第五篇第十一章慢性腎衰竭

1、第五篇 泌尿系統(tǒng)疾病 第十一章慢性腎衰竭慢性腎衰竭學(xué)時(shí)數(shù)：學(xué)時(shí)數(shù)：3 3學(xué)時(shí)學(xué)時(shí)定義： 慢性腎衰竭慢性腎衰竭( (chronic renal failure，) )是常見(jiàn)的臨床綜合征。它發(fā)是常見(jiàn)的臨床綜合征。它發(fā)生在各種生在各種慢性腎臟病慢性腎臟病的基礎(chǔ)上，因的基礎(chǔ)上，因腎單位腎單位受損而緩慢地出現(xiàn)腎功能減受損而緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭。退而至衰竭。概 述臨床特點(diǎn)n為各種腎臟疾病持續(xù)發(fā)展的共同轉(zhuǎn)歸為各種腎臟疾病持續(xù)發(fā)展的共同轉(zhuǎn)歸n是慢性腎功能不全的嚴(yán)重階段，為一組是慢性腎功能不全的嚴(yán)重階段，為一組進(jìn)行性不可逆的臨床綜合征進(jìn)行性不可逆的臨床綜合征n出現(xiàn)代謝產(chǎn)物的潴留，水、電解質(zhì)，酸出現(xiàn)代謝產(chǎn)

2、物的潴留，水、電解質(zhì)，酸堿平衡失調(diào)和全身各系統(tǒng)癥狀堿平衡失調(diào)和全身各系統(tǒng)癥狀腎功能慢性減退的病理基礎(chǔ)腎功能慢性減退的病理基礎(chǔ)n腎臟疾?。ㄔl(fā)和繼發(fā)）腎臟疾?。ㄔl(fā)和繼發(fā)）n腎單位破壞腎單位破壞n腎臟的代償（結(jié)構(gòu)與功能）腎臟的代償（結(jié)構(gòu)與功能）腎功能慢性減退的病理基礎(chǔ)腎功能慢性減退的病理基礎(chǔ)n腎小球硬化腎小球硬化n腎小管的萎縮、毀損腎小管的萎縮、毀損n間質(zhì)纖維化間質(zhì)纖維化發(fā)病率終末期腎衰n每百萬(wàn)人口約為一百n男性高于女性，分別占60%和40%n我國(guó)，高發(fā)年齡在4050歲n西方國(guó)家，高發(fā)年齡在6070歲慢性腎臟病產(chǎn)生背景：n慢性腎臟病慢性腎臟病是一個(gè)日益嚴(yán)重的公共衛(wèi)公共衛(wèi)生問(wèn)題。生問(wèn)題。n終末期腎

3、?。‥SRD）的病人數(shù)目日益增加。n潛在的發(fā)病人群巨大。n醫(yī)療費(fèi)用巨大。n預(yù)后很不理想 透析和移植透析和移植隱匿性隱匿性 CKDCKD 冰山一角冰山一角CKDCKD患者在增加患者在增加 人口老齡化人口老齡化 糖尿病糖尿病 心血管疾病心血管疾病何謂何謂慢性腎臟?。阅I臟病（CKDCKD）n 美國(guó)腎臟病基金會(huì)（美國(guó)腎臟病基金會(huì)（NKFNKF）制定）制定的慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南的慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南(Kidney Disease Outcome (Kidney Disease Outcome Quality Initiative, K/DOQI)Quality Initiative, K/DOQ

4、I)1 1 提出的慢性腎臟?。ㄌ岢龅穆阅I臟病（CKDCKD）指南：）指南：KDOQI clinical Practice guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney disease, AJKD 2007, 49(2, Suppl 2)慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南n1997年由美國(guó)全國(guó)腎臟病基金會(huì)(NKF)發(fā)起、安進(jìn)公司教育基金等資助的改善透析患者預(yù)后及生存質(zhì)量的倡議方案(DOQI)正式出臺(tái)，其相關(guān)臨床實(shí)踐指南公開(kāi)發(fā)表4。這一初始方案的目的是統(tǒng)一臨床實(shí)踐透析療法

