社區(qū)慢性乙型肝炎防治指南解讀

1、趙光斌專家介紹趙光斌專家介紹 趙光斌趙光斌 四川省人民醫(yī)院門診部主任、四川省人民醫(yī)院門診部主任、社區(qū)醫(yī)療科主任、預(yù)防保健科主任、消化內(nèi)社區(qū)醫(yī)療科主任、預(yù)防保健科主任、消化內(nèi)科主任醫(yī)師；科主任醫(yī)師； 中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)常中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)常委、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)全科醫(yī)師專委會(huì)委員、四委、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)全科醫(yī)師專委會(huì)委員、四川省醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)主任委員、四川省川省醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)分會(huì)主任委員、四川省醫(yī)師協(xié)會(huì)全科醫(yī)師?？莆瘑T會(huì)主任委員、全醫(yī)師協(xié)會(huì)全科醫(yī)師?？莆瘑T會(huì)主任委員、全國(guó)醫(yī)學(xué)教育與教材建設(shè)指導(dǎo)委員會(huì)委員、中國(guó)醫(yī)學(xué)教育與教材建設(shè)指導(dǎo)委員會(huì)委員、中國(guó)社區(qū)健康協(xié)會(huì)內(nèi)科醫(yī)師專家組副組長(zhǎng)、中國(guó)社區(qū)健康協(xié)

2、會(huì)內(nèi)科醫(yī)師專家組副組長(zhǎng)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)科普學(xué)會(huì)委員。華醫(yī)學(xué)會(huì)科普學(xué)會(huì)委員。乙型病毒性肝炎診斷與治療進(jìn)展乙型病毒性肝炎診斷與治療進(jìn)展 趙光斌 主任醫(yī)師四川省醫(yī)學(xué)科院四川省人民醫(yī)院討論的內(nèi)容討論的內(nèi)容l乙肝的概述l乙肝的臨床診斷l(xiāng)乙肝的治療l預(yù)防乙肝母嬰傳播病原學(xué)病原學(xué) 乙型肝炎病毒（HBV）屬嗜肝DNA病毒，入侵肝細(xì)胞，在肝細(xì)胞內(nèi)形成共價(jià)閉合環(huán)狀DNA（cccDNA）， cccDNA半衰期較長(zhǎng)，很難從體內(nèi)徹底清除。 HBV己發(fā)現(xiàn)有19個(gè)基因，在我國(guó)以C型和B型為主。乙型肝炎流行病學(xué) HBV感染呈世界性流行，但不同地區(qū)HBV感染的流行強(qiáng)度有很大差異 慢性HBV攜帶者: 9300萬(wàn)(中國(guó)) 慢性乙肝患者

3、: 2000萬(wàn)(中國(guó)) 1020%發(fā)展肝硬化 15%發(fā)展肝癌 全球每年死于HBV感染相關(guān)疾病約100萬(wàn)人 中國(guó)：約30萬(wàn)人/每年。傳播途徑傳播途徑 HBV是血源傳播性疾病，主要經(jīng)血、母嬰及性接觸傳播。血液傳播：輸血、血液制品、侵入性診療操作、不安全注射、其他如修腳、文身、扎耳孔、牙刷、剃須刀及醫(yī)務(wù)人員工作中意外暴露；母嬰傳播：圍產(chǎn)期感染、宮內(nèi)感染、哺乳傳播。隨著乙肝疫苗聯(lián)合乙肝免疫球蛋白的應(yīng)用，母嬰傳播己大為減少。性接觸傳播：無防護(hù)的性接觸，特別是有多個(gè)性伴侶者，其感染HBV的危險(xiǎn)性增高。自然史自然史 HBV感染時(shí)的年齡是影響慢性化的感染時(shí)的年齡是影響慢性化的最主要因素，在圍產(chǎn)期和嬰幼兒時(shí)期感

4、最主要因素，在圍產(chǎn)期和嬰幼兒時(shí)期感染染HBV者中，分別有者中，分別有90%和和2530%將將發(fā)展成慢性感染；而發(fā)展成慢性感染；而5歲以后感染者僅歲以后感染者僅有有510%發(fā)展為慢性感染。嬰幼兒期發(fā)展為慢性感染。嬰幼兒期HBV感染的自然史可劃分為感染的自然史可劃分為4個(gè)期，即個(gè)期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活動(dòng)或低免疫耐受期、免疫清除期、非活動(dòng)或低復(fù)制期和再活動(dòng)期。復(fù)制期和再活動(dòng)期。HBV感染四期的特點(diǎn)l免疫耐受期免疫耐受期：血：血清清HBsAgHBsAg和和HBeAgHBeAg陽(yáng)陽(yáng)性，性，HBV DNAHBV DNA2 210106 6IU/mlIU/ml，血，血清清ALTALT水平正常，肝

