危重患者人工氣道管理2013年3月

1、危重患者人工氣道的管理危重患者人工氣道的管理 濱?？h人民醫(yī)院濱海縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)重癥醫(yī)學(xué)科科 2013.3.282013.3.28 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 一、概述 二、人工氣道導(dǎo)管的固定 三、人工氣道氣囊的管理 四、氣道內(nèi)吸引 五、人工氣道的濕化 六、氣管切開(kāi)傷口換藥 七、氣管切開(kāi)套管內(nèi)套管更換及清洗 一、概述一、概述 正常氣道的解剖生理 呼吸系統(tǒng)由呼吸道（也稱(chēng)氣道）和肺兩部分組成。呼吸道又可分為上呼吸道與下呼吸道。臨床上將口、鼻、咽、喉部稱(chēng)為“上呼吸道”；將氣管、支氣管及其肺內(nèi)分支支氣管稱(chēng)為“下呼吸道”。其中口鼻咽部也是呼吸系統(tǒng)與消化系統(tǒng)的共同通道。 自然氣道有發(fā)音、濕潤(rùn)、防止誤吸、咳嗽以及維

2、護(hù)氣管的功能。 自然氣道自然氣道正常情況下，咽、喉、聲帶、氣道及隆突通過(guò)生理反射（主要為迷走神經(jīng)反射）對(duì)呼吸道發(fā)揮保護(hù)作用。依次存在咽反射（惡心和吞咽反射）、喉反射（聲門(mén)關(guān)閉及會(huì)厭覆蓋聲門(mén)）、氣管反射（異物或分泌物刺激氣道引起咳嗽）及隆突反射（隆突受到刺激而引發(fā)的強(qiáng)烈咳嗽）。人工氣道人工氣道人工氣道概念：將導(dǎo)管經(jīng)上呼吸道（口、鼻）置入氣管或直接置入氣管所建立的氣體通道(ETT)。氣管切開(kāi) 喉罩 氣管插管金屬氣管切開(kāi)套管人工氣道對(duì)患者有哪些不良影響人工氣道對(duì)患者有哪些不良影響 1.破壞呼吸道的的正常防御機(jī)制 2.抑制正?？人苑瓷?3.影響患者的語(yǔ)言交流 4.患者的自尊受到影響建立人工氣道的目的

3、保證呼吸道通暢，預(yù)防誤吸 便于呼吸道分泌物的清除 為機(jī)械通氣提供封閉通道人工氣道應(yīng)用過(guò)程中存在各種問(wèn)題人工氣道應(yīng)用過(guò)程中存在各種問(wèn)題1、套囊漏氣2、位置不正確3、痰/血堵塞4、濕化問(wèn)題5、氣管食管瘺6、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎7、鼻竇炎8、口腔潰瘍9、氣道出血10、局部黏膜壞死11、意外脫管12、院內(nèi)交叉感染 所以，在危重患者的治療中，人工 氣道的管理是極其重要的。 人工氣道的管理包括： 人工氣道的建立 -與醫(yī)生相關(guān) 人工氣道的維護(hù) -與護(hù)士相關(guān) 氣管插管導(dǎo)管的固定 氣管切開(kāi)套管的固定二、二、人工氣道的固定 操作要點(diǎn)1、檢查氣管導(dǎo)管深度和外露長(zhǎng)度。成人經(jīng)口：222cm（左右支氣管分叉即隆突上1-2），經(jīng)

4、鼻：272cm。2、吸凈氣管及口腔內(nèi)分泌物。3、固定氣管導(dǎo)管，將牙墊放置在導(dǎo)管的一側(cè)囑患者咬住，防止氣管導(dǎo)管左右偏移（可在導(dǎo)管兩側(cè)都放置牙墊）4、采用蝶形交叉固定法，先固定氣管導(dǎo)管和牙墊，再交叉固定氣管導(dǎo)管，膠布或盤(pán)帶末端固定于面頰部，避免皮膚損傷；或者固定器人工氣道的固定 操作要點(diǎn)5、氣管切開(kāi)導(dǎo)管固定時(shí)，在頸部一側(cè)打一死結(jié)或手術(shù)結(jié)，松緊程度以能放一指為宜，可用棉墊保護(hù)頸部皮膚。防止頸部皮膚受壓或氣管套管脫出。6、翻身時(shí)最好由2人合作，保持頭頸部與氣管導(dǎo)管活動(dòng)的一致性，注意對(duì)氣管導(dǎo)管的壓力減小到最低。人工氣道的固定三、人工氣道氣囊的管理三、人工氣道氣囊的管理主要內(nèi)容1、氣囊的作用2、氣管導(dǎo)管氣

