骨代謝紊亂試驗診斷

1、腎臟疾病的試驗診斷腎臟疾病的試驗診斷 中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 實驗診斷學教研室實驗診斷學教研室趙敏趙敏骨代謝紊亂的實驗診斷骨代謝紊亂的實驗診斷中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 實驗診斷學教研室實驗診斷學教研室田素飛田素飛一、骨代謝概論一、骨代謝概論 骨的成分 骨代謝 骨代謝調(diào)節(jié) 骨代謝激素骨的成分骨的成分膠原蛋白質(zhì)膠原蛋白質(zhì)像像鋼筋鋼筋，羥基磷灰石像，羥基磷灰石像鋼筋間隙中鋼筋間隙中的的混凝土混凝土，骨鈣素骨鈣素像混像混凝土的凝土的粘合劑粘合劑。l 骨的組成骨的組成 骨組織是由骨組織細胞和骨基質(zhì)組成。骨組織是由骨組織細胞和骨基質(zhì)組成。l 骨組織細胞包括

2、：成骨細胞和破骨細胞骨組織細胞包括：成骨細胞和破骨細胞成骨細胞的主要功能是生成骨組織的纖維和有機基質(zhì)。成骨細胞的主要功能是生成骨組織的纖維和有機基質(zhì)。破骨細胞的功能則是破壞并吸收分解的骨組織破骨細胞的功能則是破壞并吸收分解的骨組織l骨基質(zhì)主要由膠原蛋白質(zhì)及羥基磷灰石結(jié)晶構(gòu)成，還有由骨基質(zhì)主要由膠原蛋白質(zhì)及羥基磷灰石結(jié)晶構(gòu)成，還有由 成骨細胞合成的非膠原蛋白骨鈣素，它對羥磷灰石有高成骨細胞合成的非膠原蛋白骨鈣素，它對羥磷灰石有高 親和力親和力骨形成骨形成 主要由成骨細胞介導，在成骨過程中，分泌膠原蛋白和其他基質(zhì)物質(zhì)，主要由成骨細胞介導，在成骨過程中，分泌膠原蛋白和其他基質(zhì)物質(zhì)，為礦物質(zhì)的沉積提供

3、纖維網(wǎng)架，類骨質(zhì)被礦化為正常骨組織。為礦物質(zhì)的沉積提供纖維網(wǎng)架，類骨質(zhì)被礦化為正常骨組織。骨吸收骨吸收 主要由破骨細胞介導，破骨細胞在接觸骨基質(zhì)時被激活，分泌某些化主要由破骨細胞介導，破骨細胞在接觸骨基質(zhì)時被激活，分泌某些化學物質(zhì)、酶、細胞因子溶解骨基質(zhì)，礦物質(zhì)被游離（溶骨作用）。學物質(zhì)、酶、細胞因子溶解骨基質(zhì)，礦物質(zhì)被游離（溶骨作用）。骨代謝骨代謝骨代謝骨代謝骨形成骨形成骨吸收骨吸收動態(tài)平衡動態(tài)平衡骨堿性磷酸酶骨堿性磷酸酶骨鈣素骨鈣素型膠原羧基前肽型膠原羧基前肽抗酒石酸酸性磷酸酶抗酒石酸酸性磷酸酶吡啶酚和脫氧吡啶酚吡啶酚和脫氧吡啶酚型膠原羧基末端肽型膠原羧基末端肽尿羥脯氨酸和羥賴氨酸尿羥脯氨

