肝功能不全(病生)

1、肝功能不全肝功能不全hepatic insufficiency肝功能不全肝功能不全q肝功能不全肝功能不全 （概念、病因和發(fā)（概念、病因和發(fā)病病機制）機制）肝性腦病肝性腦病肝腎綜合征肝腎綜合征概念概念肝臟功能嚴重障礙肝臟功能嚴重障礙肝臟細胞被嚴重損害肝臟細胞被嚴重損害一系列臨床表現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)各種病因各種病因代謝、分泌、代謝、分泌、合成、解毒及合成、解毒及免疫等免疫等黃疸、出血、感黃疸、出血、感染、腎功能障礙染、腎功能障礙 及肝性腦病等及肝性腦病等q肝功能不全肝功能不全由各種由各種肝臟疾病肝臟疾病引起引起生物性因素生物性因素病因病因q肝功能不全肝功能不全: :病毒性肝炎病毒性肝炎等等病毒、寄生

2、蟲、細菌、病毒、寄生蟲、細菌、阿米巴滋養(yǎng)體阿米巴滋養(yǎng)體等等5由各種由各種肝臟疾病肝臟疾病引起引起生物性因素生物性因素理化性因素理化性因素病因病因q肝功能不全肝功能不全: :病毒性肝炎病毒性肝炎等等: :中毒性肝損害中毒性肝損害等等藥物：藥物：氯丙嗪、水楊酸鹽等氯丙嗪、水楊酸鹽等工業(yè)毒物：工業(yè)毒物：殺蟲劑、氯仿殺蟲劑、氯仿酒精及其衍生物乙醛酒精及其衍生物乙醛6由各種由各種肝臟疾病肝臟疾病引起引起生物性因素生物性因素理化性因素理化性因素遺傳因素遺傳因素病因病因q肝功能不全肝功能不全: :病毒性肝炎病毒性肝炎等等: :中毒性肝損害中毒性肝損害等等: :肝豆?fàn)詈俗冃愿味範(fàn)詈俗冃缘鹊?由各種由各種肝臟疾

3、病肝臟疾病引起引起生物性因素生物性因素理化性因素理化性因素遺傳因素遺傳因素免疫性因素免疫性因素病因病因q肝功能不全肝功能不全: :病毒性肝炎病毒性肝炎等等: :中毒性肝損害中毒性肝損害等等: :肝豆?fàn)詈俗冃愿味範(fàn)詈俗冃缘鹊? :慢性活動性肝炎慢性活動性肝炎等等8由各種由各種肝臟疾病肝臟疾病引起引起生物性因素生物性因素理化性因素理化性因素遺傳因素遺傳因素免疫性因素免疫性因素營養(yǎng)性因素營養(yǎng)性因素病因病因q肝功能不全肝功能不全: :病毒性肝炎病毒性肝炎等等: :中毒性肝損害中毒性肝損害等等: :肝豆?fàn)詈俗冃愿味範(fàn)詈俗冃缘鹊? :慢性活動性肝炎慢性活動性肝炎等等: :攝入黃曲霉素攝入黃曲霉素等等肝功能

4、不全肝功能不全肝臟細胞功能肝臟細胞功能嚴重損害嚴重損害各種病因各種病因機制機制肝細胞的損害肝細胞的損害肝非實質(zhì)細胞功能異常肝非實質(zhì)細胞功能異常q肝功能不全肝功能不全v物質(zhì)代謝障礙物質(zhì)代謝障礙v水電解質(zhì)代謝紊亂水電解質(zhì)代謝紊亂v膽汁分泌和排泄障礙膽汁分泌和排泄障礙v凝血功能障礙凝血功能障礙v生物轉(zhuǎn)化障礙生物轉(zhuǎn)化障礙肝細胞的損害肝細胞的損害q肝功能不全肝功能不全機制機制v物質(zhì)代謝障礙物質(zhì)代謝障礙糖代謝障礙糖代謝障礙 低血糖低血糖-肝糖原儲備明顯減少肝糖原儲備明顯減少-葡萄糖葡萄糖-6-磷酸酶活性降低磷酸酶活性降低-胰島素滅活減少胰島素滅活減少糖代謝障礙糖代謝障礙 蛋白質(zhì)代謝障礙蛋白質(zhì)代謝障礙v物質(zhì)