5、囊壓力監(jiān)測(cè)3、氣管導(dǎo)管氣囊上滯留物清除人工氣道氣囊的人工氣道氣囊的作用作用1、機(jī)械通氣時(shí)，保證潮氣量；2、防止口腔分泌物及胃內(nèi)容物誤吸；3、協(xié)助氣管導(dǎo)管的固定。人工氣道氣囊監(jiān)測(cè)的意義n氣囊壓力是決定氣囊是否損傷氣管黏膜的重要因素n 監(jiān)測(cè)意義：充氣過(guò)多，壓力過(guò)大高，會(huì)造成氣管黏膜毛細(xì)血管血流減少或中斷而出現(xiàn)黏膜壞死；壓力過(guò)低則不能有效封閉氣囊與氣管間的間隙，出現(xiàn)誤吸和漏氣。因此，必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)套囊壓力。氣囊充氣及壓力監(jiān)測(cè)方法氣囊充氣及壓力監(jiān)測(cè)方法1 1、手指捏感法、手指捏感法 2 2、固定注氣法、固定注氣法 3 3、專(zhuān)用測(cè)氣囊壓力裝置、專(zhuān)用測(cè)氣囊壓力裝置4 4、血壓計(jì)床旁測(cè)定、血壓計(jì)床旁測(cè)定 5

6、5、最小漏氣技術(shù)、最小漏氣技術(shù)(MLT)(MLT)6 6、最小閉合容積（、最小閉合容積（MOV)MOV) n 一般氣囊壓力維持在一般氣囊壓力維持在20-20-35cmH2O35cmH2O 氣囊應(yīng)該充氣多少氣囊應(yīng)該充氣多少 經(jīng)常采用最小閉合容量技術(shù)（minimal occluding volume technique，MOV）方法：將聽(tīng)診器置于患者氣管處向氣囊內(nèi)注氣，直到聽(tīng)不到漏氣聲為止，抽出0.5ml氣體，可聞及少量漏氣聲，再注氣，直到再吸氣時(shí)聽(tīng)不到漏聲為止優(yōu)點(diǎn)：可減小氣囊對(duì)氣管壁的損傷，不易發(fā)生誤吸，不影響潮氣量。氣管導(dǎo)管氣囊壓力監(jiān)測(cè)氣管導(dǎo)管氣囊壓力監(jiān)測(cè)傳統(tǒng)的方法：氣囊定時(shí)充氣放氣傳統(tǒng)的方法

7、：氣囊定時(shí)充氣放氣目前的方法：如果沒(méi)有指征，通常目前的方法：如果沒(méi)有指征，通常不常規(guī)氣不常規(guī)氣囊放氣囊放氣，因?yàn)闅饽曳艢獠](méi)有明顯影響氣，因?yàn)闅饽曳艢獠](méi)有明顯影響氣管壁的壓力，相反卻增加分泌物吸入和誘管壁的壓力，相反卻增加分泌物吸入和誘發(fā)低氧血癥的危險(xiǎn)。發(fā)低氧血癥的危險(xiǎn)。 氣管導(dǎo)管氣管導(dǎo)管氣囊上滯留物氣囊上滯留物清除清除 在氣管插管給予通氣治療的整個(gè)過(guò)程中，氣囊上的滯留物存在于聲門(mén)與氣囊之間的這一死腔內(nèi)，是微生物繁殖的良好培養(yǎng)基，且多為抗生素篩選的耐藥菌。氣囊放氣后，含有細(xì)菌的滯留物容易流至下呼吸道導(dǎo)致嗆咳、窒息及感染。氣管導(dǎo)管氣管導(dǎo)管氣囊上滯留物氣囊上滯留物清除清除操作要點(diǎn)：1、協(xié)助患者取

