陳虹2學(xué)時呼吸

1、呼吸系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)疾病 陳陳 虹虹 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科Department of Respiratory Medicine Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical Universitythe First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University大大 綱綱 上呼吸道感染上呼吸道感染 社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎 支氣管哮喘支氣管哮喘 慢性支氣管炎急性加重慢

2、性支氣管炎急性加重 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 Department of Respiratory Medicine Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical Universitythe First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University上呼吸道感染上呼吸道感染Department of Respiratory Medicine Department of Respiratory Medicin

3、e ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical Universitythe First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University一、上呼吸道感染一、上呼吸道感染【概述概述】鼻腔、咽及喉部急性炎癥的總稱。鼻腔、咽及喉部急性炎癥的總稱。常見病原菌為病毒，少數(shù)為細菌。常見病原菌為病毒，少數(shù)為細菌。該病冬春季多發(fā)，常于機體抵抗力降低時發(fā)生。該病冬春季多發(fā)，常于機體抵抗力降低時發(fā)生。一般病情較輕，病程較短，預(yù)后良好一般病情較輕，病程較短，預(yù)后良好。但有時可但有時可產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)積

4、極防治。產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)積極防治。 Department of Respiratory Medicine Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical Universitythe First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University一、上呼吸道感染一、上呼吸道感染【常見類型常見類型】普通感冒普通感冒病毒性咽炎和喉炎病毒性咽炎和喉炎皰疹性咽峽炎皰疹性咽峽炎咽結(jié)膜熱咽結(jié)膜熱細菌性咽細菌性咽- -扁桃體炎扁桃體

5、炎 Department of Respiratory Medicine Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical Universitythe First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University一、上呼吸道感染一、上呼吸道感染 【診斷診斷】 根據(jù)病史、流行情況，結(jié)合血象和胸片可以作出臨根據(jù)病史、流行情況，結(jié)合血象和胸片可以作出臨床診斷。床診斷。輔助檢查輔助檢查（一）血常規(guī)（一）血常規(guī)（二）病毒和細菌、

6、支原體的檢測（二）病毒和細菌、支原體的檢測（三）胸片（三）胸片 多無明顯異常。多無明顯異常。Department of Respiratory Medicine Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical Universitythe First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University一、上呼吸道感染一、上呼吸道感染 【鑒別診斷鑒別診斷】1.1.過敏性鼻炎過敏性鼻炎 具有以下特點：起病急驟、鼻腔發(fā)癢、頻繁

7、噴嚏、流清水樣鼻涕，發(fā)具有以下特點：起病急驟、鼻腔發(fā)癢、頻繁噴嚏、流清水樣鼻涕，發(fā)作與環(huán)境或氣溫突變有關(guān)，有時對異常氣味亦可發(fā)作，經(jīng)過數(shù)分鐘至作與環(huán)境或氣溫突變有關(guān)，有時對異常氣味亦可發(fā)作，經(jīng)過數(shù)分鐘至1 12h2h痊愈。痊愈。 檢查：鼻粘膜蒼白、水腫，鼻分泌物涂片可見嗜酸粒細胞增多。檢查：鼻粘膜蒼白、水腫，鼻分泌物涂片可見嗜酸粒細胞增多。 2.2.流行性感冒流行性感冒 常有明顯的流行趨勢，發(fā)病具有群集性，與患者接觸者易患病。常有明顯的流行趨勢，發(fā)病具有群集性，與患者接觸者易患病。 起病急，全身癥狀較重，高熱、全身酸痛、眼結(jié)膜炎癥狀明顯，但鼻起病急，全身癥狀較重，高熱、全身酸痛、眼結(jié)膜炎癥狀明

8、顯，但鼻咽部癥狀較輕。嚴(yán)重時可引起肺炎的其他并發(fā)癥，危及生命。咽部癥狀較輕。嚴(yán)重時可引起肺炎的其他并發(fā)癥，危及生命。 流行季節(jié)或流行區(qū)應(yīng)密切觀察。流行季節(jié)或流行區(qū)應(yīng)密切觀察。 Department of Respiratory Medicine Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical Universitythe First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University一、上呼吸道感染一、上呼吸道感染 【鑒

