ERCP查房97-2003

1、 ERCP診療及護(hù)理查房 病史匯報(bào)2病因及發(fā)病機(jī)制3臨床表現(xiàn)4輔助檢查5治療原則6ERCP術(shù)簡介1護(hù)理診斷與措施7健康教育8出院指導(dǎo)9 ERCP是指經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影的英文首寫字母是指經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影的英文首寫字母,是是在內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插管注入造影劑，從而逆行在內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插管注入造影劑，從而逆行顯示胰膽管的造影技術(shù)，是目前公認(rèn)的診斷胰膽管疾顯示胰膽管的造影技術(shù)，是目前公認(rèn)的診斷胰膽管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。病的金標(biāo)準(zhǔn)。在在ERCP的基礎(chǔ)上，可以進(jìn)行十二指腸乳頭括約肌切開的基礎(chǔ)上，可以進(jìn)行十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)（術(shù)（EST）、內(nèi)鏡下鼻膽汁引流術(shù)（）、內(nèi)鏡下鼻膽汁引流術(shù)（ENBD）、

2、內(nèi)鏡下）、內(nèi)鏡下膽汁內(nèi)引流術(shù)（膽汁內(nèi)引流術(shù)（ERBD），膽總管取石術(shù)，膽胰管腫瘤），膽總管取石術(shù)，膽胰管腫瘤支架引流術(shù)等介入治療，由于不用開刀、創(chuàng)傷小，住支架引流術(shù)等介入治療，由于不用開刀、創(chuàng)傷小，住院時(shí)間也大大縮短，深受患者歡迎。院時(shí)間也大大縮短，深受患者歡迎。 十二指腸乳頭結(jié)石并感染，憩室十二指腸乳頭結(jié)石并感染，憩室 ERCP的適應(yīng)證較為廣泛，凡臨床上懷疑有膽胰系統(tǒng)疾病者皆的適應(yīng)證較為廣泛，凡臨床上懷疑有膽胰系統(tǒng)疾病者皆為其適應(yīng)癥，包括為其適應(yīng)癥，包括1）膽囊結(jié)石）膽囊結(jié)石2）膽總管結(jié)石）膽總管結(jié)石3）肝內(nèi)膽管結(jié)石）肝內(nèi)膽管結(jié)石4）肝外膽管癌）肝外膽管癌5）壺腹癌）壺腹癌6）慢性胰腺炎和胰

3、腺囊腫）慢性胰腺炎和胰腺囊腫適應(yīng)癥： 1）同上消化道內(nèi)鏡檢查的禁忌證）同上消化道內(nèi)鏡檢查的禁忌證2）嚴(yán)重膽道感染）嚴(yán)重膽道感染3）嚴(yán)重心肺疾患及其他無法耐受內(nèi)鏡檢查者）嚴(yán)重心肺疾患及其他無法耐受內(nèi)鏡檢查者4）急性胰腺炎，慢性胰腺炎急性發(fā)作時(shí)（結(jié)石嵌頓所致急性）急性胰腺炎，慢性胰腺炎急性發(fā)作時(shí)（結(jié)石嵌頓所致急性胰腺炎除外）胰腺炎除外）5）對碘造影劑過敏者）對碘造影劑過敏者禁忌癥： 病史匯報(bào)2病因及發(fā)病機(jī)制3臨床表現(xiàn)4輔助檢查5治療原則6ERCP術(shù)簡介1護(hù)理診斷與措施7健康教育8出院指導(dǎo)9 姓名：劉星英劉星英 性別：女女年齡：63歲歲 床號(hào)：加加4床床 既往史：急性肝炎急性肝炎主訴：反復(fù)中上腹疼痛