5、代謝障礙物質(zhì)代謝障礙糖代謝障礙糖代謝障礙 低血糖低血糖-低蛋白血癥低蛋白血癥-低蛋白血癥低蛋白血癥-貧血、出血傾向貧血、出血傾向-降低機體防御功能降低機體防御功能v水電解質(zhì)代謝紊亂水電解質(zhì)代謝紊亂肝性腹水肝性腹水o門脈高壓門脈高壓肝硬化肝硬化纖維組織增生纖維組織增生肝細胞結(jié)節(jié)狀再生肝細胞結(jié)節(jié)狀再生門靜脈壓門靜脈壓升高升高肝動脈肝動脈- -門靜脈吻合支門靜脈吻合支14v水電解質(zhì)代謝紊亂水電解質(zhì)代謝紊亂肝性腹水肝性腹水o門脈高壓門脈高壓o血漿膠體滲透壓降低血漿膠體滲透壓降低o門脈高壓門脈高壓o血漿膠體滲透壓降低血漿膠體滲透壓降低o淋巴循環(huán)障礙淋巴循環(huán)障礙15v水電解質(zhì)代謝紊亂水電解質(zhì)代謝紊亂肝性腹

6、水肝性腹水o門脈高壓門脈高壓o血漿膠體滲透壓降低血漿膠體滲透壓降低o淋巴循環(huán)障礙淋巴循環(huán)障礙o鈉、水潴留鈉、水潴留電解質(zhì)代謝紊亂電解質(zhì)代謝紊亂低鉀血癥和低鈉血癥低鉀血癥和低鈉血癥v膽汁分泌和排泄障礙膽汁分泌和排泄障礙膽紅素攝取、運載、酯化和排泄膽紅素攝取、運載、酯化和排泄 功能障礙功能障礙膽汁酸的攝入、運載及排泄膽汁酸的攝入、運載及排泄 功能障礙功能障礙17攝取攝取結(jié)合結(jié)合排泄排泄血液血液白蛋白白蛋白-膽紅素膽紅素白蛋白白蛋白 膽紅素膽紅素載體載體蛋白蛋白載體蛋白載體蛋白 膽紅素膽紅素2UDP葡葡 萄糖醛酸萄糖醛酸2UDP葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶基轉(zhuǎn)移酶載體蛋白載體蛋白葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸

7、膽紅素酯膽紅素酯膽汁膽汁（滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)）（滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)）圖圖 肝細胞內(nèi)膽紅素代謝示意圖肝細胞內(nèi)膽紅素代謝示意圖18v膽汁分泌和排泄障礙膽汁分泌和排泄障礙膽紅素攝取、運載、酯化和排泄膽紅素攝取、運載、酯化和排泄 功能障礙功能障礙膽汁酸的攝入、運載及排泄膽汁酸的攝入、運載及排泄 功能障礙功能障礙高膽紅素血癥或黃疸（高膽紅素血癥或黃疸（jaundice ）肝內(nèi)膽汁淤滯肝內(nèi)膽汁淤滯v凝血功能障礙凝血功能障礙 DICDIC凝血因子減少凝血因子減少抗凝物質(zhì)增多抗凝物質(zhì)增多血小板異常血小板異常原發(fā)纖溶增強原發(fā)纖溶增強v生物轉(zhuǎn)化障礙生物轉(zhuǎn)化障礙藥物代謝障礙藥物代謝障礙-藥物的損害作用藥物的損害作用 -白蛋白減少白

8、蛋白減少-側(cè)支循環(huán)的建立側(cè)支循環(huán)的建立21v生物轉(zhuǎn)化障礙生物轉(zhuǎn)化障礙藥物代謝障礙藥物代謝障礙解毒功能障礙解毒功能障礙激素滅活功能障礙激素滅活功能障礙肝性腦病肝性腦病o胰島素和胰高血糖素滅活減少胰島素和胰高血糖素滅活減少o醛固酮和抗利尿激素滅活減少醛固酮和抗利尿激素滅活減少o雌激素滅活減少等雌激素滅活減少等22表現(xiàn)為肝病患者手掌的大、小魚際及手指掌面、表現(xiàn)為肝病患者手掌的大、小魚際及手指掌面、手指基部呈現(xiàn)的粉紅色手指基部呈現(xiàn)的粉紅色( (融合或未融合融合或未融合) )胭脂樣斑點胭脂樣斑點，壓之退色，久者可形成紫褐色。如仔細觀察可見，壓之退色，久者可形成紫褐色。如仔細觀察可見許多星星點點擴張連成片