9、別診斷鑒別診斷】3.3.急性傳染病前驅(qū)癥狀急性傳染病前驅(qū)癥狀 如麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、腦炎等在患病初常有上呼吸道癥狀，在這些病如麻疹、脊髓灰質(zhì)炎、腦炎等在患病初常有上呼吸道癥狀，在這些病的流行季節(jié)或流行區(qū)應(yīng)密切觀察，并進行必要的實驗室檢查，以便區(qū)別。的流行季節(jié)或流行區(qū)應(yīng)密切觀察，并進行必要的實驗室檢查，以便區(qū)別。4.4.傳染性單核細胞增多癥傳染性單核細胞增多癥 多有發(fā)熱、多有發(fā)熱、咽炎咽炎、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大及皮疹等不適。、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大及皮疹等不適。 查體可見扁桃體腫大伴白膜。查體可見扁桃體腫大伴白膜。 外周外周血象血象白細胞計數(shù)增高，白細胞計數(shù)增高，血小板減少血小板減少，淋巴細胞比例增

10、多，淋巴細胞比例增多，異型淋異型淋巴細胞巴細胞超過超過1010；嗜異凝集試驗；嗜異凝集試驗陽性陽性；抗；抗EBEB病毒抗體病毒抗體VCA-IgM VCA-IgM 陽性。陽性。 血常規(guī)如出現(xiàn)異性淋巴細胞則要行骨穿、肝腎血常規(guī)如出現(xiàn)異性淋巴細胞則要行骨穿、肝腎B B超等檢查以鑒別。超等檢查以鑒別。Department of Respiratory Medicine Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical Universitythe First Affiliated

11、Hospital of Chongqing Medical University一、上呼吸道感染一、上呼吸道感染 【治療治療】 非藥物治療非藥物治療 可適當(dāng)休息、多飲水、進食以清淡飲食為主，可適當(dāng)休息、多飲水、進食以清淡飲食為主， 并保持室內(nèi)空氣流通。并保持室內(nèi)空氣流通。藥物治療藥物治療 原則：上呼吸道感染目前缺乏特異性治療，原則：上呼吸道感染目前缺乏特異性治療， 以對癥處理和防治繼發(fā)細菌感染為主，以對癥處理和防治繼發(fā)細菌感染為主， 進食不佳者可短期補液。進食不佳者可短期補液。Department of Respiratory Medicine Department of Respirator

12、y Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical Universitythe First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University一、上呼吸道感染一、上呼吸道感染 【藥物治療藥物治療】 1.1.對癥處理對癥處理可選用含有解熱鎮(zhèn)痛及減少鼻咽充血的和分泌物的抗感冒復(fù)合劑可選用含有解熱鎮(zhèn)痛及減少鼻咽充血的和分泌物的抗感冒復(fù)合劑或中成藥或中成藥。解熱鎮(zhèn)痛類（對乙酰氨基酚）解熱鎮(zhèn)痛類（對乙酰氨基酚）祛痰藥（氨溴索、溴己新）祛痰藥（氨溴索、溴己新）鎮(zhèn)咳藥（復(fù)方甘草合劑）

13、鎮(zhèn)咳藥（復(fù)方甘草合劑）如患者進食情況均欠佳、體溫高者可適當(dāng)補液（如患者進食情況均欠佳、體溫高者可適當(dāng)補液（5%5%葡萄糖氯化鈉葡萄糖氯化鈉+ +維生素維生素C+C+氯化鉀）。氯化鉀）?？蛇m當(dāng)選用中成藥物支持治療?？蛇m當(dāng)選用中成藥物支持治療。 Department of Respiratory Medicine Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical Universitythe First Affiliated Hospital of Chongqing Medi

14、cal University一、上呼吸道感染一、上呼吸道感染 【藥物治療藥物治療】 2.2.抗病毒藥物治療抗病毒藥物治療早期應(yīng)用抗病毒藥物有一定效果。早期應(yīng)用抗病毒藥物有一定效果。利巴韋林、病毒唑有較廣的抗病毒譜，對流感病毒、利巴韋林、病毒唑有較廣的抗病毒譜，對流感病毒、副流感病毒和呼吸道合胞病毒等有較強的抑制作用副流感病毒和呼吸道合胞病毒等有較強的抑制作用。利巴韋林利巴韋林 0.8-1.0g 0.8-1.0g；10-15mg10-15mgkg tidkg tid或或qidqid 酒精性肝病或病毒性肝炎慎用酒精性肝病或病毒性肝炎慎用Department of Respiratory Medic

15、ine Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical Universitythe First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University一、上呼吸道感染一、上呼吸道感染 【藥物治療藥物治療】 如有細菌感染，可根據(jù)病情選用病原菌敏感的抗菌藥物。如有細菌感染，可根據(jù)病情選用病原菌敏感的抗菌藥物。經(jīng)驗用藥，常選用經(jīng)驗用藥，常選用青霉素青霉素、紅霉素、阿奇霉素紅霉素、阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類。等大環(huán)內(nèi)酯類。其他可選藥物為