8、合適體位2、吸凈口、鼻腔及氣管內(nèi)分泌物3、選擇方法：氣流沖擊法在氣囊放氣的同時(shí)，通過(guò)呼吸機(jī)或簡(jiǎn)易呼吸器經(jīng)人工氣道給予較大的潮氣量，在塌陷的氣囊周?chē)纬烧龎?，將滯留的分泌物沖到口咽部，于呼氣末將氣囊充氣，然后再立即清除口。鼻腔分泌物，從而達(dá)到清除氣囊上分泌物。 持續(xù)聲門(mén)下吸引 在聲門(mén)與氣囊間放一引流管，放置的背側(cè)氣囊上緣并固定，與氣管套管并行引出體外，可接負(fù)壓吸引裝置持續(xù)吸引分泌物四、氣道四、氣道內(nèi)內(nèi)吸引吸引氣道負(fù)壓吸引的操作要點(diǎn) 吸痰的時(shí)機(jī)吸痰管的選擇 吸痰的方式和特點(diǎn)有效吸痰的指征氣道氣道內(nèi)內(nèi)吸引的操作吸引的操作要點(diǎn)要點(diǎn)1、吸痰前后，聽(tīng)患者雙肺呼吸音，給予高濃度氧氣吸入1-2分鐘，觀察血氧飽

9、和度變化。2、調(diào)節(jié)適宜負(fù)壓，成人150-200mmhg，兒童不超過(guò)150mmhg。3、給病人翻身拍背。4、人工氣道內(nèi)吸痰：正確開(kāi)放氣道，迅速將吸痰管插入至適宜深度，邊旋轉(zhuǎn)邊向上提拉，吸痰時(shí)間不超過(guò)15s。5、吸痰管到達(dá)適宜深度前阻斷負(fù)壓，逐漸退出的過(guò)程中提供負(fù)壓。6、更換吸痰管，分別吸凈口、鼻腔分泌物。7、觀察患者生命體征和血氧飽和度變化，聽(tīng)診呼吸音，記錄痰液的性狀、量及顏色。 吸痰操作注意點(diǎn)吸痰操作注意點(diǎn)n 選擇合適的吸痰管。n 評(píng)估很重要！掌握吸引時(shí)機(jī)。n 解釋很重要！及時(shí)與患者進(jìn)行溝通。n 嚴(yán)格無(wú)菌操作 ：吸引氣管內(nèi)和口鼻腔的用物應(yīng)分開(kāi)，絕對(duì)禁止用吸口鼻腔的吸痰管再吸引氣道。n 掌握吸引

10、技巧：插入吸痰管時(shí)不可使用負(fù)壓，插入深度適當(dāng)；吸痰管遠(yuǎn)端應(yīng)能達(dá)到氣管導(dǎo)管遠(yuǎn)端；邊旋轉(zhuǎn)邊吸引，插入時(shí)遇有阻力，應(yīng)分析原因。n 吸引前后給高濃度氧。n 根據(jù)痰液粘稠度進(jìn)行濕化。n 吸引時(shí)間應(yīng)15sn 吸引負(fù)壓適當(dāng)，防止損傷氣道黏膜。n 注意觀察痰液性狀及病情變化，一旦出現(xiàn)心律失?；蚝粑狡鹊?，應(yīng)立即停止吸引，恢復(fù)通氣和供氧。吸痰時(shí)機(jī)的掌握常規(guī)常規(guī) VS 按需按需 ？如何判斷病人是否需要吸痰 ？l 機(jī)械通氣時(shí)需氣道內(nèi)吸痰的指征n 聽(tīng)診呼吸音粗糙n 容量控制通氣時(shí)PIP增高n 壓力控制通氣時(shí)VT減少n PaO2，SpO2降低n 病人不能進(jìn)行有效的自主咳嗽n 氣道內(nèi)可見(jiàn)分泌物n 急性呼吸窘迫n 可疑胃內(nèi)

11、容物或上呼吸道分泌物的吸入n 需要鼻飼的患者要鼻飼前翻身拍背，充分吸痰后給氣囊內(nèi)沖氣35ml,再行鼻飼n吸痰管的外徑不超過(guò)氣管插管內(nèi)徑的1/2，若過(guò)粗產(chǎn)生的負(fù)壓過(guò)大，可造成肺內(nèi)負(fù)壓，使肺泡陷閉；若過(guò)細(xì)，則吸痰不暢。n吸痰管長(zhǎng)度應(yīng)在45-60cm，有1-2個(gè)側(cè)空為宜。7mm的氣管插管應(yīng)選擇12Fr，8mm的應(yīng)選擇14Fr。吸痰的吸痰的方式方式 開(kāi)放式吸痰開(kāi)放式吸痰 OPEN SUCTION 密閉式吸痰密閉式吸痰CLOSED SUCTION2011/3/1028Song Yanbo,Jiangsu Province Hospital 經(jīng)口、鼻吸痰經(jīng)口、鼻吸痰經(jīng)氣管插管吸痰經(jīng)氣管插管吸痰經(jīng)氣管切開(kāi)吸

