呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

1、· 新聞· 網(wǎng)頁· 問答· 視頻· 圖片· 良醫(yī)· 地圖· 百科· 英文· 軟件呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator associated pneumonia，VAP）是指機(jī)械通氣（MV）48小時后至拔管后48小時內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，是醫(yī)院獲得性肺炎（Hospital-acquired pneumonia，HAP）的重要類型，其中MV4天內(nèi)發(fā)生的肺炎為早發(fā)性VAP，5天者為晚發(fā)性VAP。VAP是機(jī)械通氣過程中常見而又嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，患者一旦發(fā)生VAP

2、，則易造成脫機(jī)困難，從而延長住院時間，增加住院費用，嚴(yán)重者甚至威脅患者生命，導(dǎo)致患者死亡。Cook 和 Morehead等報道，VAP的病死率為20%71%。國內(nèi)文獻(xiàn)報道，VAP的患病率為43.1%，病死率為51.6%。鑒于VAP的致病菌、臨床診斷與治療不同于一般的肺炎，加上其病死率高，近年來國內(nèi)外對VAP的研究受到廣泛的重視。折疊病原學(xué)VAP具有地方性和流行病的某些特點，其病原譜依地區(qū)不同而有一定差別，且與基礎(chǔ)疾病和先前抗生素治療、傳播途徑、病原菌的來源等因素有密切關(guān)系。病原體中以細(xì)菌最為多見，占90%以上，其中革蘭陰性桿菌50%-70%，包括銅綠假單孢菌、變形桿菌屬、不動桿菌屬。革蘭氏陽性

3、球菌15%-30%，主要為金黃色葡萄球菌。在早發(fā)的 VAP 中主要是非多重耐藥菌。如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、MSSA和敏感的腸道革蘭陰性桿菌(如大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌和粘質(zhì)沙雷桿菌)。遲發(fā) VAP 為多重耐藥菌。如產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯桿菌和鮑曼不動桿菌、耐藥腸道細(xì)菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌、MRSA等。目前真菌感染比例也逐漸增加，考慮有以下幾方面原因:患者年齡、基礎(chǔ)疾病狀態(tài)、抵抗力低下、住院時間長導(dǎo)致的院內(nèi)感染增加;免疫抑制劑、激素等的應(yīng)用，使機(jī)體抵抗力下降;氣管插管等侵人性操作的施行使局部防御機(jī)制受損， 使上呼吸道的病原菌易向下呼吸道蔓延;廣譜抗生素的泛使用使耐藥的條件致病菌增殖

4、 占優(yōu)勢，造成菌群失調(diào)，真菌的感染率上升。折疊危險因素引起VAP的相關(guān)危險因素主要有年齡大，自身狀況差有慢性肺疾病者，長期臥床，意識喪失有痰不易咳出機(jī)械通氣時間長，上機(jī)前已使用抗生素，特別是廣譜抗菌素引致菌群失調(diào)消化道細(xì)菌易位，長期使用H受體阻斷劑和質(zhì)子泵抑制劑，胃酸缺乏易于細(xì)菌在消化道寄殖。其中，機(jī)械通氣時間長是醫(yī)院肺炎發(fā)生的主要危險因素，連續(xù)機(jī)械通氣者發(fā)生醫(yī)院內(nèi)肺炎的危險性比未用機(jī)械通氣者高612倍。近來的研究還將低血壓作為判斷VAP預(yù)后的一個獨立危險因素。折疊診斷標(biāo)準(zhǔn)VAP作為醫(yī)院獲得性肺炎中最常見和最重要的類型，面臨的診斷困難超過其他任何一種醫(yī)院感染。通常將肺組織病理學(xué)顯示和微生物學(xué)發(fā)

5、現(xiàn)病原微生物且二者相一致認(rèn)定為VAP診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。該診斷標(biāo)準(zhǔn)需要創(chuàng)傷性檢查不易被患者和醫(yī)生接受，在臨床上應(yīng)用有一定困難。折疊 臨床診斷根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)。排除肺結(jié)核、肺部腫瘤、肺不張等肺部疾病:使用呼吸機(jī)48 h后發(fā)病;與機(jī)械通氣前胸片比較出現(xiàn)肺內(nèi)浸潤陰影或顯示新的炎性病變;肺部實變體征和/或肺部聽診可聞及濕羅音，并具有下列條件之一者:a.血細(xì)胞>10.0×109 /L或<4×109/L，伴或不伴核轉(zhuǎn)移;b.發(fā)熱，體溫>37.5，呼吸道出現(xiàn)大量膿性分泌物;c.起病后從支氣管分泌物中分離到新的病原菌。折疊 病