4、反復(fù)中上腹疼痛4+月，復(fù)發(fā)加重月，復(fù)發(fā)加重2+天天入科日期：2016.5.8 因因“1.膽總管結(jié)石；膽總管結(jié)石；2.膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎” 由由胃腸甲狀腺胃腸甲狀腺外科轉(zhuǎn)入外科轉(zhuǎn)入 腹部彩超示：膽囊增大，肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張伴膽總管結(jié)石。腹部彩超示：膽囊增大，肝內(nèi)、外膽管擴(kuò)張伴膽總管結(jié)石。實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查： 5.8 膽固醇：膽固醇：5.43mmol/l，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶93 u/l，中性粒細(xì)胞百分比，中性粒細(xì)胞百分比78.1%術(shù)前給予術(shù)前給予二氯醋酸二異丙胺保肝等治療二氯醋酸二異丙胺保肝等治療術(shù)前5.12 行行ERCP+EST術(shù)后術(shù)后5.13 淀粉酶淀粉

5、酶：650 u/l5.14 淀粉酶淀粉酶：76 u/l 肝功：血清總膽紅素肝功：血清總膽紅素104.9umol/l、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶254U/L， 天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶147U/L 血常規(guī)：白細(xì)胞：血常規(guī)：白細(xì)胞：9.8X109/L,中性粒細(xì)胞百分比中性粒細(xì)胞百分比87.5%5.16 肝功：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶肝功：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶85U/L，血清堿性磷酸酶，血清堿性磷酸酶191U/L術(shù)后 肝功提示膽汁淤積，以丁二磺酸腺苷蛋氨酸降黃疸，肝功提示膽汁淤積，以丁二磺酸腺苷蛋氨酸降黃疸，給予給予抑酸、抑制胰液分抑酸、抑制胰液分泌、抗感染、補(bǔ)液、禁食等處理。泌、抗感染

6、、補(bǔ)液、禁食等處理。術(shù)后診斷：診斷：1.膽總管結(jié)石；膽總管結(jié)石；2. 膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎現(xiàn)在情況：低脂流食、進(jìn)食少、腹痛緩解、睡眠可、現(xiàn)在情況：低脂流食、進(jìn)食少、腹痛緩解、睡眠可、2日一次大便日一次大便目前情況 病史匯報(bào)2病因及發(fā)病機(jī)制3臨床表現(xiàn)4輔助檢查5治療原則6ERCP術(shù)簡介1護(hù)理診斷與措施7健康教育8出院指導(dǎo)9 膽總管結(jié)石是指位于膽總管內(nèi)的結(jié)石，大多數(shù)位膽色素結(jié)石或以膽色素為主的混合結(jié)石，好發(fā)于膽總管下端。根據(jù)其來源可分為原發(fā)性膽總管結(jié)石和繼發(fā)性膽總管結(jié)石。在膽管內(nèi)形成的結(jié)石成為原發(fā)性膽囊結(jié)石，其形成與膽道感染、膽汁淤積、膽道蛔蟲密切有關(guān)。膽管內(nèi)結(jié)石來自膽囊者，稱

7、之為繼發(fā)性膽管結(jié)石，以膽固醇結(jié)石多見。 17原發(fā)于膽囊，在膽囊結(jié)石病發(fā)生發(fā)展的過程中的細(xì)小結(jié)石，通過膽囊管降入膽總管或膽囊管管徑較為粗大，較大的結(jié)石也可先后進(jìn)入膽總管。繼發(fā)性可以原發(fā)于膽總管，也可以與肝內(nèi)膽管結(jié)石同時(shí)發(fā)生，有時(shí)也可能由肝內(nèi)膽管下降原發(fā)性 病史匯報(bào)2病因及發(fā)病機(jī)制3臨床表現(xiàn)4輔助檢查5治療原則6ERCP術(shù)簡介1護(hù)理診斷與措施7健康教育8出院指導(dǎo)9 19黃、熱、痛黃、熱、痛腹 痛：位于劍突下或右上腹部，呈陣發(fā)性、刀割樣絞痛，或持續(xù)性伴陣發(fā)性加劇，伴有惡心、嘔吐。寒戰(zhàn)、高熱：于劇烈腹痛后，出血寒戰(zhàn)、高熱，體溫可高達(dá)3940，呈弛張熱。黃 疸：結(jié)石堵塞膽管后，膽紅素逆流入血，病人出現(xiàn)黃

