有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

1、急性有機(jī)磷中毒 鄭州大學(xué)一附院急診科鄭州大學(xué)一附院急診科 劉秋慧劉秋慧 概述概述 分類 一、劇毒類一、劇毒類: : 甲拌磷甲拌磷(3911)(3911)、內(nèi)吸磷、內(nèi)吸磷 二、高毒類二、高毒類: : 敵敵畏、氧化樂果、敵敵畏、氧化樂果、 三、中度毒類三、中度毒類: : 樂果、敵百蟲樂果、敵百蟲 四、低毒類四、低毒類: : 馬拉硫磷等。馬拉硫磷等。 病因 一、生產(chǎn)性中毒 二、使用性中毒 三、生活性中毒毒物的吸收與代謝 有機(jī)磷經(jīng)過胃腸道、呼吸道、有機(jī)磷經(jīng)過胃腸道、呼吸道、皮膚和粘膜吸收，迅速分布全身皮膚和粘膜吸收，迅速分布全身各臟器各臟器, ,在肝內(nèi)進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化，氧在肝內(nèi)進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化，氧化后毒性增強(qiáng)

2、，水解后毒性降低?；蠖拘栽鰪?qiáng)，水解后毒性降低。吸收后吸收后6 6小時血中濃度達(dá)高峰，小時血中濃度達(dá)高峰，2424小時內(nèi)通過腎臟由尿排出，小時內(nèi)通過腎臟由尿排出，4848小小時后完全排出體外。時后完全排出體外。 中毒機(jī)理乙酰膽堿乙酰膽堿信使信使生理功能生理功能堆積堆積乙酰膽堿 乙酰膽堿酯酶有機(jī)磷殺蟲藥有機(jī)磷殺蟲藥磷?；憠A酯酶中毒癥狀。 陰離子部位陰離子部位 酯解部位酯解部位 乙酰膽堿酯酶形成磷?；憠A酯酶示意圖乙酰膽堿酯酶形成磷?；憠A酯酶示意圖磷?；憠A酯酶磷?；憠A酯酶自動活化自動活化自動活化 老化老化 重活化重活化 臨床表現(xiàn) 一、急性中毒一、急性中毒 （一）毒蕈堿樣表現(xiàn)（一）毒蕈堿樣表

3、現(xiàn) （二）煙堿樣表現(xiàn)（二）煙堿樣表現(xiàn) （三）中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)（三）中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 二、遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病二、遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病 中毒癥狀消失后中毒癥狀消失后23周，感覺、周，感覺、運動型多發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn)運動型多發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn)三、中間型綜合征三、中間型綜合征 約在急性中毒后約在急性中毒后2496小時發(fā)生小時發(fā)生呼吸肌麻痹，甚至突然死亡。呼吸肌麻痹，甚至突然死亡。 臨床表現(xiàn) 四、反跳、反跳 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒經(jīng)搶救病急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒經(jīng)搶救病情好轉(zhuǎn)或中毒癥狀已控制，突然情好轉(zhuǎn)或中毒癥狀已控制，突然出現(xiàn)病情加重，甚至昏迷，肺水出現(xiàn)病情加重，甚至昏迷，肺水腫或突然死亡。腫或突然死亡。 五、局部損

4、害五、局部損害中毒程度分類： 一、輕度中毒一、輕度中毒 主要表現(xiàn)為中樞主要表現(xiàn)為中樞 神經(jīng)系統(tǒng)及毒蕈堿樣癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)及毒蕈堿樣癥狀， 全血膽堿酯酶活力在全血膽堿酯酶活力在505070%70%。 中毒程度分類 二、中度中毒二、中度中毒 中樞神經(jīng)系統(tǒng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)及 毒蕈堿樣癥狀加重，并出現(xiàn)毒蕈堿樣癥狀加重，并出現(xiàn) 煙堿樣癥狀。全血膽堿酯酶煙堿樣癥狀。全血膽堿酯酶 活力在活力在303050%50%。 中毒程度分類 三三、重度中毒、重度中毒 出現(xiàn)呼吸、循出現(xiàn)呼吸、循 環(huán)衰竭，全血膽堿酯酶活環(huán)衰竭，全血膽堿酯酶活30%30% 診斷 一、病史一、病史 二、典型臨床表現(xiàn)和體征二、典型臨床表現(xiàn)和體征 三、