5、以進(jìn)一步改進(jìn)透析患者的預(yù)后及提高其QOL。NKF組織各方面的資深學(xué)者組成四個(gè)專題工作組，采用已為實(shí)踐證明的行之有效的遁證醫(yī)學(xué)方法5，草擬各類(lèi)相關(guān)指南條款，并進(jìn)行三級(jí)編審(包括工作組的擬訂、指導(dǎo)委員會(huì)的審查、聽(tīng)取公開(kāi)意見(jiàn)，其中有多學(xué)科臨床專科醫(yī)師、護(hù)士及腎臟病患者的參與)而最終擬訂， （一）（一） 慢性腎臟病（慢性腎臟?。–KD)的定義的定義：1、腎臟損傷（腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常）、腎臟損傷（腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常）3個(gè)月，個(gè)月，可以有或無(wú)可以有或無(wú)GFR下降，可表現(xiàn)為下面任何一條：下降，可表現(xiàn)為下面任何一條： 病理學(xué)檢查異常病理學(xué)檢查異常 血、尿成分異常血、尿成分異常 影像學(xué)檢查異常影像學(xué)檢查異常 2

6、、GFR60ml/min/1.73m2 3個(gè)月，有或個(gè)月，有或無(wú)腎臟損傷無(wú)腎臟損傷病因病因 各種慢性腎臟病各種慢性腎臟病n原發(fā)性腎臟病 腎小球腎炎，慢性腎盂腎炎，小管間質(zhì)性腎病，遺傳性腎病，多囊腎病n繼發(fā)于全身病變的腎臟病 系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎病，糖尿病腎病，高血壓腎小動(dòng)脈硬化癥，血管炎腎病，多發(fā)性骨髓瘤腎病，高尿酸血癥腎病，藥物、重金屬n尿路梗阻性腎病 尿路結(jié)石，前列腺肥大，神經(jīng)性膀胱，尿道狹窄中外主要病因差別：中外主要病因差別： 中國(guó)中國(guó) 歐歐 美美 慢性腎炎慢性腎炎 糖尿病糖尿病 慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎 高血壓高血壓 高血壓腎病高血壓腎病 腎小球腎炎腎小球腎炎 糖尿病腎病糖尿病腎病 多囊

7、腎多囊腎 多囊腎多囊腎 其它其它 狼瘡性腎炎狼瘡性腎炎中國(guó)中國(guó)CKDCKD流行病學(xué)流行病學(xué) 在中國(guó)，慢性腎衰的首要原因依次為腎小球腎炎，糖尿病和高血壓.1 歐美糖尿病腎病 (DKD) 占CKD首位(45%)5 中國(guó)隨著老齡化進(jìn)程的加速和心血管疾病發(fā)病率的增加，DKD和高血壓所致的腎臟疾病所占比例逐年迅速上升6Chen J, et al.; Kidney Int 2005; 68: 28372845Zhang L, et al.; Nephrol Dial Transplant 2007; 22:10931099.Chen W, et al.; Chin J Nephrol 2007; 23:

8、147151.Guo LZ, et al.; Chin J Nephrol 2007; 23: 152156.KDOQI, AJKD 007, 49(2, Suppl 2)Xie Y & Chen X; Am J Nephrol 2008;28:17CRF的分期方法K-DOQI專家組對(duì)CKD分期方法腎功能評(píng)估計(jì)算方法腎功能評(píng)估計(jì)算方法n血肌酐（Scr）n肌酐清除率（Ccrml/min）n腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR） (ml/min)單獨(dú)的血肌酐濃度不是反映單獨(dú)的血肌酐濃度不是反映GFR的準(zhǔn)的準(zhǔn)確指標(biāo)確指標(biāo)1.肌酐能夠自由的從腎小球?yàn)V過(guò)，但是可以由近端腎小管分泌。2.肌酐清除率（ Ccr）過(guò)高

