實驗中學防控新冠肺炎疫情師生健康卡.docx

1、XX實驗中學防控新冠肺炎疫情師生健康卡班級：填表時間:姓名性別出生 年月班級健康狀況聯(lián)系電話家庭詳細 住址居委會 （村）共同居住人 員基本情況姓名與本人關系工作單位2月3日后本 人及共同 居住人員是 否發(fā)燒、咳 嗽否（）是（） 簡述情況2月3日后本 人及共同 居住人員是 否接觸過疫 情高發(fā)地區(qū) 及重點地區(qū) 人員否（）是（） 簡述情況及 隔離形式是否有疫情 高發(fā)地區(qū)及 重點地區(qū)居 住史或旅行 史否（）是（） 簡述情況及 隔離形式本人及共同 居住人員是 否被確診為“新冠肺 炎”患者或 疑似患者否（）確診患者 （）患病及治療情況：疑似患者（）隔離原因、類型及結果：XX市XX區(qū)實驗中學2021-202

2、2學年下期開學前學生健康監(jiān)測、行蹤排查表姓名：_ 年級一 班級一 _家庭詳細住址：_日期假期個人所在地體溫康況 健狀是否和來自中、 高風險區(qū)人員接觸備注_月_日_月_日_月_日月日_月_日_月_日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日_月_日填表說明本表由學生本人填寫，學校保存，內(nèi)容不準空項。1. “家庭詳細地址” 一欄，農(nóng)村人員要把省、市、縣、鄉(xiāng)、村、 組填寫完整，城市人員要把省、市、區(qū)、街道、小區(qū)、門牌號填寫完 整。2. “居委會"一欄，是指本人現(xiàn)居住地的居委會（村）。3. “2月3日后本人及共同居住人員是否發(fā)燒、咳嗽"一欄，沒有的在“否”后面的括號內(nèi)打“號，有的需簡

3、述情況，內(nèi)容包括：什么時間出現(xiàn)的發(fā)燒、咳嗽？目前身體狀況如何？在哪里進行的 治療？是否痊愈？什么時間痊愈的？等等。4. “2月3日后本人及共同居住人員是否接觸過疫情高發(fā)地區(qū) 及 重點地區(qū)人員” 一欄，沒有的在“否"后面的括號內(nèi)打“號， 接觸的需詳述情況，內(nèi)容包括：什么時間接觸的?接觸的什么人？本 人有什么癥狀？目前身體狀況如何？接觸后采取了什么隔離措施（居 家隔離、醫(yī)學隔離觀察）？什么時間解除隔離？等等。5. “是否有疫情高發(fā)地區(qū)及重點地區(qū)居住史或旅行史"一欄，內(nèi) 容包括：2月3日以后在什么地方生活？外出到過什么地方旅游？ 是 否密切接觸過上述地區(qū)的人員？是否接觸過確診病例或疑似病例？本人目前身體健康狀況等。6. “本人及共同居住人員是否被確診為“新冠肺炎”患者或疑似 患者” 一欄，沒有被確診的在“否"后面的括號內(nèi)打“ J”號；本人 被確診的，需詳述患病經(jīng)過和治療情況，共同居住人被確診的，需先 說明與本人的關系，再詳述患病經(jīng)過和治療情況；本人被確診為疑是 病例的，需說明隔離原因、隔離類型及結果，共同居住人被確診為疑 是病例的，需先說明與本人的關系，再說明隔離原因、隔離類型及結 果。7. 所述內(nèi)容多，表內(nèi)填不