5、實驗室檢查三、實驗室檢查 （一）全血膽堿酯酶活力測定（一）全血膽堿酯酶活力測定 （二）尿中有機(jī)磷農(nóng)藥代謝產(chǎn)物（二）尿中有機(jī)磷農(nóng)藥代謝產(chǎn)物 測定測定 診斷 （三）解毒劑、復(fù)活劑診斷性治療（三）解毒劑、復(fù)活劑診斷性治療 1 1 阿托品試驗阿托品試驗 2 2 解磷啶試驗解磷啶試驗（四）血、嘔吐物、胃內(nèi)容物毒物（四）血、嘔吐物、胃內(nèi)容物毒物 測定測定 救治 一、救治原則一、救治原則 切斷清除毒源，盡切斷清除毒源，盡 早使用解毒劑和復(fù)活劑，注意早使用解毒劑和復(fù)活劑，注意 監(jiān)測和維持呼吸、循環(huán)功能，監(jiān)測和維持呼吸、循環(huán)功能， 防止腦水腫及對癥支持治療。防止腦水腫及對癥支持治療。 救治 二、具體救治措施二、

6、具體救治措施 （一）迅速清除毒物（一）迅速清除毒物 （1 1）口服中毒）口服中毒 （2 2）接觸中毒）接觸中毒 （3 3）吸入中毒）吸入中毒 救治救治（二）盡早、足量應(yīng)用解毒劑及復(fù)（二）盡早、足量應(yīng)用解毒劑及復(fù) 活劑活劑 1 1、抗膽堿藥（阿托品）的應(yīng)用、抗膽堿藥（阿托品）的應(yīng)用 阿托品用量要根據(jù)中毒程度阿托品用量要根據(jù)中毒程度 、毒物毒性及個體情況而定、毒物毒性及個體情況而定 救治救治A A 首次給藥劑量首次給藥劑量輕度輕度中度中度重度重度呼吸道中毒呼吸道中毒12mg25mg510mg消化道中毒消化道中毒25mg510mg1020mg 救治救治B B 反復(fù)給藥劑量反復(fù)給藥劑量 輕度輕度中度中

7、度重度重度每次給藥量每次給藥量1mg3mg5mg間隔時間間隔時間30分鐘分鐘1530分鐘分鐘510分鐘分鐘給藥途徑給藥途徑imiviv 救治救治（1 1）阿托品化的指征：）阿托品化的指征： * * 心率心率9090100100次次/ /分。分。 * * 皮膚粘膜干燥，分泌物減少，面色潮皮膚粘膜干燥，分泌物減少，面色潮 紅，生命指征趨于好轉(zhuǎn)穩(wěn)定。紅，生命指征趨于好轉(zhuǎn)穩(wěn)定。 * * 瞳孔散大，意識由昏迷轉(zhuǎn)清醒，肺部瞳孔散大，意識由昏迷轉(zhuǎn)清醒，肺部 羅音消失。羅音消失。 救治救治 （2 2）應(yīng)用阿托品注意事項：）應(yīng)用阿托品注意事項： * * 早期、足量、反復(fù)、靜脈給藥。早期、足量、反復(fù)、靜脈給藥。