5、水平正常，肝組織學(xué)組織學(xué)無明無明顯損顯損害。害。l免疫免疫清清除期除期：HBV DNAHBV DNA2000IU/ml2000IU/ml，ALTALT持持續(xù)續(xù)或或間間歇升高，肝歇升高，肝組織組織中度或中度或嚴(yán)嚴(yán)重炎癥壞死，肝重炎癥壞死，肝纖纖維維化化進(jìn)進(jìn)展快。展快。l非活非活動(dòng)動(dòng)或低或低復(fù)復(fù)制期制期：HBeAgHBeAg陰陰性、抗性、抗HBeHBe陽(yáng)陽(yáng)性、性、HBV DNAHBV DNA低于最低低于最低檢測(cè)檢測(cè)限、限、ALTALT正常，肝正常，肝組織學(xué)組織學(xué)無炎癥或無炎癥或僅僅有有輕輕度炎癥。度炎癥。l再活再活動(dòng)動(dòng)期期： HBeAgHBeAg陰陰性、抗性、抗HBeHBe陽(yáng)陽(yáng)性、性、HBV DN

6、AHBV DNA復(fù)復(fù)制、制、ALTALT持持續(xù)續(xù)或反或反復(fù)異復(fù)異常，成常，成為為HBeAgHBeAg陰陰性慢性慢性乙型肝炎。性乙型肝炎。慢性慢性HBV感染與肝硬化發(fā)生的關(guān)系感染與肝硬化發(fā)生的關(guān)系l感染狀態(tài)：免疫耐受期、非活動(dòng)或低復(fù)制期發(fā)生肝硬化少，免疫清除期、再活動(dòng)期肝硬化發(fā)生率高。l病毒載量：肝硬化的累積發(fā)生率與持續(xù)高病毒載量呈正相關(guān)。lALT、HBeAg： HBeAg陽(yáng)性，ALT升高肝硬化發(fā)生率高。l嗜酒、合并HCV、HDV、HIV感染都增加肝硬化的發(fā)生。慢性慢性HBV感染與感染與HCC發(fā)生的關(guān)系發(fā)生的關(guān)系l非肝硬化患者較少發(fā)生HCC，肝硬化患者中HCC的年發(fā)生率為36%；lHBV病毒載量

7、與HCC呈正相關(guān)；l年齡大、男性、HBeAg陽(yáng)性、ALT水平高都是肝癌高發(fā)的危險(xiǎn)因素。乙肝疫苗預(yù)防 接種乙型肝炎疫苗是預(yù)防HBV感染的最有效方法。乙肝疫苗接種對(duì)象是新生兒、嬰幼兒、15歲以下未免疫人群和高危人群。 乙肝疫苗全程應(yīng)接種三針，按照0、1、6個(gè)月程序。 接種的部位新生兒為臀前部外側(cè)肌肉內(nèi)，兒童和成人為上臂三角肌中部肌肉內(nèi)注射。新生兒乙型肝炎疫苗預(yù)防 新生兒要求在出生后24小時(shí)內(nèi)接種，越早越好。對(duì)HBsAg陽(yáng)性母親的新生兒，應(yīng)在出生后12小時(shí)注射100單位HBIG，同時(shí)在不同的部位接種乙型肝炎疫苗，在1個(gè)月和6個(gè)月時(shí)分別接種第2和第3針乙肝疫苗?？娠@著提高阻斷母嬰傳播的效果。 新生兒在

8、出生12小時(shí)內(nèi)注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接收HBsAg陽(yáng)性母親的哺乳。成人乙肝疫苗接種 成年接種乙肝疫苗20g；免疫功能低下或無應(yīng)答者應(yīng)增加疫苗的劑量(60g)和針次。對(duì)完成3針免疫程序無應(yīng)答者可再接種3針，如仍無應(yīng)答可接種一針60g重組酵母乙型肝炎疫苗。 接種乙肝疫苗后有抗體應(yīng)答者的保護(hù)效果一般至少可持續(xù)12年，因此，一般人群不需要進(jìn)行抗-HBs監(jiān)測(cè)或加強(qiáng)免疫。臨床診斷臨床診斷 既往有乙型肝炎病史或HBsAg陽(yáng)性超過6個(gè)月，現(xiàn)HBsAg和（或）HBV仍為陽(yáng)性者，可診斷為慢性HBV感染。 慢性HBV感染分為： 慢性乙型肝炎 乙型肝炎肝硬化 攜帶者 隱匿性慢性乙型肝炎慢性乙型肝炎慢性乙型肝