16、其他可選藥物為第一、二代頭孢第一、二代頭孢，或者，或者氟喹諾酮類氟喹諾酮類（1818歲以歲以下未成年人禁用）。下未成年人禁用）。以上抗菌藥物初始治療以上抗菌藥物初始治療2-32-3天后進行臨床評估，根據(jù)患者病情天后進行臨床評估，根據(jù)患者病情變化、病原學(xué)檢查及治療反應(yīng)調(diào)整抗菌治療用藥及療程。變化、病原學(xué)檢查及治療反應(yīng)調(diào)整抗菌治療用藥及療程。Department of Respiratory Medicine Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical Universi

17、tythe First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University一、上呼吸道感染一、上呼吸道感染 【轉(zhuǎn)診指征轉(zhuǎn)診指征】 具備以下指征具備以下指征1 1項者就可轉(zhuǎn)上級醫(yī)院：項者就可轉(zhuǎn)上級醫(yī)院：1.1.呼吸急促（呼吸急促（R R3030次次/ /分）、三凹征、鼻翼煽動、發(fā)紺等。分）、三凹征、鼻翼煽動、發(fā)紺等。2.2.間歇性呼吸暫停，有脫水癥。間歇性呼吸暫停，有脫水癥。3.3.持續(xù)高熱持續(xù)高熱2-32-3天不退者或并發(fā)肺炎、喉頭水腫、病毒性心肌炎、病毒性腦天不退者或并發(fā)肺炎、喉頭水腫、病毒性心肌炎、病毒性腦 膜炎等，或存在糖尿病、冠心病、

18、膜炎等，或存在糖尿病、冠心病、COPDCOPD等基礎(chǔ)疾病者。等基礎(chǔ)疾病者。4.4.胸片提示雙側(cè)或多肺葉受累或肺葉實變并肺不張、胸腔積液或短期內(nèi)病胸片提示雙側(cè)或多肺葉受累或肺葉實變并肺不張、胸腔積液或短期內(nèi)病 變進展者。變進展者。5.5.脈搏和血氧飽和度測定，血氧飽和度脈搏和血氧飽和度測定，血氧飽和度0.900.90，出現(xiàn)呼吸衰竭或動脈血氣，出現(xiàn)呼吸衰竭或動脈血氣 提示氧和指數(shù)提示氧和指數(shù)300mmhg300mmhg。Department of Respiratory Medicine Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliate

19、d Hospital of Chongqing Medical Universitythe First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University社區(qū)獲得性肺炎社區(qū)獲得性肺炎Department of Respiratory Medicine Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical Universitythe First Affiliated Hospital of Chongqing Medical

20、University二、社區(qū)獲得性肺炎二、社區(qū)獲得性肺炎 【概述概述】 在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥，包括具有在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。內(nèi)發(fā)病的肺炎。按解剖部位分為：按解剖部位分為：大葉性肺炎、小葉性肺炎大葉性肺炎、小葉性肺炎（支氣管肺炎）、（支氣管肺炎）、 間質(zhì)性肺炎間質(zhì)性肺炎。Department of Respiratory Medicine Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital o

21、f Chongqing Medical Universitythe First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University二、社區(qū)獲得性肺炎二、社區(qū)獲得性肺炎 【診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)】 1.1.新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。伴或不伴胸痛。2.2.發(fā)熱發(fā)熱3838度。度。3.3.肺實變體征和（或）濕性羅音。肺實變體征和（或）濕性羅音。4.WBC104.WBC10109109L L或或4302.R30次次/ /分；分；3.PaO260m

22、mHg3.PaO260mmHg，PaO2/FiO2300PaO2/FiO2300；4.BP90/60mmHg4.BP50%50%；6.6.少尿少尿Department of Respiratory Medicine Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical Universitythe First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University二、社區(qū)獲得性肺炎二、社區(qū)獲得性肺炎 【判斷病原菌判斷病原菌】 鐵銹

23、色鐵銹色痰肺炎鏈球菌痰肺炎鏈球菌膿血膿血痰提示葡萄球菌痰提示葡萄球菌磚紅色磚紅色或血性果凍狀痰提示肺炎克雷伯桿菌或血性果凍狀痰提示肺炎克雷伯桿菌綠色綠色痰綠膿桿菌痰綠膿桿菌惡臭味惡臭味痰提示厭氧菌痰提示厭氧菌白色粘稠、可成拉絲狀白色粘稠、可成拉絲狀痰提示白色念珠菌痰提示白色念珠菌社區(qū)獲得性肺炎常見菌社區(qū)獲得性肺炎常見菌肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，肺炎支原，金黃色葡萄球菌，肺炎鏈球菌，流感嗜血桿菌，肺炎支原，金黃色葡萄球菌，肺炎桿菌，卡他布蘭漢菌，不動桿菌及其他。肺炎桿菌，卡他布蘭漢菌，不動桿菌及其他。Department of Respiratory Medicine Department of

