急性缺血性卒中(AIS)機械取栓流程(2015.08.03)-1(1)

1、1內(nèi)部使用(C)直徑(E)遠(yuǎn)端標(biāo)記(F)近端標(biāo)記(D)推送導(dǎo)絲穿刺鞘/導(dǎo)入鞘Solitaire FR血流重建裝置概覽11mm(A)總長度(B)取栓區(qū)域/有效長度2內(nèi)部使用操作流程要點555準(zhǔn)備5種耗材Solitaire釋放后維持5分鐘Solitaire回拉前進行5個動作3內(nèi)部使用*Simplicity claims based on devices required per Instructions Per Use. Devices quoted are required to treat vessels from 2-4mm as indicaetd in the instructions

2、Per Use.“Youve made this too easy!” Dr. Lei Feng, Kaiser Permanente, Los AngelesSolitaire FR取栓耗材導(dǎo)引導(dǎo)管微導(dǎo)管微導(dǎo)絲注射器Solitaire FR 4mm Solitaire FR 6mmSolitaire FR 取栓僅需5種耗材4內(nèi)部使用Solitaire FR取栓操作流程 明確閉塞部位 微導(dǎo)管定位 支架輸送 支架定位 支架釋放 支架回拉 取栓后操作Confidential5內(nèi)部使用Solitaire FR取栓操作流程 明確閉塞部位血栓近端：主動脈弓造影/目標(biāo)血管近端造影血栓遠(yuǎn)端：通過血栓后行微導(dǎo)

3、管造影 微導(dǎo)管定位 支架輸送 支架定位 支架釋放 支架回拉 取栓后操作Confidential6內(nèi)部使用操作步驟1.1 明確動脈近端閉塞部位1.1 主動脈弓/選擇性造影，明確近端閉塞部位（黑色線條區(qū)域為造影劑分布區(qū)域）7內(nèi)部使用操作步驟1.1 明確動脈近端閉塞部位1.1 主動脈弓/選擇性造影，明確近端閉塞部位（黑色線條區(qū)域為造影劑分布區(qū)域）大腦中動脈閉塞：Solitaire FR 4mm型號適用于2.0-4.0mm直徑的血管需用內(nèi)徑至少0.021in的微導(dǎo)管（選擇Rebar18）8內(nèi)部使用操作步驟1.2 明確動脈遠(yuǎn)端閉塞部位1.2 單微導(dǎo)絲或微導(dǎo)管微導(dǎo)絲技術(shù)通過血栓，到達(dá)血栓遠(yuǎn)端，如不確定可撤

4、出導(dǎo)絲，以1ml注射器行微導(dǎo)管造影，明確血栓遠(yuǎn)端位置、分支灌注情況，并判斷微導(dǎo)管是否在真腔內(nèi)9內(nèi)部使用微導(dǎo)管造影可能增加出血風(fēng)險造影劑對缺血區(qū)血腦屏障的毒性反應(yīng)（劑量依賴）1ml注射器向微導(dǎo)管內(nèi)推注0.3-0.5ml的50%造影劑，此時不進行造影閉塞血管內(nèi)所承受的推注壓力2.5ml注射器抽吸生理鹽水/肝素生理鹽水，推注0.3-0.5ml入微導(dǎo)管進行造影1.Microcatheter Contrast Injections During Intra-Arterial Thrombolysis May Increase Intracranial Hemorrhage Risk. Stroke. 2

5、008;39:3283-3287.2.Microcatheter contrast injections during intra-arterial thrombolysis increase intracranial hemorrhage risk. J NeuroIntervent Surg 2010;2:115-119.10內(nèi)部使用微導(dǎo)管頭端微導(dǎo)管頭端微導(dǎo)管造影11內(nèi)部使用操作步驟1.2 明確動脈遠(yuǎn)端閉塞部位1.2 單微導(dǎo)絲或微導(dǎo)管微導(dǎo)絲技術(shù)通過血栓，到達(dá)血栓遠(yuǎn)端，如不確定可撤出導(dǎo)絲，以1ml注射器行微導(dǎo)管造影，明確血栓遠(yuǎn)端位置、分支灌注情況，并判斷微導(dǎo)管是否在真腔內(nèi) 大腦中動脈閉塞：