9、炎1.HBeAg陽(yáng)性慢性乙型肝炎:血清HBsAg、 HBeAg陽(yáng)性，抗-HBe陰性，HBV DNA陽(yáng)性，ALT升高，肝組織學(xué)有炎癥改變。2. HBeAg陰性慢性乙型肝炎：血清HBsAg陽(yáng)性、 HBeAg陰性，抗-HBe陽(yáng)性或陰性，HBV DNA陽(yáng)性，ALT升高，肝組織學(xué)有炎癥改變。 根據(jù)病情可進(jìn)一步分為輕度、中度和重度。乙型肝炎肝硬化乙型肝炎肝硬化l代償期肝硬化：有肝細(xì)胞合成功能障礙或門靜脈高壓癥（如脾功能亢進(jìn)及食管胃底靜脈曲張）證據(jù)，或組織學(xué)符合肝硬化診斷，但無食管胃底靜脈曲張破裂出血、腹水、肝性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥。l失代償期肝硬化：患者有食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦病、腹水等嚴(yán)重并發(fā)癥。

10、 上述兩種肝硬化可再分為活動(dòng)期或靜止期。HBV攜帶者攜帶者l慢性HBV攜帶者：HBsAg、 HBeAg和HBV DNA陽(yáng)性者，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上均顯示ALT和AST在正常范圍，肝組織學(xué)檢查無明顯異常。 慢性HBV攜帶者暫不需抗病毒治療，但應(yīng)36個(gè)月進(jìn)行肝功、病毒學(xué)、AFP和影像學(xué)檢查l非活動(dòng)性非活動(dòng)性HBsAgHBsAg攜帶者攜帶者：HBsAg陽(yáng)性、HBeAg陰性、抗-HBe陽(yáng)性或陰性，HBV DNA低于最低檢測(cè)線，1年內(nèi)連續(xù)隨訪3次以上，ALT均在正常范圍。肝組織學(xué)檢查顯示Knode肝炎活動(dòng)指數(shù)（HAI）4或病變輕微。 非活動(dòng)性HBsAg攜帶者一般不需抗病毒治療，但應(yīng)每6個(gè)月進(jìn)行1次肝功

11、、病毒學(xué)、AFP及肝臟超聲顯像檢查。隱匿性慢性乙型肝炎隱匿性慢性乙型肝炎 血清HBsAg陰性，但血清和或肝組織中HBV DNA陽(yáng)性，并有臨床癥狀和體征。除HBV DNA陽(yáng)性外，患者可有血清抗-HBe和（或）抗-HBc陽(yáng)性,但約20%隱匿性慢性乙肝患者的血清標(biāo)志物均為陰性，診斷需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷。 CHB的分型發(fā)展及其演變l病理學(xué)時(shí)代早期（病理學(xué)時(shí)代早期（80年代以前）：慢遷肝（年代以前）：慢遷肝（CPH）及慢活肝（慢活肝（CAH）;l病理學(xué)時(shí)代后期（病理學(xué)時(shí)代后期（8090年代末）：慢性肝炎輕度、年代末）：慢性肝炎輕度、中度及重度中度及重度;l病原學(xué)時(shí)代（病原學(xué)時(shí)代（90年

12、代末年代末現(xiàn)在）：現(xiàn)在）：HBeAg陽(yáng)性與陽(yáng)性與HBeAg陰性慢性肝炎；陰性慢性肝炎；l總體趨勢(shì)：從病理學(xué)分型發(fā)展到病原學(xué)分型；總體趨勢(shì)：從病理學(xué)分型發(fā)展到病原學(xué)分型；l原因和意義：病因?qū)W治療日益重要。原因和意義：病因?qū)W治療日益重要。當(dāng)前HBV相關(guān)肝衰竭的分型發(fā)展及其演變lALF/SALFALF/SALF病例明顯減少（因抗病毒治療有效阻病例明顯減少（因抗病毒治療有效阻斷了斷了CHBCHB的重癥化過程）的重癥化過程）lACLF/CLFACLF/CLF病例相對(duì)增多（現(xiàn)有的慢性肝病患者病例相對(duì)增多（現(xiàn)有的慢性肝病患者常因各種誘因發(fā)生急、慢性肝失代償）常因各種誘因發(fā)生急、慢性肝失代償）lHBVHBV相

