急性胃腸炎病歷模板

1、時(shí)間：二0二一年七月二十九日入院記錄姓名：*之樊仲川億創(chuàng)作時(shí)間：二0二一年七月二十九日性另U：男年齡：5歲民族：漢族住址：*婚姻：未婚出生日期：2012.04證件號(hào)碼：*任務(wù)單位：暫無(wú)職業(yè)：-詳細(xì)地址：*聯(lián)系電話：-聯(lián)系人：*關(guān)系：怙恃入院日期：2017-4-23病歷完成日期：2017-4-23病史申訴者：患兒豕長(zhǎng)代訴可靠程度：可靠過(guò)敏史（主訴：嘔吐、腹瀉2天，加重1天.現(xiàn)病史：患者2天前進(jìn)食不潔食物后出現(xiàn)惡心、嘔吐.非噴射性，嘔吐物為胃內(nèi)容物.無(wú)咖啡樣液體及其他異樣.嘔吐后癥狀減輕漸出現(xiàn)陣發(fā)性臍周疼痛.疼痛引起腹瀉，腹瀉后疼痛減輕，為黃色稀水樣便,無(wú)粘液、膿血，無(wú)里急后重，每天4-5次.求進(jìn)

2、一步治療，遂來(lái)我院，門診查以“急性胃腸炎”收入我科.患者自病發(fā)以來(lái)，神志清,精神差，食欲減退，無(wú)口干、口渴.即往史：既往體健，否定有“結(jié)核、傷寒”及其他傳染病史.否定手術(shù)、外傷輸血史.無(wú)藥物食物過(guò)敏史.團(tuán)體史：生于原籍，曾在外地務(wù)工，無(wú)長(zhǎng)期外地居住史，未到過(guò)疫區(qū).無(wú)煙酒等其它不良嗜好.家族史：怙恃均健在，否定家族中有遺傳性及傳傳染性疾病史.體格檢查T36.8CW25Kg發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)良好,神志清醒,精神差,急性面容,自動(dòng)體位,查體合作.全身皮膚粘膜無(wú)黃染,未觸及腫大淋湊趣.頭顱五官正常無(wú)畸形,眼瞼無(wú)浮腫,鞏膜無(wú)黃染,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對(duì)光反射靈敏.耳廓無(wú)畸形,外耳道無(wú)膿血性排泄物,乳突無(wú)壓痛.

3、鼻外不雅無(wú)畸形,鼻通暢,鼻中隔無(wú)偏曲,鼻腔無(wú)異常排泄物,無(wú)鼻翼扇動(dòng),副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛.唇無(wú)慘白、紫紺,咽部無(wú)充血,扁桃體無(wú)腫大.頸軟無(wú)抵抗,頸靜脈無(wú)怒張,氣管居中,甲狀腺未觸及腫大.胸廓對(duì)稱無(wú)畸形,無(wú)肋間隙增寬及變窄,雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致.肺部聽(tīng)診未聞及干濕性羅音.心前區(qū)無(wú)隆起,心界無(wú)擴(kuò)大,心率79次/分,心音有力,節(jié)律整齊,心臟聽(tīng)診未聞及病理性雜音.腹部平坦,腹軟,無(wú)腹壁靜脈曲張,未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波,腸鳴音活躍,未觸及明顯包塊.肝區(qū)無(wú)壓痛叩擊痛.肝脾肋緣未觸及.肛門及外生殖器無(wú)異常.脊柱四肢無(wú)畸形,活動(dòng)自如,生理反射存在,病理反射未引出.?？茩z查全身皮膚粘膜無(wú)黃染,鞏膜無(wú)黃染.腹部平坦,腹軟,無(wú)腹壁

4、靜脈曲張,未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波,腸鳴音活躍,未觸及明顯包塊.肝區(qū)無(wú)壓痛叩擊痛,肝脾肋緣未觸及.雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛.輔助檢查血常規(guī)：RBC406X1012/LWBC:13.5X109/LHb:112.8g/LPLT:175X109/L.初步診斷：急性胃腸炎.2017-04-2311:20首次病程記錄患者*,男,5歲以“嘔吐、腹瀉2天,加重1天”為主訴入院.患者2天前進(jìn)食不潔食物后出現(xiàn)惡心、嘔吐.非噴射性,嘔吐物為胃內(nèi)容物.無(wú)咖啡樣液體及其他異樣.嘔吐后癥狀減輕.漸出現(xiàn)陣發(fā)性臍周疼痛.疼痛引起腹瀉,腹瀉后疼痛減輕,為黃色稀水樣便,無(wú)粘液、膿血,無(wú)里急后重,每天4-5次.患者自病發(fā)以來(lái),神志清,精神差，食欲

