重癥急性胰腺炎的規(guī)范化診治1

1、周豪2014-2-19重癥急性胰腺炎的規(guī)范化診治傳統(tǒng)的急性胰腺炎分類器官衰竭局部并發(fā)癥Ranson評分3分APACHE-II評分8無器官衰竭無局部并發(fā)癥Ranson評分3分APACHE-II評分8重癥重癥急性胰腺炎（急性胰腺炎（SAPSAP）輕癥急性胰腺炎（輕癥急性胰腺炎（MAPMAP）Bradley EL, 3rd. Arch Surg; 1993,128(5):586-90.中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組. 中華消化雜志; 2004(03):190-92.Vege SS, et al. Am J Gastroenterol; 2009,104(3):710-5.Primary outc

2、omes between NOF, SOF, and MOF group5151人合并胰腺壞死人合并胰腺壞死8383人出現(xiàn)假性囊腫，胰腺膿腫人出現(xiàn)假性囊腫，胰腺膿腫指南更新2012年更新的亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)2013年美國胃腸病學(xué)會(huì)指南2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病分會(huì)指南Banks PA, et al. Gut 2013, 6262(1): 102-11.Tenner S, et al. Am J Gastroenterol; 2013,108(9):1400-15; 16.中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組, 中華消化雜志; 2013,33(4):217-22.內(nèi)容2012年更新的亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)

3、急性胰腺炎的診斷體系重癥急性胰腺炎的治療急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)腹 痛增強(qiáng)CTMRI或腹部超聲呈AP影像學(xué)改變血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性3倍正常上限Banks PA, et al. Gut 2013, 6262(1): 102-11.中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組, 中華消化雜志; 2013,33(4):217-22.Hauser SC, et al. Mayo Clinic gastroenterology and hepatology board review. 3rd ed. Rochester: Mayo Clinic Scientific Press; 2008.急性胰腺炎的嚴(yán)重程

4、度分級并發(fā)癥并發(fā)癥器官衰竭器官衰竭分級分級無無輕度有無中度有/無短暫性*中度有/無持續(xù)性#重度* 器官衰竭持續(xù)時(shí)間48小時(shí)# 器官衰竭持續(xù)時(shí)間48小時(shí)輕度輕度（MAPMAP）中度中度（MSAPMSAP）重度重度（SAPSAP）病死率極低2%36-50%ICU監(jiān)護(hù)需要率50%90%ICU入住天數(shù)534住院天數(shù)2855Banks PA, et al. Gut 2013, 6262(1): 102-11.Vege SS, et al. Am J Gastroenterol; 2009,104(3):710-5.器官衰竭的判斷項(xiàng)目項(xiàng)目評分評分01234呼吸（PaO2/FiO2）400301400201

5、300101200101循環(huán)（收縮壓，mmHg）9090，補(bǔ)液可糾正90，補(bǔ)液不能糾正90，pH7.390，pH7.2腎臟（肌酐，umol/L）134135-169170310311439439改良的改良的MarshallMarshall評分系統(tǒng)評分系統(tǒng)任一系統(tǒng)的Marshall評分2分即為器官衰竭Banks PA, et al. Gut; 2013,62(1):102-11.器官衰竭的判斷呼吸衰竭pO260mmHg休克收縮壓90mmHg腎衰竭肌酐177umol/L消化道出血24小時(shí)失血量500ml器官衰器官衰竭竭Tenner S, et al. Am J Gastroenterol; 201

6、3,108(9):1400-15.急性胰腺炎的并發(fā)癥局部并發(fā)癥 急性液體積聚 急性壞死物積聚 胰腺假性囊腫 包裹性壞死 胰腺膿腫全身并發(fā)癥 器官衰竭 SIRS 全身感染 腹腔內(nèi)高壓或腹腔間隔室綜合征 胰性腦病Banks PA, et al. Gut 2013, 6262(1): 102-11.中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組, 中華消化雜志; 2013,33(4):217-22.并發(fā)癥診斷SIRSARDS急性腹腔內(nèi)高壓/急性腹腔間隔室綜合征小結(jié)新的亞特蘭大分類標(biāo)準(zhǔn)將胰腺炎分為輕度、中度及重度器官衰竭是區(qū)分AP嚴(yán)重程度的關(guān)鍵急性胰腺炎的診斷體系疾病診斷病因診斷分級診斷并發(fā)癥診斷急性胰腺炎的病因

7、診斷膽石癥54%高脂血癥13%酒精8%其他5%特發(fā)性20%急性胰腺炎協(xié)作組. 胰腺病學(xué); 2006,6(6):321-5.急性胰腺炎的病因診斷膽源性胰腺炎B超檢查提示膽總管結(jié)石或膽總管擴(kuò)張幅度4mm血清膽紅素40umol/L膽囊結(jié)石伴AKP和（或）ALT高于正常上限的3倍實(shí)用內(nèi)科學(xué). 第14版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社; 2013:2054急性胰腺炎的病因診斷Vege SS, et al. Am J Gastroenterol; 2009,104(3):710-5.急性胰腺炎的分級診斷輕度輕度(MAP)(MAP)中度（中度（MSAPMSAP）重度（重度（SAPSAP）并發(fā)癥無有/無有/無器官衰