13、關(guān)肝衰竭患者年齡上移（因年輕相關(guān)肝衰竭患者年齡上移（因年輕CHBCHB患者患者減少且少有重癥化過程）減少且少有重癥化過程）l落后地區(qū)落后地區(qū)HBVHBV相關(guān)肝衰竭發(fā)病率明顯高于發(fā)達(dá)相關(guān)肝衰竭發(fā)病率明顯高于發(fā)達(dá)地區(qū)（因抗病毒治療應(yīng)用不多）地區(qū)（因抗病毒治療應(yīng)用不多） 我國(guó)我國(guó)HBV相關(guān)肝衰竭患者分型構(gòu)成比例相關(guān)肝衰竭患者分型構(gòu)成比例肝衰竭分型肝衰竭分型例數(shù)例數(shù)構(gòu)成比（構(gòu)成比（%）急性肝衰竭（急性肝衰竭（ALF）11610.88慢加急性肝衰竭（慢加急性肝衰竭（ACLF）65461.35慢性肝衰竭（慢性肝衰竭（CLF）29627.77Liu C, Wang YM, et al. World J Ga

14、stroenterol. 2011, 17(25): 3054-3059. 2003年年2月月2009年年12月月 N=1066 ACLF及及CLF在恢復(fù)后常呈肝硬化失代償狀態(tài)在恢復(fù)后常呈肝硬化失代償狀態(tài) 我國(guó)肝衰竭主要臨床類型的變遷我國(guó)肝衰竭主要臨床類型的變遷過去過去現(xiàn)在現(xiàn)在主要起病形式主要起病形式急或亞急性急或亞急性慢加急性或慢性慢加急性或慢性常見病程常見病程短（短（14周）周）長(zhǎng)（長(zhǎng)（16月）月）肝硬化基礎(chǔ)肝硬化基礎(chǔ)少見少見多見多見肝性腦病肝性腦病A型多見型多見C型多見型多見ACLF及及CLF在恢復(fù)后常呈肝硬化失代償狀態(tài)在恢復(fù)后常呈肝硬化失代償狀態(tài)Liu C, Wang YM, et a

15、l. World J Gastroenterol. 2011, 17(25): 3054-3059.生物化學(xué)檢查生物化學(xué)檢查l血清血清ALTALT和和ASTAST反映肝細(xì)胞損傷；反映肝細(xì)胞損傷；l血清膽紅素與肝細(xì)胞壞死程度有關(guān)；血清膽紅素與肝細(xì)胞壞死程度有關(guān)；l血清白蛋白、凝血酶原時(shí)間反映肝臟合血清白蛋白、凝血酶原時(shí)間反映肝臟合成功能；成功能；l甲胎蛋白明顯升高主要見于肝細(xì)胞肝癌，甲胎蛋白明顯升高主要見于肝細(xì)胞肝癌，但也可提示大量肝細(xì)胞壞死后的肝細(xì)胞但也可提示大量肝細(xì)胞壞死后的肝細(xì)胞再生，所以注意再生，所以注意AFPAFP升高的幅度、動(dòng)態(tài)升高的幅度、動(dòng)態(tài)變化及其與變化及其與ALTALT、AST

16、 AST 水平關(guān)系。水平關(guān)系。HBV血清學(xué)標(biāo)志物血清學(xué)標(biāo)志物 HBV血清學(xué)標(biāo)志物包括血清學(xué)標(biāo)志物包括HBsAgHBsAg、抗、抗-HBs-HBs、HBeAgHBeAg、抗、抗-HBe-HBe、抗、抗-HBc-HBc和抗和抗-HBc-IgM-HBc-IgM。 HBsAgHBsAg陽(yáng)性表示陽(yáng)性表示HBVHBV感染；抗感染；抗-HBs-HBs為保護(hù)性抗體，其為保護(hù)性抗體，其陽(yáng)性表示對(duì)陽(yáng)性表示對(duì)HBVHBV有免疫力，見于乙型肝炎康復(fù)及接種乙有免疫力，見于乙型肝炎康復(fù)及接種乙型肝炎疫苗；型肝炎疫苗； HBeAgHBeAg陽(yáng)性表示陽(yáng)性表示HBVHBV活動(dòng)性復(fù)制，抗活動(dòng)性復(fù)制，抗-HBe-HBe陽(yáng)性表示陽(yáng)性