8、疸。 病史匯報(bào)2病因及發(fā)病機(jī)制3臨床表現(xiàn)4輔助檢查5治療原則6ERCP術(shù)簡介1護(hù)理診斷與措施7健康教育8出院指導(dǎo)9 21輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：合并感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例明顯增高，肝細(xì)胞損害時(shí)，血清氨基轉(zhuǎn)移酶和堿性磷酸酶增高，血清膽紅素、尿膽紅素升高。B超檢查：可顯示膽管內(nèi)有結(jié)石影，近段擴(kuò)張。其他檢查：必要是可行ERCP檢查，了解結(jié)石部位、數(shù)量、大小和膽管梗阻的部位。 病史匯報(bào)2病因及發(fā)病機(jī)制3臨床表現(xiàn)4輔助檢查5治療原則6ERCP術(shù)簡介1護(hù)理診斷與措施7健康教育8出院指導(dǎo)9 23有創(chuàng)手術(shù)ERCP手術(shù)治療的原則是:術(shù)中盡可能取盡結(jié)石;解除膽道狹窄和梗阻，去除感染病灶;術(shù)后保持膽汁引流通

9、暢，預(yù)防膽石再發(fā)。不用開刀、創(chuàng)傷小，住院時(shí)間大大縮短 ERCP+EST 常規(guī)準(zhǔn)備后，經(jīng)胰膽管內(nèi)窺鏡注入適量造影劑常規(guī)準(zhǔn)備后，經(jīng)胰膽管內(nèi)窺鏡注入適量造影劑后，見膽總管下端圓鈍，呈盲端樣改變，其上肝后，見膽總管下端圓鈍，呈盲端樣改變，其上肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，內(nèi)似見充缺影，經(jīng)取石藍(lán)取石后，內(nèi)外膽管擴(kuò)張，內(nèi)似見充缺影，經(jīng)取石藍(lán)取石后，肝內(nèi)外膽管內(nèi)未見明顯充缺，右肝內(nèi)部分膽管可肝內(nèi)外膽管內(nèi)未見明顯充缺，右肝內(nèi)部分膽管可見氣體影。膽囊顯影，內(nèi)未見明顯充缺。胰管未見氣體影。膽囊顯影，內(nèi)未見明顯充缺。胰管未見顯影。見顯影。 肝內(nèi)外膽管結(jié)石及取石后改變肝內(nèi)外膽管結(jié)石及取石后改變5.12：患者在全麻下行ERCP+ES

10、T網(wǎng)籃取石術(shù) 術(shù)前準(zhǔn)備：1）術(shù)前）術(shù)前6-8h禁食。禁食。2）造影前）造影前1d查血常規(guī)及血、尿淀粉酶。查血常規(guī)及血、尿淀粉酶。3）穿著適合攝片要求，去除金屬物品及影響造影的物品）穿著適合攝片要求，去除金屬物品及影響造影的物品4）術(shù)前）術(shù)前15min給予地西泮給予地西泮5-10mg，哌替啶，哌替啶25-75mg，鹽，鹽酸山莨菪堿酸山莨菪堿10mg肌注或靜脈注射。肌注或靜脈注射。5）建立靜脈通道備用。）建立靜脈通道備用。 術(shù)中配合：1）常規(guī)口服咽麻去泡劑。）常規(guī)口服咽麻去泡劑。2）患者取左側(cè)半俯位，兩手平放于身體兩側(cè)，頭應(yīng)偏向右側(cè)。）患者取左側(cè)半俯位，兩手平放于身體兩側(cè)，頭應(yīng)偏向右側(cè)。 3）插鏡