8、竭無可有，短暫性有，持續(xù)性APACHE II評分88Ranson評分33改良的CT嚴(yán)重指數(shù)（MCTSI）44BISAP評分33滿足其中一條即可中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組, 中華消化雜志; 2013,33(4):217-22.Balthazar CTSI評分胰腺炎癥反應(yīng)胰腺炎癥反應(yīng)A級：正常胰腺0B級：胰腺局灶性或彌漫性腫脹1C級：胰腺實(shí)質(zhì)及胰周改變2D級：單發(fā)的液體積聚3E級：2處或2處以上液體積聚，或者胰腺內(nèi)或胰周組織積氣4胰腺壞死胰腺壞死無030%230%50%450%6CTSICTSI評分評分= =胰腺炎癥反應(yīng)評分胰腺炎癥反應(yīng)評分+ +胰腺壞死評分胰腺壞死評分Mortele KJ

9、, et al. AJR Am J Roentgenol; 2004,183(5):1261-5.改良的CTSI評分胰腺炎癥反應(yīng)胰腺炎癥反應(yīng)正常胰腺0胰腺及胰周炎性改變2單發(fā)或多個(gè)液體積聚，或胰周脂肪壞死4胰腺壞死胰腺壞死無030%230%4胰腺外并發(fā)癥胰腺外并發(fā)癥胸腔積液、腹水，血管并發(fā)癥或胃腸道受累2Mortele KJ, et al. AJR Am J Roentgenol; 2004,183(5):1261-5.腹內(nèi)高壓與腹腔間隔室綜合征正常腹內(nèi)壓約5-7mmHg腹內(nèi)高壓（IAH）：持續(xù)或反復(fù)IAP12mmHg腹腔間隔室綜合征：IAP持續(xù)20mmHg并伴有新的器官功能不全/衰竭小結(jié)急性

10、胰腺炎的診斷體系包括疾病診斷、病因診斷、嚴(yán)重程度診斷、并發(fā)癥診斷膽石癥是我國最常見的胰腺炎病因，診斷要點(diǎn)為膽總管結(jié)石、膽管擴(kuò)張、總膽紅素升高、膽囊結(jié)石合并肝酶升高甘油三酯11.3mmol/L時(shí)易發(fā)生胰腺炎；甘油三酯5.6mmol/L時(shí)很少發(fā)生胰腺炎胰腺炎的嚴(yán)重程度分輕度、中度、重度SAP的治療SAP早期處理藥物治療臟器功能維護(hù)病因治療營養(yǎng)支持并發(fā)癥處理外科治療SAP的藥物治療藥物治療抑制胰腺外分泌藥物胰酶抑制劑抗生素糖皮質(zhì)激素中藥 直接抑制胰腺外分泌生長抑素/奧曲肽 抑制胃酸分泌抑制胰腺分泌 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍H2受體拮抗劑/PPI 廣泛抑制胰酶的釋放和活性 穩(wěn)定溶酶體膜，改善胰腺微循環(huán)烏司他定C

11、CK Stimulates Pancreatic Enzyme Secretion by Neural and Hormonal PathwaysVagal efferentVagal afferentDorsal vagal complexFoodAchVIPGRPPeptides, amino acids, fatty acidsCirculationCCKI cellEnzymesSomatostatinSomatostatinGastrointestinal Teaching Project, American Gastroenterological Association, 2003

12、; Herzig KH, et al. The American journal of physiology; 1994,266:G1156-61. 直接抑制胰腺外分泌生長抑素/奧曲肽 抑制胃酸分泌抑制胰腺分泌 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍H2受體拮抗劑/PPI 廣泛抑制胰酶的釋放和活性 穩(wěn)定溶酶體膜，改善胰腺微循環(huán)烏司他定CCK Stimulates Pancreatic Enzyme Secretion by Neural and Hormonal PathwaysVagal efferentVagal afferentDorsal vagal complexFoodAchVIPGRPPeptides,

13、 amino acids, fatty acidsCirculationCCKI cellEnzymes姚泰, 生理學(xué)第一版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社; 2001.Gastrointestinal Teaching Project, American Gastroenterological Association, 2003.S cellSecretinH H+ +H H2 2RA/PPIRA/PPI 直接抑制胰腺外分泌生長抑素/奧曲肽 抑制胃酸分泌抑制胰腺分泌 預(yù)防應(yīng)激性潰瘍H2受體拮抗劑/PPI 廣泛抑制胰酶的釋放和活性 穩(wěn)定溶酶體膜，改善胰腺微循環(huán)烏司他定抗生素使用碳青霉烯類青霉素+-內(nèi)