17、表示HBVHBV無明顯活動(dòng)性復(fù)制，傳染性弱；無明顯活動(dòng)性復(fù)制，傳染性弱； 抗抗-HBc-IgM-HBc-IgM陽(yáng)性提示陽(yáng)性提示HBVHBV復(fù)制，多見于乙型肝炎急性復(fù)制，多見于乙型肝炎急性期，但亦可見于慢性乙型肝炎急性發(fā)作；期，但亦可見于慢性乙型肝炎急性發(fā)作； 抗抗-HBcIgG-HBcIgG陽(yáng)性提示感染過陽(yáng)性提示感染過HBVHBV，無論病毒是否清除，無論病毒是否清除，此抗體多為陽(yáng)性。此抗體多為陽(yáng)性。慢性乙型肝炎治療總體目標(biāo)慢性乙型肝炎治療總體目標(biāo)最大限度地長(zhǎng)期抑制最大限度地長(zhǎng)期抑制HBVHBV的敏殖；的敏殖；減輕肝細(xì)胞炎癥性壞死和肝纖維化；減輕肝細(xì)胞炎癥性壞死和肝纖維化；延緩和減少肝臟失代償、

18、肝硬化、肝延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、肝癌及其他并發(fā)癥的發(fā)生癌及其他并發(fā)癥的發(fā)生改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間。改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間。慢乙肝的主要治療措施慢乙肝的主要治療措施 抗病毒治療抗病毒治療 抗炎、抗氧化保肝治療抗炎、抗氧化保肝治療 抗纖維化治療抗纖維化治療 免疫調(diào)節(jié)治療免疫調(diào)節(jié)治療 抗病毒治療是關(guān)健，只要有適應(yīng)癥，抗病毒治療是關(guān)健，只要有適應(yīng)癥，且條件允許，就應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治且條件允許，就應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療。療。CHB治療策略的演變（1）l對(duì)癥治療策略：抗炎保肝（九十年代以前）對(duì)癥治療策略：抗炎保肝（九十年代以前） 有效原因：炎癥發(fā)作通常為數(shù)周有效原因：炎癥發(fā)作通常為數(shù)周數(shù)

19、月的自然數(shù)月的自然 過程過程l單藥治療策略：?jiǎn)嗡幹委煵呗裕篖AM與與IFN-類（九十年代類（九十年代2005年）年） 依據(jù)：拉米夫定耐藥后改用其他藥治療有效；依據(jù)：拉米夫定耐藥后改用其他藥治療有效；l單藥優(yōu)化策略（單藥優(yōu)化策略（2005年年 現(xiàn)在）現(xiàn)在） NUCs單藥耐藥后序貫：指南已經(jīng)否定單藥耐藥后序貫：指南已經(jīng)否定 NUCs單藥耐藥后加藥：指南推薦單藥耐藥后加藥：指南推薦 。CHB治療策略的演變（2）l初始聯(lián)合策略（初始聯(lián)合策略（2009年年 現(xiàn)在）現(xiàn)在） - NUCs + IFN-類類：仍處于探索階段：仍處于探索階段 - 核苷類核苷類+核苷酸類：大多主張限定特殊人群（核苷酸類：大多主張限

20、定特殊人群（ 如可疑耐藥史）如可疑耐藥史）l廣義優(yōu)化（廣義優(yōu)化（“大優(yōu)化大優(yōu)化”）策略（）策略（2011年年 現(xiàn)現(xiàn)在）在） - 將單藥優(yōu)化與初始聯(lián)合均納入廣義優(yōu)化策略將單藥優(yōu)化與初始聯(lián)合均納入廣義優(yōu)化策略 范疇范疇乙肝抗病毒治療適應(yīng)癥乙肝抗病毒治療適應(yīng)癥1.HBeAg+CHB HBV DNA10HBeAg+CHB HBV DNA105 5拷貝拷貝/ml(20/ml(204 4IU/ml), IU/ml), HBeAg HBeAg-CHB HBV DNA10-CHB HBV DNA104 4拷貝拷貝/ml(20/ml(203 3IU/ml)IU/ml)； 2.ALT 22.ALT 2UIN,UI