6、確認(rèn)血栓長度，選擇合適長度支架12內(nèi)部使用Solitaire FR取栓操作流程 明確閉塞部位 微導(dǎo)管定位遠(yuǎn)端定位近端定位 支架輸送 支架定位 支架釋放 支架回拉 取栓后操作Confidential13內(nèi)部使用方案1. 微導(dǎo)管頭端超過血栓遠(yuǎn)端，以確保當(dāng)Solitaire FR完全釋放后，支架有效長度可以覆蓋血栓兩端； 微導(dǎo)管頭端marker所在位置即為支架遠(yuǎn)端擬到達(dá)位置。操作步驟2.1微導(dǎo)管定位微導(dǎo)管頭端標(biāo)記為支架遠(yuǎn)端擬到達(dá)位置14內(nèi)部使用方案2. 微導(dǎo)管頭端超過血栓遠(yuǎn)端，置于M2平直分支，可于側(cè)位確認(rèn)，此種方案下可不行微導(dǎo)管造影； 如進行微導(dǎo)管造影，應(yīng)特別注意，低壓力，低濃度，小劑量。 支架以

7、血栓近端定位（支架近端標(biāo)記距血栓近端11mm）操作步驟2.2微導(dǎo)管定位15內(nèi)部使用Solitaire FR取栓操作流程 明確閉塞部位 微導(dǎo)管定位 支架輸送 支架定位 支架釋放 支架回拉 取栓后操作Confidential16內(nèi)部使用將保護鞘部分插入Y閥，遠(yuǎn)端不要超過紅色虛線，適度鎖緊Y閥，之后確認(rèn)液體由保護鞘遠(yuǎn)端進入保護鞘，并從近端出口流出，從而實現(xiàn)保護鞘沖洗操作步驟3.沖洗保護鞘保護鞘遠(yuǎn)端加壓沖洗水17內(nèi)部使用松開Y閥，將保護鞘置于微導(dǎo)管轂前段，直至確認(rèn)鞘前端就位，頂在內(nèi)壁。固定Y閥然后將Solitaire FR血流再通裝置推送進入微導(dǎo)管，待推送導(dǎo)絲柔軟部分（銀色）完全進入微導(dǎo)管，再前進10

8、cm后移除導(dǎo)入鞘。操作步驟4.將Solitaire FR送進微導(dǎo)管保護鞘頭端微導(dǎo)管轂輸送導(dǎo)絲柔軟段輸送導(dǎo)絲強支撐段18內(nèi)部使用Solitaire FR取栓操作流程 明確閉塞部位 微導(dǎo)管定位 支架輸送 支架定位遠(yuǎn)端定位（根據(jù)微導(dǎo)管，超過血栓遠(yuǎn)端）近端定位（支架近端標(biāo)記距血栓近端11mm） 支架釋放 支架回拉 取栓后操作Confidential19內(nèi)部使用警告：如果推送過程中遇到額外阻力，應(yīng)停止推送，確認(rèn)受阻原因，在阻力存在下強行推送可能導(dǎo)致裝置破壞和/或患者受損害 持續(xù)推進Solitaire FR直至其遠(yuǎn)端放射顯影標(biāo)記超過血栓（不要推出導(dǎo) 管 ） ， 與 微 導(dǎo) 管marker重合 盡量確保血栓

9、位于支架有效長度的中后段。操作步驟5. 定位5.1支架遠(yuǎn)端標(biāo)記與微導(dǎo)管頭端標(biāo)記重合5.2支架近端標(biāo)記距血栓近端至少11mm20內(nèi)部使用Solitaire FR取栓操作流程 明確閉塞部位 微導(dǎo)管定位 支架輸送 支架定位 支架釋放 支架回拉 取栓后操作Confidential21內(nèi)部使用 釋放Solitaire FR時，需固定（控制）推送導(dǎo)絲以保持支架在原位不動，同時將微導(dǎo)管向近端方向收回 盡量緩慢，避免張力瞬間釋放切割血栓，引起遠(yuǎn)端栓塞操作步驟6.1 釋放22內(nèi)部使用確保支架完全釋放： 微導(dǎo)管頭端必須撤至Solitaire FR近端放射顯影標(biāo)志完全暴露操作步驟6.2 釋放（相當(dāng)于實施一次臨時支架

