危重病人的護理評估

1、Nanjing First Hospital危重病人的護理評估危重病人的護理評估 Nanjing First Hospital主要內(nèi)容主要內(nèi)容 早期識別危重病人早期識別危重病人 容易得到的評估資料容易得到的評估資料 如何評估？如何評估？Nanjing First Hospital什么樣的病人算是危重病人？什么樣的病人算是危重病人？ 危重病人：存在威脅生命的高風(fēng)險疾病危重病人：存在威脅生命的高風(fēng)險疾病的病人的病人 經(jīng)過恰當(dāng)?shù)闹委熡锌赡芑謴?fù)經(jīng)過恰當(dāng)?shù)闹委熡锌赡芑謴?fù)Nanjing First Hospital突然的病情變化突然的病情變化 您遇到過嗎？您遇到過嗎？ 突然變化還是突然發(fā)現(xiàn)突然變化還是突然

2、發(fā)現(xiàn)？Nanjing First Hospital早期識別的重要性早期識別的重要性 預(yù)防原則在危重病人的管理中十分重要預(yù)防原則在危重病人的管理中十分重要 早期發(fā)現(xiàn)危重病情，可用簡單的方法解決：早期發(fā)現(xiàn)危重病情，可用簡單的方法解決： 給氧、呼吸治療干預(yù)給氧、呼吸治療干預(yù) 靜脈輸液或者有效的止痛靜脈輸液或者有效的止痛 為臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)主要的生理問題，確定病因，為臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)主要的生理問題，確定病因，開始治療提供了可能。開始治療提供了可能。 Nanjing First Hospital 評估嚴(yán)重性評估嚴(yán)重性 需要生命體征的監(jiān)測數(shù)據(jù)和其它特定的生理變量需要生命體征的監(jiān)測數(shù)據(jù)和其它特定的生理變量 脈搏脈搏

3、 血壓血壓 呼吸頻率呼吸頻率 氧合氧合 體溫體溫 尿量尿量 Nanjing First Hospital 正常范圍內(nèi)生命體征的變化也可能是惡化的早期正常范圍內(nèi)生命體征的變化也可能是惡化的早期征兆征兆 癥狀缺乏特異性：細菌感染（癥狀缺乏特異性：細菌感染（SIRS） 生理異?？梢允嵌喾N因素作用的結(jié)果生理異?？梢允嵌喾N因素作用的結(jié)果（如發(fā)熱、低心排）引起的心動過速會因為疼痛和焦（如發(fā)熱、低心排）引起的心動過速會因為疼痛和焦慮加劇，也可能會因為患者存在的傳導(dǎo)異?；蛞蚍脩]加劇，也可能會因為患者存在的傳導(dǎo)異?；蛞蚍檬荏w阻滯劑而被抑制。受體阻滯劑而被抑制。 量化疾病發(fā)展的嚴(yán)重程度量化疾病發(fā)展的嚴(yán)重程度

4、：動態(tài)地監(jiān)測：動態(tài)地監(jiān)測Nanjing First Hospital 糾正生理問題：提供氧療或者靜脈輸液糾正生理問題：提供氧療或者靜脈輸液 精確診斷：病史，臨床檢查，全面檢查、實驗室精確診斷：病史，臨床檢查，全面檢查、實驗室檢查檢查 修正治療修正治療Nanjing First Hospital 對對“因因”治療明顯優(yōu)于對治療明顯優(yōu)于對“癥癥”治療，但并非治療，但并非所有疾病都能迅速明確并控制病因。所有疾病都能迅速明確并控制病因。 當(dāng)疾病引起的病理生理反應(yīng)危及生命時，首先當(dāng)疾病引起的病理生理反應(yīng)危及生命時，首先“對癥對癥”迅速控制病情進展、保護器官功能，迅速控制病情進展、保護器官功能，從而為更有

