卒中后抑郁專家共識(shí)課件

卒中后抑郁臨床實(shí)踐的中國(guó)專家共識(shí)1卒中后抑郁臨床實(shí)踐的中國(guó)專家共識(shí)1卒中后抑郁臨床實(shí)踐的中國(guó)專家共識(shí)卒中后抑郁的定義卒中后抑郁的臨床表現(xiàn)和特點(diǎn)卒中后抑郁的影像學(xué)改變及可能機(jī)制卒中后抑郁對(duì)卒中預(yù)后的影響卒中后抑郁的篩查、評(píng)估和臨床診斷卒中后抑郁的治療2卒中后抑郁臨床實(shí)踐的中國(guó)專家共識(shí)卒中后抑郁的定義2卒中后抑郁臨床實(shí)踐的中國(guó)專家共識(shí)卒中后抑郁的定義卒中后抑郁的臨床表現(xiàn)和特點(diǎn)卒中后抑郁的影像學(xué)改變及可能機(jī)制卒中后抑郁對(duì)卒中預(yù)后的影響卒中后抑郁的篩查、評(píng)估和臨床診斷卒中后抑郁的治療3卒中后抑郁臨床實(shí)踐的中國(guó)專家共識(shí)卒中后抑郁的定義3卒中后抑郁的定義卒中后抑郁（post-stroke

depression,

PSD）發(fā)生于卒中后,表現(xiàn)出卒中癥狀以外的一系列以情緒低落、興趣缺失為主要特征的情感障礙綜合征,常伴有軀體癥狀為抑郁的一種特殊類型沒(méi)有明確的概念和診斷標(biāo)準(zhǔn)4卒中后抑郁的定義卒中后抑郁（post-strokedepr卒中后抑郁的定義卒中后抑郁（post-stroke