10、成形術(shù)）近端標(biāo)記微導(dǎo)管頭端11mm近端標(biāo)記23內(nèi)部使用1. Interventional Neuroradiology. 2009; 15: 209-214.2. Stroke. 2010;41:2559-2567.1224內(nèi)部使用操作步驟6.3釋放（臨時支架成形術(shù)）注意： Solitaire FR釋放后應(yīng)在原位保持5分鐘 1、開放閉塞動脈，迅速為遠(yuǎn)端供血，提升缺血耐受； 2、新鮮血液是最好的溶栓劑（帶有纖溶酶，TPA） 3、增加血栓與裝置緊密結(jié)合程度，提高取栓成功率。25內(nèi)部使用Solitaire FR取栓操作流程 明確閉塞部位 微導(dǎo)管定位 支架輸送 支架定位 支架釋放 支架回拉 取栓后操作

11、Confidential26內(nèi)部使用操作步驟7.取栓前5步曲取栓時微導(dǎo)管頭端位置3-4mm前進取栓前微導(dǎo)管頭端位置27內(nèi)部使用如未使用Navien顱內(nèi)支撐導(dǎo)管，視情況應(yīng)將導(dǎo)引導(dǎo)管盡量前送，縮短支架回撤至導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)距離；關(guān)閉各路沖洗鹽水；在導(dǎo)引導(dǎo)管尾端Y閥連接50ml注射器，助手進行持續(xù)負(fù)壓抽吸操作步驟7.2 取栓前5步曲兩個注射器，一個備用28內(nèi)部使用將Solitaire FR和微導(dǎo)管作為整體回撤。回撤過程中，應(yīng)注意以下情況： 起始時盡量慢，防止可能存在的器械與周圍結(jié)構(gòu)“卡鎖”（如路徑迂曲造成系統(tǒng)張力高，血管痙攣，動脈粥樣斑塊，回拉時硬質(zhì)栓子形態(tài)改變等）； 遇特別迂曲或明顯變徑的血管部位時，應(yīng)

12、略降低回撤速度，減少血栓逃逸可能； 進入導(dǎo)引導(dǎo)管時應(yīng)注意感覺是否存在阻力導(dǎo)引導(dǎo)管尾端注射器持續(xù)抽吸，直到Solitaire FR撤出，并有通暢的倒流血流操作步驟8. 回撤29內(nèi)部使用Rebar 27約為40cmRebar 18約為36cm整體回拉至微導(dǎo)管顏色變淺部分時應(yīng)注意（圖A紅色箭頭處），此時距離微導(dǎo)管頭端在約30-40cm（具體數(shù)值見圖B），支架即將拉出；繼續(xù)回拉約30cm，此時支架應(yīng)在導(dǎo)引導(dǎo)管尾端或Y閥內(nèi)（圖C紅箭）ACBD方案1：快速分離Y閥，連同Solitaire FR和微導(dǎo)管一起與導(dǎo)引導(dǎo)管分離，連接另一注射器于導(dǎo)引導(dǎo)管尾端，繼續(xù)抽吸，直至有通暢逆向血流（圖D）；方案2：松開Y閥尾

13、端（圖C黃箭），直接拉Solitaire FR和微導(dǎo)管至Y閥外（注射器抽吸不要停止），之后分離Y閥，連接另一注射器于導(dǎo)引導(dǎo)管尾端，繼續(xù)抽吸，直至有通暢逆向血流。導(dǎo)引導(dǎo)管微導(dǎo)管30內(nèi)部使用Solitaire FR取栓操作流程 明確閉塞部位 微導(dǎo)管定位 支架輸送 支架定位 支架釋放 支架回拉 取栓后操作Confidential31內(nèi)部使用操作流程9.取栓后如果需要進行二次取栓，推薦使用原裝置。 Solitaire FR清洗后應(yīng)裝入保護鞘內(nèi)，重復(fù)前述步驟再次取栓。 “ 開放結(jié)構(gòu)” 可在清洗時展開，易于去除附著的血栓，快速進行再次取栓推裝置尾端，從微導(dǎo)管的頭端輕柔取出Solitaire FR，以減少裝

14、置和微導(dǎo)管內(nèi)腔涂層磨損。32內(nèi)部使用mTICI分級0級 無灌注，閉塞點遠(yuǎn)端未出現(xiàn)前向血流。1級 極微營的滲透性灌注，對比劑能通過閉塞區(qū)，但在血管造影期間，未使閉塞遠(yuǎn)端的整個血管床顯影。2級 部分灌注，對比劑能通過閉塞區(qū)并能使閉塞遠(yuǎn)端的動脈血管床顯影，但進入閉塞遠(yuǎn)端血管的速率和(或)其從遠(yuǎn)端血管床清除的速率，明顯低于具有可比性的未閉塞血管(如對側(cè)腦動脈或閉塞近端血管床)。 2a級：整個血管區(qū)域僅部分充盈(1/2)； 2b級：血管區(qū)域的充盈1/2。3級 完全灌注，前向血流進入血管閉塞部位后迅即進入閉塞遠(yuǎn)端的血管床，且在受累血管床與未受累的同側(cè)或?qū)?cè)血管床，對比劑清除速度相同。Revasculari