9、的小動脈。許多星星點點擴張連成片的小動脈。v物質(zhì)代謝障礙物質(zhì)代謝障礙v水電解質(zhì)代謝紊亂水電解質(zhì)代謝紊亂v膽汁分泌和排泄障礙膽汁分泌和排泄障礙v凝血功能障礙凝血功能障礙v生物轉(zhuǎn)化障礙生物轉(zhuǎn)化障礙肝細胞的損害肝細胞的損害q肝功能不全肝功能不全機制機制肝性腦病肝性腦病等等低血糖低血糖 低蛋白血癥低蛋白血癥等等肝性腹水肝性腹水等等黃疸黃疸等等DIC肝非實質(zhì)細胞功能異常肝非實質(zhì)細胞功能異常v肝肝Kupffer細胞細胞功能異常功能異常v肝星形細胞肝星形細胞功能異常功能異常v肝竇內(nèi)皮細胞肝竇內(nèi)皮細胞功能異常功能異常v肝臟相關(guān)淋巴細胞肝臟相關(guān)淋巴細胞功能異常功能異常q肝功能不全肝功能不全機制機制肝細胞的損害肝

10、細胞的損害肝肝Kupffer細胞細胞功能異常功能異常被激活可致肝功能障礙被激活可致肝功能障礙Kupffer細胞功能障礙細胞功能障礙o繼發(fā)感染繼發(fā)感染o腸源性內(nèi)毒素血癥腸源性內(nèi)毒素血癥o活性氧活性氧o細胞因子如細胞因子如TNF-等等o組織因子組織因子肝功能不全肝功能不全腸源性內(nèi)毒素血癥的發(fā)生機制腸源性內(nèi)毒素血癥的發(fā)生機制嚴重嚴重肝病肝病及肝及肝硬化硬化側(cè)支循環(huán)形成側(cè)支循環(huán)形成腸壁水腫腸壁水腫腸粘膜屏障腸粘膜屏障功能障礙功能障礙內(nèi)毒素內(nèi)毒素 入血增加入血增加內(nèi)毒素內(nèi)毒素 清除減少清除減少Kupffer細胞細胞功能障礙功能障礙腸腸源源性性內(nèi)內(nèi)毒毒素素血血癥癥27肝非實質(zhì)細胞功能異常肝非實質(zhì)細胞功能異

11、常v肝肝Kupffer細胞細胞功能異常功能異常v肝星形細胞肝星形細胞功能異常功能異常v肝竇內(nèi)皮細胞肝竇內(nèi)皮細胞功能異常功能異常v肝臟相關(guān)淋巴細胞肝臟相關(guān)淋巴細胞功能異常功能異常q肝功能不全肝功能不全機制機制肝細胞的損害肝細胞的損害肝功能不全肝功能不全機制小結(jié)機制小結(jié)病因病因肝細胞肝細胞 損害損害肝非實質(zhì)細胞肝非實質(zhì)細胞功能異常功能異常肝臟細胞功能嚴重損害肝臟細胞功能嚴重損害肝功能不全肝功能不全細胞因子細胞因子網(wǎng)絡(luò)激活網(wǎng)絡(luò)激活肝功能不全肝功能不全q肝功能不全肝功能不全 （概念、病因和發(fā)（概念、病因和發(fā)病病機制）機制）肝性腦病肝性腦病肝腎綜合征肝腎綜合征hepatic encephalopathy

12、q概述概述 （概念概念、分期和分類）、分期和分類）q發(fā)病機制發(fā)病機制q影響因素影響因素q防治的病理生理基礎(chǔ)防治的病理生理基礎(chǔ)肝肝 性性 腦腦 病病指指繼發(fā)于嚴重肝病的神經(jīng)精神綜合征繼發(fā)于嚴重肝病的神經(jīng)精神綜合征概念概念q概述概述Hepatic encephalopathyH臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)神經(jīng)癥狀神經(jīng)癥狀精神癥狀精神癥狀神經(jīng)癥狀神經(jīng)癥狀腱反射亢進腱反射亢進肌張力增高肌張力增高撲翼樣震顫撲翼樣震顫33指指繼發(fā)于嚴重肝病的神經(jīng)精神綜合征繼發(fā)于嚴重肝病的神經(jīng)精神綜合征概念概念q概述概述Hepatic encephalopathy精神癥狀精神癥狀性格行為改變性格行為改變精神錯亂精神錯亂昏睡昏迷昏睡昏迷

