顱底凹陷癥患者的經(jīng)口咽TARP手術(shù)ppt課件

1、 【摘要】目的討論伴有寰樞椎脫位顱底凹陷癥的后路減壓失敗后、的再手術(shù)對(duì)策。方法2006年2月到2019年10月年我院收治的例伴有寰樞椎脫位的顱底凹陷癥患者，均在外院接受了后顱窩減壓手術(shù)，術(shù)后病癥加重。二次手術(shù)選擇經(jīng)口前路齒突復(fù)位，TARP鋼板內(nèi)固定的方式。術(shù)后隨訪1026個(gè)月，平均14個(gè)月；記錄術(shù)后3個(gè)月和最后一次隨訪時(shí)的JOA評(píng)分作為術(shù)后評(píng)分。根據(jù)術(shù)后術(shù)前評(píng)分計(jì)算第二次手術(shù)后的脊髓功能改善率。并在頸椎核磁共振片上丈量和比較術(shù)前術(shù)后的腦干延髓角。結(jié)果 例患者神經(jīng)功能均有不同程度的改善。術(shù)后3個(gè)月，JOA評(píng)分由術(shù)前的7.82.1提高到13.71.8，改善率64.1%；末次隨訪時(shí)JOA評(píng)分為14.

2、42.1，脊髓功能改善率71.7%。脊髓功能改善率71.7%。腦干脊髓角由12511 改善為14815 。結(jié)論 后顱窩減壓術(shù)未能處理寰樞椎脫位呵斥的腦干前方壓迫問(wèn)題，且呵斥新的不穩(wěn)，對(duì)伴有寰樞椎脫位的顱底凹陷癥的治療不是很適宜，應(yīng)該在初次手術(shù)時(shí)結(jié)合內(nèi)固定； 經(jīng)口前路復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)可以將寰樞椎脫位有效復(fù)位，恢復(fù)枕頸交界區(qū)域的有效椎管直徑，恢復(fù)腦干延髓角度，從而解除來(lái)自腦干前方的壓迫，可以作為后顱窩減壓失敗后的補(bǔ)救手術(shù)。 顱底凹陷癥又名為顱底墮入癥，它是因顱頸交界區(qū)域各種發(fā)育畸形呵斥顱底扁平，內(nèi)翻，齒突脫位，內(nèi)陷等，從而直接或間接壓迫腦干脊髓，引發(fā)各種神經(jīng)病癥的神經(jīng)脊髓綜合癥。其構(gòu)成緣由不一，發(fā)病

3、機(jī)制復(fù)雜，經(jīng)常給臨床診斷和治療帶來(lái)困擾。臨床上，經(jīng)常由于對(duì)顱底凹陷癥的認(rèn)識(shí)缺乏而導(dǎo)致誤診誤治的景象并不少見。本研討對(duì)我院自2019年3月2019年3月收治的曾在外院診治失誤的顱底凹陷癥病例進(jìn)展再手術(shù)，分析初次手術(shù)失敗的緣由，討論再次手術(shù)的方法與對(duì)策。前 言1.1 普通資料普通資料 本組病例為本組病例為2019年年3月到月到2019年年3月我院收治療的外院因初月我院收治療的外院因初次手術(shù)失敗而轉(zhuǎn)我院治療的顱底凹陷癥患者共次手術(shù)失敗而轉(zhuǎn)我院治療的顱底凹陷癥患者共9例，男例，男4，女，女5。年齡年齡 3057歲，平均歲，平均41.2歲。均因不明緣由四肢麻木，無(wú)力，行歲。均因不明緣由四肢麻木，無(wú)力，行

4、走困難等神經(jīng)病癥，在外院診斷為顱底凹陷癥，曾在外院接受了走困難等神經(jīng)病癥，在外院診斷為顱底凹陷癥，曾在外院接受了一次后顱窩減壓手術(shù)未作后路固定。其中一次后顱窩減壓手術(shù)未作后路固定。其中5例患者手術(shù)后短例患者手術(shù)后短期肢體麻木無(wú)力等病癥有所緩解，但術(shù)后半年到期肢體麻木無(wú)力等病癥有所緩解，但術(shù)后半年到1年左右開場(chǎng)肢年左右開場(chǎng)肢體麻木，無(wú)力等病癥加重。其他體麻木，無(wú)力等病癥加重。其他4例患者在第一次后顱窩減壓術(shù)例患者在第一次后顱窩減壓術(shù)后，病癥無(wú)任何改善，術(shù)后病癥繼續(xù)進(jìn)展和加重。詳細(xì)資料如表后，病癥無(wú)任何改善，術(shù)后病癥繼續(xù)進(jìn)展和加重。詳細(xì)資料如表1所示。由于患者已作后顱窩減壓手術(shù)，且第一次手術(shù)前距第