depression,

PSD）國(guó)際精神疾病分類第10版（ICD-10）—器質(zhì)性精神障礙美國(guó)精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第五版（DSM-V）—由于其他軀體疾病所致精神障礙中國(guó)精神障礙分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）—腦血管病所致精神障礙5卒中后抑郁的定義卒中后抑郁（post-strokedepr卒中后抑郁臨床實(shí)踐的中國(guó)專家共識(shí)卒中后抑郁的定義卒中后抑郁的臨床表現(xiàn)和特點(diǎn)卒中后抑郁的影像學(xué)改變及可能機(jī)制卒中后抑郁對(duì)卒中預(yù)后的影響卒中后抑郁的篩查、評(píng)估和臨床診斷卒中后抑郁的治療6卒中后抑郁臨床實(shí)踐的中國(guó)專家共識(shí)卒中后抑郁的定義6卒中后抑郁的臨床表現(xiàn)和特點(diǎn)PSD核心癥狀大部分時(shí)間內(nèi)總是感到不開(kāi)心、悶悶不樂(lè)，甚至痛苦；興趣及愉快感減退或喪失，對(duì)平時(shí)所愛(ài)好、有興趣的活動(dòng)或事情不能像以往一樣愿意去做并從中獲得愉悅；易疲勞或精力減退，每天大部分時(shí)間都感到生活枯燥無(wú)意義，感到度日如年；經(jīng)常想到活在世上沒(méi)有什么意義、甚至生不如死；嚴(yán)重者有自殺傾向。7卒中后抑郁的臨床表現(xiàn)和特點(diǎn)PSD核心癥狀7卒中后抑郁的臨床表現(xiàn)和特點(diǎn)PSD非核心癥狀生理癥狀：如BW減輕、入睡困難、眠淺多夢(mèng)、易驚醒和早醒、不明原因疼痛、食欲減退或亢進(jìn)、性欲減退；可伴緊張不安、焦慮和運(yùn)動(dòng)性激越等；其他癥狀：如如猶豫不決、自我評(píng)價(jià)降低,自責(zé),自罪,無(wú)價(jià)值感,自殺和自傷,注意下降。8卒中后抑郁的臨床表現(xiàn)和特點(diǎn)PSD非核心癥狀8卒中后抑郁的臨床表現(xiàn)和特點(diǎn)PSD其他特點(diǎn)患者一般并不主動(dòng)敘述或掩飾自己情緒的不良體驗(yàn),而多以失眠、疼痛、消化道癥狀、流淚、遺忘等軀體癥狀為主訴；有些表現(xiàn)為依從性差,導(dǎo)致卒中癥狀加重或經(jīng)久不愈由于PSD患者常伴隨一定的認(rèn)知功能損害,可表現(xiàn)為執(zhí)行功能減退、記憶力下降、注意力不集中多為輕中度抑郁,常伴發(fā)焦慮或者軀體化癥狀。9卒中后抑郁的臨床表現(xiàn)和特點(diǎn)PSD其他特點(diǎn)9卒中后抑郁臨床實(shí)踐的中國(guó)專家共識(shí)卒中后抑郁的定義卒中后抑郁的臨床表現(xiàn)和特點(diǎn)卒中后抑郁的影像學(xué)改變及可能機(jī)制卒中后抑郁對(duì)卒中預(yù)后的影響卒中后抑郁的篩查、評(píng)估和臨床診斷卒中后抑郁的治療10卒中后抑郁臨床實(shí)踐的中國(guó)專家共識(shí)卒中后抑郁的定義10卒中后抑郁的影像學(xué)改變多數(shù)研究認(rèn)為，人類左側(cè)大腦半球與抑郁癥狀的發(fā)生明顯相關(guān)；左額葉和基底節(jié)區(qū)域的損傷——關(guān)鍵部位病灶距離額極越近，PSD發(fā)病率越高，抑郁癥狀越嚴(yán)重；卒中后腦損害的病灶大小和數(shù)量與PSD的發(fā)生率和嚴(yán)重性相關(guān)丘腦、基底節(jié)及深部白質(zhì)的慢性腔梗病灶的累及相對(duì)單個(gè)病灶來(lái)說(shuō)是更為重要的PSD預(yù)測(cè)因子11卒中后抑郁的影像學(xué)改變多數(shù)研究認(rèn)為，人類左側(cè)大腦半球與抑郁癥卒中后抑郁的可能機(jī)制或?qū)W說(shuō)遺傳機(jī)制：個(gè)人和（或）家族病史胺類遞質(zhì)失衡假說(shuō)：卒中后腦內(nèi)某些與胺類遞質(zhì)相關(guān)部位的損傷所致社會(huì)心理學(xué)說(shuō)：生物-心理-社會(huì)模式，心理應(yīng)激障礙其他因素：高齡，女性（罹患PSD的概率為男性兩倍）；男性PSD與社交功能和日常生活功能受損相關(guān),女性與既往診斷為心理障礙和認(rèn)知功能損害相關(guān)12卒中后抑郁的可能機(jī)制或?qū)W說(shuō)遺傳機(jī)制：個(gè)人和（或）家族病史12卒中后抑郁臨床實(shí)踐的中國(guó)專家共識(shí)卒中后抑郁的定義卒中后抑郁的臨床表現(xiàn)和特點(diǎn)卒中后抑郁的影像學(xué)改變及可能機(jī)制卒中后抑郁對(duì)卒中預(yù)后的影響卒中后抑郁的篩查、評(píng)估和臨床診斷卒中后抑郁的治療13卒中后抑郁臨床實(shí)踐的中國(guó)專家共識(shí)卒中后抑郁的定義13卒中后抑郁對(duì)卒中預(yù)后的影響卒中后殘疾的嚴(yán)重程度和抑郁程度相關(guān)大樣本臨床研究顯示,在相似的卒中程度下,PSD較非PSD患者的日常生活能力顯著下降,且表現(xiàn)出更嚴(yán)重的殘疾程度PSD可能加重卒中患者認(rèn)知功能的損害PSD影響患者卒中后功能預(yù)后以及社交功能PSD增加卒中患者的自殺觀念以及短期(12~24個(gè)月)和長(zhǎng)期(5~10年)的致死率14卒中后抑郁對(duì)卒中預(yù)后的影響卒中后殘疾的嚴(yán)重程度和抑郁程度相關(guān)卒中后抑郁臨床實(shí)踐的中國(guó)專家共識(shí)卒中后抑郁的定義卒中后抑郁的臨床表現(xiàn)和特點(diǎn)卒中后抑郁的影像學(xué)改變及可能機(jī)制卒中后抑郁對(duì)卒中預(yù)后的影響卒中后抑郁的篩查、評(píng)估和臨床診斷卒中后抑郁的治療15卒中后抑郁臨床實(shí)踐的中國(guó)專家共識(shí)卒中后抑郁的定義15卒中后抑郁的篩查PSD可以發(fā)生在卒中急性期及康復(fù)期的任何階段,常見(jiàn)于卒中后1年內(nèi)PSD風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估：卒中后生存狀態(tài)、功能依賴、認(rèn)知損害、既往抑郁史、日常生活自理能力等若有上述2個(gè)及以上的風(fēng)險(xiǎn)因素則易發(fā)生PSD所有卒中患者均應(yīng)篩查，多階段評(píng)估“90秒四問(wèn)題提問(wèn)法”“患者健康問(wèn)卷-9項(xiàng)（PHQ-9）”16卒中后抑郁的篩查PSD可以發(fā)生在卒中急性期及康復(fù)期的任何階段卒中后抑郁的篩查17卒中后抑郁的篩查17卒中后抑郁的篩查-患者健康問(wèn)卷-9項(xiàng)（PHQ-9）18卒中后抑郁的篩查-患者健康問(wèn)卷-9項(xiàng)（PHQ-9）18卒中后抑郁的量表評(píng)估對(duì)于經(jīng)以上篩查后陽(yáng)性的卒中患者,需進(jìn)一步進(jìn)行抑郁量表的評(píng)估,以判斷抑郁癥狀的嚴(yán)重程度,指導(dǎo)臨床診斷和治療自評(píng)量表：Zung抑郁自評(píng)量表、Beck抑郁自評(píng)量表等他評(píng)量表：漢密爾頓抑郁評(píng)分量表、蒙哥馬利抑郁評(píng)定量表等19卒中后抑郁的量表評(píng)估對(duì)于經(jīng)以上篩查后陽(yáng)性的卒中患者,需進(jìn)一步專家推薦量表—患者健康問(wèn)卷-9項(xiàng)