13、H臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)神經(jīng)癥狀神經(jīng)癥狀精神癥狀精神癥狀34欣快或焦慮，感情淡欣快或焦慮，感情淡漠，睡眠節(jié)律倒置，漠，睡眠節(jié)律倒置，行為異常，言語不清，行為異常，言語不清，嗜睡，簡單計數(shù)錯誤，嗜睡，簡單計數(shù)錯誤，撲翼樣震顫撲翼樣震顫昏睡（可喚醒），反昏睡（可喚醒），反射機能亢進射機能亢進昏迷（對各種刺昏迷（對各種刺激無反應(yīng)）激無反應(yīng)）35分類分類v按病情經(jīng)過可分按病情經(jīng)過可分Hepatic encephalopathy分類分類v按病情經(jīng)過可分按病情經(jīng)過可分v按毒性物質(zhì)來源分按毒性物質(zhì)來源分Hepatic encephalopathy37q概述概述 （概念概念、分期和分類）、分期和分類）q發(fā)病機制發(fā)病

14、機制q影響因素影響因素q防治的病理生理基礎(chǔ)防治的病理生理基礎(chǔ)肝肝 性性 腦腦 病病q發(fā)病機制發(fā)病機制嚴重肝病嚴重肝病腦病腦病Hepatic encephalopathy？39q發(fā)病機制發(fā)病機制嚴重肝病嚴重肝病腦病腦病Hepatic encephalopathy氨中毒學(xué)說氨中毒學(xué)說假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說血漿氨基酸失衡學(xué)說血漿氨基酸失衡學(xué)說 - -氨基丁酸學(xué)說氨基丁酸學(xué)說（Ammonia intoxication hypothesis)血氨血氨嚴重肝病嚴重肝病腦病腦病q發(fā)病機制發(fā)病機制Hepatic encephalopathy氨中毒學(xué)說氨中毒學(xué)說v依據(jù)依據(jù)q發(fā)病機制發(fā)病機制Hepati

15、c encephalopathyo80%80%肝性腦病患者血氨增高肝性腦病患者血氨增高o慢性肝衰者多食含氨物易誘發(fā)腦病慢性肝衰者多食含氨物易誘發(fā)腦病o狗門體分流術(shù)后喂肉可誘發(fā)腦病狗門體分流術(shù)后喂肉可誘發(fā)腦病o給動物注射大量銨鹽可出現(xiàn)腦病給動物注射大量銨鹽可出現(xiàn)腦病o多數(shù)患者降血氨治療有效多數(shù)患者降血氨治療有效氨中毒學(xué)說氨中毒學(xué)說v血氨增高的原因血氨增高的原因q發(fā)病機制發(fā)病機制Hepatic encephalopathy氨中毒學(xué)說氨中毒學(xué)說正常正常: : 氨生成氨生成 氨清除氨清除肝衰肝衰: : NH3NH3蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)尿尿 素素正常情況氨的正常情況氨的生成與清除生成與清除腎排出腎排出尿尿素素鳥

16、氨酸鳥氨酸瓜氨酸瓜氨酸精氨酸精氨酸精精氨氨酸酸酶酶2ATPATP腸腸道道組織器官組織器官產(chǎn)產(chǎn)NH3及及腎泌腎泌NH3門門靜靜脈脈v血氨增高的原因血氨增高的原因氨生成增多氨生成增多氨清除不足氨清除不足q發(fā)病機制發(fā)病機制Hepatic encephalopathy（主要原因）（主要原因）氨中毒學(xué)說氨中毒學(xué)說肝衰時氨生成增多的原因肝衰時氨生成增多的原因o腸道產(chǎn)氨腸道產(chǎn)氨 -消化吸收功能降低消化吸收功能降低肝衰肝衰門脈血流受阻門脈血流受阻消化吸收功能降低消化吸收功能降低氨基酸氧化酶和尿氨基酸氧化酶和尿素酶增多素酶增多蛋白質(zhì)潴留蛋白質(zhì)潴留46肝衰時氨生成增多的原因肝衰時氨生成增多的原因o腸道產(chǎn)氨腸道產(chǎn)氨

