中醫(yī)診斷學(xué)問診

1、2021/3/1412021/3/142【目的要求】【目的要求】n1 1、掌握問現(xiàn)在癥狀的內(nèi)容及臨床意義掌握問現(xiàn)在癥狀的內(nèi)容及臨床意義n2 2、熟悉問診的方法及注意事項熟悉問診的方法及注意事項n3 3、了解問診的意義、了解問診的意義 【授課方式授課方式】 CAICAI課件課件 【課課 時時】 8 學(xué)時學(xué)時2021/3/143概述概述n一、一、 問診的意義問診的意義n二、問診的方法二、問診的方法n1、醫(yī)者態(tài)度、語言n2、有目的（圍繞辨證要點）、有重點（現(xiàn)病史）、有次序（現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史）等查詢病情n3、適當(dāng)提示,避免誘導(dǎo) n4、對危重者應(yīng)抓住要點扼要詢問n5、及時記錄病歷、病情20

2、21/3/144問診的內(nèi)容問診的內(nèi)容n一、一般情況n二、問生活史(生活習(xí)慣)n三、問家族史和既往病史n四、問起病n五、問現(xiàn)在癥狀2021/3/145 問現(xiàn)在癥狀（重點）n張景岳十問歌 “一問寒熱二問汗,三問頭身四問便, 五問飲食六胸腹,七聾八渴俱當(dāng)辨, 九問舊病十問因,再兼服藥參機變, 婦女尤必問經(jīng)期,遲速閉崩皆可見, 再添片語告兒科,天花麻疹全占驗”2021/3/146一、問寒熱一、問寒熱n概念與產(chǎn)生機理n詢問要點:有無寒熱、寒熱的時間、特點及兼證2021/3/147寒熱的類型寒熱的類型n（一）惡寒發(fā)熱n（二）但寒不熱n（三）但熱不寒n（四）寒熱往來2021/3/148惡寒發(fā)熱惡寒發(fā)熱外感表

3、證外感表證n寒重?zé)彷p,無汗:表寒證n熱重寒輕,汗出:表熱證n熱輕,惡風(fēng)汗出:表虛證“有一分惡寒有一分惡寒, ,便有一分表證便有一分表證” 惡寒發(fā)熱并非獨見于表證惡寒發(fā)熱并非獨見于表證2021/3/149 但寒不熱但寒不熱里寒證里寒證n新病惡寒:里實寒證n久病畏寒:里虛寒證2021/3/1410但熱不寒但熱不寒里熱證里熱證1.按癥狀:壯熱、潮熱、微熱 三種發(fā)熱類型鑒別表類型類型 臨床特點臨床特點 兼癥兼癥臨床意義臨床意義壯熱壯熱潮熱潮熱微熱微熱 高熱持續(xù)不退高熱持續(xù)不退日晡潮熱日晡潮熱 熱勢較高熱勢較高, ,日晡熱甚日晡熱甚濕溫潮熱濕溫潮熱 身熱不揚身熱不揚, ,午后熱甚午后熱甚陰虛潮熱陰虛潮熱

4、 午后或入夜低熱午后或入夜低熱 輕度發(fā)熱輕度發(fā)熱, ,熱勢較低熱勢較低面赤、汗多、煩渴飲冷面赤、汗多、煩渴飲冷腹痛拒按腹痛拒按, ,大便燥結(jié)大便燥結(jié)頭身困重頭身困重, ,苔黃而膩苔黃而膩五心煩熱五心煩熱, ,骨蒸發(fā)熱骨蒸發(fā)熱氣虛、陰虛及氣郁的表現(xiàn)氣虛、陰虛及氣郁的表現(xiàn)里實熱證里實熱證陽明腑證陽明腑證濕溫病濕溫病陰虛證陰虛證氣虛、陰氣虛、陰虛、氣郁虛、氣郁2021/3/14112.2.按病機分按病機分: :陰虛發(fā)熱、氣虛發(fā)熱、小兒夏季熱陰虛發(fā)熱、氣虛發(fā)熱、小兒夏季熱2021/3/1412寒熱往來寒熱往來半表半里證半表半里證n傷寒少陽證傷寒少陽證寒熱往來寒熱往來,發(fā)無定時發(fā)無定時n瘧疾瘧疾寒熱往來

5、寒熱往來,發(fā)有定時發(fā)有定時2021/3/1413二、問汗二、問汗n汗的形成及作用n詢問要點:汗之有無、汗出的時間、 多少、部位、冷熱及主要兼證2021/3/1414（一）表證辨汗一）表證辨汗n表證有汗 表熱證:外感熱邪 表虛證(太陽中風(fēng)證):外感風(fēng)邪n表證無汗表寒證:外感寒邪2021/3/1415（二）里證辨汗（二）里證辨汗n自汗:日間汗出,活動尤甚氣虛或陽虛n盜汗:睡時汗出,醒則汗止陰虛n大汗:實熱證或亡陽證n戰(zhàn)汗:先全身惡寒戰(zhàn)粟,接著大汗出邪正相爭,疾 病轉(zhuǎn)折點n黃汗:全身汗出色黃如柏汁,汗出粘衣濕熱交蒸“自汗自汗,盜汗盜汗,各有陰陽之證各有陰陽之證,不不得謂自汗必屬陽虛得謂自汗必屬陽虛,