5、二所示。由于患者已作后顱窩減壓手術(shù)，且第一次手術(shù)前距第二次入院治療的時(shí)間較長(zhǎng)，第一次術(shù)前的資料均不完好，無(wú)法準(zhǔn)確次入院治療的時(shí)間較長(zhǎng)，第一次術(shù)前的資料均不完好，無(wú)法準(zhǔn)確判別第一次手術(shù)前的判別第一次手術(shù)前的Chiari畸形情況。但該組患者帶來(lái)的畸形情況。但該組患者帶來(lái)的X片和片和CT資料均顯示合并有寰樞椎脫位。資料均顯示合并有寰樞椎脫位。1 臨床資料 手術(shù)方法 術(shù)前潔牙，洗必泰漱口3天常規(guī)口腔預(yù)備后接受手術(shù)。手術(shù)取仰臥位置，維持顱骨牽引。洗必泰，碘伏清洗口腔2遍后消毒鋪單。Codman拉鉤牽開口腔和舌，顯露咽后壁。必要時(shí)候縱向劈開軟鄂，以擴(kuò)展顯露。取咽后壁正中切口，切開粘膜后，改用長(zhǎng)柄電刀向兩邊

6、剝離肌肉，充分顯露枕骨斜坡和寰樞椎前方構(gòu)造。首先磨平并切除部分寰椎前結(jié)節(jié)，清理寰椎前弓與樞椎齒突間的瘢痕組織；然后對(duì)雙側(cè)的寰樞椎小關(guān)節(jié)囊作松解。松解完成后，確定寰椎前方的側(cè)塊螺釘進(jìn)釘點(diǎn)，鉆孔，選擇一枚適宜大小的TARP鋼板，作寰椎的固定。然后在樞椎椎體上擰入一枚暫時(shí)固定螺釘，安裝TARP復(fù)位器，施加縱向及橫向復(fù)位力，將墮入枕骨大孔的樞椎齒突向下拉出，并向后推移寰椎前弓，促使其回到生理位置。透視下復(fù)位稱心后，在樞椎兩側(cè)小關(guān)節(jié)下方鉆孔，建立逆向椎弓根螺釘通道，并擰入2枚椎弓根螺釘，完成固定。將TARP復(fù)位器撤離，取髂骨，在兩側(cè)寰樞椎側(cè)快關(guān)節(jié)上植入松質(zhì)骨，縫合咽后壁肌肉和粘膜，完成手術(shù)。1.2手術(shù)方

7、法 術(shù)后隨訪1026個(gè)月，平均14個(gè)月；記錄術(shù)后3個(gè)月及最后一次隨訪時(shí)的JOA評(píng)分作為術(shù)后評(píng)分。根據(jù)術(shù)后術(shù)前評(píng)分計(jì)算第二次手術(shù)后的脊髓功能改善率。并在頸椎核磁共振片上丈量術(shù)后的腦干延髓角，并與術(shù)前作比較。1.3隨訪察看 一切數(shù)據(jù)輸入SPSS14.0軟件進(jìn)展統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處置，采用配對(duì)資料的t檢驗(yàn)進(jìn)展統(tǒng)計(jì)學(xué)差別比較。設(shè)定P0.05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處置 9例患者均接受了第二次手術(shù)治療。由于第一次手術(shù)是后顱窩減壓手術(shù)，9例患者均合并有寰椎枕骨化，且均作了寰椎后弓和枕骨大孔周圍骨質(zhì)切除減壓手術(shù)，不具備實(shí)施枕頸固定的條件，遂采用經(jīng)口咽入路的手術(shù)方式，對(duì)寰樞椎之間因長(zhǎng)期脫位構(gòu)成的瘢痕組織進(jìn)展

