國際指南差異

1、結(jié)直腸癌國際指南的差異-NCCN、ESMO與NICENCCN： National Comprehensive Cancer Network美國國家癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)非營利性學(xué)術(shù)組織成立于1995年截止2015年，共有27個全美一流的癌癥中心成為其成員單位截止2015年，一共發(fā)布59種“NCCN腫瘤學(xué)臨床實踐指南”2005年，NCCN走進中國2007年，NCCN結(jié)/直腸癌指南中國版發(fā)布2012年，NCCN指南中國版停辦中文版NCCN結(jié)直腸癌指南ESMO：European Society of Medical Oncology 歐洲腫瘤學(xué)會，是歐洲最負(fù)盛名

2、的腫瘤內(nèi)科學(xué)組織； 1999年開始發(fā)布“ESMO指南”，初衷是幫助東歐國家建立腫瘤臨床治療的“最低標(biāo)準(zhǔn)”（minimum standards） 20012005年出版“ESMO Minimum Clinical Recommendations” 2006年開始發(fā)布適用于全歐洲的“ESMO Clinical Recommendations” 2007年啟動基于“共識會議（Consensus Conference）”指南制定流程 2010年起，ESMO指南同意命名為“ESMO腫瘤學(xué)臨床實踐指南” 截至2015年，ESMO共發(fā)布60個瘤種的臨床實踐指南 ESMO指南尚未走進中國ESMO結(jié)直腸癌中文版

3、NICE: .ukNational Institute for Health and Care Excellence 英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所,NHS(National Health Service)的下屬機構(gòu) 1999年成立 指南主要涵蓋三個領(lǐng)域： 公共衛(wèi)生：通過衛(wèi)生政策來促進公共衛(wèi)生狀況改善 臨床實踐：在NHS轄內(nèi)對具體疾病的診療、看護給出適當(dāng)?shù)闹敢?衛(wèi)生科技：在NHS轄內(nèi)對新的或已存在的藥物、治療手段和操作給出指引 NICE指南關(guān)注的核心： 臨床獲益(Clinical Benefit) 健康獲益(Health Benefit)（生活質(zhì)量調(diào)整后的生存年，QALY

4、） 衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)的支出(Cost-Health service specific only) “費-效比”(Cost-Effectiveness)，衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué) 對健康服務(wù)的影響(Service Impact)各指南的證據(jù)/推薦策略ESMONCCN三大指南主要對比NCCNNCCNESMOESMONICENICE地區(qū)地區(qū)/ /性質(zhì)性質(zhì)美國美國/ /非盈利民間學(xué)術(shù)非盈利民間學(xué)術(shù)歐洲歐洲/ /官方學(xué)術(shù)機構(gòu)官方學(xué)術(shù)機構(gòu)英國，官方機構(gòu)英國，官方機構(gòu)網(wǎng)站網(wǎng)站.

5、uk形式形式流程圖流程圖+ +文字討論文字討論文稿文稿+ +圖表圖表文稿文稿+ +圖表圖表+ +臨床問答臨床問答可接受度可接受度直觀，接受度高，初學(xué)者直觀，接受度高，初學(xué)者一般一般一般一般更新頻率更新頻率很快，每年很快，每年2-32-3次次慢，每慢，每2-32-3年更新一次年更新一次很慢，不定時很慢，不定時醫(yī)保關(guān)聯(lián)度醫(yī)保關(guān)聯(lián)度部分，部分，1 1及及2A2A類推薦進入類推薦進入NCCN“NCCN“綱目綱目”,”,后者得到后者得到CMSCMS（醫(yī)療保險與醫(yī)療補助服務(wù)（醫(yī)療保險與醫(yī)療補助服務(wù)中心）認(rèn)可；中心）認(rèn)可；不清楚不清楚國家醫(yī)保項目國家醫(yī)保項目藥物經(jīng)濟學(xué)藥物經(jīng)濟學(xué)不考慮不考慮不考慮不考慮重點考

6、慮重點考慮發(fā)表發(fā)表官網(wǎng)發(fā)布官網(wǎng)發(fā)布官方雜志官方雜志Ann OncolAnn Oncol發(fā)表發(fā)表 官網(wǎng)發(fā)布官網(wǎng)發(fā)布最新版本最新版本2015 V22015 V22014.102014.102011.12(2014.122011.12(2014.12小更新小更新) )移動移動AppAppNCCN Guidelines for NCCN Guidelines for SmartPhoneSmartPhoneESMO Canecr ESMO Canecr GuidelinesGuidelinesNICE GuidancesNICE Guidances早期結(jié)直腸癌診療差異NCCNNCCNESMOESMON

7、ICENICE診斷診斷/ /分期分期直腸癌局部術(shù)前直腸癌局部術(shù)前分期分期直腸定義：直腸定義：12cm12cm按按cTcT1-41-4和和N N+/-+/-分期；分期；T T3 3未分亞組未分亞組未納入距離、未納入距離、MRFMRF等因素；等因素；未按危險度分層未按危險度分層直腸定義：直腸定義：15cm15cm除了除了T T和和N N分期以外，分期以外，T T3 3進一步分亞組進一步分亞組強調(diào)距離、強調(diào)距離、MRFMRF等因素等因素按危險度分層按危險度分層類似于類似于ESMOESMO指南指南MSI/MMRMSI/MMR基因狀基因狀態(tài)態(tài)認(rèn)為有預(yù)測價值和對認(rèn)為有預(yù)測價值和對FUFU單單藥輔助化療的療

