核醫(yī)學(xué)在腫瘤診治方式中應(yīng)用和防護(hù)

1、核醫(yī)學(xué)在腫瘤診治方式中應(yīng)用和防護(hù)浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)與放射醫(yī)學(xué)防護(hù)分會(huì) 主任委員(原）浙江省衛(wèi)生廳省核醫(yī)學(xué)中心 常務(wù)副主任（原）浙江省核醫(yī)學(xué)診治中心 主任浙江省醫(yī)學(xué)會(huì) 理 事中華醫(yī)學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)分會(huì) 委員兼功能影像組副組長中國核學(xué)會(huì)核醫(yī)學(xué)分會(huì) 理 事中國醫(yī)師協(xié)會(huì)核醫(yī)學(xué)分會(huì) 委 員浙江省輻射防護(hù)協(xié)會(huì) 理 事國家自然科學(xué)基金評審專家衛(wèi)生廳大型醫(yī)療設(shè)備評審專家委員會(huì) 委 員中國醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會(huì)核醫(yī)學(xué)裝備與技術(shù)專業(yè)委員會(huì) 委 員浙江省核學(xué)會(huì) 理 事中華核醫(yī)學(xué)與分子影像雜志編委國際放射醫(yī)學(xué)與核醫(yī)學(xué)雜志編委等醫(yī)學(xué)影像儀器的發(fā)展和分類一、主要以解剖結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ) 超聲、X-CT、MRI等二、主要以生理、代謝為基礎(chǔ) ECT

2、 符合線路ECT PET PET/CT核醫(yī)學(xué)儀器核醫(yī)學(xué)儀器核醫(yī)學(xué)檢查核醫(yī)學(xué)檢查放射性藥物放射性藥物核醫(yī)學(xué)儀器核醫(yī)學(xué)儀器放放 射射 性性 藥藥 物物射射 線線種類種類能量能量活度活度時(shí)間變化時(shí)間變化空間分布空間分布核核 醫(yī)醫(yī) 學(xué)學(xué) 儀儀 器器X-CT vs ECT ECT工作原理 CT原理圖原理圖什么是 PETPositron Emission Tomography最新進(jìn)展最新進(jìn)展SPECT、PET/CTCTPET/CTPET代謝代謝解剖解剖融合融合核醫(yī)學(xué)顯像（核醫(yī)學(xué)顯像（SPECT,hPET/CT,PET/CT）流程流程1、預(yù)約（付費(fèi)、定時(shí)間、病人準(zhǔn)備、訂藥）、預(yù)約（付費(fèi)、定時(shí)間、病人準(zhǔn)備、訂

3、藥）2、醫(yī)師接診（明確檢查方法及部位）、醫(yī)師接診（明確檢查方法及部位）3、檢查前患者準(zhǔn)備（飲水、禁食等）、檢查前患者準(zhǔn)備（飲水、禁食等）4、注射、注射5、檢查前患者準(zhǔn)備（更衣等）、檢查前患者準(zhǔn)備（更衣等）6、擺位、擺位7、采集、采集8、檢查采集的數(shù)據(jù)（技師與醫(yī)師）、檢查采集的數(shù)據(jù)（技師與醫(yī)師）9、復(fù)診（如甲狀腺、骨顯像等）、復(fù)診（如甲狀腺、骨顯像等）10、處理數(shù)據(jù)、處理數(shù)據(jù)核核 醫(yī)醫(yī) 學(xué)學(xué) 在在 腫腫 瘤瘤 治治 療療 中中 的的 應(yīng)應(yīng) 用用核醫(yī)學(xué)治療項(xiàng)目甲狀腺癌及轉(zhuǎn)移灶的治療甲狀腺癌及轉(zhuǎn)移灶的治療骨轉(zhuǎn)移性癌的治療骨轉(zhuǎn)移性癌的治療腫瘤的放射免疫治療腫瘤的放射免疫治療125I粒子組織間內(nèi)放療粒子