5~9分:輕度抑郁10~14分:中度抑郁14~19分:中重度抑郁

20~27分:重度抑郁簡(jiǎn)單易行，適用于各種臨床環(huán)境，且具有較好的信度和效度！20專家推薦量表—患者健康問(wèn)卷-9項(xiàng)5~9分:輕度抑郁簡(jiǎn)單易卒中后抑郁的診斷經(jīng)典抑郁癥：結(jié)構(gòu)化的診斷工具（如DSM-V，ICD-10）PSD：無(wú)特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)PSD診斷模式:

癥狀學(xué)的診斷+抑郁評(píng)估量表的得分21卒中后抑郁的診斷經(jīng)典抑郁癥：結(jié)構(gòu)化的診斷工具（如DSM-V，推薦的PSD診斷標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)滿足以下條件的患者，我們?cè)\斷為PSD:

A.至少出現(xiàn)以下3項(xiàng)癥狀(同時(shí)必須符合第1項(xiàng)或第2項(xiàng)癥狀中的一項(xiàng))，且持續(xù)1周以上。經(jīng)常發(fā)生的情緒低落(自我表達(dá)或被觀察到)對(duì)日?；顒?dòng)喪失興趣,無(wú)愉快感精力明顯減退,無(wú)原因的持續(xù)疲乏感精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越自我評(píng)價(jià)過(guò)低,或自責(zé),或有內(nèi)疚感,可達(dá)妄想程度缺乏決斷力，聯(lián)想困難，或自覺(jué)思考能力顯著下降反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭,或有自殺企圖/行為失眠,或早醒,或睡眠過(guò)多食欲不振,或體重明顯減輕22推薦的PSD診斷標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)滿足以下條件的患者，我們?cè)\斷為PS推薦的PSD診斷標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)滿足以下條件的患者,我們?cè)\斷為PSD:

B.癥狀引起有臨床意義的痛苦,或?qū)е律缃?、職業(yè)或者其他重要功能方面的損害C.既往有卒中病史，且多數(shù)發(fā)生在卒中后1年內(nèi)D.排除某種物質(zhì)(如服藥、吸毒、酗酒)或其他軀體疾病引起的精神障礙(例如適應(yīng)障礙伴抑郁心境,其應(yīng)激源是一種嚴(yán)重的軀體疾病)E.排除其他重大生活事件引起精神障礙(例如離喪)。23推薦的PSD診斷標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)滿足以下條件的患者,我們?cè)\斷為PS推薦的PSD診斷標(biāo)準(zhǔn)：如果A項(xiàng)中,患者出現(xiàn)了5個(gè)以上的癥狀且持續(xù)時(shí)間超過(guò)2周,我們可考慮為重度PSD

