PDCA之麻醉單書寫合格

吉安市第一人民醫(yī)院麻醉統(tǒng)計單書寫合格率PDCA統(tǒng)計表年度科室：麻醉科參加者科室質(zhì)量與安全管理小組方法運用PDCA質(zhì)量管理工具展開調(diào)查與改善整治項目名稱提高擇麻醉統(tǒng)計單書寫合格率個案整治分析√多案例系統(tǒng)分析問題描述：麻醉科質(zhì)量控制小組抽查統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)3月份麻醉科手術室共117例，而麻醉單書寫合格105份，合格率為率為90%，與我院麻醉質(zhì)量控制指標中麻醉單書寫合格率100%的規(guī)定差距較大?！奥樽斫y(tǒng)計單”是手術患者病歷的重要構成部分之一，是患者麻醉過程中狀況的全方面實時統(tǒng)計，可及時理解病人對麻醉和手術的反映，麻醉統(tǒng)計中記載的手術中解決（輸血、輸液量、治療用藥等）可為術后解決提供參考。也是后來病例回想、科研統(tǒng)計乃至醫(yī)療糾紛調(diào)查的重要材料。應由參加麻醉的麻醉醫(yī)師認真、全方面、精確、如實地加以填寫，不得涂改和偽造。因素分析：1.麻醉統(tǒng)計單少數(shù)存在缺項；2.少數(shù)麻醉統(tǒng)計單筆跡不夠工整；3.用藥、輸液使用名稱不規(guī)范；4.監(jiān)測數(shù)值、時間數(shù)值不夠精確；5.科部分病程統(tǒng)計中的麻醉前小結、麻醉后統(tǒng)計過于簡略，不能全方面的反映對患者的麻醉前評定和麻醉解決過程；計劃（Plan）一、目的：麻醉統(tǒng)計單書寫合格率100%。二、計劃內(nèi)容：1.加強麻醉醫(yī)師對麻醉統(tǒng)計單書寫的規(guī)范的學習，強化其責任心；2.規(guī)范麻醉統(tǒng)計單書寫格式；3.統(tǒng)一麻醉統(tǒng)計單書寫有關內(nèi)容；4.制訂合理章程。三、計劃實施時間：-4-1至-10-31實施（Do）1.科室需制訂有關規(guī)范，明確醫(yī)療文書質(zhì)量的負責人，制訂對應獎懲方法；2.科室宣講病歷書寫規(guī)范，督促全體醫(yī)師學習并執(zhí)行；3.科室按照病歷書寫規(guī)定，結合科室實際，制訂麻醉有關文書書寫規(guī)范，明確主麻醫(yī)師是醫(yī)療文書質(zhì)量的負責人，對書寫規(guī)范者予以表彰和物資獎勵，對書寫不規(guī)范者進行批評教育。4.在科室通報病歷檢查成果，對書寫認真者予以表彰和物資獎勵，提高各醫(yī)師認真填寫統(tǒng)計單的主動性；5.明確統(tǒng)計單上的輸液需填寫規(guī)范名稱，并以對齊方式標明輸液起始時間；6.明確手術結束時間為停,麻醉有關操作的時間（如氣管插管）；7.科室堅持在交接班時，反映本班麻醉統(tǒng)計單書寫合格狀況，嚴格簽名，科領導定時檢查。檢查（Check）1.通過對麻醉統(tǒng)計單書寫有關制度學習加強麻醉醫(yī)師的責任心。2.科室質(zhì)管小組不定時不定時抽查，并匯總數(shù)據(jù)。3.隨即抽麻醉統(tǒng)計單查看內(nèi)容及效果。解決（Act）一、原則化：統(tǒng)一學習麻醉統(tǒng)計單書寫規(guī)范（有附件）。二、持續(xù)監(jiān)控：再持續(xù)進行數(shù)據(jù)收集，提高效率，減少“書寫不規(guī)范麻醉統(tǒng)計單”的發(fā)生。三、持續(xù)改善建議：進一步細化麻醉統(tǒng)計單書寫內(nèi)容，完善麻醉統(tǒng)計單書寫。整治后持續(xù)追蹤監(jiān)控數(shù)據(jù)月份345678910麻醉統(tǒng)計單書寫合格率%909295969899100100一、“麻醉統(tǒng)計單書寫合格率過低”的根本因素分析，根據(jù)調(diào)研的資料繪制魚骨圖圖1：根本因素分析二、計劃階段，擬定計劃，并運用甘特圖繪制計劃表，以下表1。