15、zation results in the Interventional Management of Stroke II trial. AJNR Am J Neuroradiol. 2008;29:582587.33內(nèi)部使用0級1級2a級Recommendations on Angiographic Revascularization Grading Standards for Acute Ischemic Stroke: A Consensus Statement. Stroke. 2013;44:2650-2663.34內(nèi)部使用2a級2b級3級較大腦前動脈顯影排空延遲白色虛線區(qū)域無灌注Re

16、commendations on Angiographic Revascularization Grading Standards for Acute Ischemic Stroke: A Consensus Statement. Stroke. 2013;44:2650-2663.35內(nèi)部使用操作步驟10、快速取栓，血運再通注意控制血壓，防止出血！36內(nèi)部使用321 同一處血管不要嘗試取栓3次以上。 每個Solitaire FR裝置不要進行2次以上取栓操作 每個新的Solitaire FR裝置需要重新配置1條新微導(dǎo)管操作流程小結(jié)555 準(zhǔn)備5種耗材。 釋放維持5分鐘 回拉前進行5個動作37內(nèi)

17、部使用Navien顱內(nèi)支撐導(dǎo)管Navien顱內(nèi)支撐導(dǎo)管L-ICAL-ECAL-ACA Navien ： ICA巖段到M2常規(guī)的導(dǎo)引導(dǎo)管造影（最高到ICA頸段末端）L-MCA38內(nèi)部使用Solitaire FR支架取栓術(shù)中，應(yīng)用Navien的優(yōu)勢高到位，為Solitaire到位提供穩(wěn)定的支撐1大孔徑回吸，血流翻轉(zhuǎn)，降低取栓過程中的遠(yuǎn)端栓塞1-2血栓近端放置，縮短回拉距離，降低潛在的內(nèi)皮損傷風(fēng)險同時使用支架取栓和原位抽吸兩種技術(shù)，發(fā)揮協(xié)同作用，提高取栓效率，縮短取栓時間1Navien近距離放置，減少二次取栓的操作時間2提高效率，降低風(fēng)險，縮短手術(shù)時間！1.2015 AHA/ASA Focused

18、Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment.2.Intermediate Catheters Reduce the Length of Mechanical Thrombectomy Procedures in Acute Basilar Artery Occlusions. Clin Neuroradiol. 2015 Jan 15. Epub ahead of print39內(nèi)部使用

19、6F/ .072”Navien 顱內(nèi)支撐導(dǎo)管尺寸5F 1055F 1155F 1256F 956F 1056F 115Stroke巖段到大腦中動脈基底動脈（大孔徑回吸/局部抽吸）巖段到眼動脈段（大孔徑回吸）Navien顱內(nèi)支撐導(dǎo)管的潛在使用部位5F /.058”40內(nèi)部使用支架取栓補救治療方案 動脈溶栓 原始方法機械碎栓 動脈血管重建+/- 支架 特殊支架取栓技術(shù)41內(nèi)部使用動脈溶栓1、rt-PA：0.3mg/kg，極量22mg，稀釋為1毫克/毫升，遠(yuǎn)端團注2毫克，超過2分鐘（A），之后回撤入血栓中再團注2毫克，超過2分鐘（B），接觸溶栓，9毫克/小時，直至達(dá)到TICI分級2b或3級、極量或2小時。12、尿激酶：極量60萬單位，動脈內(nèi)注射12萬單位，超過5分鐘，重復(fù)，直至達(dá)到TICI分級2b或3級、極量或2小時。23、替羅非班（欣維寧）：1）靜脈：起始推注量為10ug/kg，在3分鐘內(nèi)推注完畢，而后以0.15ug/kg/min的速率維持滴注；2）國內(nèi)部分術(shù)者經(jīng)驗：8ml導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)推注，5ml/h靜滴，24小時后口服雙抗；3）Solitaire釋放后（未解脫），經(jīng)輸送Solitaire的微導(dǎo)管推注，0.1mg/min。 3AB1.The Interventional Mana