兒科抗胸腺細胞免疫球蛋白藥物治療知情同意書

1、兒科抗胸腺細胞免疫球蛋白藥物治療知情同意書抗胸腺細胞免疫球蛋白藥物治療知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議該患兒患有 ，擬進行抗胸腺細胞免疫球蛋白藥物治療。治療潛在風(fēng)險和對策醫(yī)生告知我如下進行抗胸腺細胞免疫球蛋白藥物治療可能發(fā)生的風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的治療根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)患兒治療的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與患兒的醫(yī)生討論。1.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性休克，甚至危及生命。2.我理解在治療過程中，可能發(fā)生的風(fēng)險：（1） 寒戰(zhàn)、發(fā)熱、心跳加速、嘔吐、呼吸困難、過敏

2、性休克等全身性反應(yīng)；（2） 輸液處局部疼痛及末梢血栓性靜脈炎的局部反應(yīng)；（3） 血清?。òl(fā)熱、瘙癢、皮疹伴有關(guān)節(jié)痛，腎臟損傷等）；（4） 白細胞、血小板下降，導(dǎo)致嚴重的出血和感染，危及生命；（5） 因免疫過度抑制發(fā)生罕見惡性?。ㄌ貏e是淋巴細胞增生癥）；（6） 該藥物價格昂貴，使用后可能無效，晚期也可能出現(xiàn)夜間陣發(fā)性血紅蛋白尿、骨髓增生異常綜合征、急性髓性白血病等克隆性疾?。唬?） 除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項，如_ _。特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)患兒個人的病情，可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥或風(fēng)險： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)

3、對措施?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我患兒將要進行的治療方式、治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。l 我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)患兒的病情對預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。l 我理解患兒的治療需要多位醫(yī)生共同進行。l 我并未得到患兒治療百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對治療切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學(xué)檢查、細胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)