建筑工程安全施工措施備案表.doc

1、備案號(hào)：建筑工程安全施工措施備案表工程名稱： 建設(shè)單位（章）：監(jiān)理單位（章）：施工單位（章）：棗莊市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局監(jiān)制備案須知一、本表一式四份：建設(shè)單位、施工單位、監(jiān)理單位各一份，安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)存檔一份。二、建設(shè)單位必須持審核合格的建筑工程開(kāi)工安全生產(chǎn)條件審查表方可辦理備案。三、建設(shè)單位提供的建筑工程安全施工措施備案資料應(yīng)按規(guī)定程序?qū)徍?，并加蓋相關(guān)單位公章。四、建筑工程安全施工措施備案資料包括：1、建筑工程中標(biāo)通知書(shū)復(fù)印件；2、施工合同和監(jiān)理合同復(fù)印件；3、施工單位資質(zhì)證書(shū)和安全生產(chǎn)許可證復(fù)印件；4、監(jiān)理單位資質(zhì)證書(shū)復(fù)印件；5、施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、專(zhuān)職安全管理人員名單及相關(guān)執(zhí)業(yè)資格證書(shū)和安全生

2、產(chǎn)考核合格證；特種作業(yè)人員名單及相關(guān)資格證書(shū)復(fù)印件；6、監(jiān)理單位項(xiàng)目總監(jiān)、 專(zhuān)業(yè)監(jiān)理工程師名單及安全監(jiān)管證書(shū)復(fù)印件；建設(shè)單位現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人、安全責(zé)任人名單及安全監(jiān)管證書(shū)復(fù)印件；7、建筑工程項(xiàng)目工傷保險(xiǎn)單復(fù)印件；8、施工用電、腳手架、模板支撐、起重機(jī)械等各專(zhuān)項(xiàng)施工方案計(jì)劃，危險(xiǎn)性較大的 分部分項(xiàng)工程的專(zhuān)項(xiàng)施工方案編審及專(zhuān)家審查論證計(jì)劃表；9 、施工組織設(shè)計(jì)中的安全技術(shù)措施，主要內(nèi)容如下；9、塔吊備案檢測(cè)報(bào)告、使用登記；10、施工組織設(shè)計(jì)中的安全技術(shù)措施，主要內(nèi)容如下；(1)施工現(xiàn)場(chǎng)總平面布置圖；(2)工程施工進(jìn)度計(jì)劃；(3)臨時(shí)設(shè)施規(guī)劃方案和搭建情況；(4)施工現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)設(shè)施搭設(shè)計(jì)劃；(5)擬進(jìn)入

3、施工現(xiàn)場(chǎng)使用的大型設(shè)備計(jì)劃(型號(hào)、數(shù)量、時(shí)間、)(6)安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)投入計(jì)劃；(7)季節(jié)性施工安全技術(shù)措施；10、參建方(三方)兩承諾11、建筑勞務(wù)工資保證金(清欠辦)12、工程項(xiàng)目信息統(tǒng)計(jì)表(紙質(zhì)版蓋公章，電子版發(fā)送xxx)工程基本情況建設(shè)單位法人代表項(xiàng)目負(fù)責(zé)人現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人安全監(jiān)管人員聯(lián)系電話工程名稱工程地點(diǎn)結(jié)構(gòu)形式建筑高度地下層數(shù)層數(shù)基坑深度、 圍護(hù)方式建筑面積工程造價(jià)計(jì)劃開(kāi)工、 竣工日期勘察單位資質(zhì)等級(jí)法人代表證 號(hào)聯(lián)系電話設(shè)計(jì)單位資質(zhì)等級(jí)法人代表證 號(hào)聯(lián)系電話監(jiān)理單位資質(zhì)等級(jí) 證 號(hào)項(xiàng)目總監(jiān)安全生產(chǎn) 許可證號(hào)施工單位資質(zhì)等級(jí)項(xiàng)目經(jīng)理證 號(hào)項(xiàng)目經(jīng)理 聯(lián)系電話施工單位分管安全經(jīng)理安

4、全考核合格 證編號(hào)聯(lián)系電話施工單位項(xiàng)目經(jīng)理安全考核合格 證編號(hào)聯(lián)系電話項(xiàng)目總監(jiān)安全考核合格 證編號(hào)資格等級(jí) 及證號(hào)專(zhuān)職安全員安全考核合格 證編號(hào)聯(lián)系電話專(zhuān)職安全員安全考核合格 證編號(hào)聯(lián)系電話專(zhuān)職安全員安全考核合格 證編號(hào)聯(lián)系電話特種作業(yè)人員持證上崗情況序號(hào)姓名工種資格證書(shū)號(hào)功效期至12345678910本表格可加附頁(yè)建筑工程安全施工措施提供備案材料審查情況1建筑工程中標(biāo)通知書(shū)2施工合同和監(jiān)理合同3施工單位資質(zhì)證書(shū)和安全生產(chǎn)許可證4監(jiān)理單位資質(zhì)證書(shū)5建筑工程工傷保險(xiǎn)單6施工用電、腳手架、模板支撐、起重機(jī)械等各專(zhuān)項(xiàng)施工方案計(jì)劃，危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程的專(zhuān)項(xiàng)施工方案編審及專(zhuān)家論證計(jì)劃表7施工組織設(shè)