5、效的對從而為更有效的對“因因”治療贏得時機、創(chuàng)造治療贏得時機、創(chuàng)造條件。條件。Nanjing First Hospital危重病患者的初期評估危重病患者的初期評估 初時的接觸最初的數(shù)分鐘內(nèi)初時的接觸最初的數(shù)分鐘內(nèi) 主要的生理問題是什么？主要的生理問題是什么？ 根本原因是什么？根本原因是什么？Nanjing First Hospital主要的病史特點主要的病史特點 目擊者、醫(yī)護人員、親屬目擊者、醫(yī)護人員、親屬 主要臨床癥狀：主要臨床癥狀： 疼痛、呼吸困難疼痛、呼吸困難 神志改變，虛弱神志改變，虛弱 外傷或沒有外傷外傷或沒有外傷 手術(shù)或沒有手術(shù)手術(shù)或沒有手術(shù) 藥物治療和藥物治療和/或毒物或毒物Na

6、njing First Hospital更多的詳細信息更多的詳細信息 目前的主訴目前的主訴 過去史、慢性病、手術(shù)史過去史、慢性病、手術(shù)史 住院經(jīng)過（如果能得到）住院經(jīng)過（如果能得到） 精神和身體的自主性精神和身體的自主性 藥物和過敏原藥物和過敏原 家族史家族史 系統(tǒng)回顧系統(tǒng)回顧Nanjing First Hospital體格檢查體格檢查 視，聽，觸視，聽，觸 氣道氣道 呼吸和氧合呼吸和氧合 循環(huán)循環(huán) 意識水平意識水平 各系統(tǒng)逐個檢查各系統(tǒng)逐個檢查 呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng) 心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng) 腹部和泌尿生殖系腹部和泌尿生殖系 中樞神經(jīng)和肌肉骨骼中樞神經(jīng)和肌肉骨骼系統(tǒng)系統(tǒng) 內(nèi)分泌和血液系統(tǒng)內(nèi)分泌和血液

7、系統(tǒng)Nanjing First Hospital系統(tǒng)回顧、文檔記錄系統(tǒng)回顧、文檔記錄 重要的生理、生命體重要的生理、生命體征征 心率、心律心率、心律 血壓血壓 呼吸頻率和脈搏呼吸頻率和脈搏 意識水平意識水平 病例記錄和做筆記病例記錄和做筆記 查閱醫(yī)療記錄（可能查閱醫(yī)療記錄（可能的話）的話） 提出具體診斷或鑒別提出具體診斷或鑒別診斷診斷 對目前病情進行文檔對目前病情進行文檔記錄記錄Nanjing First Hospital輔助檢查輔助檢查 血氣分析（如果獲取動血氣分析（如果獲取動脈血困難脈血困難 血樣檢查血樣檢查 可用靜脈血）可用靜脈血） 血糖血糖 血樣檢查血樣檢查 放射檢查放射檢查 心電圖心

8、電圖 微生物學(xué)檢查微生物學(xué)檢查Nanjing First Hospital病史對診斷貢獻最大病史對診斷貢獻最大 急診入院（信息受限）急診入院（信息受限）高齡（限制性儲備能力）高齡（限制性儲備能力）嚴(yán)重的共存的慢性疾?。ㄏ拗菩詢淠芰?，限制性的治療觀念）嚴(yán)重的共存的慢性疾?。ㄏ拗菩詢淠芰?，限制性的治療觀念）嚴(yán)重的生理異常（限制性儲備能力，治療耐受）嚴(yán)重的生理異常（限制性儲備能力，治療耐受）需要或近期經(jīng)歷較大的外科手術(shù)，尤其是急診情況。需要或近期經(jīng)歷較大的外科手術(shù)，尤其是急診情況。嚴(yán)重的出血或需要大量輸血。嚴(yán)重的出血或需要大量輸血。惡化或沒有改善惡化或沒有改善免疫不全免疫不全上述問題的結(jié)合上述問

9、題的結(jié)合Nanjing First Hospital最好的策略最好的策略-預(yù)防預(yù)防 早期采用簡單的治療措施早期采用簡單的治療措施 進行較容易的處理進行較容易的處理 預(yù)防病情進一步惡化預(yù)防病情進一步惡化 為診斷和治療贏得時間為診斷和治療贏得時間Nanjing First Hospital主要內(nèi)容主要內(nèi)容 早期識別危重病人早期識別危重病人 容易得到的評估資料容易得到的評估資料 如何評估？如何評估？Nanjing First Hospital容易得到的資料容易得到的資料 病人一般情況病人一般情況神志、皮膚色澤、體態(tài)、神志、皮膚色澤、體態(tài)、尿、便、引流液、尿、便、引流液、Nanjing First H