24、 Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical Universitythe First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University二、社區(qū)獲得性肺炎二、社區(qū)獲得性肺炎 【鑒別診斷鑒別診斷】Department of Respiratory Medicine Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical Univ

25、ersitythe First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University二、社區(qū)獲得性肺炎二、社區(qū)獲得性肺炎 【鑒別診斷鑒別診斷】 血象血象; ; 4 4）胸片）胸片/CT/CT； 5 5）痰）痰/ /纖支鏡纖支鏡 。Department of Respiratory Medicine Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical Universitythe First Affiliated Hospita

26、l of Chongqing Medical University二、社區(qū)獲得性肺炎二、社區(qū)獲得性肺炎 【治療原則治療原則】 非藥物治療非藥物治療 患者應(yīng)多休息，多飲水，注意保暖通風(fēng)?；颊邞?yīng)多休息，多飲水，注意保暖通風(fēng)。藥物治療藥物治療 積極對癥處理、合理選擇抗生素、預(yù)防并發(fā)癥。積極對癥處理、合理選擇抗生素、預(yù)防并發(fā)癥。Department of Respiratory Medicine Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical Universitythe Fir

27、st Affiliated Hospital of Chongqing Medical University二、社區(qū)獲得性肺炎二、社區(qū)獲得性肺炎 【藥物治療藥物治療】 對癥治療對癥治療+ +抗菌治療抗菌治療對癥治療對癥治療咳嗽咳嗽-噴托維林（噴托維林（25mg25mg，每日三次），每日三次） 復(fù)方甘草（復(fù)方甘草（10ml10ml，每日三次），每日三次）咳痰咳痰-口服溴己新（口服溴己新（8-16mg8-16mg） 氨溴索（氨溴索（30mg30mg，每日三次），每日三次）體溫高體溫高-適當(dāng)補液（適當(dāng)補液（5%5%葡萄糖氯化鈉葡萄糖氯化鈉+ +維生素維生素C+C+氯化鉀）。氯化鉀）。Departme

28、nt of Respiratory Medicine Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical Universitythe First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University二、社區(qū)獲得性肺炎二、社區(qū)獲得性肺炎 【藥物治療藥物治療】 青年、無基礎(chǔ)疾病青年、無基礎(chǔ)疾病CAPCAP： 口服：口服：阿莫西林克拉維酸（或阿莫西林）阿莫西林克拉維酸（或阿莫西林） 紅霉素（阿奇霉素）口服治療紅霉素（阿奇霉素）口服

29、治療 靜脈：青霉素類靜脈：青霉素類- -青霉素青霉素G G（240240萬單位，每萬單位，每6 6小時一次小時一次） 第一代頭孢菌素第一代頭孢菌素- -頭孢唑林（頭孢唑林（2g2g，每，每8 8小時一次）小時一次）Department of Respiratory Medicine Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical Universitythe First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University

30、二、社區(qū)獲得性肺炎二、社區(qū)獲得性肺炎 【藥物治療藥物治療】 老年、有基礎(chǔ)疾病老年、有基礎(chǔ)疾病CAPCAP： 病情穩(wěn)定者可門診治療病情穩(wěn)定者可門診治療 頭孢呋辛（頭孢呋辛（1.5g1.5g，每，每8 8小時一次）靜脈滴注小時一次）靜脈滴注 紅霉素（阿奇霉素）口服治療紅霉素（阿奇霉素）口服治療 阿莫西林克拉維酸（或阿莫西林）阿莫西林克拉維酸（或阿莫西林） 紅霉素（阿奇霉素）口服治療紅霉素（阿奇霉素）口服治療 左氧氟沙星（左氧氟沙星（500mg500mg，靜脈滴注，每日，靜脈滴注，每日1 1次）次） 療程為療程為1-21-2周周Department of Respiratory Medicine D

31、epartment of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical Universitythe First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University二、社區(qū)獲得性肺炎二、社區(qū)獲得性肺炎 【藥物治療藥物治療】 重癥肺炎重癥肺炎: :廣譜、足量、聯(lián)合用藥廣譜、足量、聯(lián)合用藥。大環(huán)內(nèi)酯類。大環(huán)內(nèi)酯類+ + 第三代頭孢第三代頭孢/ /廣譜青廣譜青 霉素霉素/ / - -內(nèi)酰胺酶抑制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑/ /碳青霉烯類碳青霉烯類吞咽困難或神志不