9、的估計(jì)了GFR。正。正常人偏差常人偏差10-40。在。在CKD的患者偏差的患者偏差可能更大。可能更大。3.藥物可以影響肌酐的排泄。如：甲氰米胍，甲氧芐氨嘧啶4.肌酐受年齡，性別，種族，肌肉，飲食中肉類(lèi)影響。在低蛋白飲食病人中，偏低。內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)測(cè)定方法1測(cè)定前3天低蛋白飲食，避免激烈運(yùn)動(dòng)。2準(zhǔn)確留取24小時(shí)尿液。3Ccr（ml/min）尿肌酐umol/Lx尿量ml 血肌酐umol/Lx1440 GFR標(biāo)準(zhǔn)方法標(biāo)準(zhǔn)方法菊粉清除率是評(píng)價(jià)GFR的金標(biāo)準(zhǔn)。的金標(biāo)準(zhǔn)。n男性男性127 ml/min/1.73m2n女性女性118 ml/min/1.73m2n成年成年GFR正常下降速度：正常下降

10、速度：40歲以后歲以后 每年每年1.0ml/min/1.73m2n臨床無(wú)法操作臨床無(wú)法操作GFR可通過(guò)公式估計(jì)可通過(guò)公式估計(jì)nGFR可通過(guò)公式估計(jì)，參數(shù)包括可通過(guò)公式估計(jì)，參數(shù)包括Scr及年齡、及年齡、性別、種族和身材大小等可變因素性別、種族和身材大小等可變因素 - 成人可采用成人可采用MDRD公式和公式和 Cockcroft-Gault公式公式 - 兒童可兒童可Schwartz和和Counahan-Barratt公式公式MDRD公式公式GFR(ml/min/1.73m2) = 186（Scr）-1.154 年齡-0.203 （0.742女性） （1.210非裔美國(guó)人）適合:CKD患者，年齡1

11、8-70歲患者。不適合：維持性透析的患者，ARF. 得出方法：以放射性碘元素125清除率為標(biāo)準(zhǔn)，在1628例患者中，推算公式，并進(jìn)行驗(yàn)證。Cock-croft-gault公式：公式： （140年齡）年齡） 體重（體重（0.85女性）女性）CCr（ml/min） 72 SCr 注：注： SCr的單位為的單位為mg/dl適合：適合：1腎功能正常者，腎功能正常者，不適合不適合: CKD患者，年齡患者，年齡18-70歲患者。歲患者。常見(jiàn)病因n腎小球腎炎n糖尿病腎病n高血壓腎病n多囊腎n梗阻性腎病 病因與發(fā)病機(jī)制病因病因腎單位不斷破腎單位不斷破壞壞健存腎單位日益減少健存腎單位日益減少腎功能失代償腎功能失

12、代償腎功能衰腎功能衰竭竭 發(fā)病機(jī)制1.健存腎單位日益減少GFR(矯枉矯枉)濃度正常濃度正常機(jī)體損害機(jī)體損害(失衡失衡)( (促進(jìn)排泄促進(jìn)排泄) ) 血中某物質(zhì)血中某物質(zhì)(P)某因子某因子(PTH) 發(fā)病機(jī)制2.矯枉失衡 高灌注、高血壓和高濾過(guò)等代償性變化是導(dǎo)致高灌注、高血壓和高濾過(guò)等代償性變化是導(dǎo)致腎小球硬化和殘存腎單位進(jìn)行性毀損的重要原因腎小球硬化和殘存腎單位進(jìn)行性毀損的重要原因. . 發(fā)病機(jī)制3.腎小球過(guò)度濾過(guò)發(fā)病機(jī)制4.腎小管腎間質(zhì)損害 腎小管腎小管- -間質(zhì)的纖維化是慢性腎臟疾病發(fā)展間質(zhì)的纖維化是慢性腎臟疾病發(fā)展至終末腎衰竭的主要原因至終末腎衰竭的主要原因發(fā)病機(jī)制5.尿毒癥毒素學(xué)說(shuō)n尿