10、ospital 生命體征生命體征 T、P、R、BP、SpO2Nanjing First Hospital 化驗結(jié)果化驗結(jié)果 血糖、血糖、K+ Na+ Cl- Mg+ 血常規(guī)、血氣、血常規(guī)、血氣、Lac 血小板、血小板、APTT。Nanjing First Hospital主要內(nèi)容主要內(nèi)容 早期識別危重病人十分重要早期識別危重病人十分重要 容易得到的評估資料容易得到的評估資料 如何評估？如何評估？Nanjing First Hospital病人一般情況病人一般情況 神志、皮膚色澤、尿神志、皮膚色澤、尿 神志：反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)灌注神志：反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)灌注 皮膚色澤：反映皮膚灌注皮膚色澤：反映皮膚

11、灌注 尿：反映腎臟灌注尿：反映腎臟灌注Nanjing First Hospital例：例：休克代償期休克代償期 神志：神志： 清楚，但緊張、煩躁清楚，但緊張、煩躁 口渴：明顯口渴：明顯 皮膚粘膜：色澤蒼白、溫度正?；虬l(fā)涼皮膚粘膜：色澤蒼白、溫度正?；虬l(fā)涼 周圍循環(huán)：毛細血管充盈正?；蜓泳徶車h(huán)：毛細血管充盈正常或延緩 尿量：正?；驕p少尿量：正?；驕p少Nanjing First Hospital休克抑制期休克抑制期 神志：淡漠，神志昏迷神志：淡漠，神志昏迷 口渴：嚴(yán)重口渴：嚴(yán)重 皮膚粘膜：蒼白、發(fā)涼或冰涼，花皮膚粘膜：蒼白、發(fā)涼或冰涼，花斑斑 周圍循環(huán)：毛細血管充盈明顯延緩周圍循環(huán)：毛細血管充

12、盈明顯延緩 尿量：明顯減少或無尿尿量：明顯減少或無尿Nanjing First Hospital引流液引流液 性狀性狀 量量Nanjing First Hospital生命體征生命體征 T、P、R、BP、SpO2病情的基本信息病情的基本信息Nanjing First Hospital生命體征生命體征-T 監(jiān)測部位：監(jiān)測部位： 口溫口溫 腋溫腋溫 肛溫肛溫 血溫血溫 鼓膜溫度、食道溫度、皮膚溫度。鼓膜溫度、食道溫度、皮膚溫度。核心溫度與皮膚溫度差核心溫度與皮膚溫度差Nanjing First Hospital臨床意義臨床意義 連續(xù)監(jiān)測皮膚溫度與中心溫度，了解外周循環(huán)連續(xù)監(jiān)測皮膚溫度與中心溫度，了

13、解外周循環(huán)灌注的改變灌注的改變 正常溫差：正常溫差：2 溫差增大：休克，是病情惡化的指標(biāo)之一溫差增大：休克，是病情惡化的指標(biāo)之一 溫差減?。禾崾静∏楹棉D(zhuǎn)，外周循環(huán)改善溫差減小：提示病情好轉(zhuǎn)，外周循環(huán)改善Nanjing First Hospital體溫監(jiān)測體溫監(jiān)測 正常體溫：正常體溫： 口腔口腔36.337.2 腋溫腋溫3637 直腸溫度直腸溫度3637.5 晝夜有波動，一般不超過晝夜有波動，一般不超過1Nanjing First Hospital HR、P 報警：上下限，報警：上下限，4秒秒 監(jiān)測意義：監(jiān)測意義：對心排血量的影響對心排血量的影響求算休克指數(shù)求算休克指數(shù)估計心肌耗氧估計心肌耗氧N