8、* * 聯(lián)合應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)活劑。聯(lián)合應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)活劑。 * * 判斷判斷“阿托品化阿托品化”必須全面分必須全面分析析 * * 阿托品與膽堿酯酶復(fù)活劑合用阿托品與膽堿酯酶復(fù)活劑合用 時劑量適當(dāng)減少。時劑量適當(dāng)減少。 抗膽堿藥抗膽堿藥: 1. 外周作用較強(qiáng)的抗膽堿藥外周作用較強(qiáng)的抗膽堿藥: 阿托品、山莨菪堿和樟柳堿等阿托品、山莨菪堿和樟柳堿等 2. 中樞性抗膽堿藥中樞性抗膽堿藥: 東莨菪堿、苯那辛、苯甲托品東莨菪堿、苯那辛、苯甲托品 和開馬君等和開馬君等. 3. 具有中樞和外周抗膽堿作用的具有中樞和外周抗膽堿作用的 藥：長效托寧等。藥：長效托寧等。 解磷注射液解磷注射液 (由氯磷定、阿托品和由氯

9、磷定、阿托品和苯那辛組成苯那辛組成) 苯克磷注射液苯克磷注射液 (由雙復(fù)磷、苯甲托由雙復(fù)磷、苯甲托品和開馬君組成品和開馬君組成) 2 2、膽堿酯酶復(fù)活劑的應(yīng)用、膽堿酯酶復(fù)活劑的應(yīng)用 早期、反復(fù)、靜脈注射給藥早期、反復(fù)、靜脈注射給藥 對解除煙堿樣毒作用較為明對解除煙堿樣毒作用較為明 顯顯 用量過大，抑制膽堿酯酶活用量過大，抑制膽堿酯酶活 力力 對已老化的膽堿酯酶無復(fù)活對已老化的膽堿酯酶無復(fù)活 作用作用 救治救治有機(jī)磷農(nóng)藥中毒解毒藥劑量表有機(jī)磷農(nóng)藥中毒解毒藥劑量表 藥名 目前階段 輕度中毒 中度中毒 重度中毒 氯磷定 首劑 稀釋后緩慢iv 0.250.50.50.75稀釋后緩慢iv 0.751.0

10、稀釋后緩慢iv.q半小時后可重復(fù)一次以后 需要時2小時后重復(fù) 0.5.iv 稀釋后緩慢iv q2h 共3次 0.5 q1h iv.6小時后顯著好轉(zhuǎn)，可停藥觀察 解磷定 首劑 0.5稀釋后iv 0.51.0iv 稀釋后緩慢靜脈注射1.01.6 iv. 半小時后視情況重復(fù)0.60.8 1次以后 必要時q2h后重復(fù)一次 0.51.0稀釋后 iv.q2h 共3 次 0 .4 q1h iv 6h后好轉(zhuǎn)，可停藥觀察 雙復(fù)磷 首劑 0.1250.5im必要時q2-3h 0.5 im或iv 2-3h后可重復(fù)0.25 0.50.75 稀釋后 iv半小時后可重復(fù)0.5 以后 0.25酌情用藥13次 0.25 q2

11、-3h,共23次阿托品開始 12mg皮下注射q12h 24mg iv.12mg g0.5h iv 310mg iv 25mg iv 每1030分鐘一次 阿托品化后 0.5mg皮下注射q46h 0.51m靜脈注射q46h 0.51mg靜脈注射q26h 救治救治 ( (三三) )對癥支持治療：對癥支持治療： 1 1、維持呼吸循環(huán)功能，防治腦、維持呼吸循環(huán)功能，防治腦 水腫。水腫。 2 2、糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂。、糾正酸中毒及電解質(zhì)紊亂。 救治救治 3 3、選用廣譜抗生素，防止感染、選用廣譜抗生素，防止感染 4 4、加強(qiáng)口腔、呼吸道及褥瘡護(hù)理、加強(qiáng)口腔、呼吸道及褥瘡護(hù)理 5 5、重癥可輸新鮮血，或