5、計(jì)中的安全技術(shù)措施8建設(shè)、監(jiān)理、施工單位人員資格證書(shū)9其他資料建設(shè) 單位 申報(bào) 意見(jiàn)上述資料真實(shí)、有效，申請(qǐng)辦理建筑工程安全施工措施備案。項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：（公章）聯(lián)系電話：年 月日備案 機(jī)構(gòu) 審查 意見(jiàn)審核人：（公章）聯(lián)系電話：年 月日工程項(xiàng)目：建設(shè)單位：施工單位：監(jiān)理單位：審 查 情 況資質(zhì)資格（有、無(wú)）安全生產(chǎn)許可證號(hào)：項(xiàng)目經(jīng)理：；B類(lèi)人員安全知識(shí)考核合格證證書(shū)號(hào)：配備足量（建筑面積 1萬(wàn)平米以下1人、1-5萬(wàn)2人、5萬(wàn)以上的3人）安全員名，姓名及C類(lèi)考核證書(shū)證號(hào)：配備足量監(jiān)理人員 名；項(xiàng)目總監(jiān)：從業(yè)資格證書(shū)號(hào)：現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理姓名及考核證書(shū)號(hào)：制度措施項(xiàng)目部（是、否）建立以項(xiàng)目經(jīng)理為第f 任人的安全

6、生產(chǎn)管理網(wǎng)絡(luò)。（是、否）建立安全生產(chǎn)責(zé)任制度、安全教育制度、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程、安全檢查制度、施 工現(xiàn)場(chǎng)消防管理制度、班前安全活動(dòng)制度、特種作業(yè)人員持證上崗制度、安全生產(chǎn)費(fèi)用保障制度、防護(hù) 用品及設(shè)備管理制度、安全事故應(yīng)急救援制度、安全事故報(bào)告制度技術(shù)措施安全生產(chǎn)技術(shù)措施、文明施工技術(shù)措施或方案（是、否）編制；履行審核、批準(zhǔn)手續(xù)（是、否）?，F(xiàn)場(chǎng)開(kāi)工準(zhǔn)備臨時(shí)設(shè)施是否符合規(guī)定要求（是、否）是否按要求設(shè)置圍擋（有、沒(méi)有）；是否按要求設(shè)置沖洗臺(tái)（有、沒(méi)有）現(xiàn)場(chǎng)是否符合施工條件（符合、不符合）現(xiàn)場(chǎng)平囿布置圖（有、無(wú)）；是否按平囿布置圖進(jìn)行布置（有、無(wú)）；平囿布置圖是否符合有關(guān)要求（符合、不符合）

7、現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)（有、無(wú)）可能造成安全隱患的毗鄰建、構(gòu)筑物和地下管線： （是、否）有安全保護(hù)措施。（有、無(wú)）重大危險(xiǎn)源：（是、否）使用大型起重設(shè)備：塔吊臺(tái)，人貨梯臺(tái)，物料提升機(jī)臺(tái)。其起重機(jī)械使用備案（是、否）施工單位自查意見(jiàn)：安全科長(zhǎng)：（單位簽章）年月 日監(jiān)理單位審查意見(jiàn)：項(xiàng)目總監(jiān)：（單位簽章）年 月日安監(jiān)站 復(fù)核意見(jiàn)負(fù)責(zé)人：（單位簽章）年月日建筑施工安全重大危險(xiǎn)源排查情況一覽表項(xiàng)目名稱：施工單位：（章）項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：監(jiān)理單位：（章）監(jiān)理工程師：危 險(xiǎn) 性 較 大 工 程1、基坑支護(hù)與降水工程基坑支護(hù)工程是指開(kāi)挖深度超過(guò)5m （含5m的基坑（槽）并米用支護(hù)結(jié)構(gòu)施工的工程；或基坑雖未超過(guò) 5m但地質(zhì)條

8、件和周?chē)h(huán)境復(fù)雜、地下水位在 坑底以上等工程。（）2、土方開(kāi)挖工程 土方開(kāi)挖工程是指開(kāi)挖深度超過(guò) 5m （含5mj）的基坑、槽的土方開(kāi)挖。（ ）3、模板工程各類(lèi)工具式模板工程，包括滑模、爬模、大模板等；水平混凝土構(gòu)件模板支 撐系統(tǒng)及特殊結(jié)構(gòu)模板工程。（）4、起重吊裝工程。a大型構(gòu)件b大型設(shè)備或設(shè)施（）5、腳手架工程a、高度超過(guò)2 4 m的落地式鋼管腳手架；b附著式升降腳手架，包括 整體提升與分片提升；c、懸挑式腳手架；d門(mén)型腳手架；6、掛腳手架；3吊藍(lán)腳 手架；g、卸料平臺(tái)。（）6、拆除、爆破工程 采用人工、機(jī)械拆除或爆破拆除的工程（）7、其他危險(xiǎn)性較大的工程a、建筑幕墻的安裝施工；b、預(yù)應(yīng)力

9、結(jié)構(gòu)張拉施工；c、隧道工程施工；d、橋梁工程施工（含架橋）；6、特種設(shè)備施工；3吊籃腳手架；g、5 m以上的邊坡施工。（）8、米用新技術(shù)、新工藝、新材料，可能影響建設(shè)工程安全生產(chǎn)，已經(jīng)行政許可，尚無(wú) 技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的施工。（）應(yīng)當(dāng)組織專(zhuān)家組論證工程1、深基坑工程 開(kāi)挖深度超過(guò)5 m （含5 m）或地下室三層以上（含三層）,或深度雖 未超過(guò)5 m （含5 m）,但地質(zhì)條件和周?chē)h(huán)境及地下管線極其復(fù)雜的工程。（），專(zhuān)家論證情況。（）2、地下暗挖工程 地下暗挖工程及遇有溶洞、暗河、瓦斯、巖爆、涌泥、斷層等地質(zhì) 復(fù)雜的隧道工程，專(zhuān)家論證情況。（）3、高大模板工程 水平混凝土構(gòu)件模板支撐系統(tǒng)高度超過(guò)8 m,或跨度超過(guò)18m