14、anjing First Hospital血壓監(jiān)測的意義血壓監(jiān)測的意義 收縮壓：克服各臟器的臨界關(guān)閉壓，保證血收縮壓：克服各臟器的臨界關(guān)閉壓，保證血供供 舒張壓：維持冠狀動脈灌注壓舒張壓：維持冠狀動脈灌注壓 平均動脈壓：與心排血量和體循環(huán)阻力有關(guān)平均動脈壓：與心排血量和體循環(huán)阻力有關(guān)Nanjing First Hospital BP90/60mmHg，MAP60mmHg 組織灌注顯著減少組織灌注顯著減少 高血壓患者在原基礎(chǔ)上下降高血壓患者在原基礎(chǔ)上下降40mmHgNanjing First Hospital例：休克代償期例：休克代償期 脈搏：脈搏：100bpm，細速或摸不清細速或摸不清 血壓：

15、血壓：SBP90mmHg 周圍循環(huán)：毛細血管充盈明顯延緩周圍循環(huán)：毛細血管充盈明顯延緩 尿量：明顯減少或無尿尿量：明顯減少或無尿Nanjing First Hospital呼吸運動觀察呼吸運動觀察 呼吸運動主要靠胸腹呼吸運動主要靠胸腹 呼吸頻率：呼吸頻率：1018次次/分分 呼吸頻率的增快或減慢，均提示發(fā)生呼吸功呼吸頻率的增快或減慢，均提示發(fā)生呼吸功能障礙能障礙 常見的異常呼吸類型常見的異常呼吸類型 哮喘性呼吸哮喘性呼吸 嘆息樣呼吸嘆息樣呼吸 潮式呼吸等潮式呼吸等呼吸急促是病情危重的獨立指標(biāo)呼吸急促是病情危重的獨立指標(biāo)反映肺、全身及代謝異常反映肺、全身及代謝異常Nanjing First Ho

16、spital脈搏氧飽和度監(jiān)測脈搏氧飽和度監(jiān)測 原理及正常值原理及正常值 根據(jù)光電比色的原理，利用不同組織根據(jù)光電比色的原理，利用不同組織吸收光線的波長不同而設(shè)計的。吸收光線的波長不同而設(shè)計的。 HbO2吸收可見紅光，吸收可見紅光，Hb吸收紅外線吸收紅外線 正常值：正常值：96100%Nanjing First Hospital低氧血癥低氧血癥 輕度：輕度：60-80mmHg 中度：中度：40-60mHg 重度：重度： 40mmHg Nanjing First HospitalSPO2與與PO2關(guān)系對照關(guān)系對照項項 目目數(shù)數(shù) 值值S SP PO O2 2（）（）60608080909091919

17、59596969999POPO2 2（mmHgmmHg）313144445757616174748181159159Nanjing First Hospital化驗檢查化驗檢查 血糖、血糖、 K+ Na+ Cl- Mg+ 血常規(guī)、血常規(guī)、 血氣、血氣、Lac 血小板、血小板、APTT。Nanjing First Hospital血血 糖糖 正常值：正常值：4.26.4mmol/L 高：對病人有危害高：對病人有危害 低：對病人的危害更直接、嚴(yán)重低：對病人的危害更直接、嚴(yán)重Nanjing First Hospital低血糖癥低血糖癥 定義：血糖低于定義：血糖低于3.0mmol/L（54mg/dl）

18、而導(dǎo)致腦細胞缺糖的）而導(dǎo)致腦細胞缺糖的臨床綜合癥，可由多種病因引起臨床綜合癥，可由多種病因引起Nanjing First Hospital低血糖低血糖-癥狀癥狀 自主神經(jīng)過度興奮癥狀自主神經(jīng)過度興奮癥狀臨床多表現(xiàn)為出汗、顫抖、心悸、心臨床多表現(xiàn)為出汗、顫抖、心悸、心率加快、緊張、焦慮、軟弱無力、面率加快、緊張、焦慮、軟弱無力、面色蒼白、饑餓、流涎、肢涼震顫、收色蒼白、饑餓、流涎、肢涼震顫、收縮壓輕度升高等縮壓輕度升高等 機理：交感神經(jīng)、腎上腺髓質(zhì)釋放機理：交感神經(jīng)、腎上腺髓質(zhì)釋放大量腎上腺素大量腎上腺素Nanjing First Hospital低血糖低血糖-癥狀癥狀 神經(jīng)缺糖癥狀：神經(jīng)缺糖癥