32、清，有呼吸道吸入吞咽困難或神志不清，有呼吸道吸入?yún)捬蹙鷧捬蹙腥究赡苷?，可加感染可能者，可加用用甲硝唑甲硝唑。軍團菌軍團菌感染者需使用感染者需使用阿奇霉素或左氧氟沙星阿奇霉素或左氧氟沙星治療，療程為治療，療程為2 2周。周。Department of Respiratory Medicine Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical Universitythe First Affiliated Hospital of Chongqing Medical Unive

33、rsity二、社區(qū)獲得性肺炎二、社區(qū)獲得性肺炎 【抗菌治療抗菌治療】 其他其他 13%Department of Respiratory Medicine Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical Universitythe First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University二、社區(qū)獲得性肺炎二、社區(qū)獲得性肺炎 【抗菌治療抗菌治療】 抗生素使用抗生素使用48-7248-72小時后，應(yīng)對病情進行評價小時

34、后，應(yīng)對病情進行評價治療有效表現(xiàn)為治療有效表現(xiàn)為： 體溫下降體溫下降 癥狀改善癥狀改善 白細胞逐漸下降或恢復(fù)正常白細胞逐漸下降或恢復(fù)正常 X X線病灶吸收較遲線病灶吸收較遲Department of Respiratory Medicine Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical Universitythe First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University二、社區(qū)獲得性肺炎二、社區(qū)獲得性肺炎 【抗

35、菌治療抗菌治療】 如癥狀無改善者，應(yīng)考慮如下因素：如癥狀無改善者，應(yīng)考慮如下因素：1.1.藥物未能覆蓋致病菌、或耐藥菌藥物未能覆蓋致病菌、或耐藥菌2.2.特殊病原菌感染，如結(jié)核分枝桿菌、真菌特殊病原菌感染，如結(jié)核分枝桿菌、真菌3.3.出現(xiàn)并發(fā)癥或影響療效的宿主因素（如免疫抑制）出現(xiàn)并發(fā)癥或影響療效的宿主因素（如免疫抑制）4.4.非感染性疾病誤診肺炎非感染性疾病誤診肺炎5.5.藥物熱藥物熱- -須仔細分析，行必要檢查，進行相應(yīng)處理須仔細分析，行必要檢查，進行相應(yīng)處理。Department of Respiratory Medicine Department of Respiratory Medi

36、cine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical Universitythe First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University二、社區(qū)獲得性肺炎二、社區(qū)獲得性肺炎 【轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)診指標(biāo)指標(biāo)】1.1.重癥肺炎重癥肺炎，呼吸急促（，呼吸急促（R R3030次次/ /分）、三凹征、鼻翼煽動、分）、三凹征、鼻翼煽動、發(fā)紺等。發(fā)紺等。2.2.輕到中度感染治療輕到中度感染治療48487272小時，癥狀好轉(zhuǎn)不明顯或加重者，小時，癥狀好轉(zhuǎn)不明顯或加重者，或存在或存在糖尿病、冠心病、糖尿病

37、、冠心病、COPDCOPD等基礎(chǔ)疾病者。等基礎(chǔ)疾病者。3.3.脈搏和血氧飽和度測定，血氧飽和度脈搏和血氧飽和度測定，血氧飽和度0.900.90，出現(xiàn)呼吸衰，出現(xiàn)呼吸衰竭或動脈血氣提示竭或動脈血氣提示氧和指數(shù)氧和指數(shù)300mmhg300mmhg。4.4.治療后癥狀雖有好轉(zhuǎn)，治療后癥狀雖有好轉(zhuǎn)， 但但X X線提示病灶卻增多或吸收但不線提示病灶卻增多或吸收但不完全者。完全者。5.5.如伴有如伴有休克休克患者不宜搬動，患者不宜搬動，不建議不建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。Department of Respiratory Medicine Department of Respiratory Med

38、icine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical Universitythe First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University三、支氣管哮喘三、支氣管哮喘Department of Respiratory Medicine Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical Universitythe First Affiliated Hosp

39、ital of Chongqing Medical University三、支氣管哮喘三、支氣管哮喘 【概述概述】 與與氣道高反應(yīng)氣道高反應(yīng)相關(guān)，出現(xiàn)相關(guān)，出現(xiàn)可逆性可逆性氣流受限氣流受限 。 Department of Respiratory Medicine Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical Universitythe First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University三、支氣管哮喘三、支