24推薦的PSD診斷標(biāo)準(zhǔn)：如果A項(xiàng)中,患者出現(xiàn)了5個(gè)以上的癥狀且卒中后抑郁臨床實(shí)踐的中國(guó)專家共識(shí)卒中后抑郁的定義卒中后抑郁的臨床表現(xiàn)和特點(diǎn)卒中后抑郁的影像學(xué)改變及可能機(jī)制卒中后抑郁對(duì)卒中預(yù)后的影響卒中后抑郁的篩查、評(píng)估和臨床診斷卒中后抑郁的治療25卒中后抑郁臨床實(shí)踐的中國(guó)專家共識(shí)卒中后抑郁的定義25卒中后抑郁的治療-PSD治療總則綜合運(yùn)用心理治療、藥物治療和康復(fù)訓(xùn)練等多種治療手段,以期達(dá)到最佳的治療效果PSD患者若出現(xiàn)以下情況之一，建議精神科醫(yī)師會(huì)診或轉(zhuǎn)精神科治療：①重度PSD；②伴有自殺風(fēng)險(xiǎn)（自殺想法和/或自殺行為）；③治療效果不明顯，如復(fù)發(fā)性抑郁、難治性抑郁、抑郁癥遷延難治；④伴有精神癥狀。26卒中后抑郁的治療-PSD治療總則綜合運(yùn)用心理治療、藥物治療和卒中后抑郁的治療-心理治療心理支持健康教育社會(huì)支持認(rèn)知行為治療動(dòng)機(jī)性訪談問(wèn)題解決療法其他輔助治療手段如音樂(lè)、放松訓(xùn)練、冥想、鍛煉等27卒中后抑郁的治療-心理治療心理支持27卒中后抑郁的治療-藥物治療原則目標(biāo)：緩解癥狀，提高生活質(zhì)量、預(yù)防復(fù)發(fā)治療劑量應(yīng)個(gè)體化：-初始劑量：最小推薦初始劑量的1/4-1/2-緩慢增減足量足療程：在抑郁癥狀緩解后至少應(yīng)維持治療4-6個(gè)月以上，以預(yù)防復(fù)發(fā)藥物正規(guī)治療4-6周抑郁癥狀無(wú)明顯改善，可考慮請(qǐng)精神科醫(yī)師會(huì)診28卒中后抑郁的治療-藥物治療原則目標(biāo)：緩解癥狀，提高生活質(zhì)量、卒中后抑郁的治療-藥物治療選擇性5-羥色胺再吸收抑制劑（SSRI）選擇性抑制突觸前5-HT能神經(jīng)末梢對(duì)5-HT的再攝取而產(chǎn)生療效———一線抗抑郁藥舍曲林、艾司西酞普蘭、西酞普蘭、氟西汀、氟伏沙明、帕羅西汀缺乏針對(duì)PSD人群的大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)29卒中后抑郁的治療-藥物治療選擇性5-羥色胺再吸收抑制劑（SS卒中后抑郁的治療-藥物治療選擇性5-羥色胺再吸收抑制劑（SSRI）基于整體抑郁人群的研究：-舍曲林和艾司西酞普蘭的療效和安全性均優(yōu)于其他SSRI藥物-舍曲林在老年卒中患者中的配伍禁忌較少,故推薦為首選的SSRI類抗抑郁藥30卒中后抑郁的治療-藥物治療選擇性5-羥色胺再吸收抑制劑（SS卒中后抑郁的治療-藥物治療選擇性5-羥色胺再吸收抑制劑（SSRI）-常規(guī)劑量舍曲林：50-100mg/d艾司西酞普蘭：10mg西酞普蘭：10-20mg氟西?。?0-40mg/d帕羅西汀：20-40mg/d氟伏沙明：100-200mg初始劑量建議為最小常規(guī)劑量的1/4~1/2,緩慢加量31卒中后抑郁的治療-藥物治療選擇性5-羥色胺再吸收抑制劑（SS卒中后抑郁的治療-藥物治療選擇性5-羥色胺再吸收抑制劑（SSRI）常見(jiàn)不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、便秘或腹瀉，多數(shù)可耐受；少數(shù)患者：口干、食欲減退或增加、失眠、嗜睡、出汗、頭暈、性欲減退禁忌證：SSRIs過(guò)敏、正在服用MAOIs慎用：癲癇、活動(dòng)性顱內(nèi)出血患者32卒中后抑郁的治療-藥物治療選擇性5-羥色胺再吸收抑制劑（SS卒中后抑郁的治療-藥物治療5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）具有5-HT和NE雙重再攝取抑制作用文拉法辛常規(guī)劑量：75-225mg/d度洛西汀常規(guī)劑量：60-120mg/d不良反應(yīng)：心率增加、Q-T延長(zhǎng)、消化道癥狀、口干、性欲減退、便秘、惡心、失眠、頭暈焦慮、多汗等禁忌證：過(guò)敏，服用MAOIs慎用：癲癇患者33卒中后抑郁的治療-藥物治療5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑卒中后抑郁的治療-藥物治療NE及特異性5-HT能抗抑郁劑增強(qiáng)NE、5-HT遞質(zhì)并特異阻滯5-HT2、5-HT3受體,拮抗中樞NE能神經(jīng)元突觸前膜α2受體及相關(guān)異質(zhì)受體發(fā)揮作用米氮平：15-45mg/d推薦初始劑量：7.5mg/d，緩慢加量常見(jiàn)不良反應(yīng)：口干、鎮(zhèn)靜、食欲減退或食欲增加34卒中后抑郁的治療-藥物治療NE及特異性5-HT能抗抑郁劑34卒中后抑郁的治療-藥物治療三環(huán)類抗抑郁劑（TCAs）抑制5-HT和NE的再攝取,也有M1、α1和H1受體阻斷作用,起效較快療效與SSRIs相似，但其不良反應(yīng)影響了TCAs的應(yīng)用價(jià)格低廉阿米替林等初始劑量為最小推薦劑量的1/4~1/2,緩慢加量,劑量較大時(shí),需分次服35卒中后抑郁的治療-藥物治療三環(huán)類抗抑郁劑（TCAs）35卒中后抑郁的治療-藥物治療三環(huán)類抗抑郁劑（TCAs）不良反應(yīng)較其他新型抗抑郁藥更為明顯使用時(shí)需注意以下不良反應(yīng)：口干、視物模糊、便秘、體位性低血壓、心動(dòng)過(guò)速,以及嗜睡、增加體重、錐體外系癥狀、性功能減退、自主神經(jīng)紊亂等36卒中后抑郁的治療-藥物治療三環(huán)類抗抑郁劑（TCAs）36卒中后抑郁的治療-藥物治療其他可用于PSD的藥物曲唑酮：-5-HT2A受體拮抗和選擇性5-HT和去甲腎上腺素再-攝取抑制作用-還有相對(duì)較強(qiáng)的組胺H1、腎上腺素α2受體拮抗作用-常規(guī)劑量50~100g/d-不良反應(yīng)較三環(huán)類少,常見(jiàn)有嗜睡、頭昏、頭痛、視物模糊、口干、便秘、體位性低血壓等37卒中后抑郁的治療-藥物治療其他可用于PSD的藥物37卒中后抑郁的治療-藥物治療其他可用于PSD的藥物黛力新-氟哌噻噸和美利曲辛復(fù)方制劑-用于抑郁合并焦慮的治療-常用劑量：1~2片/天(每片含氟哌噻噸0.5mg和美利曲辛10mg)-常見(jiàn)不良反應(yīng)為睡眠障礙、頭暈、震顫和胃腸道不適38卒中后抑郁的治療-藥物治療其他可用于PSD的藥物38卒中后抑郁的治療-藥物治療其他可用于PSD的藥物烏靈膠囊-鎮(zhèn)靜、安神、抗焦慮抑郁作用-單用或聯(lián)合抗抑郁藥治療PSD均有效-輕度抑郁可以單用烏靈膠囊-中重度抑郁可以使用烏靈膠囊聯(lián)合抗抑郁藥(西酞普蘭、舍曲林、帕羅西汀等)治療39卒中后抑郁的治療-藥物治療其他可用于PSD的藥物39卒中后抑郁的治療-藥物治療其他可用于PSD的藥物舒肝解郁膠囊-貫葉金絲桃(也稱圣約翰草)、刺五加組成復(fù)方中藥制劑-治療輕中度PSD患者有較好療效-不良反應(yīng)較少40卒中后抑郁的治療-藥物治療其他可用于PSD的藥物40卒中后抑郁的治療-藥物治療伴有嚴(yán)重焦慮的PSD患者,通?？陕?lián)用NaSSA類抗抑郁藥(如米氮平)或抗焦慮藥物(如坦度螺酮);伴有睡眠障礙的PSD患者,可適當(dāng)增加鎮(zhèn)靜安眠藥(如苯二氮類或佐匹克隆等非苯二氮類鎮(zhèn)靜安眠藥)治療;伴有嚴(yán)重精神病性癥狀的患者,可聯(lián)用非典型抗精神病藥物(如奧氮平、阿立哌唑、喹硫平等);伴有軀體化癥狀的患者,可酌情考慮對(duì)癥治療;41卒中后抑郁的治療-藥物治療伴有嚴(yán)重焦慮的PSD患者,通?？陕?lián)卒中后抑郁臨床實(shí)踐的參考流程42卒中后抑郁臨床實(shí)踐的參考流程42434344444545專家推薦量表—漢密爾頓抑郁評(píng)分量表1