4、組織間內(nèi)放療腫瘤的放射性核素介入治療腫瘤的放射性核素介入治療腫瘤的放射性膠體腔內(nèi)治療腫瘤的放射性膠體腔內(nèi)治療腎上腺素能腫瘤的腎上腺素能腫瘤的131I-MIBG治療治療風(fēng)濕性、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療風(fēng)濕性、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥的治療甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥的治療腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤的治療腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤的治療前列腺增生的治療前列腺增生的治療受體介導(dǎo)靶向治療受體介導(dǎo)靶向治療反義治療反義治療 核素治療總原理 利用在機(jī)體內(nèi)能高度選擇性地靶向分布在病變組織內(nèi)的放射性藥物，在體內(nèi)殺傷病變細(xì)胞，達(dá)到治療疾病的目的。 特點(diǎn)：對病變組織有較強(qiáng)的殺傷作用而全身正常組織受的輻射損傷小，有較高的實(shí)用價(jià)值。 放射性藥物一

5、般選用射線射程短，對生物組織的局部損傷作用強(qiáng)的放射性核素。一、一、131I治療分化型甲狀腺癌治療分化型甲狀腺癌(DTC)(一) 131I去除DTC術(shù)后殘留甲狀腺組織-清甲(二) 131I治療DTC轉(zhuǎn)移灶上海統(tǒng)計(jì)甲癌發(fā)病率上海統(tǒng)計(jì)甲癌發(fā)病率2.39/10萬萬(1990年年) 男男:女女=1:23 甲狀腺癌占甲狀腺癌占1998年美國確診腫瘤病人的年美國確診腫瘤病人的1.4%,占腫瘤占腫瘤病人死亡的病人死亡的0.2% 3045歲為發(fā)病高峰歲為發(fā)病高峰惡性腫瘤發(fā)病率-上海統(tǒng)計(jì)年份年份人口人口（萬）（萬）9 9個(gè)區(qū)個(gè)區(qū)總發(fā)病率總發(fā)病率甲狀腺腺癌發(fā)病率甲狀腺腺癌發(fā)病率男男女女男男女女?dāng)?shù)數(shù)率率/10/10萬

6、萬數(shù)數(shù)率率/10/10萬萬1990621244.9164.146113131995_216.2162.8501.11824.62000_231.9184.9631.421352005618196.6181.01312.774299.4全身腫瘤全身腫瘤總發(fā)病率總發(fā)病率1/10萬萬DTCDTC首選手術(shù)切除，首選手術(shù)切除，131131I I治療治療是是DTCDTC術(shù)后必不可少的后續(xù)治療，術(shù)后必不可少的后續(xù)治療，是其綜合治療方案中不可缺少的是其綜合治療方案中不可缺少的重要組成部分。重要組成部分。 131I全身顯像殘余甲狀腺組織吸收( (一一) 131I) 131I去除去除DTCDTC術(shù)后殘留甲狀腺組織

7、術(shù)后殘留甲狀腺組織- -清甲清甲 分化型甲狀腺癌包括乳頭狀癌、濾泡型癌和混合型癌。用131I去除DTC術(shù)后殘留甲狀腺組織的意義：降低DTC復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移發(fā)生的可能性；有利于早期發(fā)現(xiàn)DTC轉(zhuǎn)移灶給予去除劑量131I后進(jìn)行的全身顯像，?？砂l(fā)現(xiàn)診斷劑量131I顯像未能顯示的DTC病灶。 適 應(yīng) 證 分化較好的甲狀腺癌(濾泡型或乳頭狀癌)； 甲狀腺癌全切術(shù)后，尤其是伴有局部浸潤或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者； 相對適應(yīng)證：甲狀腺癌末作全切者(僅切除一葉或殘留甲狀腺組織較多)，原則上先作外科切除，如因故不能手術(shù)者可用131I清掃，但應(yīng)采取相應(yīng)的醫(yī)療保障措施。 國外及國內(nèi)指南關(guān)于131I 治療適應(yīng)證范圍美國甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA

8、） :以下任何一條：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；明顯的甲狀腺外侵犯；腫瘤4cm；腫瘤直徑14cm，但有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或其他高危因素美國國家綜合癌癥網(wǎng)（NCCN）:有明確的腫瘤殘留且無法切除；沒有明確的頸部腫瘤殘留，但病理學(xué)、Tg、術(shù)中發(fā)現(xiàn)可疑或證實(shí)甲狀腺床有攝碘（30mCi 消融）；或者檢查證明有可攝碘的腫瘤病灶（100200mCi 治療）歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（ESMO）:推薦除極低危的病人（單個(gè)直徑1cm 腫瘤、非高侵襲性組織類型、無甲狀腺外侵犯、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等）外的所有分化型甲狀腺癌病人均使用131I 消融（停用左旋T4 刺激TSH者100mCi，使用重組TSH者50mCi）國內(nèi):國內(nèi)已經(jīng)有核醫(yī)學(xué)專業(yè)的指南，與國

9、外基本一致。但核醫(yī)學(xué)科普及程度及普遍缺乏合格的專用隔離病房限制了其應(yīng)用率。符合以下任何一條即可行131I治療： 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 明顯的甲狀腺外侵犯 腫瘤4cm 腫瘤直徑14cm，但有淋巴結(jié)或其他高危因素 推薦除極低危的患者*外的所有DTC均行131I治療*極低危的患者：單個(gè)直徑1cm腫瘤、非高侵襲性組織類型、無甲狀腺外侵犯、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1. Cooper DS, et al. Thyroid, 2009, 19(11): 1167-1214.9. Pacini F, et al. Annals of Oncology, 2009, 20（S 4）: iv143-iv146.推薦推薦級別級別推薦條款

10、推薦條款A(yù)DTC手術(shù)后，選擇性應(yīng)用手術(shù)后，選擇性應(yīng)用131I清甲治療。清甲治療。A131I清甲治療前評估發(fā)現(xiàn)有再次手術(shù)指證者，應(yīng)先行手術(shù)治療；僅在患者有再清甲治療前評估發(fā)現(xiàn)有再次手術(shù)指證者，應(yīng)先行手術(shù)治療；僅在患者有再次手術(shù)禁忌證或拒絕再次手術(shù)時(shí)，可考慮直接進(jìn)行清甲治療。次手術(shù)禁忌證或拒絕再次手術(shù)時(shí)，可考慮直接進(jìn)行清甲治療。A清甲治療前，停用清甲治療前，停用L-T4至少至少23周或使用重組人周或使用重組人TSH（rhTSH），使血清），使血清TSH升高至升高至30mU/L。BDTC患者患者131I清甲治療后清甲治療后2427小時(shí)內(nèi)開始（或繼續(xù)）小時(shí)內(nèi)開始（或繼續(xù)）L-T4治療。治療。B對于無法

11、手術(shù)切除的攝碘性對于無法手術(shù)切除的攝碘性DTC轉(zhuǎn)移灶，可選擇性應(yīng)用轉(zhuǎn)移灶，可選擇性應(yīng)用131I清灶治療。清灶治療。禁忌證禁忌證 妊娠和哺乳期婦女妊娠和哺乳期婦女 術(shù)后傷口未愈合術(shù)后傷口未愈合 WBC3.0X109/L 禁忌證：禁忌證： 病灶不攝取病灶不攝取131I、病灶可切除、病灶可切除 與與131I去除治療相同去除治療相同8歲，頸淋巴結(jié)、肺轉(zhuǎn)移，第一次131I治療后全身顯像8歲，頸淋巴結(jié)、肺轉(zhuǎn)移，第二次131I治療后全身顯像甲狀腺癌骨轉(zhuǎn)移甲狀腺癌骨轉(zhuǎn)移131I治療后全身顯像療效評價(jià)和預(yù)后療效評價(jià)和預(yù)后131I治療后治療后36月復(fù)查月復(fù)查 病灶數(shù)目減少或攝病灶數(shù)目減少或攝131I降低、消失為有

