蔡三軍教授直腸癌術(shù)前分期和新輔助

1、蔡三軍教授直腸癌術(shù)前分期和新輔助檢測手段檢測手段: 超聲內(nèi)鏡超聲內(nèi)鏡-EUS 計算機計算機X線斷層掃描線斷層掃描-CT 核磁共振成像核磁共振成像-MRI 正電子斷層掃描正電子斷層掃描-PET 超聲內(nèi)窺鏡檢查簡單、準(zhǔn)確、價廉。超聲內(nèi)窺鏡檢查簡單、準(zhǔn)確、價廉。 EUS的準(zhǔn)確性與操作經(jīng)驗有關(guān)的準(zhǔn)確性與操作經(jīng)驗有關(guān) EUS預(yù)測預(yù)測T3、4時較時較T1、2有更高的準(zhǔn)確率有更高的準(zhǔn)確率 T分期分期: EUS的敏感度的敏感度90-94%；特異性；特異性8086% N分期：分期：EUS的敏感度的敏感度6070%；特異性；特異性75% 臨床醫(yī)生對臨床醫(yī)生對EUS圖像識別困難圖像識別困難 MRI術(shù)前分期是國際上最

2、常用的方法術(shù)前分期是國際上最常用的方法 檢查方法需專業(yè)技術(shù)，需要經(jīng)驗檢查方法需專業(yè)技術(shù)，需要經(jīng)驗 MRI圖片清晰，臨床醫(yī)生可對照分析圖片清晰，臨床醫(yī)生可對照分析黏膜層（黏膜層（mucosal layer）低信號）低信號黏膜下層（黏膜下層（sub-mucosa）高信號）高信號固有肌層（固有肌層（ muscularis propria ）低信號）低信號環(huán)形?。ōh(huán)形?。╥nner circular layer）縱形?。v形?。╫uter longitudinal layer）黏膜黏膜黏膜下層黏膜下層環(huán)形肌環(huán)形肌直腸系膜筋膜直腸系膜筋膜直腸后間隙直腸后間隙直腸系膜筋膜膀胱上部向后延伸，與直腸前壁相連。

3、膀胱上部向后延伸，與直腸前壁相連。連接點，為直腸上連接點，為直腸上2/3和下和下1/3段交界處（男段交界處（男性），性），在女性，變化較大。在在女性，變化較大。在MRI上表現(xiàn)為低信號，上表現(xiàn)為低信號，呈呈V型，型，“seagull” sign。腹膜返折腹膜返折腹膜返折腹膜返折直腸系膜筋膜直腸系膜筋膜腹膜返折腹膜返折內(nèi)括約內(nèi)括約肌肌外括約肌外括約肌直腸恥骨肌環(huán)齒狀線齒狀線肛提肌肛提肌肛門外括肛門外括約肌約肌直腸直腸肌層肌層Tumor Stage Imaging Criteria T1 Tumor signal intensity is confined to the submucosal lay

4、er. The signal intensity is low compared with the high signal intensity of the adjacent submucosa. T2 Tumor signal intensity extends into the muscle layer, with loss of the interface between the submucosa and circular muscle layer. T3 Tumor signal intensity extends through the muscle layer into the

5、perirectal fat, with obliteration of the interface between muscle and perirectal fat. T4 Tumor signal intensity extends into an adjacent structure or viscus.T分期的準(zhǔn)確性為分期的準(zhǔn)確性為 55-100MRI鑒別鑒別T2和和T3的準(zhǔn)確性在的準(zhǔn)確性在48100之間之間 距距CRM5mm為直腸系膜筋膜浸潤的診斷為直腸系膜筋膜浸潤的診斷標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)tumor肌層肌層直腸系膜筋膜直腸系膜筋膜tumor腫瘤浸潤至直腸旁脂肪淋巴結(jié)血管只有當(dāng)直腸旁脂肪內(nèi)的腫