17、 -消化吸收功能降低消化吸收功能降低 -腎功能障礙腎功能障礙-上消化道出血上消化道出血o肌肉產(chǎn)氨肌肉產(chǎn)氨 o腎臟產(chǎn)氨腎臟產(chǎn)氨 NH3 NH4+H+OH-肝衰時氨清除不足的原因肝衰時氨清除不足的原因o肝鳥氨酸循環(huán)肝鳥氨酸循環(huán)障礙障礙酶酶尿尿素素鳥氨酸鳥氨酸瓜氨酸瓜氨酸精氨酸精氨酸2ATPATPNH3ATP不足不足底物缺失底物缺失酶系統(tǒng)受損酶系統(tǒng)受損肝衰時氨清除不足的原因肝衰時氨清除不足的原因o肝鳥氨酸循環(huán)肝鳥氨酸循環(huán)障礙障礙o側(cè)支循環(huán)形成側(cè)支循環(huán)形成NH3肝衰時肝衰時腎排出腎排出尿尿素素鳥氨酸鳥氨酸瓜氨酸瓜氨酸精氨酸精氨酸精精氨氨酸酸酶酶2ATPATP腸腸道道門門靜靜脈脈側(cè)支循側(cè)支循環(huán)形成環(huán)形成

18、NH3蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)尿尿 素素NH3NH3肌肉產(chǎn)肌肉產(chǎn)氨氨 腎產(chǎn)氨腎產(chǎn)氨v氨對腦組織的毒性作用氨對腦組織的毒性作用 干擾腦組織的能量代謝干擾腦組織的能量代謝使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變對神經(jīng)細胞質(zhì)膜的損傷作用對神經(jīng)細胞質(zhì)膜的損傷作用q發(fā)病機制發(fā)病機制Hepatic encephalopathy氨中毒學(xué)說氨中毒學(xué)說干擾腦組織的能量代謝干擾腦組織的能量代謝主要是干擾腦內(nèi)葡萄糖的氧化主要是干擾腦內(nèi)葡萄糖的氧化v氨對腦組織的毒性作用氨對腦組織的毒性作用 乙酰輔酶乙酰輔酶A A丙酮酸丙酮酸草酰乙酸草酰乙酸琥珀酸琥珀酸檸檬酸檸檬酸 -酮戊二酸酮戊二酸葡萄糖葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸葡萄糖NAD

19、NADH3NADHFADH2GTP正常正常乙酰輔酶乙酰輔酶A A丙酮酸丙酮酸草酰乙酸草酰乙酸琥珀酸琥珀酸檸檬酸檸檬酸 -酮戊二酸酮戊二酸葡萄糖葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸葡萄糖NADNADH3NADHFADH2GTP血氨增高血氨增高谷氨酸谷氨酸NADHNADNH3谷氨酰胺谷氨酰胺ATPNH3 后果：后果：o乙酰輔酶乙酰輔酶A減少減少o -酮戊二酸減少酮戊二酸減少oNADH減少減少oATP減少減少干擾腦組織的能量代謝干擾腦組織的能量代謝v氨對腦組織的毒性作用氨對腦組織的毒性作用 腦腦內(nèi)內(nèi)氨氨增增多多o乙酰輔酶乙酰輔酶A減少減少o -酮戊二酸減少酮戊二酸減少oNADH減少減少oATP減少減少腦功能障礙

20、腦功能障礙腦內(nèi)腦內(nèi)ATP產(chǎn)生產(chǎn)生腦內(nèi)腦內(nèi)ATP消耗消耗v氨對腦組織的毒性作用氨對腦組織的毒性作用 使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變- -興奮性遞質(zhì)興奮性遞質(zhì) - -抑制性遞質(zhì)抑制性遞質(zhì) 膽堿膽堿乙酰膽堿乙酰膽堿乙酰輔酶乙酰輔酶A A丙酮酸丙酮酸草酰乙酸草酰乙酸琥珀酸琥珀酸檸檬酸檸檬酸 -酮戊二酸酮戊二酸葡萄糖葡萄糖6-磷酸葡萄糖磷酸葡萄糖NAD+NADH血氨增高血氨增高谷氨酸谷氨酸NADHNAD+NH3谷氨酰胺谷氨酰胺ATPNH3-氨基丁酸氨基丁酸NADHNAD+v氨對腦組織的毒性作用氨對腦組織的毒性作用 使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變Hepatic encephal