4、酸和羥賴氨酸糖苷糖苷骨礦物質(zhì)（鈣、骨礦物質(zhì)（鈣、磷和鎂）磷和鎂）激素調(diào)節(jié)（活性維激素調(diào)節(jié)（活性維生素生素D3D3、PTHPTH和降和降鈣素）及局部調(diào)節(jié)鈣素）及局部調(diào)節(jié)因子（骨鈣素、堿因子（骨鈣素、堿性磷酸酶、性磷酸酶、BMPBMP和和PTH-PTH-rPrP等）等） 1,25（OH）2D3 促進鈣的吸收利用。 甲狀旁腺激素（ parathyroidhormone, PTH）使骨代謝活躍，促進骨吸收 降鈣素（ calcitonin, CT） 由甲狀腺“C細胞”所分泌，可降低骨轉(zhuǎn)換，抑制骨吸收，促進骨形成。骨代謝激素骨代謝激素二、骨代謝紊亂的常用實驗檢測二、骨代謝紊亂的常用實驗檢測 （一）鈣磷鎂檢

5、測及臨床意義（一）鈣磷鎂檢測及臨床意義（二）骨代謝激素檢測及臨床意義（二）骨代謝激素檢測及臨床意義（三）骨代謝標志物的檢測（三）骨代謝標志物的檢測 檢測項目檢測項目 檢測方法檢測方法 參考區(qū)間參考區(qū)間（mmol/Lmmol/L）血清總鈣測定血清總鈣測定 鄰甲酚酞絡(luò)合酮法鄰甲酚酞絡(luò)合酮法 成人成人 2.102.102.55 2.55 （TCa2+TCa2+） 兒童兒童 2.202.202.702.70血清游離鈣測定血清游離鈣測定 離子選擇性電極法離子選擇性電極法 成人成人 1.161.161.321.32 （離子鈣）（離子鈣） （ISEISE） 兒童兒童 1.201.201.381.38 血鈣檢

6、測及臨床意義血鈣檢測及臨床意義-1-1 血鈣測定血鈣測定（一）（一）血清鈣磷鎂檢測及臨床意義血清鈣磷鎂檢測及臨床意義（一）血清鈣磷鎂檢測及臨床意義（一）血清鈣磷鎂檢測及臨床意義 1.1.低鈣血癥（低鈣血癥（hypocalcemiahypocalcemia） 病因: 慢性腎功能衰竭 甲狀旁腺功能減退維生素D缺乏 電解質(zhì)代謝紊亂血鈣檢測及臨床意義血鈣檢測及臨床意義-2-2 2.2.高鈣血癥（高鈣血癥（hypocalcemiahypocalcemia） 病因: 甲狀旁腺功能亢進多發(fā)骨髓瘤骨折愈合期惡性腫瘤或腫瘤轉(zhuǎn)移血鈣檢測及臨床意義血鈣檢測及臨床意義- -3 3 血清磷測定血清磷測定檢測方法檢測方法

7、 參考區(qū)間參考區(qū)間（血清，（血清，mmol/Lmmol/L） 磷鉬酸還原法磷鉬酸還原法 成人成人 0.870.871.451.45（我國推薦的常規(guī)方法）（我國推薦的常規(guī)方法） 兒童兒童 1.151.151.781.78血磷檢測及臨床意義血磷檢測及臨床意義-1-1 1.1.低磷血癥低磷血癥（hypophosphoremia） 常見的低磷血癥病因有常見的低磷血癥病因有： 維生素D缺乏 甲狀旁腺功能亢進 Addison病 抗維生素D性佝僂病 血磷檢測及臨床意義血磷檢測及臨床意義-2-2 2.2.高磷血癥高磷血癥（hyperphosphoremia） 引起高磷血癥的常見原因有：引起高磷血癥的常見原因有

8、： 維生素D中毒 甲狀腺功能減低 多發(fā)性骨髓瘤 腎功能不全 糖尿病 血磷檢測及臨床意義血磷檢測及臨床意義-3-3 CaCaPP=30-40=30-40（以以mg/dlmg/dl為單位）為單位） CaCaPP40 40 鈣磷以骨鹽形式沉積在骨組織鈣磷以骨鹽形式沉積在骨組織 CaCaPP3535 妨礙骨組織鈣化妨礙骨組織鈣化，可發(fā)生佝僂病或可發(fā)生佝僂病或 軟骨病軟骨病 血清鎂測定血清鎂測定檢測方法檢測方法 參考區(qū)間參考區(qū)間（血清，（血清，mmolmmol/L/L）分光光度法分光光度法 成人成人 0.800.801.201.20原子吸收光譜法原子吸收光譜法 （參考方法）（參考方法）血鎂檢測及臨床意義

