慢性心衰臨床表現(xiàn)和診斷

1、老年慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)（一）左心衰竭1.癥狀o呼吸困難（肺循環(huán)淤血，肺順應(yīng)性降低）l勞力性呼吸困難：重體力活動(dòng)時(shí)，休息后自行緩解l夜間陣發(fā)性呼吸困難：夜間突然憋醒，感到窒息和恐怖并迅速坐起，需30分鐘或更長時(shí)間緩解l端坐呼吸：平臥幾分鐘后出現(xiàn)呼吸困難，需要坐位o咳嗽、咳痰和咯血 （肺淤血刺激氣道） 咳嗽常發(fā)生于夜間，坐位或立位時(shí)咳嗽緩解； 咳痰常為白色泡沫樣或粉紅色泡沫樣痰； 肺血管破損，血液滲入肺泡時(shí)可引起咯血臨床表現(xiàn)o 體力下降、乏力和虛弱 （左室排出量不能滿足外周組織血管灌注） 老年人可出現(xiàn)意識(shí)模糊、記憶力減退、焦慮、失眠等精神癥狀。o 泌尿系統(tǒng)癥狀 早期夜尿增多血流再

2、分布； 晚期尿量減少、少尿或血肌酐升高腎血流減少，甚至腎前性腎功能不全。臨床表現(xiàn)2.體征o肺部體征 肺部濕啰音為左心衰主要體征； 間質(zhì)性肺水腫時(shí)，呼吸音減低，肺部可無干濕性啰音； 約1/4左心衰發(fā)生胸水征。o心臟體征 心尖搏動(dòng)點(diǎn)左下移位左心室擴(kuò)大； 心率加快、舒張?jiān)缙诒捡R律、P2亢進(jìn)（多見于急性心肌損害）； 心尖部收縮期雜音相對(duì)性二尖瓣關(guān)閉不全； 交替脈見于左室射血分?jǐn)?shù)增加引起的心衰，如高血壓、主狹等。o一般體征 口唇發(fā)紺、黃疸、顴部潮紅、脈壓減小、收縮壓下降、心率加快。臨床表現(xiàn)（二）右心衰竭1.癥狀o消化系統(tǒng)癥狀 胃腸道淤血：食欲減退、腹脹、惡心、嘔吐、便秘、上腹痛； 肝淤血：右上腹飽脹、肝

3、區(qū)疼痛、心源性肝硬化。o泌尿系統(tǒng)癥狀 腎淤血：白天少尿、夜間多尿，血肌酐、尿素氮升高。o呼吸困難 輕度氣喘：右室擴(kuò)大限制左室充盈、肺循環(huán)淤血。臨床表現(xiàn)2.體征o頸外靜脈體征頸外靜脈怒張；肝-頸靜脈返流征：按壓右上腹，回心血量增加，出現(xiàn)頸外靜脈充盈。o肝大和壓痛 （肝淤血）o水腫右心衰典型體征，發(fā)生于頸外靜脈充盈和肝大之后；首先出現(xiàn)足、踝、脛骨前水腫，向上蔓延，發(fā)展緩慢。o胸水和腹水胸水：體靜脈和肺靜脈壓同時(shí)升高、胸膜毛細(xì)血管通透性增加；腹水：心源性肝硬化。o心臟體征胸骨下左緣或劍突下見明顯搏動(dòng)右心肥厚和右室擴(kuò)大；三尖瓣聽診區(qū)舒張期奔馬律、收縮期雜音相對(duì)性三尖瓣關(guān)閉不全。o其他：發(fā)紺多為外周性。

4、臨床表現(xiàn)（三）全心衰竭 同時(shí)具有左、右心衰的臨床表現(xiàn)，由左心衰并發(fā)右心衰患者，左心衰癥狀和體征有所減輕。實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查1.常規(guī)化驗(yàn)檢查o血常規(guī)HGB降低、貧血為心衰加重因素；WBC增加多提示感染誘因。o尿常規(guī)和腎功能有助于與腎臟疾病相鑒別。o電解質(zhì)低鉀、低鈉血癥和代酸是難治性心衰的誘因。o肝功能有助于與肝臟疾病相鑒別。o內(nèi)分泌功能心衰晚期可見甲狀腺功能減退、皮質(zhì)醇減低，是心衰誘發(fā)加重和難治原因。實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查o腦鈉肽檢查NT-proBNP:BNP激素原分裂后沒有活性的N-末端片段。NT-proBNP400pg/ml、BNP100pg/ml，不支持心衰診斷。NT-proBNP2000pg/m

5、l、BNP400pg/ml，支持心衰診斷。NT-proBNP 4002000pg/ml、BNP 100400pg/ml之間應(yīng)考慮其他原因，如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、心衰代償期。實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查：2.超聲心動(dòng)圖o 診斷心包、心肌或瓣膜疾病o 定量或定性房室內(nèi)徑，室壁運(yùn)動(dòng)，瓣膜狹窄、關(guān)閉不全程度，測(cè)量LVEF、LVEDV和LVESVo 區(qū)別舒張功能不全和收縮功能不全o 估測(cè)肺動(dòng)脈壓實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查3.心電圖檢查 提示既往心肌梗死、左室肥厚、廣泛心肌損害及心律失常信息。4.X線胸片 提示心臟增大、肺淤血、肺水腫及院友肺部疾病信息。5.其他：冠狀動(dòng)脈造影等診斷心衰的主要診斷依據(jù)：o 典型癥狀休息或

6、活動(dòng)時(shí)呼吸困難、勞累、踝部水腫等。o 典型體征心動(dòng)過速、呼吸急促、肺部啰音、頸靜脈充盈、周圍性水腫、肝大等。o 心臟結(jié)構(gòu)和功能的客觀證據(jù)心臟擴(kuò)大、超聲檢查心功能異常、血漿腦鈉肽升高。診斷心功能評(píng)估oNYHA心功能分級(jí)I級(jí) 患者患有心臟病，但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。II級(jí) 心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度的限制，休息時(shí)無自覺癥狀，但一般體力活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。III級(jí) 心臟病患者體力活動(dòng)明顯受限，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起上述的癥狀。IV級(jí) 心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下出現(xiàn) 心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。o6分鐘步行試驗(yàn)步行距離150m 重度心衰；步行距離150450m 中重度心衰；步行距離150m 輕度心衰。鑒別診斷1.左心衰的鑒別診斷 （呼吸困難）o慢性阻塞性肺?。喊l(fā)生呼吸困難常有咳嗽、咳痰癥狀，肺部濕啰音部位固定，可伴有哮鳴音，咳痰后喘息減輕。o支氣管哮喘：無出汗、面色青灰、端坐呼吸等。o血漿腦鈉肽及心臟超聲有助于鑒別。2.右心衰的鑒別診斷 （外周水腫）o腎源性水腫和門脈性肝硬化：無頸靜脈