14、酰胺酶抑劑第三代頭孢菌素+抗厭氧菌喹諾酮類+抗厭氧菌 膽源性MAP 伴有感染的MSAP和SAP降階梯降階梯針對G-菌和厭氧菌脂溶性強(qiáng)有效通過血胰屏障推薦方案使用指征應(yīng)用策略藥物選擇糖皮質(zhì)激素嚴(yán)重呼吸困難或已發(fā)生ARDS者有休克加重表現(xiàn)者中毒癥狀特別明顯者有腎上腺功能減退表現(xiàn)者衛(wèi)生部辦公廳. 糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則. 2011.SAP的臟器功能支持臟器功能支持早期液體復(fù)蘇阻斷全身炎癥反應(yīng)呼吸支持腎替代治療腸功能維護(hù)SAP的早期液體復(fù)蘇Fisher JM, et al. Am J Gastroenterol; 2012,107(8):1146-50.胰腺炎的早期液體復(fù)蘇補(bǔ)液速度 200-

15、500ml/h 休克時(shí)補(bǔ)液應(yīng)更快藥物選擇 乳酸林格式液效果優(yōu)于生理鹽水 注意補(bǔ)充膠體容量評估 每6小時(shí)評估一次：血壓、心率、CVP、尿量等 目的：降低BUN、HCT，維持肌酐在正常范圍早期阻斷全身炎癥反應(yīng)SIRSCRRT腹腔灌洗糖皮質(zhì)激素SAP的呼吸支持鼻導(dǎo)管/面罩吸氧糖皮質(zhì)激素呼吸機(jī)輔助通氣ALIARDS連續(xù)腎替代治療（CRRT）伴急性腎衰竭早期出現(xiàn)多臟器功能衰竭SIRS伴心動(dòng)過速、呼吸急促，治療效果不佳嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂胰性腦病 清除循環(huán)中炎癥介質(zhì) 清除體內(nèi)有毒代謝產(chǎn)物 穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組, 中華消化雜志; 2013,33(4):217-22.腸功能維護(hù)腸道促動(dòng)力藥

16、：大黃、芒硝、新斯的明等導(dǎo)瀉、減輕腸壁水腫：空腸管內(nèi)注入甘露醇靜脈補(bǔ)充谷氨酰胺早期腸內(nèi)營養(yǎng)“立體全方位”給藥方法大黃水口服大黃水中加入芒硝鼻胃/空腸管注入皮硝外敷大黃水灌腸陳幼祥等. 胰腺病學(xué); 2004,4(1):17-8.SAP的病因治療膽源性SAP 膽源性SAP應(yīng)在起病48-72h內(nèi)行ERCP術(shù)高脂血癥性胰腺炎 早期降脂：CRRT 或低分子肝素 后期降脂：貝特類藥物中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組, 中華消化雜志; 2013,33(4):217-22.SAP的營養(yǎng)支持SAP患者應(yīng)早期（發(fā)病48小時(shí)內(nèi)）行營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)療效優(yōu)于腸外營養(yǎng)，推薦采用腸內(nèi)營養(yǎng)持續(xù)輸注優(yōu)于周期性輸注或分次輸注腸

17、內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)首先從容易耐受的短肽型制劑起始甘油三脂4.4mmol/L時(shí)可輸注脂肪乳推薦補(bǔ)充谷氨酰胺熱量：25-35kcal/kg/d；蛋白質(zhì) 1.2-1.5g/kg/dMirtallo JM, et al. JPEN J Parenter Enteral Nutr; 2012,36(3):284-91.中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)胰腺疾病學(xué)組, 中華消化雜志; 2013,33(4):217-22.并發(fā)癥處理超聲/CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流經(jīng)胃胰腺膿腫穿刺引流外科手術(shù)清創(chuàng)胰腺膿腫胰腺膿腫腹腔內(nèi)高壓及腹腔間隔室綜合征防治胃腸減壓灌腸、導(dǎo)瀉（大黃、芒硝、甘露醇等）新斯的明口服二甲硅油散去泡氣管導(dǎo)管肛門持續(xù)導(dǎo)氣SA

18、P的手術(shù)治療膽源性AP恢復(fù)后應(yīng)盡早行膽囊切除在AP早期階段，除因嚴(yán)重的急性腹腔間隔室綜合征，均不建議外科手術(shù)治療AP后期階段，若合并胰腺膿腫和(或)感染，應(yīng)考慮手術(shù)治療江西省消化研究所1978年成立了消化實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)室有面積700余平方米，下設(shè)8個(gè)研究室，儀器設(shè)備60多臺(tái)套，價(jià)值400多萬元有9名固定的研究人員，包括2名海歸學(xué)者除承擔(dān)各級各類科研計(jì)劃外，還開展了10多項(xiàng)消化專科實(shí)驗(yàn)診斷技術(shù)服務(wù)于臨床，包括幽門螺桿菌系列檢測、胃粘膜腸化粘液組織化學(xué)染色分型、胃腸動(dòng)力系列檢測等小結(jié)充分的液體復(fù)蘇是早期治療的關(guān)鍵SAP早期主要注意阻斷全身炎癥反應(yīng)及維護(hù)器官功能SAP后期主要注意營養(yǎng)及感染江西省消化研究所設(shè)備分子生物學(xué)儀器設(shè)備分子生物學(xué)儀器設(shè)備應(yīng)用應(yīng)用普通PCR擴(kuò)增儀熒光定量PCR儀（ABI）高通量實(shí)時(shí)熒光定量PCR儀（Roch