13、毒癥毒素尿毒癥毒素 影響細(xì)胞的基本功能，引影響細(xì)胞的基本功能，引起組織器官功能異常起組織器官功能異常,是產(chǎn)生尿毒癥癥狀是產(chǎn)生尿毒癥癥狀的主要原因。的主要原因。n 小分子物質(zhì)（小分子物質(zhì)（12000D），如糖基化），如糖基化終末產(chǎn)物、瘦素終末產(chǎn)物、瘦素.發(fā)病機(jī)制6.脂質(zhì)代謝紊亂 高脂血癥可激活單核-巨噬細(xì)胞，釋放生物活性物質(zhì)，導(dǎo)致腎臟損害.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)早期：基礎(chǔ)疾病表現(xiàn)。晚期：尿毒癥表現(xiàn)。 1、消化系統(tǒng) 7、代謝異常 2、血液系統(tǒng) 8、免疫系統(tǒng) 3、循環(huán)系統(tǒng) 9、皮膚癥狀 4、神經(jīng)系統(tǒng) 10、腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥 5、呼吸系統(tǒng) 11、水電酸鹼平衡失調(diào) 6、內(nèi)分泌系統(tǒng) 一、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

14、 1、鈉、水平衡失調(diào) 2、鉀的平衡失調(diào) 3、酸中毒 4、鈣和磷的平衡失調(diào) 5、高鎂血癥 臨床表現(xiàn) 1、水代謝紊亂n早期腎小管濃縮功能減退-多尿，夜尿多n晚期等滲尿，少尿，無(wú)尿。電解質(zhì)平衡失調(diào)：電解質(zhì)平衡失調(diào)： 鈉：低鈉血癥（稀釋性或假性多見(jiàn)）鈉：低鈉血癥（稀釋性或假性多見(jiàn)） 鉀：高鉀血癥（攝入、藥物影響、代酸、感鉀：高鉀血癥（攝入、藥物影響、代酸、感 染、創(chuàng)傷）染、創(chuàng)傷） 鈣：低鈣血癥（鈣：低鈣血癥（攝入少、攝入少、鈣磷乘積鈣磷乘積70mg/dl70mg/dl 時(shí)磷酸鈣沉積于組織，骨化三醇分泌不時(shí)磷酸鈣沉積于組織，骨化三醇分泌不 足、代酸。）足、代酸。） 磷：高磷血癥。其與磷：高磷血癥。其與低

15、鈣血癥、活性維生素低鈣血癥、活性維生素 D缺乏可誘發(fā)甲旁亢與腎性骨病。缺乏可誘發(fā)甲旁亢與腎性骨病。酸堿平衡：代謝性酸中毒酸堿平衡：代謝性酸中毒原因：原因：a.a.腎小管重吸收碳酸氫根離子減少或腎小管重吸收碳酸氫根離子減少或泌氫產(chǎn)氨減少（泌氫產(chǎn)氨減少（GFRGFR25 ml/min25 ml/min或或Scr350 Scr350 mol/Lmol/L）。）。 b. b.血磷酸、硫酸排泄減少（血磷酸、硫酸排泄減少（GFR25 ml/minGFR25 ml/min或或ScrScr350 mol/L 350 mol/L ）。）。2消化系統(tǒng)：最早期、最常見(jiàn)表現(xiàn)。表現(xiàn)為納差、腹脹、惡心、嘔吐、腹表現(xiàn)為納差

16、、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉，唇舌潰爛，口中可有尿臭味瀉，唇舌潰爛，口中可有尿臭味消化道出血多為胃粘膜糜爛或消化性潰瘍。限制蛋白飲食及血透能減少和緩解胃腸道癥狀。與毒素刺激胃腸粘膜，水、電解質(zhì)、酸堿失衡等有關(guān)胃腸道癥狀與毒素刺激胃腸粘膜，水、電解質(zhì)、酸堿失衡等有關(guān)n表現(xiàn)為納差、腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉，唇舌潰爛，口中可有尿臭味n嚴(yán)重者可有消化道出血3循環(huán)系統(tǒng)：循環(huán)系統(tǒng)： 心力衰竭心力衰竭：尿毒癥最常見(jiàn)死因尿毒癥最常見(jiàn)死因，病因：貧血、毒素潴留引起的尿毒癥心肌病、高血壓、水鈉潴留、（40-60%）高血壓：發(fā)生率90%水鈉潴留容量依賴性， 腎素增高腎素依賴性。n 心包炎：多為血性，與毛細(xì)血管破裂有關(guān)。尿