9、血鎂檢測及臨床意義-1-1 1. 1. 低鎂血癥低鎂血癥（hypomagnesemia） 臨床鎂缺乏非常普遍 鎂缺乏通常因胃腸道及腎臟的丟失胃腸道丟失 嚴重嘔吐、慢性腹瀉、腸瘺腎臟丟失 腎功能不全多尿期2. 2. 高鎂血癥高鎂血癥（hypermagnesemia） 臨床較少見 病因 腎功能衰竭少尿和無尿期，多發(fā)骨髓瘤，嚴重脫水等血鎂檢測及臨床意義血鎂檢測及臨床意義-2-2 1. 1. 甲狀旁腺激素（甲狀旁腺激素（PTHPTH）測定）測定 電化學發(fā)光法：電化學發(fā)光法：0.50.51.9 1.9 pmolpmol/L/L 免疫化學發(fā)光法：免疫化學發(fā)光法：1 110 10 pmolpmol/L/LP

10、THPTH合成和分泌受細胞外合成和分泌受細胞外CaCa2+2+濃度負反饋濃度負反饋甲狀旁腺功能亢進時甲狀旁腺功能亢進時PTHPTH升高升高甲狀旁腺功能減退時甲狀旁腺功能減退時PTHPTH降低降低臨床意義臨床意義（二）骨代謝激素檢測及臨床意義（二）骨代謝激素檢測及臨床意義 2 2、 1,25-(OH)1,25-(OH)2 2-D-D3 3的測定的測定高效液相色譜法（HPLC）血清1,25-(OH)2-D3 40160 pmol/L血清25-(OH)2-D3 35150 pmol/L維生素維生素D D缺乏可使兒童患佝僂病，成人患骨軟化病缺乏可使兒童患佝僂病，成人患骨軟化病25-25-羥維生素羥維生

11、素D D水平為人體內(nèi)營養(yǎng)狀態(tài)評定的最佳標準水平為人體內(nèi)營養(yǎng)狀態(tài)評定的最佳標準1 1，25(OH)25(OH)2 2D D3 3的測定用于老年性骨質(zhì)疏松的診斷和治療的測定用于老年性骨質(zhì)疏松的診斷和治療臨床意義臨床意義（二）骨代謝激素檢測及臨床意義（二）骨代謝激素檢測及臨床意義 3.3.血清降鈣素測定血清降鈣素測定免疫化學發(fā)光法男性 0.5613.4 pmol/L女性 0.562.8 pmol/L 臨床意義臨床意義降鈣素分泌增加時診斷甲狀腺髓樣癌（降鈣素分泌增加時診斷甲狀腺髓樣癌（C C細胞癌）細胞癌）重要標志物之一重要標志物之一（二）骨代謝激素檢測及臨床意義（二）骨代謝激素檢測及臨床意義 n骨形

12、成標志物骨形成標志物骨鈣素（骨鈣素（osteocalcinosteocalcin）骨堿性磷酸酶骨堿性磷酸酶型膠原前肽n骨吸收標志物骨吸收標志物抗酒石酸酸性磷酸酶尿羥脯氨酸型膠原交聯(lián)降解產(chǎn)物（三）骨代謝標志物的檢測（三）骨代謝標志物的檢測 I 型前膠原羧基端前肽 （PICP） I I 型前膠原氨基端前肽型前膠原氨基端前肽 （PINPPINP） 脫氧吡啶酚（D-pyr） 吡啶酚（Pyr）型膠原交聯(lián)型膠原交聯(lián)C C末端肽（末端肽（CTXCTX）型膠原交聯(lián)N末端肽（NTX）1 1、堿性磷酸酶（、堿性磷酸酶（ALPALP）：）：ALP由骨、肝、腸、腎、胎盤等同功酶組成，同功酶B-ALP占TALP的50，

