心力衰竭病例討論

1、病例一病例一 患者10年前因胸痛就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為急性前間壁心梗，住院治療1月后好轉(zhuǎn)出院。2月后因受涼出現(xiàn)咳嗽、咳少量白痰，無發(fā)熱、胸痛，無喘息，伴輕度胸悶、氣短，無心悸，無雙下肢水腫，無夜間不能平臥。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，考慮“心功能不全”，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)。 此后間斷服用地高辛、利尿劑。10年間反復(fù)出現(xiàn)胸悶、憋氣，多于快走或一般家務(wù)勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，時(shí)伴咳嗽、咳白粘痰，偶有雙下肢水腫，平臥困難，經(jīng)休息、口服地高辛、速尿等藥物后可逐漸緩解。n體靜脈回心血量增多，加重肺淤血n機(jī)體活動(dòng)時(shí)需氧量增加，心率加快，舒張期縮短，左心室充盈減少，加重肺淤血端坐呼吸的發(fā)生機(jī)制端坐呼吸的發(fā)生機(jī)制n端坐時(shí)部分血液轉(zhuǎn)移到軀體下

2、半部，肺端坐時(shí)部分血液轉(zhuǎn)移到軀體下半部，肺淤血減輕淤血減輕n端坐時(shí)膈肌上升，胸腔容積增大端坐時(shí)膈肌上升，胸腔容積增大,肺活肺活量增加量增加n端坐位可減少水腫液的吸收，肺淤血減端坐位可減少水腫液的吸收，肺淤血減輕輕夜間陣發(fā)性呼吸困難的夜間陣發(fā)性呼吸困難的發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制:n入睡后迷走神經(jīng)興奮，使支氣管收縮入睡后迷走神經(jīng)興奮，使支氣管收縮n入睡平臥后下肢靜脈血回流增多，肺淤入睡平臥后下肢靜脈血回流增多，肺淤血、水腫加重血、水腫加重n入睡后中樞對(duì)傳入刺激的敏感性降低，入睡后中樞對(duì)傳入刺激的敏感性降低，呼吸中樞受抑制呼吸中樞受抑制 半月前，進(jìn)食后出現(xiàn)右肋下疼痛，為隱痛，無放散，伴惡心，曾嘔吐數(shù)次，為胃

3、內(nèi)容物，無發(fā)熱、皮膚鞏膜黃染，食欲差，自覺尿量減少1000ml/日?；颊呶从柙\治。 體溫：36.3 呼吸：25次/分 脈搏：90次/分 Bp：120/90mmHg 神志清楚，高枕臥位。呼吸急促，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音粗，雙肺散在干濕羅音。心界扣診不滿意，心率90次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹軟，肝肋下觸及1cm，質(zhì)韌，邊緣鈍，無壓痛。雙下肢水腫(+)。血常規(guī)： 白細(xì)胞 12.9109/L 中性粒細(xì)胞 72% Hb 120g/L PLT 297109/L心肌酶： （-）ECG： 竇性心律，陳舊前間壁心梗， 偶發(fā)室性早搏。胸片胸片：心影增大，呈靴形，肺門影增大，右下

4、肺可見斑片狀影，考慮右下肺感染。超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖：升主動(dòng)脈內(nèi)徑（AAo）：39mm；主動(dòng)脈根部內(nèi)徑(AOR)：35mm；左房前后徑(LA)：43mm；左室舒張內(nèi)徑(LVd)：67mm；左室收縮內(nèi)徑(LVs)：59mm；室間隔舒張期厚度(IVSd)：5mm；左室后壁舒張期厚度(LVPWd)：6mm；左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)：24.9%。冠狀動(dòng)脈性心臟病冠狀動(dòng)脈性心臟病 陳舊前間壁心梗陳舊前間壁心梗 慢性充血性心力衰竭慢性充血性心力衰竭（心功能（心功能IIIIII級(jí)）級(jí)）急性左心衰急性左心衰右下肺感染右下肺感染高血壓病高血壓病診斷：診斷：聲音嘶啞夜尿增多夜尿增多紫紺疲乏軟弱疲乏軟弱咳嗽咳痰咳嗽

5、咳痰與喀血與喀血急性急性肺水腫肺水腫呼吸困難呼吸困難左左心衰心衰竭竭勞力性呼勞力性呼吸困難吸困難端坐呼吸端坐呼吸夜間陣發(fā)夜間陣發(fā)性呼吸困難性呼吸困難咳嗽咳嗽紫紺紫紺鐵銹色痰鐵銹色痰肺動(dòng)脈楔肺動(dòng)脈楔壓升高壓升高心臟擴(kuò)大心率增快奔馬律收縮期雜音肺啰音體征：肝大水腫頸靜脈怒張食欲不振、惡心、腹脹漿膜腔積液肝頸靜脈返流征疲乏疲乏水腫水腫頸靜脈頸靜脈怒張怒張肝腫大肝腫大腹水腹水厭食厭食紫紺紫紺外周靜脈外周靜脈壓升高壓升高 左心衰右心衰 病例病情發(fā)展歸納30年高血壓病史10年前胸痛：急性前間壁心梗2個(gè)月后受涼咳嗽，咳白痰胸悶、氣短10年間反復(fù)出現(xiàn)胸悶、憋氣，多于快走或一般家務(wù)勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，時(shí)伴咳嗽、咳白粘痰，偶有雙下肢水腫，平臥困難考慮心功能不全 病例病情發(fā)展歸納半月前右肋下疼痛，伴惡心，嘔吐，皮膚鞏膜黃染食欲差，尿量減少一周前高血壓冠心?。毙郧伴g壁心梗）左心衰竭肺淤血右心衰竭體循環(huán)淤血充血性心力衰竭 確定慢性收縮性心衰的診斷（LV心腔增大，LVEF40%）心力衰竭患者治療流程圖去除或緩解基本病因和誘因（瓣膜性心臟病對(duì)手術(shù)治療作出評(píng)定）（冠心病心絞痛或有存活心肌對(duì)血運(yùn)重建作出評(píng)定）判斷有無液體潴留的癥狀和體征利尿劑（