8、效預(yù)測價藥輔助化療的療效預(yù)測價值值認(rèn)為僅有預(yù)后價值，而認(rèn)為僅有預(yù)后價值，而對療效預(yù)測價值有爭議對療效預(yù)測價值有爭議未提及未提及治療治療腹腔鏡手術(shù)腹腔鏡手術(shù)推薦結(jié)腸癌，推薦結(jié)腸癌，20142014版放開版放開對直腸癌的限制對直腸癌的限制推薦用于左側(cè)結(jié)腸手術(shù)，推薦用于左側(cè)結(jié)腸手術(shù)，而對右半不推薦而對右半不推薦推薦用于結(jié)腸癌和推薦用于結(jié)腸癌和直腸癌直腸癌輔助化療輔助化療XELOXXELOX可用可用XELOXXELOX可用可用未推薦未推薦XELOXXELOXIIII期期dMMRdMMR不能從不能從FUFU化療獲化療獲益益IIII期期dMMRdMMR因為預(yù)后好無因為預(yù)后好無需化療需化療未提及未提及早期結(jié)

9、直腸癌診療差異NCCNNCCNESMOESMONICENICE治療治療直腸癌術(shù)前治療直腸癌術(shù)前治療短程短程(5X5)(5X5)不推薦不推薦推薦，用于中危及不推薦，用于中危及不耐受耐受CRTCRT的高?；颊叩母呶；颊咄扑]，用于部分中危推薦，用于部分中?；颊呋颊逤RTCRT推薦用于推薦用于cT3cT3或或N+N+以上患者以上患者 推薦，用于高危患者推薦，用于高危患者推薦，用于高危和部推薦，用于高危和部分中?；颊叻种形；颊哒T導(dǎo)化療誘導(dǎo)化療2015V12015V1推薦推薦不推薦不推薦不推薦不推薦直接手術(shù)直接手術(shù)只推薦綜合治療禁忌者只推薦綜合治療禁忌者推薦用于部分早期者推薦用于部分早期者（cT3a, c

10、T3a, 中高位中高位,LN-, ,LN-, EMVI-EMVI-）同同ESMOESMO2013 ESMO指南：直腸癌 直腸癌診治指南要點概述 術(shù)前評估極危險分級 基于危險分級的治療原則 轉(zhuǎn)移性直腸癌的治療要點 與NCCN指南差別最大 更加精細(xì)、實用直腸癌診治指南要點概述 直腸定義： 距肛緣15cm(硬鏡) 術(shù)前評估： T分期： 強調(diào)肛門指診 極早期：ERUS N分期： 都不可靠 有助于判斷的特征： 大小、完整、不規(guī)則邊界、低回聲、不均質(zhì)直腸癌診治指南要點概述 T3的亞分期-基于MRI檢查 源于MERCURY試驗 基于腫瘤在直腸周圍脂肪的浸潤深度（直腸系膜內(nèi)） 高分辨率MRIMercury S

11、tudy Group. Extramural depth of tumour invasion at thin section MR in patients with rectal cancer: results of the MERCURY study. Radiology 2007;243:1329T2加權(quán)快速自旋回波脈沖序列MI圖像顯示全周侵犯的直腸癌，伴有腸周脂肪浸潤,深度7mm,和結(jié)節(jié)狀壁外靜脈浸潤；大切片組織學(xué)檢查證實直腸癌診治指南要點概述 直腸癌的局部危險度分組 極早期 早期（好） 中期（差） 晚期（極差） “局部晚期”(locally advanced) 多數(shù)研究中使用的名詞，

12、事實上指的是“中期”這組 最好是用于描述“晚期”組直腸癌：NICE基于MRI的危險度分級高危：CRM陽性或可疑陽性（1mm）；低位腫瘤侵入括約肌間平面或侵及肛提肌中危：任何cT3b或以上，潛在CRM陰性；任何可疑陽性LN，但不侵及CRM；EMVI+低危：cT1、cT2、cT3a；LN-ESMO/NICE: 基于危險度的直腸癌治療原則NICEESMONCCN: 直腸癌術(shù)前分期無基于MRI的危險度分級NCCN：直腸癌的治療無基于危險度分級的精細(xì)化個體治療策略晚期結(jié)直腸癌診療差異NCCNNCCNESMOESMONICENICE診斷診斷/ /分期分期mCRCmCRC患者分組患者分組1.1.分層因素分層