12、效降低、消失為有效 病灶攝病灶攝131I增強(qiáng)，病灶長大或增多，為無增強(qiáng)，病灶長大或增多，為無效或惡化效或惡化 Tg和和TgAb降低或消失，有效降低或消失，有效 Tg和和TgAb增高，惡化增高，惡化重復(fù)治療指征重復(fù)治療指征 前一次治療前一次治療36月后月后131I顯像發(fā)現(xiàn)異常濃聚顯像發(fā)現(xiàn)異常濃聚 確定劑量的原則與首次治療相同確定劑量的原則與首次治療相同 重復(fù)治療次數(shù)和累積劑量無嚴(yán)格限制重復(fù)治療次數(shù)和累積劑量無嚴(yán)格限制放射防護(hù)放射防護(hù) 病房做防護(hù)處理，病人之間有相應(yīng)的防護(hù)；病房做防護(hù)處理，病人之間有相應(yīng)的防護(hù)； 專用衛(wèi)生間及下水排污系統(tǒng)；專用衛(wèi)生間及下水排污系統(tǒng)； 衣物被褥衰變處理，再洗滌；衣物被

13、褥衰變處理，再洗滌； 體內(nèi)滯留小于體內(nèi)滯留小于1.11GBq（30mci）可出院）可出院 核 素 病 房正常全身骨顯像廣泛骨轉(zhuǎn)移前 列 腺 癌 骨 轉(zhuǎn) 移 治 療 前 后 對 比前 列 腺 癌 骨 轉(zhuǎn) 移 治 療 前 后 對 比（二） 89Sr治療骨癌和轉(zhuǎn)移癌 （六） 177Lu（镥）-EDTMP89Sr 輻射作用使腫瘤體積減少，相應(yīng)部位骨組織及受累骨膜的壓力減低。 適應(yīng)證適應(yīng)證 轉(zhuǎn)移性骨腫瘤或伴有骨痛患者； 核素骨顯像示骨轉(zhuǎn)移性腫瘤病灶異常放射性濃聚； 惡性骨腫瘤因種種原因未能手術(shù)切除或手術(shù)后有殘留癌腫，且骨顯像證實(shí)有較高的放射性濃聚者； WBC3.5109/L，PLT 80 109/L。

14、6周內(nèi)進(jìn)行過細(xì)胞毒素治療的患者； 化療和放療后出現(xiàn)嚴(yán)重骨髓功能障礙者； 骨顯像病灶無明顯放射性濃聚； 嚴(yán)重肝腎功能損害者。禁忌證禁忌證病人準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備測定身高和體重；骨顯像；病理學(xué)檢查；血常規(guī)； 肝腎功能檢查；電解質(zhì)和酶學(xué)檢查； 如進(jìn)行放化療，須停2周，并給予支持治療。治療前后對比治療前后對比治療前后對比治療前后對比三、三、125I125I粒子組織間內(nèi)放療粒子組織間內(nèi)放療原理原理 粒子治療是利用125I釋放低能量光子產(chǎn)生的射線來照射瘤細(xì)胞。按照治療計(jì)劃系統(tǒng)規(guī)劃的治療方案，通過手術(shù)或經(jīng)皮穿刺將放射源125I粒子永久植入到腫瘤灶內(nèi)及淋巴系統(tǒng)周圍，從而有效控制腫瘤細(xì)胞的再增殖，再修復(fù)，達(dá)到治療腫瘤，

15、特別是治療惡性腫瘤的目的。特點(diǎn) 療效顯著，復(fù)發(fā)率低。放射源永久植入病灶內(nèi)及淋巴系統(tǒng)周圍，能持續(xù)殺傷缺氧細(xì)胞，有效阻止瘤細(xì)胞的再增殖、再擴(kuò)散。 對正常組織的損傷小。放射源插植于病灶部位，幾乎不產(chǎn)生放射線穿透路徑的損傷，大部分劑量被腫瘤組織所吸收，正常組織受照劑量相對較小。這也就是治療計(jì)劃系統(tǒng)(TPS)價(jià)值之體現(xiàn)。 安全防護(hù)系數(shù)高。每粒I-125粒放射活性為37MBq，放射殺傷半徑小于1cm，1米外放射量減為萬分之一。適應(yīng)癥：所有的實(shí)體性腫瘤適應(yīng)癥：所有的實(shí)體性腫瘤放療后腫瘤充氧過程差或含乏氧細(xì)胞比例高的腫瘤分化程度高及生長緩慢的腫瘤四、四、131I131I美妥昔單抗美妥昔單抗（利卡?。ɡㄍ。┲?/p>