12、痰經(jīng)氣管切開(kāi)吸痰經(jīng)纖支鏡吸痰經(jīng)纖支鏡吸痰大號(hào)注射器吸痰大號(hào)注射器吸痰中心吸引裝置中心吸引裝置吸吸 痰痰 的的 方方 式式電動(dòng)吸引器法電動(dòng)吸引器法吸 痰 的 方 式2011/3/10 Song Yanbo,Jiangsu Province Hospital 30n應(yīng)用密閉式吸痰管（Closed -Sunction System, CSS），可限制呼吸道分泌物中病原微生物通過(guò)空氣和飛沫傳播，保護(hù)了病人，減少了交叉感染。負(fù)壓控制鈕負(fù)壓控制鈕連接吸引器連接吸引器T型套管型套管注水孔注水孔吸吸痰痰管管及及薄薄膜膜防防護(hù)護(hù)套套沖水孔沖水孔接呼吸機(jī)接呼吸機(jī)接人工氣道接人工氣道密閉式吸痰的優(yōu)越性密閉式吸痰的優(yōu)

13、越性n有利于感染的控制n減 少 肺 容 量 的下 降n維 持 較 好 的 氧 合狀 態(tài)n保持血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定n提 高 了 工 作 效 率開(kāi)放式吸痰與密閉式吸痰各方面的比較開(kāi)放式吸痰與密閉式吸痰各方面的比較纖維支氣管鏡吸痰纖維支氣管鏡吸痰有效吸痰的指征1、聽(tīng)診：呼吸音改善2、氣道峰值壓力降低3、潮氣量增加4、血?dú)飧纳?，SpO2增高5、氣道分泌物吸出如何做到安全有效吸痰？n 吸痰操作前、中、后護(hù)士要有：n 專(zhuān)業(yè)的評(píng)估能力n 敏銳的觀察能力n 系統(tǒng)的分析能力n 準(zhǔn)確的判斷能力n 將上述能力與熟練、規(guī)范的吸痰操作技能結(jié)合n 做到及時(shí)、安全、有效地吸痰濕化并發(fā)癥濕化并發(fā)癥吸吸 痰痰 并并 發(fā)發(fā) 癥癥缺

14、氧、肺不張缺氧、肺不張誤吸誤吸氣道粘膜損傷氣道粘膜損傷繼發(fā)感染繼發(fā)感染支氣管痙攣支氣管痙攣心律失常和低血壓心律失常和低血壓記錄與量化n 分泌物性狀的量化分泌物性狀的量化n 度（稀痰）：痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后，玻璃接度（稀痰）：痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無(wú)痰液滯留頭內(nèi)壁上無(wú)痰液滯留n 度（中度粘痰）：痰較度（中度粘痰）：痰較度粘稠，吸痰后有少量痰液在度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈n 度（重度粘痰）：痰粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓度（重度粘痰）：痰粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過(guò)大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯留大

15、量痰液，且不易用水過(guò)大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯留大量痰液，且不易用水沖凈沖凈n 分泌物量的評(píng)價(jià)：分泌物量的評(píng)價(jià)：n0 0：無(wú)痰；：無(wú)痰；n1 1：一次吸凈；：一次吸凈；n2 2：兩次吸凈；：兩次吸凈；n3 3：三次吸凈；：三次吸凈；n4 4：四次吸凈。：四次吸凈。五、人工氣道的濕化五、人工氣道的濕化n主要內(nèi)容：主要內(nèi)容：1 1、氣道濕化的重要性、氣道濕化的重要性2 2、濕化的目的、濕化的目的3 3、氣道濕化的方法及裝置、氣道濕化的方法及裝置4 4、濕化液的選擇、濕化液的選擇5 5、濕化效果的判斷、濕化效果的判斷氣道濕化的重要性 正常的上呼吸道粘膜有加溫，加濕，濾過(guò)和清除呼吸道內(nèi)異物的功能。呼吸