19、狀： 表現(xiàn)為精神不振、頭暈、思維遲鈍、表現(xiàn)為精神不振、頭暈、思維遲鈍、視物不清、步態(tài)不穩(wěn)，可有幻覺、躁視物不清、步態(tài)不穩(wěn)，可有幻覺、躁動、行為怪癖、舞蹈樣動作、肌張力動、行為怪癖、舞蹈樣動作、肌張力增高性痙攣、昏迷，甚至增高性痙攣、昏迷，甚至“植物人植物人” 機理：機理：葡萄糖為腦細胞活動的主要葡萄糖為腦細胞活動的主要能源，但腦細胞糖儲量有限，僅能能源，但腦細胞糖儲量有限，僅能維持腦細胞活動數(shù)分鐘維持腦細胞活動數(shù)分鐘 一旦發(fā)生低血糖即可有一旦發(fā)生低血糖即可有腦功能障礙腦功能障礙Nanjing First Hospital低血糖發(fā)作處理低血糖發(fā)作處理 輕癥神志清醒者：輕癥神志清醒者： 口服糖水、

20、含糖飲料，餅干、面包等口服糖水、含糖飲料，餅干、面包等 神志不清者神志不清者 忌經(jīng)口喂食而導(dǎo)致呼吸道窒息而死忌經(jīng)口喂食而導(dǎo)致呼吸道窒息而死亡亡 血糖恢復(fù)正常而神志經(jīng)半小時仍不血糖恢復(fù)正常而神志經(jīng)半小時仍不恢復(fù)者，應(yīng)考慮有腦水腫恢復(fù)者，應(yīng)考慮有腦水腫 給予給予20%甘露醇甘露醇250ml靜滴脫水治療靜滴脫水治療Nanjing First Hospital鉀鉀o生理生理n細胞內(nèi)鉀濃度：細胞內(nèi)鉀濃度：150mmol/Ln細胞外鉀濃度：細胞外鉀濃度：n平均含鉀平均含鉀5mmol/Ln正常范圍：正常范圍： 3.5- 5.5mmol/LNanjing First Hospital生理作用生理作用 必需元素

21、必需元素 細胞內(nèi)最主要陽離細胞內(nèi)最主要陽離子子 維持細胞內(nèi)液滲透維持細胞內(nèi)液滲透壓壓 營養(yǎng)肌肉組織，尤營養(yǎng)肌肉組織，尤其是其是心肌心肌，協(xié)同鈣，協(xié)同鈣鎂鎂維持心臟正常功維持心臟正常功能能 維持酸堿平衡維持酸堿平衡 調(diào)節(jié)水和體液平衡調(diào)節(jié)水和體液平衡 參與細胞新陳代謝參與細胞新陳代謝和酶促反應(yīng)和酶促反應(yīng)Nanjing First Hospital鉀代謝異常鉀代謝異常 鉀缺乏：體內(nèi)鉀總量減少鉀缺乏：體內(nèi)鉀總量減少 低鉀血癥：血清鉀低鉀血癥：血清鉀5.5mmol/LNanjing First Hospital低鉀血癥低鉀血癥-臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 肌無力： 四肢軟弱無力 軀干、呼吸肌，呼吸困難、窒息 軟癱

22、、腱反射減弱或消失 腸麻痹：厭食、惡心、嘔吐和腹脹、腸蠕動消失等 心肌受累心肌受累：傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常Nanjing First Hospital低鉀血癥低鉀血癥-臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 神經(jīng)系統(tǒng)： 煩躁不安、倦怠、深腱反射消失，頭暈、淡漠 神志不清，水鹽代謝及酸堿平衡紊亂 （低鉀性堿中毒、低鉀性手足抽搐癥） 血管麻痹可出現(xiàn)休克Nanjing First Hospital低鉀血癥低鉀血癥-治療治療 積極治療原發(fā)病，去除發(fā)病因素積極治療原發(fā)病，去除發(fā)病因素 途徑：口服、靜脈途徑：口服、靜脈 濃度：濃度：每升輸液中含鉀量不超過每升輸液中含鉀量不超過40mmol/L （相當(dāng)于（相當(dāng)于 1000ml液體中含