13、因素切除性：可切除性：可/ /不可不可耐受高強度治療：是耐受高強度治療：是/ /否否2.2.未具體將患者分組未具體將患者分組3.3.直腸癌未再細(xì)分局部情況直腸癌未再細(xì)分局部情況1.1.更細(xì)的患者分組：更細(xì)的患者分組：按可切除性、腫瘤負(fù)荷按可切除性、腫瘤負(fù)荷/ /癥狀、癥狀、疾病發(fā)展快慢分為疾病發(fā)展快慢分為4 4個亞組，個亞組，對應(yīng)不同的治療目標(biāo)對應(yīng)不同的治療目標(biāo)2. 2. 直腸癌局部情況納入分組直腸癌局部情況納入分組類似于類似于NCCNNCCN指南指南KRAS/RASKRAS/RAS檢測檢測推薦推薦推薦推薦僅推薦需接受抗僅推薦需接受抗EGFREGFR靶向治療時靶向治療時治療治療雷替曲塞雷替曲塞

14、不推薦不推薦推薦，推薦，F(xiàn)UFU的替代的替代推薦，推薦，F(xiàn)UFU的替代的替代FOLFOX+CetFOLFOX+Cet2011-20142011-2014年曾經(jīng)刪除，年曾經(jīng)刪除，20152015年召回年召回推薦，未曾刪除推薦，未曾刪除推薦，用于僅有肝推薦，用于僅有肝轉(zhuǎn)移的轉(zhuǎn)化治療轉(zhuǎn)移的轉(zhuǎn)化治療獲批的靶向藥物獲批的靶向藥物Beva, Cet, Beva, Cet, 帕尼單抗、帕尼單抗、阿柏西普阿柏西普, , 瑞格菲尼瑞格菲尼同同NCCNNCCN僅僅CetCet（見上）（見上）2014 ESMO mCRC診療指南概要 進一步細(xì)化各組治療策略 基于患者分組 基于治療目標(biāo) 整體規(guī)劃的治療策略較NCCN更

15、加精細(xì)化、實用 整體接納“維持治療”理念與NCCN趨于一同基于患者分類的ESMO診療指南Van Cutsem E, et al. Ann Oncol 2014; 00(0): iii1-iii9.治愈初始可切快速縮小腫瘤快速縮小腫瘤/疾病控制疾病控制疾病惡化伴有癥狀疾病惡化伴有癥狀組組 2疾病控制疾病控制/低毒低毒無癥狀無癥狀組組 3患者目標(biāo)并非所有患者需要高強度治療最大程度縮小腫瘤最大程度縮小腫瘤潛在可切潛在可切組組 1治療強度組組0三藥/雙藥 + 靶向治療雙藥 + 靶向治療 持續(xù)治療 誘導(dǎo) + 維持手術(shù)低毒雙藥/單藥 + 靶向治療FOLFOX圍術(shù)期化療NCCN指南 vs. ESMO指南：m

16、CRC部分強調(diào)腫瘤是否可切除的特征 (ORR/R0切除率)ESMO指南NCCN指南關(guān)注患者是否可耐受高強度的治療 專家意見對指南的更新起決定作用依據(jù)最新的臨床證據(jù)及時更新， 反應(yīng)迅速，時效性強沒有優(yōu)選治療順序的特別指導(dǎo)意見，僅適用于高級別的專家決策樹模型，簡明易懂，覆蓋患者的整個病程（整體治療理念愈發(fā)一致，但具體內(nèi)容仍稍有不同）NCCN指南 vs. ESMO指南： mCRC治療的關(guān)注點略有不同Van Cutsem E, et al. Ann Oncol 2014; 00(0): iii1-iii9 NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: c

17、olon cancer. V.2.2015NCCN指南可耐受不可耐受根據(jù)患者是否可耐受高強度治療OS & QoLESMO指南可切除潛在可切不可切根據(jù)是否可切除ORR & R0切除率OS&QoL以為導(dǎo)向以為導(dǎo)向初始可切除mCRC: ESMOSchmoll HJ, et al. Ann Oncol 2012; 23:2479-2516.Van Cutsem E, et al. Ann Oncol 2014; 00(0): iii1-iii9. 無或適度化療 (FOLFOX)201220140 組治療目標(biāo)：切除腫瘤、治愈組治療目標(biāo)：切除腫瘤、治愈 可直接切除，尤其當(dāng)數(shù)目大小有

18、限 FOLFOX I,B初始可切除mCRC: ESMOSchmoll HJ, et al. Ann Oncol 2012; 23:2479-2516.轉(zhuǎn)移灶不可切除或邊緣可切除術(shù)后FOLFOX6個月術(shù)后FOLFOX3個月初始強化化療是否可切除？是否繼續(xù)化療?是否可切除？原發(fā)灶手術(shù)：個體化決定（例如：并發(fā)癥或急癥）原發(fā)病灶未切除的轉(zhuǎn)移性結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移灶明顯可R0切除單個，1616周；必須周；必須MDTMDT2007.012007.01BevaBeva一線，一線，CetCet二線二線TA 118TA 118不批準(zhǔn)不批準(zhǔn)2006.042006.04卡培他濱、奧沙利鉑輔助卡培他濱、奧沙利鉑輔助TA 100TA 100批準(zhǔn)批準(zhǔn)卡培他濱單