8、松解，然后采用一枚適宜大小的四孔或六孔TARP鋼板進(jìn)展復(fù)位與固定。每例患者均實(shí)施了側(cè)塊關(guān)節(jié)間的植骨。術(shù)后9例患者神經(jīng)壓迫病癥均有不同程度的緩解，術(shù)后3個(gè)月，JOA評(píng)分由術(shù)前的7.82.1提高到13.71.8，改善率64.1%；末次隨訪時(shí)JOA評(píng)分為14.42.1，脊髓功能改善率71.7%。復(fù)查的頸椎MR顯示，頸段脊髓壓迫明顯解除，腦干延髓角由術(shù)前的12511 改善為14815 。4例患者因不具備樞椎逆向椎弓根,或側(cè)塊螺釘置釘?shù)臈l件，采用了6孔TARP鋼板固定，5例患者采用了逆向樞椎椎弓根螺釘或側(cè)塊螺釘固定的4孔TARP鋼板。術(shù)后復(fù)查的X片和CT片顯示，鋼板內(nèi)固定位置良好。2 結(jié) 果 圖1 患者

9、男 42歲，2年前因枕頸疼痛，四肢麻木，無(wú)力，走路踩棉花覺(jué)得3年，加重半年在外院住院治療。行后顱窩減壓術(shù),手術(shù)后病癥加重，行走困難，來(lái)我院就治。a 在外院接受后顱窩減壓術(shù)后的CT矢狀面重建圖像。顯示齒突頂點(diǎn)超越chamberlain 線。枕骨大孔后方已實(shí)施減壓。b 圖為患者枕頸部的計(jì)算機(jī)快速成型實(shí)體模型。顯示患者枕骨大孔后方大部骨質(zhì)及寰椎后弓已被咬除。c圖顯示患者接受經(jīng)口TARP手術(shù)后，樞椎齒突完全復(fù)位，TARP鋼板位置良好。 d 圖顯示術(shù)后患者的腦干脊髓角度明顯改善，齒突完全復(fù)位，腦干前方壓迫解除。 圖2 患者男 38歲，2年前因枕頸疼痛，四肢麻木，無(wú)力，行走不穩(wěn)4年，加重1年在外院住院治療

10、，并行后顱窩減壓術(shù),手術(shù)后病癥加重，行走困難，站立不穩(wěn)，來(lái)我院就治。a CT冠狀面重建圖像丈量結(jié)果顯示，齒突頂點(diǎn)明顯超越Fashgold線。b 在外院接受第一次手術(shù)時(shí)，枕骨大孔后方已實(shí)施減壓，枕骨大孔周圍大部分骨質(zhì)被咬除，寰椎后弓及頸2，3 的椎板也被咬除減壓。c圖顯示患者接受經(jīng)口TARP手術(shù)后，樞椎齒突完全復(fù)位，TARP鋼板位置良好。 d 圖顯示術(shù)后患者的腦干脊髓角度明顯改善，齒突完全復(fù)位，腦干前方壓迫解除，脊髓空洞減輕。3.1 顱底凹陷癥手術(shù)失敗的緣由分析顱底凹陷癥手術(shù)失敗的緣由分析 顱底凹陷癥是一種較復(fù)雜的枕頸畸形，其構(gòu)成緣由主要與顱骨顱底凹陷癥是一種較復(fù)雜的枕頸畸形，其構(gòu)成緣由主要與顱

11、骨發(fā)育過(guò)程中各種畸形有關(guān)。如：顱底內(nèi)翻、斜坡高拱、寰樞椎脫位、發(fā)育過(guò)程中各種畸形有關(guān)。如：顱底內(nèi)翻、斜坡高拱、寰樞椎脫位、齒突上移墮入枕骨大孔內(nèi)等。由于其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床上可以見齒突上移墮入枕骨大孔內(nèi)等。由于其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床上可以見到不同類型的顱底凹陷癥到不同類型的顱底凹陷癥1-4。正確認(rèn)識(shí)不同類型顱底凹陷癥的特。正確認(rèn)識(shí)不同類型顱底凹陷癥的特征，對(duì)于手術(shù)方式的選擇及預(yù)后的判別具有非常重要的意義。筆者征，對(duì)于手術(shù)方式的選擇及預(yù)后的判別具有非常重要的意義。筆者【5】以為，根據(jù)顱底凹陷癥能否合并寰樞椎脫位情況，可以將其分】以為，根據(jù)顱底凹陷癥能否合并寰樞椎脫位情況，可以將其分為為A,B 兩種