21、N,如用干攏素治療，如用干攏素治療，ALTALT應(yīng)應(yīng)1010UINUIN，血清總膽紅素，血清總膽紅素2 2ULNULN；3.ALT 3.ALT 2 2ULNULN，但肝組織學(xué)顯示炎癥活動(dòng)度，但肝組織學(xué)顯示炎癥活動(dòng)度KnodeKnode HAI4 HAI4，或炎癥壞死，或炎癥壞死G2G2，或纖維化，或纖維化S2S2。 慢乙肝抗病毒治療適應(yīng)癥慢乙肝抗病毒治療適應(yīng)癥4.對(duì)持續(xù)對(duì)持續(xù)HBV DNA陽(yáng)性，達(dá)不到上述治療標(biāo)準(zhǔn)，陽(yáng)性，達(dá)不到上述治療標(biāo)準(zhǔn)，但有以下情形之一者，亦應(yīng)考慮抗病毒治療：但有以下情形之一者，亦應(yīng)考慮抗病毒治療：（1）對(duì)）對(duì)ALT大于大于ULN且年齡且年齡40歲者，也應(yīng)考慮歲者，也應(yīng)考慮

22、抗病毒治療。抗病毒治療。（2）對(duì)）對(duì)ALT持續(xù)正常但年齡較大者（持續(xù)正常但年齡較大者（ 40歲），歲），應(yīng)密切隨訪，最好進(jìn)行肝活動(dòng)檢查：肝組織學(xué)應(yīng)密切隨訪，最好進(jìn)行肝活動(dòng)檢查：肝組織學(xué)顯示顯示Knodell HAI4，或炎癥壞死，或炎癥壞死G2，或纖，或纖維化維化S2，應(yīng)積極給予抗病毒治療。，應(yīng)積極給予抗病毒治療。（3）動(dòng)態(tài)觀察病情發(fā)現(xiàn)脾臟增大者，建議行肝組）動(dòng)態(tài)觀察病情發(fā)現(xiàn)脾臟增大者，建議行肝組織學(xué)檢查，必要時(shí)給予抗病毒治療?？棇W(xué)檢查，必要時(shí)給予抗病毒治療。 乙肝肝硬化抗病毒治療適應(yīng)癥乙肝肝硬化抗病毒治療適應(yīng)癥l代償期乙型肝炎肝硬化代償期乙型肝炎肝硬化 （1 1）HBeAgHBeAg陽(yáng)性，陽(yáng)

23、性，HBV DNAHBV DNA10104 4拷貝拷貝/ml/ml； （2 2）HBeAgHBeAg陰性，陰性，HBV DNAHBV DNA10103 3拷貝拷貝/ml/ml； （3 3）ALTALT正常或升高。正常或升高。l失代償乙型肝炎肝硬化失代償乙型肝炎肝硬化 （1 1）不論）不論ALTALT或或ASTAST是否升高；是否升高； （2 2）只要能檢出）只要能檢出HBV DNAHBV DNA；l 建議在知情同意的基礎(chǔ)上及時(shí)應(yīng)用核甘（酸）類建議在知情同意的基礎(chǔ)上及時(shí)應(yīng)用核甘（酸）類似物抗病毒治療。似物抗病毒治療?？箍笻BV的主要藥物的主要藥物l普通干攏素普通干攏素 IFN2a IFN2b I

24、FN1blPEG-IFN PEG-IFN 2a PEG-IFN 2b 應(yīng)避免替比夫定和應(yīng)避免替比夫定和PEG-IFN聯(lián)合應(yīng)用，因?yàn)槁?lián)合應(yīng)用，因?yàn)榭蓪?dǎo)致外周神經(jīng)肌肉病癥?？蓪?dǎo)致外周神經(jīng)肌肉病癥。 l核甘（酸）類似物核甘（酸）類似物 拉米夫定拉米夫定 阿德福韋酯阿德福韋酯 恩替卡韋恩替卡韋 替米夫定替米夫定 替諾福韋酯替諾福韋酯抗病毒藥物抗病毒藥物lHBeAg（+）CHB患者患者 IFN、PEG-IFN 2a、 PEG-IFN 2b LAM、ADV、ETV、LdT、TDF。lHBeAg（-）CHB患者患者 最好選用干擾素或耐藥發(fā)生率低的核甘最好選用干擾素或耐藥發(fā)生率低的核甘 （酸）類似物治療。（酸

25、）類似物治療。l肝硬化患者肝硬化患者 最好選用耐藥率發(fā)生低的核甘最好選用耐藥率發(fā)生低的核甘(酸酸)類似物治療。類似物治療。 藥物劑量與療程藥物劑量與療程l干擾素干擾素 普通干擾素普通干擾素35MU：每周：每周3次或隔日次或隔日1次，皮下注射，一般療程為次，皮下注射，一般療程為6個(gè)月；如有應(yīng)答，個(gè)月；如有應(yīng)答，療程可延長(zhǎng)至療程可延長(zhǎng)至1年或更長(zhǎng)。年或更長(zhǎng)。 PEG-IFN 2a：180g，每周，每周1次次,皮下注射皮下注射, 療程一年療程一年l核甘酸類藥物核甘酸類藥物 拉米夫定拉米夫定100mg、阿德福韋酯、阿德福韋酯10mg、替米夫定、替米夫定600mg、恩替卡韋、恩替卡韋0.5mg。 療程：