17、n 毒癥毒素蓄積、低蛋白血癥、心力衰竭等所致。 n 動(dòng)脈硬化和血管鈣化：高脂血癥、高血壓所致。5呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)1深大呼吸，尿毒癥肺水腫（毒素致肺泡毛細(xì)血管滲透壓增高，致肺充血，肺部攝片示“蝴蝶翼”征）。n2水鈉潴留、心衰致胸腔積液。n3容易發(fā)生肺部感染，誘發(fā)心衰n4感染非常長(zhǎng)難以控制 6.1血液系統(tǒng)：血液系統(tǒng)：貧血貧血 n正細(xì)胞、正色素性貧血n主 要 原 因 ： 腎 臟促紅細(xì)胞生成素促紅細(xì)胞生成素（EPO）產(chǎn)生減少 骨髓紅細(xì)胞生成減少n其它原因：鐵、葉酸缺乏、感染、腫瘤、慢性炎癥狀態(tài)、鋁中毒、繼發(fā)于重度甲旁亢的骨髓纖維化、胃腸道失血以及血液透析對(duì)紅細(xì)胞的機(jī)械損傷等 2.2.血液系統(tǒng)：血液系統(tǒng)

18、： 出血傾向出血傾向 表現(xiàn)為皮膚淤斑、鼻出血、月經(jīng)過(guò)多、外傷后嚴(yán)重出血、消化道出血等 多認(rèn)為是血小板質(zhì)的變化而非數(shù)量減少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子釋放減少等 WBCWBC可減少，可減少，白細(xì)胞趨化、吞噬和殺白細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌能力減弱菌能力減弱，易發(fā)生感染，易發(fā)生感染3.血液系統(tǒng)血液系統(tǒng):白細(xì)胞異常 7 7、神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀 n早期：疲乏、失眠、注意力不集中n性格改變、抑郁、記憶力減退、判斷錯(cuò)誤，神經(jīng)肌肉興奮性增加，如肌肉顫動(dòng)、痙攣和嗝逆等n尿毒癥時(shí)精神異常、驚厥、昏迷尿毒癥時(shí)精神異常、驚厥、昏迷等 8 8代謝異常：代謝異常： 基礎(chǔ)代謝率下降，體溫過(guò)

19、低。（細(xì)胞膜鈉鉀ATP酶活性下降、尿毒癥毒素作用于體溫中樞） 三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝異常：糖耐量下降（胰高糖素升高、胰島素受體障礙使外周組織對(duì)胰島素應(yīng)答受損，糖利用率下降），高甘油三脂及高膽固醇，負(fù)氮平衡。 高尿酸血癥。葉酸維生素B6缺乏。9、皮膚癥狀 n皮膚搔癢（常見(jiàn)癥狀）n面部膚色常較深并萎黃，有輕度浮腫面部膚色常較深并萎黃，有輕度浮腫感感 （尿毒癥面容）（尿毒癥面容）n下肢浮腫或皮膚粗糙、彈性差 1010、腎性骨?。I性骨營(yíng)養(yǎng)不良）、腎性骨?。I性骨營(yíng)養(yǎng)不良） 纖維性骨炎纖維性骨炎繼發(fā)性甲旁亢（繼發(fā)性甲旁亢（ PTH ）所致）所致 骨軟化癥骨軟化癥1 1，2525（OHOH）2 2D D3 3

20、不足所致不足所致 骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥酸中毒動(dòng)員骨鈣緩沖所致酸中毒動(dòng)員骨鈣緩沖所致 骨生成不良骨生成不良 外源性鈣使血外源性鈣使血PTHPTH濃度降濃度降低低 腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良機(jī)制：鈣磷代謝障礙及繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn) 骨質(zhì)疏松和骨硬化VitD代謝障礙佝僂病和骨軟化酸中毒 ： 促進(jìn)骨鹽的溶解干擾1，25-（OH）2D3合成，抑制腸對(duì)鈣磷的吸收11、內(nèi)分泌失調(diào) 胰島素、胰升糖素及甲狀旁腺素作用延長(zhǎng) 小兒性成熟延遲 女性雌激素水平降低，男性性欲缺乏 診斷診斷1 1、慢性腎衰的診斷：、慢性腎衰的診斷： 慢性腎臟病史慢性腎臟病史+ +尿毒癥表現(xiàn)尿毒癥表現(xiàn)+ +輔助檢查（血輔助檢查（血色素下降、尿檢異常、血