6、瘤信號以廣基與只有當(dāng)直腸旁脂肪內(nèi)的腫瘤信號以廣基與直腸壁內(nèi)的腫瘤相連時，才能認(rèn)為是直腸壁內(nèi)的腫瘤相連時，才能認(rèn)為是T3期期 直腸肌層短的不連續(xù)樣改變和肌層外緣不直腸肌層短的不連續(xù)樣改變和肌層外緣不規(guī)則改變或毛刺樣改變均不能作為規(guī)則改變或毛刺樣改變均不能作為T3期的期的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)纖維成形性反應(yīng)也會強化纖維成形性反應(yīng)也會強化精囊腺受累直腸恥骨肌受累 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)：直腸系膜淋巴結(jié)短徑大于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)：直腸系膜淋巴結(jié)短徑大于8mm，或，或者短徑小于者短徑小于8mm，但邊緣不規(guī)則或信號混雜；盆腔，但邊緣不規(guī)則或信號混雜；盆腔其余部位淋巴結(jié)短徑大于其余部位淋巴結(jié)短徑大于10mm。 超過半數(shù)的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)

7、小于超過半數(shù)的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)小于5mm ；以大于；以大于8mm為標(biāo)為標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確性準(zhǔn)，準(zhǔn)確性84 ，特異性，特異性100 ，但敏感性，但敏感性45；以；以淋巴結(jié)邊緣不規(guī)則或信號混雜為標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)檢出淋巴結(jié)邊緣不規(guī)則或信號混雜為標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)檢出的敏感性和特異性分別為的敏感性和特異性分別為85和和97 。 判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性在判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性在63-87之間。之間。檢測腫瘤的局部病灶和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 17%的患者經(jīng)的患者經(jīng)PET檢測后改變了治療方法檢測后改變了治療方法 40%的患者修改了術(shù)前分期的患者修改了術(shù)前分期評估腫瘤對治療的反映 評估腫瘤緩解評估腫瘤緩解PET優(yōu)于優(yōu)于CT 治療后

8、治療后PET掃描參數(shù)改變可能提示病理緩解掃描參數(shù)改變可能提示病理緩解 可能作為長期生存的預(yù)測指標(biāo)可能作為長期生存的預(yù)測指標(biāo)CT在確定腫瘤和腫瘤與周圍關(guān)系方面有一在確定腫瘤和腫瘤與周圍關(guān)系方面有一定臨床價值。定臨床價值。研究顯示：國際公認(rèn)研究顯示：國際公認(rèn)CT在直腸癌術(shù)前分期在直腸癌術(shù)前分期方面價值不肯定方面價值不肯定術(shù)前分期是確定術(shù)前新輔助治療的依據(jù)術(shù)前分期是確定術(shù)前新輔助治療的依據(jù)研究顯示：新輔助放化療對研究顯示：新輔助放化療對T3以上不能切以上不能切除的直腸癌的治療有確定價值除的直腸癌的治療有確定價值術(shù)前常規(guī)術(shù)前常規(guī)MRI分期率成為判斷大腸癌中心分期率成為判斷大腸癌中心的診治水平的重要指標(biāo)

9、的診治水平的重要指標(biāo)直腸癌的手術(shù)切除率為直腸癌的手術(shù)切除率為直腸癌的根治性切除率為直腸癌的根治性切除率為直腸癌的最佳年生存率在直腸癌的最佳年生存率在4局部復(fù)發(fā)是直腸癌治療失敗的最常見原因不同分期術(shù)后局部失敗的發(fā)生率（早期研究）T1-2 N0 M0：0.05 各組間沒有顯著差異各組間沒有顯著差異日本大腸癌協(xié)會日本大腸癌協(xié)會170余家醫(yī)院余家醫(yī)院結(jié)直腸癌術(shù)后結(jié)直腸癌術(shù)后5年生存率（）年生存率（） - 直腸癌(日本) 85.6 78.6 52.4 直腸癌(復(fù)旦) 94.25 84.46 62.90 77.6外科仍然是最重要的腫瘤手段外科仍然是最重要的腫瘤手段外科切除的技術(shù)和規(guī)范是療效的基礎(chǔ)外科切除的