6、盜汗必屬盜汗必屬陰虛也。陰虛也?！?“血瘀亦令血瘀亦令人自汗、盜汗人自汗、盜汗”2021/3/1416（三）局部辨汗（三）局部辨汗n頭汗 上焦邪熱上蒸 中焦?jié)駸嵘险?素體陽氣偏盛炎上 虛陽上越n半身無汗經(jīng)絡(luò)閉塞,氣血運行不周n手足心汗陰虛陽亢、中焦?jié)駸?021/3/1417三、問頭身n（一）問頭部n1.頭痛 前額連眉棱骨痛陽明經(jīng) 頭顳或一側(cè)頭痛少陽經(jīng) 部位 后枕痛連項背太陽經(jīng) 巔頂痛厥陰經(jīng) 頭痛連齒少陰經(jīng) 頭痛暈沉,腹瀉自汗太陰經(jīng)2021/3/1418頭痛的性質(zhì)n發(fā)病急發(fā)病急,病程短病程短,頭痛較劇頭痛較劇,痛無休止痛無休止: 外感頭痛外感頭痛,屬實證屬實證 風(fēng)寒頭痛風(fēng)寒頭痛 風(fēng)熱頭痛風(fēng)熱頭痛

7、 風(fēng)濕頭痛風(fēng)濕頭痛n發(fā)病慢發(fā)病慢,病程長病程長,頭痛較緩頭痛較緩,時痛時止時痛時止: 內(nèi)傷頭痛內(nèi)傷頭痛,屬虛證屬虛證 氣虛頭痛氣虛頭痛 血虛頭痛血虛頭痛 腎虛頭痛腎虛頭痛2021/3/1419n 肝火上炎 實 肝陽上亢 痰濕內(nèi)阻 瘀血阻絡(luò) 虛 氣血兩虛 腎精虧虛2.2.頭暈頭暈2021/3/1420（二）問周身n身痛 新病實證:外感風(fēng)寒濕邪、陽毒 久病虛證:氣血虧虛n身重:濕邪、脾氣虧虛n四肢關(guān)節(jié)痛: 多見于痹證（行痹、痛痹、著痹、熱痹）n腰痛:腎虛、寒濕、瘀血等2021/3/1421四、問胸脅脘腹1.問胸部n胸痹胸痛憋悶,痛引肩臂,時輕時重 心脈運行不暢n真心痛胸背徹痛劇烈,面色青灰,手足青

8、 至節(jié):心脈急驟閉塞n肺癰胸悶痛而咳吐膿血腥臭痰 熱毒蘊肺,腐肉成膿n痞滿 寒痞:胸滿而不痛,胸冷,咳吐涎沫,脈遲 熱痞:煩渴,脈數(shù) 虛痞:少氣,呼吸不暢,脈弱,喜太息 痰痞:咯痰多,脈滑2021/3/1422n2.問脅部（肝膽） 如肝氣郁結(jié)、肝火郁滯、肝膽濕熱、血瘀、 懸飲、少陽證n3.問胃脘部 如寒邪犯胃、胃火、氣滯、血瘀、食滯、 胃陽虛、胃陰虛n4.問腹部 腹部部位的劃分及所屬臟腑病變 如大腹隱痛,喜溫喜按:脾胃虛寒 小腹脹痛,小便不利:膀胱濕熱2021/3/1423五、問耳目五、問耳目（一）問耳（一）問耳 n1.1.耳鳴耳鳴 性質(zhì) 病機 表現(xiàn)特點實證虛證肝膽火盛,上擾清竅肝腎陰虛、腎精

9、虧虛、脾虛失養(yǎng)驟發(fā),聲大如潮,按之不減或加重漸發(fā),聲小如蟬鳴,按之減輕或暫止2021/3/1424n2.2.耳聾耳聾聽力減退或消失重聽:久病、腎精虛衰 性質(zhì) 病機表現(xiàn)特點實證虛證生理現(xiàn)象肝膽火熾、外傷、藥物腎精虧虛年高氣虛精衰新病暴聾久病漸聾年老耳漸聾2021/3/1425（二）問目（二）問目n1.目痛 痛劇實證,肝火上炎、風(fēng)熱上攻 微痛虛證,陰虛火旺n2.目眩 實證風(fēng)火上擾、痰濕上蒙清竅 虛證中氣下陷、肝腎精血虧虛n3.目昏氣虛、肝血不足、腎精虧虛n4.雀目肝血不足2021/3/1426六、問飲食與口味六、問飲食與口味n（一）口渴與飲水（一）口渴與飲水n1.口不渴:寒證、濕證、無明顯燥熱病證