26、療程： HBeAg(+)CHB患者至少患者至少2年年; HBeAg(-)CBB患者至少患者至少2.5年，甚至更長(zhǎng)，失代償期肝硬年，甚至更長(zhǎng)，失代償期肝硬化可能終生服藥?；赡芙K生服藥。乙肝聯(lián)合抗病毒治療乙肝聯(lián)合抗病毒治療 目前對(duì)乙肝抗病毒治療主張聯(lián)合治療，避目前對(duì)乙肝抗病毒治療主張聯(lián)合治療，避免單藥秩貫治療免單藥秩貫治療 優(yōu)化聯(lián)合優(yōu)化聯(lián)合 初始聯(lián)合初始聯(lián)合 聯(lián)合方法：聯(lián)合方法： 干擾素干擾素+ +拉米夫定或阿德福韋酯拉米夫定或阿德福韋酯 拉米夫定、替米夫定、恩替卡韋拉米夫定、替米夫定、恩替卡韋+ +阿阿德福韋酯德福韋酯l二者并不矛盾二者并不矛盾l優(yōu)化治療是綱，聯(lián)合治療是目，綱舉目張優(yōu)化治療是綱

27、，聯(lián)合治療是目，綱舉目張l多數(shù)多數(shù)CHBCHB治療應(yīng)選用單藥優(yōu)化治療原則治療應(yīng)選用單藥優(yōu)化治療原則l少數(shù)少數(shù)CHBCHB治療宜選用聯(lián)合優(yōu)化治療原則治療宜選用聯(lián)合優(yōu)化治療原則l單藥優(yōu)化治療應(yīng)為主流治療策略單藥優(yōu)化治療應(yīng)為主流治療策略l聯(lián)合優(yōu)化治療則為主要補(bǔ)充治療策略聯(lián)合優(yōu)化治療則為主要補(bǔ)充治療策略抗抗HBV治療監(jiān)測(cè)治療監(jiān)測(cè)l生物化學(xué)指標(biāo)：生物化學(xué)指標(biāo)：ALTALT、ASTAST、膽紅素、白蛋白、腎、膽紅素、白蛋白、腎功、功、CKCK；l病毒學(xué)標(biāo)志物：病毒學(xué)標(biāo)志物：HBsAgHBsAg、HBeAgHBeAg、抗、抗-HBe-HBe和和HBV HBV DNADNA；l血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖及甲狀腺功能

28、、血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖及甲狀腺功能、AFPAFP、免疫、免疫球蛋白及自抗體；球蛋白及自抗體；l肝臟、脾臟、門靜脈；肝臟、脾臟、門靜脈；干擾素的不良反應(yīng)干擾素的不良反應(yīng)l流感樣癥候群：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉酸痛；流感樣癥候群：發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉酸痛；l一過性外周血細(xì)胞減少：白細(xì)胞（中性粒細(xì)胞）一過性外周血細(xì)胞減少：白細(xì)胞（中性粒細(xì)胞）和血小板減少；和血小板減少；l精神異常：抑郁、妄想、重度焦慮等精神疾病精神異常：抑郁、妄想、重度焦慮等精神疾病癥狀癥狀l自身免疫性疾?。杭谞钕偌膊　⑻悄虿?、銀屑自身免疫性疾病：甲狀腺疾病、糖尿病、銀屑病、白斑及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；病、白斑及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；l其他少見的不

29、良反應(yīng)：腎臟損害、心律失常、其他少見的不良反應(yīng)：腎臟損害、心律失常、心肌病、缺血性心臟病心肌病、缺血性心臟病干擾素治療的禁忌證干擾素治療的禁忌證 妊娠、精神病史、嚴(yán)重的抑郁妊娠、精神病史、嚴(yán)重的抑郁癥，癲癇、未戒斷的酗酒或吸毒者、癥，癲癇、未戒斷的酗酒或吸毒者、自身免疫性疾病、失代償期肝硬化、自身免疫性疾病、失代償期肝硬化、心臟病、甲狀腺疾病、視網(wǎng)膜病、心臟病、甲狀腺疾病、視網(wǎng)膜病、銀屑病、白細(xì)胞及血小板減少銀屑病、白細(xì)胞及血小板減少。核甘核甘(酸酸)類藥物治療副作用類藥物治療副作用 核甘核甘(酸酸)類藥物總體安全性和耐受性良好類藥物總體安全性和耐受性良好,但少數(shù)病人可見嚴(yán)重不良反應(yīng)：但少數(shù)病