16、療原發(fā)性肝癌治療原發(fā)性肝癌美妥昔單抗（利卡汀）原理美妥昔單抗封閉肝美妥昔單抗封閉肝癌細(xì)胞膜抗原（癌細(xì)胞膜抗原（HAb18G/CD147）抑制擴(kuò)散轉(zhuǎn)移）抑制擴(kuò)散轉(zhuǎn)移碘碘-131發(fā)射發(fā)射 射線射線殺滅肝癌細(xì)胞殺滅肝癌細(xì)胞碘-131美妥昔單抗（利卡?。┙槿胫委熢l(fā)性肝癌131I-chTNT -唯美生 131I-chTNT （131碘標(biāo)記的重組嵌合TNT單克隆抗體）-唯美生 TNT抗體識(shí)別腫瘤內(nèi)非存活細(xì)胞區(qū)域，該區(qū)域原則上只存在于腫瘤的乏氧區(qū)，大概占腫瘤包塊的30%-80%。正常組織處于網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的監(jiān)控之下，不存在壞死區(qū)域，因而不能與TNT結(jié)合，達(dá)到治療腫瘤的目的。放射防護(hù)簡介放射防護(hù)簡介人體受到照

17、射的輻射來源人體受到照射的輻射來源生活中的輻射來源生活中的輻射來源天然輻射天然輻射人工輻射人工輻射天然輻射天然輻射宇宙射線宇宙射線宇生放射性核素宇生放射性核素原生放射性核素原生放射性核素 一般場所：一般場所： 天然本底為天然本底為 2. 4 mSv/y, 多為內(nèi)照射多為內(nèi)照射 (222Rn, 60%)天然本底照射天然本底照射人工輻射照射人工輻射照射 放射診斷放射診斷 醫(yī)療輻射醫(yī)療輻射 放射治療放射治療 核醫(yī)學(xué)核醫(yī)學(xué) 核試驗(yàn)核試驗(yàn) 核電站核電站 核工業(yè)和核技術(shù)應(yīng)用核工業(yè)和核技術(shù)應(yīng)用 核事故和輻射事故核事故和輻射事故并不是要求實(shí)踐對人體的照射劑量越低越好，而是并不是要求實(shí)踐對人體的照射劑量越低越好

18、，而是綜合考慮了多種因素后，照射水平低到可以合理達(dá)綜合考慮了多種因素后，照射水平低到可以合理達(dá)到的程度。（合理可行盡量低）到的程度。（合理可行盡量低）代價(jià)利益分析方法：代價(jià)利益分析方法：BV（PXY）式中：式中：B純利益，純利益，V毛利益，毛利益，P生產(chǎn)代生產(chǎn)代價(jià)，價(jià)，X防護(hù)代價(jià)，防護(hù)代價(jià)，Y危害代價(jià)危害代價(jià)防護(hù)與安全的最優(yōu)化防護(hù)與安全的最優(yōu)化電離輻射的類型電離輻射的類型 射線射線 射線射線 射線和射線和X射線射線 中子中子 質(zhì)子質(zhì)子 重離子重離子 輻射對人體照射的方式：輻射對人體照射的方式：外照射外照射內(nèi)照射內(nèi)照射外照射的防護(hù)措施：外照射的防護(hù)措施：時(shí)間防護(hù)時(shí)間防護(hù) 距離防護(hù)距離防護(hù) 屏蔽防護(hù)屏蔽防護(hù)輻射的穿透力輻射的穿透力放射性物質(zhì)進(jìn)入人體內(nèi)的途徑放射性物質(zhì)進(jìn)入人體內(nèi)的途徑 吸入，直接吸入空氣中污染物；吸入，直接吸入空氣中污染物； 食入，通過消化道進(jìn)入；食入，通過消化道進(jìn)入； 皮膚和傷口，通過皮膚或通過污染的傷皮膚和傷口，通過皮膚或通過污染的傷口進(jìn)入；口進(jìn)入； 皮膚污染，直接照射皮膚。皮