12、換血治療、重癥可輸新鮮血，或換血治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒治療的進(jìn)展 近近10年來急性農(nóng)藥中毒方面的顯著年來急性農(nóng)藥中毒方面的顯著進(jìn)展是急性有機(jī)磷農(nóng)中毒進(jìn)展是急性有機(jī)磷農(nóng)中毒(AOPP)救治救治成功率由成功率由70 一一8O 提高到提高到90 一一95 以上以上 . 對膽堿酯酶重活化劑的新認(rèn)識對膽堿酯酶重活化劑的新認(rèn)識: 1. 有可使磷?；憠A酯酶恢復(fù)活性的作用有可使磷酰化膽堿酯酶恢復(fù)活性的作用 也有部分抗膽堿作用也有部分抗膽堿作用 2. 對對AOPP引起的肌顫、肌無力和肌麻痹引起的肌顫、肌無力和肌麻痹 有一定直接對抗作用有一定直接對抗作用 3. 過量可引起正常過量可引起正常Ache活性和呼吸肌的

13、活性和呼吸肌的 抑制抑制 4. 對對AOPP可有直接解毒作用。可有直接解毒作用。解毒劑應(yīng)用原則： 1 確診后盡早用藥確診后盡早用藥 2 多種解毒劑使用多種解毒劑使用 即必須重活化劑和抗膽堿即必須重活化劑和抗膽堿藥伍用外周作用強(qiáng)的抗膽堿藥和中樞性抗膽堿藥伍用外周作用強(qiáng)的抗膽堿藥和中樞性抗膽堿伍用作用快的藥和持續(xù)時間長的藥伍用。伍用作用快的藥和持續(xù)時間長的藥伍用。 3 首次足量給藥首次足量給藥 重活化劑足量指標(biāo)：應(yīng)用重活化劑足量指標(biāo)：應(yīng)用后煙堿樣癥狀、肌顫等消失和全血后煙堿樣癥狀、肌顫等消失和全血ChE活力恢復(fù)活力恢復(fù)至正常值的至正常值的50 60以上，抗膽堿藥足量指標(biāo)以上，抗膽堿藥足量指標(biāo)用藥后

14、毒蕈堿樣中毒癥狀消失或出現(xiàn)用藥后毒蕈堿樣中毒癥狀消失或出現(xiàn) 阿托品化阿托品化 反應(yīng)：口干、皮膚干燥和心率反應(yīng)：口干、皮膚干燥和心率90 100次次/分。分。解毒劑應(yīng)用原則： 4 給藥途徑合理依病情輕重采給藥途徑合理依病情輕重采 用肌肉注射或靜脈注射用肌肉注射或靜脈注射給藥，給藥， 但但 不宜采用靜脈滴注給藥。不宜采用靜脈滴注給藥。 5 酌情重復(fù)用藥酌情重復(fù)用藥長托寧長托寧 （鹽酸戊乙奎醚）（鹽酸戊乙奎醚）藥理毒理 選擇性抗膽堿藥，能通過血腦屏障選擇性抗膽堿藥，能通過血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi)，能阻斷乙酰膽堿對腦內(nèi)毒進(jìn)入腦內(nèi)，能阻斷乙酰膽堿對腦內(nèi)毒蕈堿受體（蕈堿受體（M受體）和煙堿受體（受體）和煙堿受體（

15、N受受體）的激動作用；因此，能較好地拮體）的激動作用；因此，能較好地拮抗有機(jī)磷中毒引起的毒蕈三樣中毒癥抗有機(jī)磷中毒引起的毒蕈三樣中毒癥狀，如支氣管平滑肌痙攣和分泌物增狀，如支氣管平滑肌痙攣和分泌物增多、出汗、流涎、縮瞳和胃腸道平滑多、出汗、流涎、縮瞳和胃腸道平滑肌痙攣或收縮等。它還能增加呼吸頻肌痙攣或收縮等。它還能增加呼吸頻率和呼吸流量，但對率和呼吸流量，但對M2受體無明顯作受體無明顯作用，故對心率無明顯影響，對外周用，故對心率無明顯影響，對外周N受體無明顯抗拮作用。受體無明顯抗拮作用。藥代動力學(xué) 健康成人肌肉注射健康成人肌肉注射1mg鹽酸鹽酸戊乙奎醚后，戊乙奎醚后，2分鐘可在血中檢測分鐘可在