21、肌酐、血尿素氮升色素下降、尿檢異常、血肌酐、血尿素氮升高、超聲雙腎縮小）高、超聲雙腎縮小）2 2、基礎(chǔ)疾病診斷：特殊病史、基礎(chǔ)疾病診斷：特殊病史+ +特殊檢查特殊檢查基礎(chǔ)疾病的診斷 晚期腎衰的基礎(chǔ)疾病診斷較難，但仍重要，因有一些基礎(chǔ)疾病可能仍有治療價(jià)值，如狼瘡腎炎、腎結(jié)核、高鈣血癥腎病等診 斷治 療 一、 治療基礎(chǔ)疾病和去除腎功能惡化的誘因 二、 延緩慢性腎衰竭的發(fā)展 應(yīng)在慢腎衰的早期進(jìn)行常見(jiàn)腎功能惡化的誘因常見(jiàn)腎功能惡化的誘因n 血容量不足n 感染（呼吸道感染，敗血癥伴低血壓）n 尿路梗阻（結(jié)石）n 心力衰竭和嚴(yán)重心律失常n 腎毒性藥物抗生素、X線造影劑n 急性應(yīng)激創(chuàng)傷（嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)）n

22、 高血壓n 高鈣血癥、高磷血癥或轉(zhuǎn)移性鈣化營(yíng)養(yǎng)治療營(yíng)養(yǎng)治療 優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食 n “低蛋白低蛋白”能滿足人體基本生理需要，又能滿足人體基本生理需要，又不致發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良不致發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良n Ccr 5080ml/min，每天每公斤體重?cái)z入蛋白，每天每公斤體重?cái)z入蛋白1.01.2 gn Ccr 2550ml/min，每天每公斤體重?cái)z入蛋白，每天每公斤體重?cái)z入蛋白0.81.0 gn Ccr 25 ml/min，每天每公斤體重?cái)z入蛋白，每天每公斤體重?cái)z入蛋白0.6 g一.營(yíng)養(yǎng)治療n “優(yōu)質(zhì)”富含必需氨基酸的蛋白質(zhì)n 如雞蛋、牛奶、瘦肉等n 減少植物蛋白的攝入，如花生、黃豆及豆制品等n 可部分

23、采用麥淀粉作主食代替大米、面粉n 已透析的患者，蛋白質(zhì)宜適當(dāng)放開(kāi)，維持性血透以每天每公斤體重1.01.2g，腹透患者以每天每公斤體重1.21.5g 為宜營(yíng)養(yǎng)治療 高熱量飲食n 熱量攝入：每天每公斤體重35千卡 ，老 人及肥胖患者應(yīng)適當(dāng)減少n 碳水化合物應(yīng)占熱量攝入的60%70%n 脂肪應(yīng)占總熱量的30%40%n 飽和脂肪酸與不飽和脂肪酸比例為1:1（3 3）GFRGFR其他飲食指導(dǎo)其他飲食指導(dǎo)n鈉的攝入：水腫、高血壓和少尿者限制食鈉的攝入：水腫、高血壓和少尿者限制食鹽鹽n鉀的攝入鉀的攝入: : 尿量每日超過(guò)尿量每日超過(guò)1L1L，無(wú)需限制鉀，無(wú)需限制鉀n低磷飲食，每日不超過(guò)低磷飲食，每日不超過(guò)6

24、00mg600mgn飲水：有尿少、水腫、心力衰竭者，嚴(yán)格飲水：有尿少、水腫、心力衰竭者，嚴(yán)格限水。但尿量限水。但尿量1000ml1000ml又無(wú)水腫者，則不又無(wú)水腫者，則不宜限制水的攝入宜限制水的攝入營(yíng)養(yǎng)治療 必需氨基酸療法 Ccr 25 ml/min的患者，給予極低蛋白飲食（每天每公斤體重0.3g）的同時(shí)給予外源性必需氨基酸或者-酮酸治療，如開(kāi)同，口服每次48片，一日三次控制蛋白攝入控制蛋白攝入營(yíng)養(yǎng)不良營(yíng)養(yǎng)不良二二. .控制全身性和控制全身性和( (或或) )腎小球內(nèi)高腎小球內(nèi)高壓力壓力 首選ACEI或血管緊張素II受體拮抗劑。雖無(wú)全身性高血壓，亦宜使用上述藥，以延緩腎功能減退。在血肌酐35