40、氣管哮喘 【診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)】 符合以下符合以下1-41-4條或條或4 4、5 5條者，可確診為支氣管哮喘。條者，可確診為支氣管哮喘。發(fā)作時雙肺可聞及以發(fā)作時雙肺可聞及以呼氣相為主呼氣相為主的哮鳴音的哮鳴音，呼氣相延長；，呼氣相延長；3 3、經(jīng)治療緩解或自行緩解；、經(jīng)治療緩解或自行緩解； 4 4、除外其他疾病所引起的類似癥狀。、除外其他疾病所引起的類似癥狀。5 5、臨床癥狀不典型者臨床癥狀不典型者( (如無明顯喘息或體征如無明顯喘息或體征) )應(yīng)至少具備以下一項應(yīng)至少具備以下一項試驗陽性試驗陽性: : 支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性； 支氣管舒張試驗陽性支氣管舒張試

41、驗陽性(FEV(FEV增加增加15%15%以上以上, ,且且FEVFEV絕對值增加絕對值增加200ml)200ml)； PEF PEF日內(nèi)變異率或晝夜波動率日內(nèi)變異率或晝夜波動率20%20%Department of Respiratory Medicine Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical Universitythe First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University三、支氣管哮喘三、支氣管

42、哮喘 【診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)】 支氣管哮喘的分期支氣管哮喘的分期急性發(fā)作期急性發(fā)作期 是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或加劇，常有呼吸困難，以呼是指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生或加劇，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原刺激物或治療不當(dāng)所致。氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原刺激物或治療不當(dāng)所致。 分為分為輕、中、重、危重輕、中、重、危重4 4級級非急性發(fā)作期（亦稱慢性持續(xù)期）非急性發(fā)作期（亦稱慢性持續(xù)期） 許多哮喘患者即使沒有急性發(fā)作，但在相當(dāng)長的時間內(nèi)仍有不同頻度許多哮喘患者即使沒有急性發(fā)作，但在相當(dāng)長的時間內(nèi)仍有不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、咳嗽、胸悶等），肺

43、通氣功能下降。和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、咳嗽、胸悶等），肺通氣功能下降。 按哮喘控制水平分為按哮喘控制水平分為完全控制、部分控制和未控制完全控制、部分控制和未控制。Department of Respiratory Medicine Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical Universitythe First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University三、支氣管哮喘三、支氣管哮喘 【診斷標(biāo)準(zhǔn)診

44、斷標(biāo)準(zhǔn)】 重癥哮喘：重癥哮喘：Department of Respiratory Medicine Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical Universitythe First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University三、支氣管哮喘三、支氣管哮喘 【鑒別診斷鑒別診斷】 1 1、心源性哮喘、心源性哮喘 心源性哮喘常見于心源性哮喘常見于左心衰竭左心衰竭。 多有高血壓、冠心病等多有高血壓、冠心病等心臟病史

45、心臟病史。 發(fā)作時可見發(fā)作時可見粉紅色泡沫樣痰粉紅色泡沫樣痰液，液，兩肺底濕性兩肺底濕性啰啰音音。 胸片可見心臟增大。胸片可見心臟增大。 霧化吸入霧化吸入2 2受體激動劑效果欠佳，使用強心、利尿、降壓后多有效。受體激動劑效果欠佳，使用強心、利尿、降壓后多有效。2 2 、喘息型支氣管炎、喘息型支氣管炎 實際為實際為慢性支氣管炎合并哮喘慢性支氣管炎合并哮喘 多見于老年人，有慢性咳嗽咳痰病史，喘息長年存在，有加重期。多見于老年人，有慢性咳嗽咳痰病史，喘息長年存在，有加重期。 有肺氣腫體征，雙肺可聞及濕有肺氣腫體征，雙肺可聞及濕啰啰音。音。Department of Respiratory Medic

46、ine Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical Universitythe First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University三、支氣管哮喘三、支氣管哮喘 【鑒別診斷鑒別診斷】 3 3、支氣管肺癌、支氣管肺癌 肺癌的呼吸困難及喘鳴癥狀肺癌的呼吸困難及喘鳴癥狀進行加重進行加重，常，常無誘因無誘因。 咳嗽可有血痰，痰中找到癌細胞咳嗽可有血痰，痰中找到癌細胞。 胸片、胸部胸片、胸部CTCT檢查可以發(fā)現(xiàn)檢查

47、可以發(fā)現(xiàn)肺部陰影肺部陰影。4 4、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管內(nèi)膜結(jié)核 其喘息、咳嗽、呼吸困難多由管腔部分阻塞引起。其喘息、咳嗽、呼吸困難多由管腔部分阻塞引起。 患者可有低熱、盜汗、消瘦等患者可有低熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀結(jié)核中毒癥狀。 肺部聽診可聞及肺部聽診可聞及局限性干鳴音局限性干鳴音，常見于，常見于吸氣相而非呼氣相吸氣相而非呼氣相。 胸片或胸部胸片或胸部CTCT、痰抗酸桿菌檢查可確診。、痰抗酸桿菌檢查可確診。Department of Respiratory Medicine Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated

48、Hospital of Chongqing Medical Universitythe First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University三、支氣管哮喘三、支氣管哮喘 【治療治療】一、非藥物治療一、非藥物治療 部分患者可找到引起哮喘發(fā)作的變應(yīng)原，應(yīng)立即部分患者可找到引起哮喘發(fā)作的變應(yīng)原，應(yīng)立即使患者使患者脫離變應(yīng)原脫離變應(yīng)原，這是治療哮喘的最有效方法。，這是治療哮喘的最有效方法。二、藥物治療二、藥物治療 治療原則：控制癥狀，防止病情惡化，盡可能保治療原則：控制癥狀，防止病情惡化，盡可能保持肺功能正常，維持正常生活能力，避免治療副作

49、用，持肺功能正常，維持正常生活能力，避免治療副作用，防止不可逆氣流阻塞，避免死亡。防止不可逆氣流阻塞，避免死亡。Department of Respiratory Medicine Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical Universitythe First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University三、支氣管哮喘三、支氣管哮喘 【藥物治療藥物治療】1.1.緩解哮喘發(fā)作藥物緩解哮喘發(fā)作藥物 （1 1）

50、2 2腎上腺素受體激動劑腎上腺素受體激動劑 是控制哮喘是控制哮喘急性發(fā)作急性發(fā)作癥狀的癥狀的首選首選藥物藥物。 沙丁胺醇沙丁胺醇 2.4-4.8mg-tid 2.4-4.8mg-tid口服口服；100-200mg-q4-6h100-200mg-q4-6h氣霧吸氣霧吸入入 常見常見不良反應(yīng)不良反應(yīng)為震顫、惡心、心悸等。為震顫、惡心、心悸等。（2 2）抗膽堿藥）抗膽堿藥 主要應(yīng)用于單獨應(yīng)用主要應(yīng)用于單獨應(yīng)用2 2激動劑未能控制癥狀的哮喘患者激動劑未能控制癥狀的哮喘患者； 夜間哮喘且多痰患者、合并有慢性阻塞性肺疾病時尤為合適。夜間哮喘且多痰患者、合并有慢性阻塞性肺疾病時尤為合適。 復(fù)方異丙托溴銨（異

51、丙托溴銨沙丁胺醇）復(fù)方異丙托溴銨（異丙托溴銨沙丁胺醇） 2 2噴噴-Qid-Qid氣霧吸入氣霧吸入 Department of Respiratory Medicine Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical Universitythe First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University三、支氣管哮喘三、支氣管哮喘 【藥物治療藥物治療】（3 3）茶堿類）茶堿類 是目前常用的治療哮喘的藥物之一。是目前

52、常用的治療哮喘的藥物之一。 口服口服氨茶堿氨茶堿 100mg 100mg，3-43-4次次/ /天，天， 或靜脈注射或滴注氨茶堿或靜脈注射或滴注氨茶堿125mg-250mg125mg-250mg，1-21-2次次/ /天；天； 靜脈注射茶堿有一定風(fēng)險如心律失常靜脈注射茶堿有一定風(fēng)險如心律失常, ,血壓下降血壓下降, ,心動過速心動過速, ,卒死等。卒死等。 氨茶堿的氨茶堿的“治療窗治療窗”窄窄，易于出現(xiàn)毒、副反應(yīng)。，易于出現(xiàn)毒、副反應(yīng)。 控釋型茶堿：控釋型茶堿：多索茶堿多索茶堿，200mg200mg，1 1次次/12/12小時，多索茶堿有茶堿類小時，多索茶堿有茶堿類舒張支氣管作用，但類似氨茶堿

53、的胃腸道及中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用較輕。舒張支氣管作用，但類似氨茶堿的胃腸道及中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用較輕。Department of Respiratory Medicine Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical Universitythe First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University三、支氣管哮喘三、支氣管哮喘 【藥物治療藥物治療】（4 4）激素類）激素類 潑尼松潑尼松 10-30mg qd 10-

54、30mg qd或或bidbid口服口服 氫化可的松氫化可的松 100-200mg Q12h 100-200mg Q12h靜滴靜滴 對長期大劑量使用激素患者應(yīng)注意消化性潰瘍、骨質(zhì)疏對長期大劑量使用激素患者應(yīng)注意消化性潰瘍、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥。松等并發(fā)癥。 對酒精過敏者選用琥珀酸氫化可的松對酒精過敏者選用琥珀酸氫化可的松Department of Respiratory Medicine Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical Universitythe First