12、類型。前者的特征是：普通合并有寰樞椎脫位，脊髓壓兩種類型。前者的特征是：普通合并有寰樞椎脫位，脊髓壓迫主要來(lái)自脫位的樞椎齒狀突，所以治療的目的應(yīng)該是盡能夠?qū)櫰戎饕獊?lái)自脫位的樞椎齒狀突，所以治療的目的應(yīng)該是盡能夠?qū)櫲胝砉谴罂椎臉凶谍X狀突復(fù)位，并實(shí)施合理的內(nèi)固定和植骨，以獲入枕骨大孔的樞椎齒狀突復(fù)位，并實(shí)施合理的內(nèi)固定和植骨，以獲得長(zhǎng)期的減壓和穩(wěn)定。后者普通以扁平顱底，后顱窩容積減小，合得長(zhǎng)期的減壓和穩(wěn)定。后者普通以扁平顱底，后顱窩容積減小，合并并Chiari畸形為特征，其寰樞椎解剖關(guān)系正常，不存在脫位和失穩(wěn)，畸形為特征，其寰樞椎解剖關(guān)系正常，不存在脫位和失穩(wěn)，脊髓和神經(jīng)的壓迫主要來(lái)之后方疝出

13、枕骨大孔的小腦扁桃體脊髓和神經(jīng)的壓迫主要來(lái)之后方疝出枕骨大孔的小腦扁桃體Chiari畸形，所以手術(shù)方式以后顱窩減壓為主。也有少數(shù)患者畸形，所以手術(shù)方式以后顱窩減壓為主。也有少數(shù)患者既有寰樞椎脫位又合并有既有寰樞椎脫位又合并有Chiari畸的情況，將其歸入畸的情況，將其歸入AII型。本組病型。本組病例的例的9例患者，在外院均接受了后顱窩減壓手術(shù)，其中有例患者，在外院均接受了后顱窩減壓手術(shù)，其中有5例患者在例患者在術(shù)后半年到術(shù)后半年到1年內(nèi)病情獲得一定程度的緩解，但之后病癥又逐漸加重年內(nèi)病情獲得一定程度的緩解，但之后病癥又逐漸加重并惡化。分析其緣由，能夠該患者是并惡化。分析其緣由，能夠該患者是AI

14、I型型 (既有寰樞椎脫位，又合既有寰樞椎脫位，又合并有并有Chiari畸形的情況畸形的情況)，采用后顱窩減壓術(shù)后，來(lái)自小腦扁桃體的，采用后顱窩減壓術(shù)后，來(lái)自小腦扁桃體的后方壓迫得以減輕，病癥有所緩解，但前方的寰樞椎脫位依然存在，后方壓迫得以減輕，病癥有所緩解，但前方的寰樞椎脫位依然存在，所以出現(xiàn)術(shù)后的遠(yuǎn)期效果不好，病癥不但無(wú)改善，反而逐年加重的所以出現(xiàn)術(shù)后的遠(yuǎn)期效果不好，病癥不但無(wú)改善，反而逐年加重的情況。正確的做法是在第一次手術(shù)時(shí)，進(jìn)展適度后顱窩減壓的同時(shí)，情況。正確的做法是在第一次手術(shù)時(shí)，進(jìn)展適度后顱窩減壓的同時(shí)，結(jié)合前路的寰樞椎松解，將寰樞椎盡能夠在牽引下復(fù)位并輔以前路結(jié)合前路的寰樞椎松

15、解，將寰樞椎盡能夠在牽引下復(fù)位并輔以前路或者后路的內(nèi)固定或者后路的內(nèi)固定5。另外。另外4例患者的病癥在術(shù)后沒(méi)有任何改善，例患者的病癥在術(shù)后沒(méi)有任何改善，逐年加重，能夠系逐年加重，能夠系A(chǔ)型患者，該型病例根本不宜采用后顱窩減壓手型患者，該型病例根本不宜采用后顱窩減壓手術(shù)，而應(yīng)該采用經(jīng)口咽前路松解，復(fù)位，結(jié)合前路或者后路手術(shù)實(shí)術(shù)，而應(yīng)該采用經(jīng)口咽前路松解，復(fù)位，結(jié)合前路或者后路手術(shù)實(shí)施固定的方式進(jìn)展治療。所以，療效不好也與手術(shù)方式的選擇不當(dāng)施固定的方式進(jìn)展治療。所以，療效不好也與手術(shù)方式的選擇不當(dāng)有關(guān)。有關(guān)。3 討論3.2 A型顱底凹陷癥的再手術(shù)戰(zhàn)略型顱底凹陷癥的再手術(shù)戰(zhàn)略 本組病例均因手術(shù)方式的