10、技術(shù)和規(guī)范是療效的基礎(chǔ)側(cè)方清掃的價值側(cè)方清掃的價值好的切除與清掃可使復(fù)發(fā)率在較低水平好的切除與清掃可使復(fù)發(fā)率在較低水平放化療進(jìn)一步降低局部復(fù)發(fā)放化療進(jìn)一步降低局部復(fù)發(fā)放化療進(jìn)一步增加生存率放化療進(jìn)一步增加生存率外科仍然是直腸癌治療的最主要最佳手段外科仍然是直腸癌治療的最主要最佳手段僅靠外科技術(shù)進(jìn)一步提高生存率幾不可能僅靠外科技術(shù)進(jìn)一步提高生存率幾不可能進(jìn)一步提高生存率要靠綜合治療進(jìn)一步提高生存率要靠綜合治療1990 NCI 共識：共識：對對 T3以上或以上或 N+ 患者，患者， 術(shù)后放化療是標(biāo)準(zhǔn)的治療方案術(shù)后放化療是標(biāo)準(zhǔn)的治療方案 2002 ASCO術(shù)后放化療對術(shù)后放化療對T3N0 仍然是有爭

11、議的仍然是有爭議的多個多個期臨床研究顯示：期臨床研究顯示：使用輔助放化療可以減少大約使用輔助放化療可以減少大約 50% 的局部復(fù)發(fā)率的局部復(fù)發(fā)率 Stage II/III 期直腸癌患者的輔助放療期直腸癌患者的輔助放療局部復(fù)發(fā)率：局部復(fù)發(fā)率：15-22%5 年生存率：年生存率：50-57%放療劑量放療劑量45Gy，1.8Gy/FractionBoost 5-9GySeriesLocal failure(%) SurvivalGISTG71751154% (8-years)79-47-511453% (5-years)86-47-519-1160-70% (4-years)INT 01149-13

12、78-80% (3-years)NSABP R-02862-65% (5-years)生物學(xué)方面：生物學(xué)方面： 術(shù)中播散術(shù)中播散 放射敏感性放射敏感性功能方面：功能方面： 保留括約肌的可能保留括約肌的可能手術(shù)方面：手術(shù)方面： 切除率切除率毒性反應(yīng)：毒性反應(yīng)： 急性毒性反應(yīng)急性毒性反應(yīng)11個已發(fā)表的術(shù)前放療的個已發(fā)表的術(shù)前放療的III期試驗期試驗均顯示有降低局部復(fù)發(fā)，其中均顯示有降低局部復(fù)發(fā)，其中5個達(dá)到有統(tǒng)個達(dá)到有統(tǒng)計學(xué)意義計學(xué)意義只有只有Swedish 試驗有統(tǒng)計學(xué)意義的生存率試驗有統(tǒng)計學(xué)意義的生存率提高提高是否與化療的聯(lián)合是否與化療的聯(lián)合短程短程/常規(guī)放療常規(guī)放療對括約肌保留的作用對括約肌

13、保留的作用毒性反應(yīng)毒性反應(yīng)回顧性分析提示回顧性分析提示:術(shù)前聯(lián)合治療比單純放療有效術(shù)前聯(lián)合治療比單純放療有效 病理病理CR率率: 9-29% 局部復(fù)發(fā)率局部復(fù)發(fā)率:0-5%術(shù)前治療的毒性比術(shù)后治療稍低術(shù)前治療的毒性比術(shù)后治療稍低 III 度：度：21-25%可降低局部復(fù)發(fā)可降低局部復(fù)發(fā)術(shù)后死亡率高術(shù)后死亡率高 （4% vs 1%）降低分期？降低分期？Adequate to enhance SP？間隔時間間隔時間10天，無明顯降期天，無明顯降期（JCO 19（7）：）：1976-1984，2001）與化療聯(lián)合？與化療聯(lián)合？7個試驗報道個試驗報道 -319例例所有病例均經(jīng)臨床評估需接受所有病例均經(jīng)