13、由成骨細胞分泌，成骨時升高。 骨更新率增加的代謝性骨病如畸形骨炎畸形骨炎、先天性先天性佝僂病佝僂病、甲狀旁腺機能亢進甲狀旁腺機能亢進、骨轉(zhuǎn)移癌骨轉(zhuǎn)移癌及氟骨癥氟骨癥等顯著升高。 絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥約60%骨ALP升高， 老年骨質(zhì)疏松癥老年骨質(zhì)疏松癥形成緩慢，ALP變化不顯著 骨形成標志物的檢測及臨床意義骨形成標志物的檢測及臨床意義-1-1 2 2骨鈣素骨鈣素N-MIDN-MID（ostcocalcinostcocalcin）是骨骼中含量最高的非膠原蛋白，由成骨細胞成骨細胞分泌。通過BGP的測定可了解成骨細胞的動態(tài)，是骨更新的敏感指標。骨更新率上升的疾病如甲狀旁腺機能亢進甲

14、狀旁腺機能亢進、畸形性畸形性 骨炎骨炎等，血清骨鈣素骨鈣素 上升。老年性骨質(zhì)疏松癥老年性骨質(zhì)疏松癥可輕度升高。絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松升高明顯，雌激素治療2-8周后骨骨 鈣素鈣素下降50%以上。骨形成標志物的檢測及臨床意義骨形成標志物的檢測及臨床意義-2-2 3 3、 血清血清I I型前膠原羧基端前肽（型前膠原羧基端前肽（PICPPICP） 血清血清I I型前膠原氨基端前肽（型前膠原氨基端前肽（PINPPINP） 型膠原是骨組織中唯一的膠原,占骨基質(zhì)有機成分的90%以上。 成骨細胞先合成型前膠原，骨沉積后為型膠原。 PICP是反映骨形成及反映型膠原合成速率的特異性指標 PICPPICP與骨

15、形成呈正相關(guān)：與骨形成呈正相關(guān)：畸形性骨炎、骨腫瘤、兒童發(fā)育期、妊娠后期畸形性骨炎、骨腫瘤、兒童發(fā)育期、妊娠后期PICPPICP升高升高老年性骨質(zhì)疏松癥老年性骨質(zhì)疏松癥PICPPICP變化不顯著。變化不顯著。骨形成標志物的檢測及臨床意義骨形成標志物的檢測及臨床意義-3-3 -CrossLaps-CrossLaps ( ( 膠原特殊序列膠原特殊序列) )臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 -CTX-CTX (I(I型膠原羧基端肽型膠原羧基端肽) )l是I型膠原降解所特異的產(chǎn)物；l反映破骨細胞的活性 l增高反映了骨吸收程度的增加骨吸收程度的增加，骨質(zhì)流失的增加，多見于骨質(zhì)疏松癥，Pagets病（變形性骨?。?。l用于

16、檢測骨質(zhì)疏松癥或其他骨疾病的抗吸收治療抗吸收治療療效。l是目前國際上公認的代表骨吸收的標志物骨吸收的標志物骨吸收標志物的檢測及臨床意義骨吸收標志物的檢測及臨床意義三、常見骨代謝紊亂疾病的實驗診斷三、常見骨代謝紊亂疾病的實驗診斷 代謝性骨病是多種原因引起的以骨代謝紊亂為 主要特征的骨疾病 常見疾病是骨質(zhì)疏松癥和骨軟化癥和佝僂病。骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率已在世界常見多發(fā)病中躍居到第七位！p 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 隨著年齡的增長而發(fā)生的一種退行性病變 I I型或稱為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥型或稱為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥 一般發(fā)生在絕經(jīng)后5-10年內(nèi) II型老年性骨質(zhì)疏松癥： 指老人70歲后發(fā)生的骨質(zhì)疏松p

