中小學(xué)校防控新冠肺炎師生篩查登記表學(xué)生因病缺勤、病因追蹤記錄表流行病學(xué)史篩查表_第1頁
中小學(xué)校防控新冠肺炎師生篩查登記表學(xué)生因病缺勤、病因追蹤記錄表流行病學(xué)史篩查表_第2頁
中小學(xué)校防控新冠肺炎師生篩查登記表學(xué)生因病缺勤、病因追蹤記錄表流行病學(xué)史篩查表_第3頁
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1、中小學(xué)校防控新冠肺炎師生篩查登記表（此表應(yīng)由學(xué)校醫(yī)務(wù)人員填寫，減少就診人員接觸分診臺物品）一、基本信息姓名: 性別: 男 女 家長聯(lián)系電話: 家庭住址：班級: 班主任姓名：身份證號:二、流行病學(xué)史(如有請在內(nèi)打)1.發(fā)病前14天內(nèi)有中高風(fēng)險地區(qū)及周邊地區(qū)，或境內(nèi)其他有病例報告社區(qū)，或境外疫情嚴(yán)重國家或地區(qū)的旅行史或居住史？ 否 是2.發(fā)病前14天內(nèi)與新型冠狀病毒感染者(核酸檢測陽性者)有接觸史？ 否 是3.發(fā)病前14 天內(nèi)曾接觸過來自中高風(fēng)險地區(qū)及周邊地區(qū)，或境內(nèi)其他有病例報告社區(qū)，或境外疫情嚴(yán)重國家或地區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者？ 否 是4.聚集性發(fā)?。?4 天內(nèi)在小范圍如家庭、辦公室、學(xué)

2、校班級、宿舍等場所，出現(xiàn)2例及以上發(fā)熱和或呼吸道癥狀的病例）？ 否 是5.其它需要報告的情況:三、臨床表現(xiàn)：是否有以下癥狀？（如有請在癥狀前打,并填寫具體情況）發(fā)熱，體溫：額溫（必填）（ ），額溫升高時測腋溫（ ）咳嗽 頭痛 乏力 皮疹嘔吐，（ ）次/天 口腹瀉，（ ） 次/天其它癥狀（請注明）： 填表人: 日期及時間:附件：中小學(xué)學(xué)生因病缺勤、病因追蹤記錄表日期姓名班級家長聯(lián)系電話家庭地址病名或主要癥狀、體征體溫是否就診排查結(jié)果離校時間回校時間復(fù)課證明家長簽名附件：流行病學(xué)史篩查條件（1） 有無近期疫情中高發(fā)的國家和地區(qū)，或其他有病例報告社區(qū)的旅行史或居住史；是否曾接觸過以上地區(qū)或社區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者。 （2） 有無新型冠狀病毒感染者接觸史。（3） 有無聚集性發(fā)病情況。14天內(nèi)在小范圍場所如家庭、辦公室、學(xué)校班級、宿舍等，出現(xiàn)2例及以上發(fā)熱和/或呼吸道癥狀的病例。（4） 有無境外疫情高發(fā)

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