué)表患者的肺通氣及肺換氣功能，臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)現(xiàn)黎治江;葉健;纖維支氣管鏡局部灌洗聯(lián)合全肺灌洗治療肺泡蛋白沉積癥

10、J;臨床肺科雜志;2011年12期肺泡蛋白沉積癥，全肺灌洗治療后，肺內(nèi)病變明顯吸收。肺泡蛋白沉積癥，全肺灌洗治療后，肺內(nèi)病變明顯吸收。 但是全肺灌洗是有創(chuàng)操作，需全麻處理，需多次反復(fù)進(jìn)行但是全肺灌洗是有創(chuàng)操作，需全麻處理，需多次反復(fù)進(jìn)行特異性治療特異性治療 近年來(lái)針對(duì)近年來(lái)針對(duì)PAPPAP的發(fā)病機(jī)制中抗的發(fā)病機(jī)制中抗GM-CSFGM-CSF抗體的作用而開(kāi)發(fā)的抗體的作用而開(kāi)發(fā)的GM-CSFGM-CSF替代治療已經(jīng)逐漸用于臨床，是一種特異性治療方法，替代治療已經(jīng)逐漸用于臨床，是一種特異性治療方法，治療反應(yīng)率約為治療反應(yīng)率約為50%50%，但是其尚處于臨床研究階段，費(fèi)用昂，但是其尚處于臨床研究階段，費(fèi)用昂貴；貴； 繼發(fā)性繼發(fā)性PAPPAP治療主要是針對(duì)原發(fā)病的治療或者脫離致病環(huán)境，治療主要是針對(duì)原發(fā)病的治療或者脫離致病環(huán)境，部分患者可能需要行全肺灌洗治療部分患者可能需要行全肺灌洗治療先天性先天性PAPPAP目前唯一有效的治療方法是肺移植，針對(duì)其發(fā)病目前唯一有效的治療方法是肺移植，針對(duì)其發(fā)病機(jī)制基因治療尚待研究機(jī)制基因治療尚待研究特發(fā)性及繼發(fā)