11、：插鏡：按胃鏡檢查方法插鏡迅速通過胃腔、幽門、進(jìn)入十二指腸降段，按胃鏡檢查方法插鏡迅速通過胃腔、幽門、進(jìn)入十二指腸降段，此過程應(yīng)盡量少注氣。此過程應(yīng)盡量少注氣。 4）找準(zhǔn)乳頭：找準(zhǔn)乳頭：轉(zhuǎn)動(dòng)患者體位，以左側(cè)臥位和俯臥位最常用，拉直鏡身，轉(zhuǎn)動(dòng)患者體位，以左側(cè)臥位和俯臥位最常用，拉直鏡身，調(diào)節(jié)角度鈕，使乳頭處于視野右上方，辯認(rèn)及對準(zhǔn)乳頭開口，是插管成功調(diào)節(jié)角度鈕，使乳頭處于視野右上方，辯認(rèn)及對準(zhǔn)乳頭開口，是插管成功的關(guān)鍵。的關(guān)鍵。 術(shù)中配合：5）插入導(dǎo)管：經(jīng)活檢孔插入導(dǎo)管，調(diào)節(jié)角度鈕及抬鉗器，使導(dǎo)管與乳頭開口垂直，將導(dǎo)管插入12個(gè)標(biāo)記注射造影劑，多可同時(shí)顯示胰管及膽管，稱ercp，目前主張選擇性胰

12、管（erp）或膽管（erc）造影。 4）造影：在透視下注射造影劑23ml，在熒光屏上見到胰管或膽管顯影，可緩慢繼續(xù)注射造影劑至所需管道顯影。主胰管顯影約需45ml，選擇性胰管顯影應(yīng)適當(dāng)掌握所用造影劑劑量及注藥的壓力，不可過多。膽管充盈只需1020ml，膽囊完全顯示需4060ml。 5）攝片：胰及膽管顯像后，拍片12張，然后根據(jù)情況作治療。 術(shù)后護(hù)理：1）囑患者禁食及臥床休息。）囑患者禁食及臥床休息。 2）為預(yù)防膽管和胰管感染，應(yīng)用廣譜抗生素）為預(yù)防膽管和胰管感染，應(yīng)用廣譜抗生素2d，對，對ERCP后胰腺炎高危后胰腺炎高危人群應(yīng)預(yù)防性給予制酸劑及抑制胰腺分泌的藥物。人群應(yīng)預(yù)防性給予制酸劑及抑制胰

13、腺分泌的藥物。3）術(shù)后）術(shù)后2h與與24h查血、尿淀粉酶，有升高者繼續(xù)復(fù)查，直至恢復(fù)正常為查血、尿淀粉酶，有升高者繼續(xù)復(fù)查，直至恢復(fù)正常為止。止。 4）監(jiān)測體溫，注意觀察有無發(fā)熱、黃疸、腹痛的性質(zhì)和程度等情況。）監(jiān)測體溫，注意觀察有無發(fā)熱、黃疸、腹痛的性質(zhì)和程度等情況。 30十二指腸穿孔一旦發(fā)生，有明顯腹膜刺激征這應(yīng)及時(shí)外科手術(shù)處理乳頭損傷和出血多為術(shù)中出血，也有術(shù)后遲發(fā)型出血注入性胰腺炎術(shù)中造影應(yīng)注意造影劑注入的速度、壓力和劑量急性膽管炎造影后應(yīng)預(yù)防性使用廣譜抗生素2d，注意觀察生命體征化膿性膽管炎術(shù)后72小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、黃疸、右上腹劇痛 病史匯報(bào)2病因及發(fā)病機(jī)制3臨床表現(xiàn)4輔助檢查5治療原則6ERCP術(shù)簡介1護(hù)理診斷與措施7健康教育8出院指導(dǎo)9 1） 知識(shí)缺乏：知識(shí)缺乏：缺乏術(shù)后相關(guān)知識(shí)缺乏術(shù)后相關(guān)知識(shí)2） 潛在并發(fā)癥：潛在并發(fā)癥：3） 焦慮焦慮 病史匯報(bào)2病因及發(fā)病機(jī)制3臨床表現(xiàn)4輔助檢查5治療原則6ERCP術(shù)簡介1護(hù)理診斷與措施7健康教育8出院指導(dǎo)9 34休息指導(dǎo)飲食指導(dǎo)心理護(hù)理遵醫(yī)行為就醫(yī)指導(dǎo)臥床休息，避免劇烈運(yùn)動(dòng)低脂流食耐心講解手術(shù)很成功，明確診斷，安心靜養(yǎng)服藥、飲食控