21、opathy興奮性興奮性遞質(zhì)遞質(zhì) 抑制性抑制性遞質(zhì)遞質(zhì) 神經(jīng)傳神經(jīng)傳導(dǎo)障礙導(dǎo)障礙腦腦內(nèi)內(nèi)氨氨增增多多乙酰膽堿乙酰膽堿 谷氨酸谷氨酸 -氨基丁酸氨基丁酸 谷氨酰胺谷氨酰胺 氨氨 *抑制鈉泵抑制鈉泵*與與K+競爭競爭鈉鉀分鈉鉀分布異常布異常神經(jīng)神經(jīng)傳導(dǎo)傳導(dǎo)障礙障礙v氨對腦組織的毒性作用氨對腦組織的毒性作用 對神經(jīng)細胞質(zhì)膜的損傷作用對神經(jīng)細胞質(zhì)膜的損傷作用K+Na+NH4+氨氨 *抑制鈉泵抑制鈉泵*與與K+競爭競爭鈉鉀分鈉鉀分布異常布異常神經(jīng)神經(jīng)傳導(dǎo)傳導(dǎo)障礙障礙v氨對腦組織的毒性作用氨對腦組織的毒性作用 對神經(jīng)細胞質(zhì)膜的損傷作用對神經(jīng)細胞質(zhì)膜的損傷作用氨氨 線粒體內(nèi)膜的線粒體內(nèi)膜的膜通透轉(zhuǎn)換孔開放膜

22、通透轉(zhuǎn)換孔開放線粒體腫脹線粒體腫脹 能量代謝障礙能量代謝障礙v氨對腦組織的毒性作用氨對腦組織的毒性作用 干擾腦組織的能量代謝干擾腦組織的能量代謝使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變對神經(jīng)細胞質(zhì)膜的損傷對神經(jīng)細胞質(zhì)膜的損傷腦功能障礙腦功能障礙q發(fā)病機制發(fā)病機制Hepatic encephalopathy氨中毒學(xué)說氨中毒學(xué)說v依據(jù)依據(jù)q發(fā)病機制發(fā)病機制理論依據(jù)理論依據(jù)感受器感受器的沖動的沖動腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動系統(tǒng)上行激動系統(tǒng)喚醒功能喚醒功能維持清維持清醒狀態(tài)醒狀態(tài)去甲腎上腺素去甲腎上腺素多巴胺等多巴胺等假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說Hepatic encephalopath

23、y暴發(fā)性肝衰暴發(fā)性肝衰昏迷昏迷神志恢復(fù)神志恢復(fù)左旋多巴左旋多巴Hepatic encephalopathy臨床依據(jù)臨床依據(jù)v依據(jù)依據(jù)q發(fā)病機制發(fā)病機制假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說v假性神經(jīng)遞質(zhì)假性神經(jīng)遞質(zhì) (false neurotransmitter,FNT) 化學(xué)結(jié)構(gòu)與正常神經(jīng)遞質(zhì)化學(xué)結(jié)構(gòu)與正常神經(jīng)遞質(zhì)相似相似，可取代正常神經(jīng)遞質(zhì)被神經(jīng)元攝取，可取代正常神經(jīng)遞質(zhì)被神經(jīng)元攝取，但但無或只有很弱的生物學(xué)作用的物質(zhì)。無或只有很弱的生物學(xué)作用的物質(zhì)。如如苯乙醇胺苯乙醇胺和和羥苯乙醇胺羥苯乙醇胺Hepatic encephalopathyHOHOCHOHCH2NH2HOCHOHCH2NH2HOH

24、OCH2CH2NH2去甲腎上腺素去甲腎上腺素多巴胺多巴胺CHOHCH2NH2苯乙醇胺苯乙醇胺羥苯乙醇胺羥苯乙醇胺正常神經(jīng)遞質(zhì)正常神經(jīng)遞質(zhì)( (NNT)NNT)假性神經(jīng)遞質(zhì)假性神經(jīng)遞質(zhì)( (FNT)FNT)vFNTFNT形成機制形成機制 Hepatic encephalopathy苯丙氨酸苯丙氨酸 苯乙胺苯乙胺 酪酪 氨氨 酸酸 酪酪 胺胺苯乙胺苯乙胺酪酪 胺胺正常正常分分解解單胺氧單胺氧化酶化酶脫羧酶脫羧酶肝衰肝衰苯乙胺苯乙胺酪酪 胺胺分分解解苯丙氨酸苯丙氨酸 苯乙胺苯乙胺 酪酪 氨氨 酸酸 酪酪 胺胺苯乙胺苯乙胺 酪胺酪胺側(cè)支循側(cè)支循環(huán)形成環(huán)形成苯乙胺苯乙胺酪酪 胺胺苯苯 乙乙 醇醇 胺胺羥