16、道只有保持濕潤(rùn)，維持分泌物的適當(dāng)粘度，才能保持呼吸道粘液-纖毛系統(tǒng)的正常生理功能和防御功能。建立人工氣道后，呼吸道加溫，加濕喪失，纖毛運(yùn)動(dòng)功能減弱，造成分泌物排除不暢。因此，人工氣道必須充分濕化保持濕潤(rùn)，維持分泌物的適當(dāng)黏度，才能維持氣道黏液-纖毛系統(tǒng)正常的生理功能和防御功能，防止相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。 做好氣道濕化是所有人工氣道護(hù)理的關(guān)鍵。做好氣道濕化是所有人工氣道護(hù)理的關(guān)鍵。氣道濕化的目的 1、保持氣道的溫度和濕度，保持氣道的生理功能； 2、稀釋呼吸道內(nèi)分泌物，易于咳出或吸引。氣道濕化的方法及裝置 1、主動(dòng)加溫濕化器 將無(wú)菌水加熱，產(chǎn)生水蒸汽，與吸入氣體進(jìn)行混合，從而達(dá)到對(duì)吸入氣體進(jìn)行加溫、加

17、濕的目的?，F(xiàn)代呼吸機(jī)上多裝有電熱恒溫蒸汽發(fā)生器。氣道濕化的方法及裝置2 2、濕熱交換器（人工鼻）、濕熱交換器（人工鼻）通過(guò)呼出氣體中的熱量和水份，對(duì)吸入氣體進(jìn)行加熱和加濕，因此在一定程度上能對(duì)吸入氣體進(jìn)行加溫和濕化，減少呼吸道失水。不適于痰多、粘或不適于痰多、粘或氣道有出血的病人氣道有出血的病人 氣道濕化的方法及裝置3、霧化加濕、霧化加濕利用射流原理將水滴撞擊成微小顆粒，懸浮在吸入氣流中一起進(jìn)入氣道而達(dá)濕化氣道的目的。與加熱蒸汽濕化相比，霧化產(chǎn)生的霧滴不同于蒸汽，水蒸汽受到溫度的限制，而霧滴則與溫度無(wú)關(guān)，顆粒越多，密度越大。氣道濕化的方法及裝置4、超聲霧化吸入5、氣道內(nèi)直接滴注加濕：直接向氣道

18、內(nèi)持續(xù)或間斷滴入濕化液。 AARCAARC臨床實(shí)踐指南臨床實(shí)踐指南：建議意見(jiàn)5：氣管內(nèi)吸引前不應(yīng)常規(guī)注入生理鹽水。 氣道內(nèi)直接滴注加濕1、持續(xù)氣管內(nèi)滴注法采用輸液器法、微量注射泵法濕化，濕化量應(yīng)以200-250ml為宜，根據(jù)痰液情況，4-10ml/h。2、間斷氣管內(nèi)滴注法間隔時(shí)間一般為1-2h，成年人每次3-5ml，嬰兒每次1.5-2ml ,能有效的預(yù)防痰栓的形成。濕化液選擇濕化液選擇 濕化液的種類(lèi)有：n 無(wú)菌注射用水：低滲，保持呼吸道粘膜纖毛功能，主要用于痰液極度粘稠、嚴(yán)重脫水、高熱患者。n 生理鹽水：等滲，維持纖毛功能，較常用。但水份蒸發(fā)后在局部形成高鹽環(huán)境，加重對(duì)局部的刺激和使氣道粘膜失水，所以國(guó)外已不將作為常規(guī)滴藥。n 0.45氯化鈉：低滲，失水后接近等滲，局部刺激性小，現(xiàn)較常用。n 1.25碳酸氫鈉：具有皂化功能，使局部形成弱堿性，可以軟化痰痂，時(shí)痰液變稀薄，濕化效果可靠濕化效果的判定：n 濕化滿意濕化滿意：痰液稀釋?zhuān)身樌蚩瘸?；?dǎo)管內(nèi)無(wú)痰栓；呼吸通暢，患者安靜，聽(tīng)診氣管內(nèi)無(wú)大量痰鳴音n 濕化過(guò)度濕化過(guò)度：痰液過(guò)度稀薄，需不斷吸引；聽(tīng)診氣道內(nèi)痰鳴音多；患者頻繁咳嗽，煩躁不安，人機(jī)對(duì)抗；可出現(xiàn)缺氧性發(fā)紺、脈搏氧飽和度下降及心率、血壓等改變。n 濕化不足濕化不足：痰液黏稠，不易