表1：計劃表“提高麻醉科麻醉統(tǒng)計單書寫率”的任務執(zhí)行甘特圖3月4月5月6月7月8月9月10月開會探討自查實施執(zhí)行督促檢查分析三、執(zhí)行一段時間后，與以前年度進行數(shù)據(jù)對比分析。3-10月份術前麻醉訪視率比較分析3月份麻醉統(tǒng)計單書寫合格率比較分析主管(職能)部門檢查、反饋及持續(xù)改善（4月）檢查日期4月3日重要檢查內(nèi)容麻醉有關醫(yī)療文獻書寫醫(yī)療質(zhì)量存在問題（1）麻醉統(tǒng)計單少數(shù)存在缺項；（2）用藥、輸液使用名稱不規(guī)范；（3）監(jiān)測數(shù)值、時間數(shù)值不夠精確；改善方法（1）科室需制訂有關規(guī)范，明確醫(yī)療文書質(zhì)量的負責人，制訂對應獎懲方法。（2）科室宣講病歷書寫規(guī)范，督促全體醫(yī)師學習并執(zhí)行；（3）科室按照病歷書寫規(guī)定，結合科室實際，制訂麻醉有關文書書寫規(guī)范，明確主麻醫(yī)師是醫(yī)療文書質(zhì)量的負責人，對書寫規(guī)范者予以表彰和物資獎勵，對書寫不規(guī)范者進行批評教育。成效評價分析通過科室多次進行醫(yī)療文書質(zhì)量檢查與整治，我科醫(yī)療文書質(zhì)量一定的提高主管(職能)部門醫(yī)務科年月日4月份麻醉統(tǒng)計單書寫合格率比較分析5月份麻醉統(tǒng)計單書寫合格率比較分析主管(職能)部門檢查、反饋及持續(xù)改善（6月）檢查日期6月1日重要檢查內(nèi)容麻醉有關醫(yī)療文獻書寫醫(yī)療質(zhì)量存在問題（1）少數(shù)麻醉統(tǒng)計單筆跡不夠工整；（2）輸液類別與具體時間標記不清；（3）麻醉結束時間需要規(guī)范。改善方法（1）在科室通報病歷檢查成果，對書寫認真者予以表彰和物資獎勵，提高各醫(yī)師認真填寫統(tǒng)計單的主動性；（2）明確統(tǒng)計單上的輸液需填寫規(guī)范名稱，并以對齊方式標明輸液起始時間；（3）明確手術結束時間為停,麻醉有關操作的時間（如氣管插管）.成效評價分析（1）科室病歷質(zhì)量提高，不規(guī)范方面得到改善；（2）科室已明確麻醉有關文書書寫規(guī)范，明確主麻醉醫(yī)師是醫(yī)療文書質(zhì)量的負責人，對書寫規(guī)范者予以表彰和物資獎勵，對書寫不規(guī)范者進行批評教育。醫(yī)療文書質(zhì)量明顯提高。主管(職能)部門醫(yī)務科年月日6月份麻醉統(tǒng)計單書寫合格率比較分析7月份麻醉統(tǒng)計單書寫合格率比較分析主管(職能)部門檢查、反饋及持續(xù)改善（8月）檢查日期8月1日重要檢查內(nèi)容麻醉有關醫(yī)療文獻書寫醫(yī)療質(zhì)量存在問題科部分病程統(tǒng)計中的麻醉前小結、麻醉后統(tǒng)計過于簡略，不能全方面的反映對患者的麻醉前評定和麻醉解決過程；改善方法（1）在全科宣講病程統(tǒng)計應當全方面、細致填寫，麻醉前小結具體書寫，麻醉后統(tǒng)計應具體統(tǒng)計對患者的醉解決過程，對輸血、術后鎮(zhèn)痛等內(nèi)容均應有具體統(tǒng)計；（2）科室交接班時，報告昨日麻醉單書寫狀況.科領導定時檢查。成效評價分析（1）各醫(yī)師能夠認真填寫統(tǒng)計單，病歷質(zhì)量得到新的提高；（2）統(tǒng)計單上的輸液名稱填寫規(guī)范，能以箭頭方式標明輸液起始時間；（3）麻醉結束時間的統(tǒng)計真實合理。（4）麻醉單及有關統(tǒng)計真實、真確、完整、符合規(guī)范、合格率100%。主管(職能)部門醫(yī)務科年