17、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥 由其他疾病或藥物等一些因素所誘發(fā)的骨質(zhì)疏松癥p 特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥： 多見于青少年， 一般伴有遺傳病史, 女性多見(女性哺 乳和妊娠期所致的骨質(zhì)疏松往往也歸入此類骨質(zhì)疏松癥) 骨質(zhì)疏松癥分類和分型骨質(zhì)疏松癥分類和分型uX線檢查 u骨密度（BMD）測定 診斷骨質(zhì)疏松的診斷骨質(zhì)疏松的“金標準金標準” u鈣、鎂、磷檢測 u骨代謝標志物（吸收、合成、轉(zhuǎn)換）檢測 -Crosslaps-Crosslaps （I I型膠原羧基端肽型膠原羧基端肽特殊序列特殊序列 - -膠原降解產(chǎn)物）膠原降解產(chǎn)物） total P1NP total P1NP （總（總I I型膠

18、原氨基端前肽）型膠原氨基端前肽） N- N-MIDMID OsteocalcinOsteocalcin （ N N 端骨鈣素端骨鈣素 ） 25-OH 25-OH維生素維生素D3D3u其它指標檢測 甲狀旁腺素、睪酮、雌二醇、性激素結(jié)合球蛋白 尿吡啶啉、骨堿性磷酸酶骨質(zhì)疏松癥的診斷方法骨質(zhì)疏松癥的診斷方法 新形成的骨基質(zhì)（類骨質(zhì)或骨樣組織）不能正常地完成骨礦化的一種代謝性骨病 臨床表現(xiàn) 兒童-表現(xiàn)為佝僂病 成年人-骨質(zhì)軟化癥 骨軟化，骨痛、畸形和骨折 實驗室檢查 血鈣正?；蛳陆?，血磷下降更明顯。血清（Ca）.（P）乘積明顯低于正常尿鈣減少；尿磷可正?；蛏哐狝LP升高， ALP同工酶示骨源性ALP

19、比例增多血PTH多升高活性維生素D降低佝僂病和骨質(zhì)軟化癥佝僂病和骨質(zhì)軟化癥 又稱畸形性骨炎或Pagets病 發(fā)病機理 為骨重建異常所致的臨床綜合癥，臨床特點是過多的 破骨細胞失控后引起高速骨溶解，導致成骨細胞增多 和骨形成過多，生成的骨組織脆弱。 可能有遺傳易感性。 臨床表現(xiàn) 取決于骨骼受侵襲的部位，顱骨、股骨、骨 盆和脊椎是最常受累部位。 實驗室檢查 血清ALP、B-ALP增高 尿脫氧吡啶酚、羥脯氨酸增高 血Ca、P、Mg和PTH多正常（大面積穩(wěn)定的Pagets 病血鈣可明顯升高）變形性骨炎變形性骨炎（一）分類（一）分類1.纖維性骨炎2.鋁相關(guān)性骨病3.混合型骨營養(yǎng)不良（二）骨代謝實驗診斷指標（二）骨代謝實驗診斷指標 血鈣、磷的檢查 堿性磷酸酶活性：晚期纖維性骨炎時顯著增高。 1，25(OH)2D3水平：水平下降提示維生素D缺乏。 血甲狀旁腺素：纖維性骨炎增高。 血漿鋁含量：鋁中毒相關(guān)性疾病時顯著增高。 去鐵胺試驗：診斷鋁中毒相關(guān)性疾病的可靠指標。腎性骨病病例分析病例分析 【病史病史】 李某，男，72歲，退休干部。主述腰背部疼痛，四肢無力并時 常有麻木感，行動不便，夜間經(jīng)常抽筋，精神倦怠，食