23、鉀最多液體中含鉀最多Kcl 3g） 速度：速度：輸入鉀量應(yīng)控制在輸入鉀量應(yīng)控制在20mmol/h以下以下 （約每小時補鉀量應(yīng)小于（約每小時補鉀量應(yīng)小于 Kcl 1.5g）Nanjing First Hospital高鉀血癥高鉀血癥-原因原因 攝入過多攝入過多 排出困難排出困難 細胞內(nèi)鉀外移細胞內(nèi)鉀外移 細胞外液容積減少或血液濃縮細胞外液容積減少或血液濃縮 其他其他:抗癌藥或抗癌藥或ACEI使用引起的高血鉀使用引起的高血鉀Nanjing First Hospital高鉀血癥高鉀血癥-臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 無特異性無特異性 心血管表現(xiàn)心血管表現(xiàn) 常有心動過緩或心律不齊常有心動過緩或心律不齊 嚴(yán)重時室顫

24、，最后嚴(yán)重時室顫，最后心臟停搏于舒張期心臟停搏于舒張期 典型心電圖表現(xiàn)：典型心電圖表現(xiàn)： 早期早期T波高尖波高尖，QT間期延長間期延長 QRS波增寬，波增寬，PR間期延長間期延長 血鉀大于血鉀大于7.0mmol/L時，心電圖有異常變化時，心電圖有異常變化Nanjing First Hospital高鉀血癥高鉀血癥-治療治療 停用：含鉀藥物，去除高鉀原因停用：含鉀藥物，去除高鉀原因 降低血鉀濃度：降低血鉀濃度： 促進促進K+進入細胞進入細胞 輸注碳酸氫鈉溶液輸注碳酸氫鈉溶液 輸注葡萄糖溶液及胰島素輸注葡萄糖溶液及胰島素 透析療法：腹膜透析、血液透析（血鉀透析療法：腹膜透析、血液透析（血鉀6.5m

25、mol/L） 對抗心律失常對抗心律失常 靜脈注射靜脈注射10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣20ml 能緩解能緩解K+對心肌的毒性作用對心肌的毒性作用Nanjing First Hospital動脈血氣分析動脈血氣分析(1)pH：反映機體酸堿狀態(tài)：反映機體酸堿狀態(tài)正常值為正常值為7.357.45pHa7.35提示機體存在酸中毒提示機體存在酸中毒pHa越低越低 組織缺氧越重組織缺氧越重pHa6.9Nanjing First Hospital動脈血氣分析動脈血氣分析(2)PaCO2: 反映肺通氣功能反映肺通氣功能正常值為正常值為3545mmHg低于低于35mmHg 通氣過度通氣過度高于高于45mmHg 通氣

26、不足、二氧化碳潴通氣不足、二氧化碳潴留留Nanjing First Hospital動脈血氣分析動脈血氣分析(3)PaO2: 反映肺交換或氧合功能反映肺交換或氧合功能正常值為高于正常值為高于80mmHg低于低于80mmHg，提示肺交換功能障礙和，提示肺交換功能障礙和低氧血癥低氧血癥Nanjing First Hospital血小板血小板低于低于5010 9/L：會有出血危險：會有出血危險低于低于2010 9/L：出血危險加大：出血危險加大低于低于1010 9/L：易出現(xiàn)嚴(yán)重的中：易出現(xiàn)嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)出血、胃腸道大出血樞神經(jīng)系統(tǒng)出血、胃腸道大出血而而危及生命危及生命 Nanjing First Hospital關(guān)注容易得到的資料，關(guān)注容易得到的資料， 及早發(fā)現(xiàn)病情變化及早發(fā)現(xiàn)病情變化 病人一般情況病人一般情況 神志、皮膚色澤、體態(tài)、神志、皮膚色澤、體態(tài)、 尿、便、引流液、尿、便、引流液