5、減退，無(wú)口干、口渴.入院查體：T37.8CW12Kg;發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)良好,神志清,精神差,自動(dòng)體位,查體合作.全身皮膚粘膜無(wú)黃染,未觸及腫大淋湊趣.頭顱五官正常無(wú)畸形,眼瞼無(wú)浮腫,鞏膜無(wú)黃染,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對(duì)光反射靈敏.耳廓無(wú)畸形,外耳道無(wú)膿血性排泄物,乳突無(wú)壓痛.鼻外不雅無(wú)畸形,鼻通暢,鼻中隔無(wú)偏曲,鼻腔無(wú)異常排泄物,無(wú)鼻翼扇動(dòng),副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛.唇無(wú)慘白、紫紺,咽部無(wú)充血,扁桃體無(wú)腫大.頸軟無(wú)抵抗,頸靜脈無(wú)怒張氣管居中,甲狀腺未觸及腫大.胸廓對(duì)稱無(wú)畸形,無(wú)肋間隙增寬及變窄,雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致.肺部聽(tīng)診未聞及干濕性羅音.心前區(qū)無(wú)隆起心界無(wú)擴(kuò)大,心率79次/分,心音有力,節(jié)律整齊,心臟聽(tīng)診未聞

6、及病理性雜音.腹部平坦,腹軟,無(wú)腹壁靜脈曲張,未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波,腸鳴音活躍.未觸及明顯包塊,肝區(qū)壓痛叩擊痛,肝脾肋緣未觸及.肛門及外生殖器無(wú)異常.脊柱四肢無(wú)畸形,活動(dòng)自如,生理反射存在病理反射未引出.初步診斷：急性胃腸炎.診斷依據(jù)：1.按照主訴及現(xiàn)病史；2進(jìn)食不潔食物史,嘔吐腹瀉2天.3.為黃色稀水樣便,無(wú)粘液、膿血,無(wú)里急后重,每天4-5次.診療計(jì)劃：1.完善各項(xiàng)相關(guān)檢查；2.消炎抗病毒治療；3.能量合劑.4.支持對(duì)癥療法.醫(yī)師：2017-04-248：00今日查房,患者自訴腹痛不適較前有所減輕,嘔吐消失,大便3次，稀水樣便.查體：T36.5C.神志清，精神差，食欲減退，全身皮膚粘膜無(wú)黃染,

7、腹部平坦,腹軟,無(wú)腹壁靜脈曲張,未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波.腸鳴音活躍.未觸及明顯包塊,肝脾肋緣未觸及.余無(wú)不適.按原治療計(jì)劃繼續(xù)執(zhí)行用藥.醫(yī)師：2017-04-278:30今日查房,患者自訴腹痛不適較前有進(jìn)一步減輕,嘔吐消失,大便3次,糞質(zhì)糊狀.乏力感依然存在.查體：T:36.40C.神清,精神差,食欲減退,全身皮膚粘膜無(wú)黃染,腹部平坦,腹軟,無(wú)腹壁靜脈曲張,未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波.未觸及明顯包塊,腸鳴音稍活躍.雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛.余無(wú)不適.醫(yī)囑按原治療計(jì)劃繼續(xù)執(zhí)行用藥.醫(yī)師：2017-04-299:00今日查房,患者自訴腹脹不適輕微,乏力感好轉(zhuǎn).大便2次,糞質(zhì)成形,無(wú)粘液、膿苔.查體：心肺功效無(wú)異常,生命體征

8、平穩(wěn).神志清,精神轉(zhuǎn)好,食欲改良,睡眠好轉(zhuǎn),腸鳴音正常.今日復(fù)查血常規(guī)：RBC417X1012/LWBC:7.8X109/LHb:129g/LPLT:156X109/L.余無(wú)不適.按原治療計(jì)劃繼續(xù)執(zhí)行用藥.醫(yī)師：2017-05-028:30今日查房,患者自訴腹痛不適消失,乏力感消失.大小便無(wú)異常.查體：心肺功效無(wú)異常,生命體征平穩(wěn),神志清,精神佳,食欲增加,睡眠好.患者于今日出院.醫(yī)師：出院記錄姓名：*入院日期：2017-04-23性別：男出院日期：2017-05-02年齡：5歲住院天數(shù)：9天入院情況：患者*,男5歲.以“嘔吐、腹瀉2天,加重1天”為主訴入院.入院查體：全身皮膚粘膜無(wú)黃染,腹部平坦,腹軟,無(wú)腹壁靜脈曲張,未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波.未觸及明顯包塊,肝脾肋緣未及,腸鳴音活躍.雙腎區(qū)無(wú)叩擊.幫助檢查：血常規(guī)：RBC406X1012/LWBC:13.5X109/LHb:112.8g/LPLT:175X109/L.入院