6、原學(xué)診斷病原學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:氣管內(nèi)抽吸物培養(yǎng)。以消毒吸管經(jīng)氣管導(dǎo)管吸取分泌物行細(xì)菌定量培養(yǎng)，如分離細(xì)菌濃度10 CFU/mL，則可診斷，敏感度為93%、特異度為80%。經(jīng)氣管鏡保護(hù)性毛刷。刷取分泌物定量培養(yǎng)，以10 CFU/mL為診斷標(biāo)準(zhǔn)，是VAP最可靠的診斷方法。在未用抗生素時，其特異度為90%，但敏感度僅為40%60%，這與其取材區(qū)域大小有關(guān)，如預(yù)先使用了抗生素，其敏感性則更低。經(jīng)氣管鏡支氣管肺泡灌洗。本法可克服氣管鏡保護(hù)性毛刷取樣范圍小的缺點，以分離細(xì)菌10 CFU/mL為陽性，其敏感度和特異度為50%90%，其陰性培養(yǎng)結(jié)果 對確認(rèn)無菌肺組織的敏感度為63%、特異度為96%，故在排除VA

7、P時有重要作用。陽性的膿液或血培養(yǎng)結(jié)果。多項研究證實，非支氣管鏡下氣管鏡氣管肺泡灌洗和氣管鏡保護(hù)性毛刷具有與氣管鏡同樣的效果，而且費用低廉、操作簡單。此4項中滿足任何一項即可。折疊 組織學(xué)診斷經(jīng)皮肺穿刺活檢和開放性肺活檢，所采集 的分泌物和肺組織，可作組織學(xué)檢查、特殊病原檢查和培養(yǎng)，確診率很高，是診斷肺炎的金標(biāo)準(zhǔn)，但二者均為創(chuàng)傷性檢查，并發(fā)癥相對較多，且不能早期診斷。一般僅用于經(jīng)初始治療無效，用其他方法均未能明確診斷，且病情允許的患者。折疊 治療及預(yù)防VAP的治療應(yīng)以抗生素的使用最為重要，但原發(fā)病的治療、導(dǎo)致VAP的危險因素的預(yù)防和治療、營養(yǎng)支持、免疫治療及加強護(hù)理均能改善VAP的預(yù)后。折疊

8、抗感染治療早期正確的抗生素治療能夠使VAP患者的病死率顯著。由于VAP的診斷非常困難，因此，在臨床高度懷疑VAP時，應(yīng)立即開始正確的經(jīng)驗性抗生素治療。近年來隨著病原菌的變遷和多重耐藥菌株的出現(xiàn)，對 VAP抗生素的選擇上發(fā)生了一些新的變化和趨向。最初經(jīng)驗性治療的抗生素其抗菌譜應(yīng)選擇足以確保覆蓋所有可能致病菌，包括革蘭陰性菌和陽性菌(耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)，以提高首次用藥成功率，有學(xué)者稱此為抗生素首次用藥效應(yīng)。由于臨床疑為VAP的危重患者事先常常用過抗生素治療，因此在獲得培養(yǎng)結(jié)果之前選用經(jīng)驗性治療方案時應(yīng)考慮細(xì)菌對先前抗生素耐藥的可能。應(yīng)用聯(lián)合方案治療革蘭陰性細(xì)菌加萬古霉素以覆蓋耐甲氧西林金黃

9、色葡萄球菌是最佳組合抗生素治療方案，待病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果回報后立即改用針對性的、敏感的、相對窄譜的抗生素治療，一般說最初的超廣譜治療在2472 h后即有可能改用窄譜治療。折疊 積極治療原發(fā)病如果原發(fā)病不能祛除，重癥監(jiān)護(hù)病房內(nèi)的一切工作都是徒勞的。任何的治療均應(yīng)圍繞在祛除原發(fā)病作出努力，只有原發(fā)病得以解除，抗感染治療才能有效進(jìn)行。折疊 免疫治療雖然抗生素治療VAP是最直接且有效的方法，但是由于當(dāng)前抗生素應(yīng)用不規(guī)范，導(dǎo)致越來越多的多重耐藥菌株出現(xiàn)，促使人們?nèi)ラ_辟另外的感染治療途徑。巨噬細(xì)胞集落刺激因子和干擾素作為感染治療的輔助免疫調(diào)節(jié)劑，已引起了廣泛的重視。近年來有學(xué)者提出了基因治療，調(diào)節(jié)宿主的免疫力，優(yōu)點是直接作用于感染細(xì)胞或組織，避免全身應(yīng)用蛋白質(zhì)可能引的副作用。折疊 營養(yǎng)支持加強營養(yǎng)對于機(jī)械通氣患者，特別是VAP患者十分重要。營養(yǎng)不良患者，呼吸肌無力，很難脫機(jī)，這樣患者并發(fā)VAP是很難避免的。營養(yǎng)支持治療，包括全胃腸外營養(yǎng)、胃腸外營養(yǎng)和胃腸內(nèi)營養(yǎng)同時進(jìn)行或單純的胃腸內(nèi)營養(yǎng)，糾正低蛋白血癥，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。折疊 加強護(hù)理工作在VAP的防治中護(hù)理工作起到了相當(dāng)大的作用，護(hù)理工作做得好，在很大程度上可以減少VAP的發(fā)生，主要包括:清除口咽部的分泌物;充分引流痰液;防止院內(nèi)交叉感染;呼吸機(jī)回路管道連續(xù)使用48小時后應(yīng)予更換;