55、Affiliated Hospital of Chongqing Medical University三、支氣管哮喘三、支氣管哮喘 【藥物治療藥物治療】2.2.控制或預(yù)防哮喘發(fā)作控制或預(yù)防哮喘發(fā)作藥物藥物 （1 1）糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 吸入激素是控制哮喘長期穩(wěn)定的最基本的治療，是哮喘的吸入激素是控制哮喘長期穩(wěn)定的最基本的治療，是哮喘的第一線第一線的藥的藥物治療。物治療。 （2 2）其他藥物其他藥物 如長效如長效 2 2受體激動劑、緩釋茶堿受體激動劑、緩釋茶堿 如如LTLT調(diào)節(jié)劑、酮替芬和新一代組胺調(diào)節(jié)劑、酮替芬和新一代組胺H1H1受體拮抗劑及中成藥物受體拮抗劑及中成藥物Department

56、of Respiratory Medicine Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical Universitythe First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University三、支氣管哮喘三、支氣管哮喘 【藥物治療藥物治療】支氣管哮喘急性發(fā)作期的治療支氣管哮喘急性發(fā)作期的治療目的：盡快緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺功能，預(yù)防進一步惡化目的：盡快緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺功能，預(yù)防進一步惡化或再次

57、發(fā)作，防止并發(fā)癥?；蛟俅伟l(fā)作，防止并發(fā)癥。措施：措施：1.1.吸氧，糾正低氧血癥；吸氧，糾正低氧血癥；2.2.迅速緩解氣道痙攣：迅速緩解氣道痙攣： 首選首選霧化吸入霧化吸入2 2- -受體激動劑。受體激動劑。 激素的應(yīng)用要足量、及時激素的應(yīng)用要足量、及時，但，但需要需要3 36 6小時小時后才有明顯的平喘效果。后才有明顯的平喘效果。 琥珀酸氫化可的松（琥珀酸氫化可的松（200-400mg/200-400mg/天）、甲基潑尼松龍（天）、甲基潑尼松龍（80-240mg/80-240mg/天）天）或地塞米松（或地塞米松（10-30mg/10-30mg/天）靜脈滴注或注射。天）靜脈滴注或注射。Depa

58、rtment of of Chongqing Medical UniversityDepartment of of Chongqing Medical University三、支氣管哮喘三、支氣管哮喘 【藥物治療藥物治療】支氣管哮喘急性發(fā)作期的治療支氣管哮喘急性發(fā)作期的治療3.3.經(jīng)上述處理未緩解，一旦出現(xiàn)經(jīng)上述處理未緩解，一旦出現(xiàn)PaCOPaCO2 2明顯增高（明顯增高（ 50mmHg50mmHg）、吸氧下）、吸氧下PaOPaO2 2 60mmHg60mmHg、極度疲勞狀態(tài)、嗜睡、神志模糊，甚至呼吸減慢的情、極度疲勞狀態(tài)、嗜睡、神志模糊，甚至呼吸減慢的情況，應(yīng)及時進行況，應(yīng)及時進行人工通氣人

59、工通氣；4.4.注意并發(fā)癥的防治。注意并發(fā)癥的防治。 包括：預(yù)防和控制包括：預(yù)防和控制感染感染； 補補充足夠充足夠液液體量，避免痰液粘稠；體量，避免痰液粘稠； 糾正嚴(yán)重酸中毒和調(diào)整水電解質(zhì)平衡；糾正嚴(yán)重酸中毒和調(diào)整水電解質(zhì)平衡； 防治自發(fā)性氣胸等。防治自發(fā)性氣胸等。Department of Respiratory Medicine Department of Respiratory Medicine ，the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical Universitythe First Affiliated Hospital of Ch

60、ongqing Medical University三、支氣管哮喘三、支氣管哮喘 【藥物治療藥物治療】支氣管哮喘非急性發(fā)作期的治療支氣管哮喘非急性發(fā)作期的治療 原則：個體化，聯(lián)合應(yīng)用原則：個體化，聯(lián)合應(yīng)用，吸入為主吸入為主。 以最小量、最簡單的聯(lián)合以最小量、最簡單的聯(lián)合。 副作用最少，效果最佳。副作用最少，效果最佳。 隨訪：每隨訪：每36個月評估一次病情，然后根據(jù)病情調(diào)整方個月評估一次病情，然后根據(jù)病情調(diào)整方案，或升級或降級治療。案，或升級或降級治療。Department of Respiratory Medicine Department of Respiratory Medicine ，t