25、0mol者，可能引起腎功能急劇惡化，故應(yīng)慎用三三.積極控制積極控制高血壓高血壓n目標(biāo)值，一般在140/90 mmHg以下； 合并糖尿病者，應(yīng)控制在130/85 mmHg； 伴蛋白尿者應(yīng)降至125/75 mmHg以下n 低鹽飲食，體育鍛煉和減肥其他n高脂血癥治療與一般高血脂者相同高脂血癥治療與一般高血脂者相同n高尿酸血癥通常不需治療，但如發(fā)生痛高尿酸血癥通常不需治療，但如發(fā)生痛風(fēng)，可用別嘌呤醇風(fēng)，可用別嘌呤醇治療并發(fā)癥n 水鈉平衡失調(diào) n 限制水鹽攝入，鈉鹽攝入在1.03.0 g/天n 使用利尿劑，Scr 200 mol/L需選用速尿4080 mg 靜脈注射或口服，每日23次n 在腎功能重度減退

26、而容量過(guò)多造成心衰等嚴(yán)重癥狀時(shí)，應(yīng)緊急行透析治療治療并發(fā)癥 水、電解質(zhì)及酸堿失衡n 鈣磷代謝失調(diào) n少食含磷高的食物：如動(dòng)物內(nèi)臟、蝦皮、黃豆、紫菜、金針菜、蘑菇、冬菇、花生、核桃等 n增加飲食中鈣的攝入n餐 時(shí) 服 用 含 鈣 的 磷 結(jié) 合 劑 ： 碳 酸 鈣 每 次0.51.0，每日三次n活性維生素D3治療治療并發(fā)癥n 水鈉平衡失調(diào) n 限制水鹽攝入，鈉鹽攝入在1.03.0 g/天n 使用利尿劑，Scr 200 mol/L需選用速尿4080 mg 靜脈注射或口服，每日23次n 在腎功能重度減退而容量過(guò)多造成心衰等嚴(yán)重癥狀時(shí)，應(yīng)緊急行透析治療治療并發(fā)癥：高鉀血癥n n 去除引起高鉀的原因，如

27、高鉀食物（黃豆、慈菇金針菜、冬菇、香蕉、花生等）的攝入增加，使用含鉀及易致高鉀的藥物如保鉀利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等，嚴(yán)重酸中毒，輸血，組織分解，發(fā)熱等n 對(duì)于輕度高鉀血癥者，給予口服降鉀樹(shù)脂n 血鉀 6.5 mmol/L，出現(xiàn)心電圖改變、肌無(wú)力等癥狀時(shí)，須緊急處理：10%葡萄糖酸鈣靜注或5%碳酸氫鈉靜推，或靜注25%50%葡萄糖，同時(shí)皮下注射胰島素n 經(jīng)上述處理無(wú)效者，即行緊急透析代謝性酸中毒代謝性酸中毒 輕度酸中毒口服碳酸氫鈉輕度酸中毒口服碳酸氫鈉g g，每，每日三次日三次如二氧化碳結(jié)合力低于如二氧化碳結(jié)合力低于13.5mmol/L13.5mmol/L，伴有昏迷或深大呼吸，靜脈補(bǔ)堿，使其提伴有昏迷或深大呼吸，靜脈補(bǔ)堿，使其提高到高到17.1mmol/L17.1mmol/L治療并發(fā)癥：心力衰竭 n n 限制水鈉攝入n常用擴(kuò)血管藥物，如硝酸鹽制劑n 難以控制的心衰：積極行透析超濾n 藥物如洋地黃類(lèi)、利尿劑、氨茶堿等通常效果不佳，且易致藥物蓄積中毒，故一般不用治療并發(fā)癥：治療并發(fā)癥：腎性貧血腎性貧血 n重組人促紅細(xì)胞生成素的應(yīng)用nHct400 ng/ml時(shí)，補(bǔ)充活性維生素D3，常用羅鈣