14、臨床評估需接受APR術(shù)前治療為放療術(shù)前治療為放療45-50.4Gy 5-Fu4-6周后手術(shù)周后手術(shù) 術(shù)前放療的一個主要目的是保留肛門括約肌術(shù)前放療的一個主要目的是保留肛門括約肌常規(guī)分割放療常規(guī)分割放療45-50.4Gy，1.8Gy/次，次，4-6周后手術(shù)周后手術(shù)急性反應(yīng)恢復(fù)急性反應(yīng)恢復(fù)增加腫瘤退縮降期增加腫瘤退縮降期劑量手術(shù)時間25Gy 1周25Gy 推遲（4周）50Gy推遲（4周）隨機分組 較低的并發(fā)癥較低的并發(fā)癥 降低局部復(fù)發(fā)降低局部復(fù)發(fā) 增加保肛機會增加保肛機會 增加生存率增加生存率Sauer R et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;57:S

15、124 (German) ResultsEORTCFFCDPolishGerman急性毒刑反應(yīng)急性毒刑反應(yīng)54%15%18%27%完全有效完全有效13.7%11.7%16%8%保肛率保肛率55%53%58%69%局部復(fù)發(fā)率局部復(fù)發(fā)率8.7%8%-6%總生存率總生存率65%67%-74%Lisa M ASCO 2005 50.4 Gy CI 5-Fu Surg 5-Fu x 4T3 50.4 Gy Surg CI 5-Fu 5-Fu x 4NEJM，351：1731-1740，20045-yearPost-op （%） Pre-op（%）P valueLocal Recurrence1170.0

16、2Distant Meta34300.52DFS55590.23OS7378 0.53吻合口狹窄吻合口狹窄8.52.70.001保肛率保肛率19(16/83)39(41/105)0.004CAO/ARO/AIO 94 NEJM，351：1731-1740，2004小劑量短程放射治療小劑量短程放射治療5Gy X 5/25Gy（瑞士）（瑞士） 中劑量常規(guī)分割治療中劑量常規(guī)分割治療1.82Gy /45-50GY（德國）（德國） 短程小劑量：放療結(jié)束后短程小劑量：放療結(jié)束后710天手術(shù)天手術(shù) 腫瘤退縮不明顯，手術(shù)困難，（時間經(jīng)濟(jì)效益）腫瘤退縮不明顯，手術(shù)困難，（時間經(jīng)濟(jì)效益）中劑量常規(guī)分割：放療中劑量

17、常規(guī)分割：放療后后46周手術(shù)周手術(shù) 臨床研究顯示臨床研究顯示:較長的時間間隔使組織水腫消退，腫較長的時間間隔使組織水腫消退，腫瘤消退明顯，便于手術(shù)。瘤消退明顯，便于手術(shù)。 5FU 5FUMMC 希樂達(dá)希樂達(dá) XELOX mFOLFOX mFOLFIRI 化療化療+靶像治療藥物靶像治療藥物劑量、用法、療程選擇劑量、用法、療程選擇肛指檢查肛指檢查MRI直腸檢查直腸檢查PET檢查檢查病理檢查病理檢查多數(shù)研究手術(shù)并發(fā)癥有增加多數(shù)研究手術(shù)并發(fā)癥有增加但手術(shù)死亡率不增加但手術(shù)死亡率不增加并發(fā)癥增加主要怕吻合口瘺，國外多通過并發(fā)癥增加主要怕吻合口瘺，國外多通過橫結(jié)腸預(yù)防性造瘺解決橫結(jié)腸預(yù)防性造瘺解決我院經(jīng)驗我院經(jīng)驗 吻合口瘺增