16、血中檢測出鹽酸乙奎醚，約出鹽酸乙奎醚，約0.56小時血藥濃小時血藥濃度達(dá)峰值，峰濃度約為度達(dá)峰值，峰濃度約為13.20g/L，消除半衰期約為消除半衰期約為10.35小時。動物小時。動物實驗表明本品分布到全身各組織，實驗表明本品分布到全身各組織，以頜下腺、肺、脾、腸較多。本品以頜下腺、肺、脾、腸較多。本品主要由尿和糞便排泄，主要由尿和糞便排泄，24小時總小時總排泄為給藥量的排泄為給藥量的94.17%。 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 用于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒急救治療用于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒急救治療和中毒后期或膽堿酯酶（和中毒后期或膽堿酯酶（ChE）老化后維持阿托品化。老化后維持阿托品化。用法用量 肌肉注射，首次用量肌肉注射，

17、首次用量 輕度中毒輕度中毒 1-2mg（支），必要時（支），必要時伍用氯解磷定伍用氯解磷定500-750mg 中度中毒中度中毒 2-4mg（支），必要時（支），必要時伍用氯解磷定伍用氯解磷定750-1500mg 重度中毒重度中毒 4-6mg（支），必要時（支），必要時伍用氯解磷定伍用氯解磷定1500-2500mg 首次用藥首次用藥45分鐘后，如僅有惡心、分鐘后，如僅有惡心、嘔吐、出汗、流涎等毒蕈堿樣癥狀時嘔吐、出汗、流涎等毒蕈堿樣癥狀時只應(yīng)用鹽酸戊乙奎醚只應(yīng)用鹽酸戊乙奎醚1-2mg（支）；（支）；僅有肌顫、肌無力等煙堿樣癥狀或僅有肌顫、肌無力等煙堿樣癥狀或ChE活力低于活力低于50%時時加用氯

18、解磷定加用氯解磷定1000mg，無氯解磷定時可用解磷定，無氯解磷定時可用解磷定代替。如上述癥狀均有時重復(fù)應(yīng)用鹽代替。如上述癥狀均有時重復(fù)應(yīng)用鹽酸戊乙奎醚和氯解磷定的首次半量酸戊乙奎醚和氯解磷定的首次半量1-2次。中毒后期或次。中毒后期或ChE老化后可用鹽酸老化后可用鹽酸戊乙奎醚戊乙奎醚1-2mg（支）維持阿托品化，（支）維持阿托品化，每次間隔每次間隔8-12小時。小時。 不良反應(yīng) 用量適當(dāng)時常常伴有口干、面用量適當(dāng)時常常伴有口干、面紅和皮膚干燥等。如用量過大，可紅和皮膚干燥等。如用量過大，可出現(xiàn)頭暈、尿潴留、譫妄和體溫升出現(xiàn)頭暈、尿潴留、譫妄和體溫升高等。一般不須特殊處理，停藥后高等。一般不須特殊處理，停藥后可自行緩解?？勺孕芯徑?。 禁忌癥 青光眼者禁用青光眼者禁用注意事項 1、本品對心臟（、本品對心臟（M2受體）無明顯作受體）無明顯作 用，故對心率無明顯影響；用，故對心率無明顯影響； 2、當(dāng)用本品治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時，、當(dāng)用本品治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時， 不能以心跳加快來判斷是否不能以心跳加快來判斷是否“阿托阿托 品品”化，而應(yīng)以口干和出汗消失化，而應(yīng)以口干和出汗消失 或皮膚或皮膚 干燥等癥狀判斷干燥等癥狀判斷“阿托品化阿托品化” 3、心跳不低于正常值時，一般不需、心跳不低于正常值時，一般不需 伍用阿托品。伍用阿托品。老年患者用藥 本品對前列腺肥大的老年患者本品對前