16、選擇不當(dāng)而導(dǎo)致療效不佳或手術(shù)失敗。本組病例均因手術(shù)方式的選擇不當(dāng)而導(dǎo)致療效不佳或手術(shù)失敗。其緣由在于對(duì)顱底凹陷癥的本質(zhì)特征認(rèn)識(shí)缺乏，對(duì)手術(shù)原理把握不其緣由在于對(duì)顱底凹陷癥的本質(zhì)特征認(rèn)識(shí)缺乏，對(duì)手術(shù)原理把握不夠有關(guān)。對(duì)于合并有寰樞椎脫位的顱底凹陷癥患者，假設(shè)曾經(jīng)錯(cuò)誤夠有關(guān)。對(duì)于合并有寰樞椎脫位的顱底凹陷癥患者，假設(shè)曾經(jīng)錯(cuò)誤的實(shí)施了后顱窩減壓手術(shù)，該采取何種方式進(jìn)展再手術(shù)補(bǔ)救呢。的實(shí)施了后顱窩減壓手術(shù)，該采取何種方式進(jìn)展再手術(shù)補(bǔ)救呢。假設(shè)沒(méi)有寰枕交融情況，寰椎構(gòu)造完好的話，實(shí)際上可以思索先做假設(shè)沒(méi)有寰枕交融情況，寰椎構(gòu)造完好的話，實(shí)際上可以思索先做經(jīng)口的前路松解，然后行后路的寰樞椎椎弓根固定。但經(jīng)

17、口的前路松解，然后行后路的寰樞椎椎弓根固定。但A型顱底凹型顱底凹陷癥患者絕大部分合并有寰椎枕化情況，且已作后顱窩減壓手術(shù)，陷癥患者絕大部分合并有寰椎枕化情況，且已作后顱窩減壓手術(shù)，枕骨大孔周圍的骨質(zhì)已大部分切除，枕骨大孔周圍的骨質(zhì)已大部分切除，CT掃描結(jié)果顯示已不具備枕掃描結(jié)果顯示已不具備枕骨固定的條件。所以，只需前路經(jīng)口內(nèi)固定手術(shù)才是可行的選擇。骨固定的條件。所以，只需前路經(jīng)口內(nèi)固定手術(shù)才是可行的選擇。經(jīng)口前路復(fù)位鋼板經(jīng)口前路復(fù)位鋼板TARP 技術(shù)是尹慶水教授發(fā)明的一種新型的技術(shù)是尹慶水教授發(fā)明的一種新型的經(jīng)口前路寰樞椎復(fù)位固定系統(tǒng)。該系統(tǒng)最早主要用于各種類型的寰經(jīng)口前路寰樞椎復(fù)位固定系統(tǒng)。

18、該系統(tǒng)最早主要用于各種類型的寰樞椎脫位的治療，后經(jīng)開展，發(fā)現(xiàn)亦可用于伴寰樞椎脫位的顱底凹樞椎脫位的治療，后經(jīng)開展，發(fā)現(xiàn)亦可用于伴寰樞椎脫位的顱底凹陷癥的治療，而且獲得很好療效。該系統(tǒng)用于寰樞椎脫位手術(shù)的特陷癥的治療，而且獲得很好療效。該系統(tǒng)用于寰樞椎脫位手術(shù)的特點(diǎn)是【點(diǎn)是【7，8】：】： 采用經(jīng)口咽前路的方法充分顯露寰樞椎，可以采用經(jīng)口咽前路的方法充分顯露寰樞椎，可以直接對(duì)增生的瘢痕組織進(jìn)展松解，并經(jīng)過(guò)直接對(duì)增生的瘢痕組織進(jìn)展松解，并經(jīng)過(guò)TARP鋼板與復(fù)位鉗的配鋼板與復(fù)位鉗的配合，將寰樞椎脫位進(jìn)展復(fù)位和固定。合，將寰樞椎脫位進(jìn)展復(fù)位和固定。 與前路松解與前路松解+后路固定的方后路固定的方法相比，其手術(shù)只需求一個(gè)切口和入路，手術(shù)均在直視下進(jìn)展操作，法相比，其手術(shù)只需求一個(gè)切口和入路，手術(shù)均在直視下進(jìn)展操作，松解和復(fù)位是一個(gè)延續(xù)的過(guò)程，手術(shù)可控制性強(qiáng)，復(fù)位直接。所以松解和復(fù)位是一個(gè)延續(xù)的過(guò)程，手術(shù)可控制性強(qiáng)，復(fù)位直接。所以即使對(duì)于那些所謂即使對(duì)于那些所謂“固定型的齒突脫位，往往亦能收到很好的復(fù)固定型的齒突脫位，往往亦能收到很好的復(fù)位效果。位效果。 T