25、苯乙醇胺羥苯乙醇胺單胺氧單胺氧化酶化酶腸道消化腸道消化功能降低功能降低肝解毒功肝解毒功能降低能降低vFNT引起腦病的機制引起腦病的機制 腦內(nèi)腦內(nèi)FNT 取代取代NNT腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動系統(tǒng)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動系統(tǒng)喚醒功能不能維持喚醒功能不能維持Hepatic encephalopathy大腦皮層從興奮大腦皮層從興奮轉(zhuǎn)入抑制狀態(tài)轉(zhuǎn)入抑制狀態(tài)血漿氨基酸失衡學(xué)說血漿氨基酸失衡學(xué)說q發(fā)病機制發(fā)病機制Hepatic encephalopathy(Amino acid imbalance hypothesis)支鏈氨基支鏈氨基酸酸(BCAA)芳香族氨芳香族氨基酸基酸(AAA)3.03.5(N)=(HE)

26、 0.61.2肝肝 功功 能能 嚴嚴 重重 障障 礙礙 胰高血糖素胰高血糖素胰島素胰島素血血AAA組織蛋白組織蛋白分解分解組織利用組織利用BCAA血血BCAAHepatic encephalopathyAAA轉(zhuǎn)為糖轉(zhuǎn)為糖AAA降解降解v氨基酸失衡的機制氨基酸失衡的機制 71AAABCAA載載 體體血腦屏障血腦屏障v氨基酸失衡引起腦病的機制氨基酸失衡引起腦病的機制 v氨基酸失衡引起腦病的機制氨基酸失衡引起腦病的機制 苯乙胺苯乙胺苯乙醇胺苯乙醇胺脫脫 羧羧羥羥 化化酪胺酪胺羥苯乙醇胺羥苯乙醇胺脫脫 羧羧羥羥 化化AAABCAA載載 體體多巴多巴多巴胺多巴胺NE5-羥色氨酸羥色氨酸5-羥色胺羥色胺羥

27、羥 化化脫脫 羧羧5-羥色胺羥色胺多巴胺多巴胺NE血腦屏障血腦屏障苯丙苯丙aa酪酪aa色色aav氨基酸失衡引起腦病的機制氨基酸失衡引起腦病的機制 AAA BCAA 腦內(nèi)腦內(nèi)NNTNNT合成合成FNTFNT生成生成腦功能障礙腦功能障礙如昏迷等如昏迷等 -氨基丁酸氨基丁酸(GABA)學(xué)說學(xué)說q發(fā)病機制發(fā)病機制Hepatic encephalopathyGABA能神經(jīng)元抑制性活動增強能神經(jīng)元抑制性活動增強突觸后抑制作用突觸后抑制作用突觸前抑制作用突觸前抑制作用vGABA能神經(jīng)元的抑制作用能神經(jīng)元的抑制作用GABACl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-突觸

28、后膜突觸后膜 超極化超極化GABA/BZ受體受體突觸前膜突觸前膜 去極化去極化Cl-通透通透性增高性增高GABA能神經(jīng)元的抑制作用能神經(jīng)元的抑制作用v原因原因GABA分解減少分解減少 側(cè)支循環(huán)形成側(cè)支循環(huán)形成 血腦屏障通透性增高血腦屏障通透性增高嚴重嚴重肝病肝病腦內(nèi)腦內(nèi)GABA增多增多 -氨基丁酸氨基丁酸(GABA)學(xué)說學(xué)說q發(fā)病機制發(fā)病機制Hepatic encephalopathyGABA能神經(jīng)元抑制性活動增強能神經(jīng)元抑制性活動增強77v原因原因腦內(nèi)腦內(nèi)GABA增多增多 -氨基丁酸氨基丁酸(GABA)學(xué)說學(xué)說q發(fā)病機制發(fā)病機制Hepatic encephalopathyGABA能神經(jīng)元抑制

29、性活動增強能神經(jīng)元抑制性活動增強GABA/BZ受體復(fù)合物受體復(fù)合物 與配體親和力增強與配體親和力增強內(nèi)源性內(nèi)源性GABA/BZ受體受體 變構(gòu)調(diào)節(jié)物濃度增多變構(gòu)調(diào)節(jié)物濃度增多一定濃度范圍一定濃度范圍腦內(nèi)氨升高腦內(nèi)氨升高一定濃度范圍腦內(nèi)氨升高一定濃度范圍腦內(nèi)氨升高GABA/BZ受體與配受體與配體親和力體親和力增強增強 突觸間隙突觸間隙GABA增多增多星形膠質(zhì)細胞星形膠質(zhì)細胞GABA攝入攝入而釋放而釋放GABA/BZ受受體活性增強體活性增強孕烯醇酮合成增加孕烯醇酮合成增加線粒體外膜線粒體外膜的外周型苯的外周型苯二氮卓受體二氮卓受體上調(diào)及活化上調(diào)及活化四氫孕烯醇酮四氫孕烯醇酮四氫脫氧皮質(zhì)酮四氫脫氧皮質(zhì)