30、人可見嚴(yán)重不良反應(yīng)： 腎功能不全、肌炎、橫紋肌溶解和乳酸腎功能不全、肌炎、橫紋肌溶解和乳酸中毒等，所以在療中要監(jiān)測(cè)血清肌酐、中毒等，所以在療中要監(jiān)測(cè)血清肌酐、CK、和乳酸脫氫酶和乳酸脫氫酶核甘核甘(酸酸)類似物治療乙肝停藥標(biāo)準(zhǔn)類似物治療乙肝停藥標(biāo)準(zhǔn)HBeAg+ CHB: 在達(dá)到HBV DNA低于檢測(cè)下限、ALT復(fù)常、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，再鞏固至少1年(經(jīng)過至少兩次復(fù)查,每次間隔6個(gè)月)仍保持不變；總療程至少己達(dá)2年者,可考慮停藥,但延長(zhǎng)療程可減少?gòu)?fù)發(fā)。HBeAg-CHB： 在達(dá)到HBV DNA低于檢測(cè)下限、ALT正常后，至少再鞏固1年半（經(jīng)過至少3次復(fù)查，每次間隔6個(gè)月）仍保持不變；且總療

31、程至少達(dá)到2年半者，可考慮停藥；由于停藥后復(fù)發(fā)率較高，可以延長(zhǎng)療程。 監(jiān)測(cè)（化學(xué)、血清學(xué)標(biāo)志、監(jiān)測(cè)（化學(xué)、血清學(xué)標(biāo)志、HBV DNA）：前）：前3月每月查，此后每月每月查，此后每3月查月查 療程：完成療程：完成1年基本療程后進(jìn)行評(píng)價(jià)，如達(dá)到完全應(yīng)答進(jìn)入鞏固階段年基本療程后進(jìn)行評(píng)價(jià)，如達(dá)到完全應(yīng)答進(jìn)入鞏固階段 中國(guó)慢乙肝防治指南中國(guó)慢乙肝防治指南對(duì)核苷類似物長(zhǎng)期治療療程的建議對(duì)核苷類似物長(zhǎng)期治療療程的建議3912151821242730（月）6基本療程1年鞏固階段HBeAg陽(yáng)性慢乙肝陽(yáng)性慢乙肝HBeAg陰性慢乙肝陰性慢乙肝HBeAg陽(yáng)性者至少12月HBeAg陰性者至少18月 評(píng)價(jià)療效評(píng)價(jià)療效（獲

32、得完全應(yīng)答）（獲得完全應(yīng)答）中國(guó)乙肝防治指南 2005版。母嬰傳播途徑宮內(nèi)感染產(chǎn)時(shí)感染產(chǎn)后感染HBV 傳播: 何時(shí)發(fā)生?l宮內(nèi)感染宮內(nèi)感染l少見少見 ( 7 log copies/mL妊娠期后三個(gè)月妊娠期后三個(gè)月使用安全性為使用安全性為B級(jí)的藥物級(jí)的藥物Swati Sinha.Hepatology Research 2010; 40: 3148.妊娠后期HBV攜帶者用LAM還是LdT?lLAM - 有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù) - 安全性記錄良好，不用擔(dān)心安全性記錄良好，不用擔(dān)心CK增高（相當(dāng)于增高（相當(dāng)于 LdT的的1/3）lLdT - 是明確的妊娠是明確的妊娠B級(jí)藥物級(jí)藥物 - 更強(qiáng)效快速，耐藥率更低更強(qiáng)效快速，耐藥率更低 - CK問題不大：療程短，孕婦活動(dòng)少，用藥簡(jiǎn)單問題不大：療程短，孕婦活動(dòng)少，用藥簡(jiǎn)單尚未懷孕者：優(yōu)先考慮選用基于干擾素的治療尚未懷孕者：優(yōu)先考慮選用基于干擾素的治療(IA)，在干，在干擾素治療期間不宜懷孕擾素治療期間不宜懷孕懷孕需要治療懷孕需要治療: 可以用可以用LdT 或或 TDF *治療治療(IIA)為了防止母