30、酮突觸后抑制突觸后抑制 突觸前抑制突觸前抑制中樞神經(jīng)系中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能抑制統(tǒng)功能抑制Hepatic encephalopathy -氨基丁酸氨基丁酸(GABA)學(xué)說學(xué)說q發(fā)病機制發(fā)病機制GABA能神經(jīng)元抑制性活動增強能神經(jīng)元抑制性活動增強其他神經(jīng)毒質(zhì)的作用其他神經(jīng)毒質(zhì)的作用硫醇硫醇短鏈脂肪酸短鏈脂肪酸酚、吲哚、甲基吲哚等酚、吲哚、甲基吲哚等q發(fā)病機制發(fā)病機制Hepatic encephalopathy錳錳影響谷氨酸攝取及能力代謝影響谷氨酸攝取及能力代謝抑制尿素合成抑制尿素合成抑制線粒體的呼吸過程抑制線粒體的呼吸過程抑制腦能量代謝抑制腦能量代謝抑制氨的分解代謝抑制氨的分解代謝肝性腦病肝性腦病機制

31、小結(jié)機制小結(jié)o機制復(fù)雜，可能是多因素作用所致機制復(fù)雜，可能是多因素作用所致o各種學(xué)說有各自的局限性各種學(xué)說有各自的局限性o各種學(xué)說間存在聯(lián)系各種學(xué)說間存在聯(lián)系Hepatic encephalopathyGABAGABA能神經(jīng)元抑能神經(jīng)元抑制性活動增強制性活動增強* *GABA/BZGABA/BZ受體與受體與配體親和力增強配體親和力增強* *GABA/BZGABA/BZ受體活受體活 性性 綜合學(xué)說綜合學(xué)說血氨增高血氨增高促進促進AAA進入腦內(nèi)進入腦內(nèi)谷氨酰胺谷氨酰胺 FNT、5-HT NNT 氨基酸失衡氨基酸失衡胰高血糖素胰高血糖素 胰島素胰島素 q概述概述 （概念概念、分類和分期）、分類和分期

32、）q發(fā)病機制發(fā)病機制q影響因素影響因素q防治的病理生理基礎(chǔ)防治的病理生理基礎(chǔ)肝肝 性性 腦腦 病病氮的負荷增加氮的負荷增加血腦屏障通透性增強血腦屏障通透性增強腦敏感性增高腦敏感性增高q影響因素影響因素v上消化道出血上消化道出血v攝入蛋白過多攝入蛋白過多v氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥v便秘便秘v堿中毒等堿中毒等Hepatic encephalopathy最常見的誘因最常見的誘因氮的負荷增加氮的負荷增加血腦屏障通透性增強血腦屏障通透性增強腦敏感性增高腦敏感性增高q影響因素影響因素vTNF-vIL-6v高碳酸血癥高碳酸血癥v飲酒等飲酒等Hepatic encephalopathy最常見的誘因最常見的誘因氮的負荷

33、增加氮的負荷增加血腦屏障通透性增強血腦屏障通透性增強腦敏感性增高腦敏感性增高q影響因素影響因素v毒性物質(zhì)毒性物質(zhì)v感染感染v缺氧等缺氧等Hepatic encephalopathy最常見的誘因最常見的誘因防止誘因防止誘因降低血氨降低血氨其他治療措施其他治療措施肝移植肝移植q防治的病理生理基礎(chǔ)防治的病理生理基礎(chǔ)v降低腸道降低腸道pHpHv應(yīng)用谷氨酸等應(yīng)用谷氨酸等v糾正堿中毒等糾正堿中毒等v抑制腸道細菌抑制腸道細菌Hepatic encephalopathy肝功能不全肝功能不全q肝功能不全肝功能不全 （概念、病因和發(fā)（概念、病因和發(fā)病病機制）機制）肝性腦病肝性腦病肝腎綜合征肝腎綜合征q概念概念q類型類型q發(fā)病機制發(fā)