10、n2.口渴多飲:燥證、熱證、消渴病n3.渴不多飲:陰虛、濕熱、痰飲、瘀血2021/3/1427（二）問食欲與食量（二）問食欲與食量n1.食欲減退 新病、暴病:正氣抗邪 久病:脾胃虛弱、濕邪困脾n2.厭食:食積胃脘、肝膽濕熱、脾胃濕熱、妊娠惡阻n3.多食易饑:胃火亢盛、胃強脾弱、消渴病、癭病n4.饑不欲食:胃陰不足、虛火內(nèi)擾n5.偏嗜食物:蟲積或妊娠除中除中: :久病重病患者本不能食,而突然索食暴食為脾胃之氣將絕2021/3/1428（三）問口味（三）問口味n口淡脾胃氣虛、寒證n口甜或粘膩脾胃濕熱、肝膽火旺n口中泛酸肝胃蘊熱n口中酸餿傷食n口苦熱證n口咸腎虛、寒證2021/3/1429七、問睡眠

11、七、問睡眠n生理:衛(wèi)氣晝行陽經(jīng)、陽氣盛則寤 衛(wèi)氣夜入陰經(jīng)、陰氣盛則寐n病理:失眠陽不入陰 嗜睡陽不出表2021/3/1430(一一)問失眠問失眠n失眠的病機 n陰血虧虛,心神失養(yǎng) (虛)n邪氣內(nèi)盛,心神被擾 陽不入陰,神不守舍 失眠 (實) 心腎不交 失眠 心脾兩虛 膽郁痰擾 食滯內(nèi)停2021/3/1431（二）問嗜睡（二）問嗜睡嗜睡與但欲寐、昏睡的區(qū)別 痰濕困脾 嗜睡 脾氣虛弱 心腎陽虛 溫病熱入營血2021/3/1432八、問二便八、問二便n詢問要點:二便次數(shù)、質(zhì)、量、排便感2021/3/1433（一）問大便（一）問大便n1.便次異常n便秘 實證熱盛傷津、陰寒內(nèi)結(jié) 虛證津虧血少、氣陰兩虧n

12、泄瀉 實證新病暴瀉,大腸濕熱、傷食 虛證久病緩瀉,脾虛、脾腎陽虛 黎明前腹痛作瀉,瀉后痛減,伴有形寒肢冷、腰膝痠痛“五更泄五更泄” （脾腎陽虛,寒濕內(nèi)積）2021/3/14342.2.便質(zhì)異常便質(zhì)異常n（1）完谷不化脾胃虛寒、腎陽虛n（2）溏結(jié)不調(diào)肝郁乘脾、脾虛 下痢膿血痢疾 n（3）便血 鮮紅近血（痔瘡、肛裂） 黑便遠血（消化道出血）2021/3/14353.排便感異常排便感異常n（1）肛門灼熱大腸濕熱下注n（2）里急后重濕熱內(nèi)阻,腸道氣滯,常見于痢疾n（3）排便不爽大腸濕熱、肝郁乘脾 n（4）滑瀉失禁脾腎陽虛n（5）肛門氣墜脾虛中氣下陷里急后重里急后重: :指腹痛窘迫,時時欲便,肛門重墜,

13、便出不爽 2021/3/1436（二）問小便（二）問小便n1.1.尿量異常尿量異常 尿量增多虛寒、消渴病 尿量減少實熱證、汗吐下后、水腫病2021/3/1437n2.2.尿次異常尿次異常n（1）小便頻數(shù):膀胱濕熱、脾腎陽虛n（2）癃閉:小便不暢,點滴而出為“癃”;小便不通, 點滴不出為“閉” 實證膀胱濕熱、瘀血、結(jié)石 虛證腎陽不足、脾氣不升2021/3/1438n3.3.排尿感異常排尿感異常n（1）小便澀痛:淋證n（2）余瀝不盡:腎氣不固n（3）小便失禁:腎氣不固、下焦虛寒n（4）遺尿 小兒腎氣未充 成人腎氣不足、膀胱虛衰2021/3/1439九、問婦女九、問婦女n詢問要點:經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)2021/3/1440（一）月經(jīng)不調(diào)（一）月經(jīng)不調(diào)n1.1.經(jīng)期異常經(jīng)期異常n 月經(jīng)先期:血熱、氣虛n 月經(jīng)后期:血虛、寒凝n 月經(jīng)先后不定期:肝氣郁結(jié)、脾腎虛損2021/3/1441n2.2.經(jīng)量異常經(jīng)量異常n（1）月經(jīng)過多:熱盛、脾腎氣虛、血瘀、崩漏n（2）月經(jīng)過少: 精血虧少 氣血兩虛 寒凝血瘀n（3）閉經(jīng):血瘀、肝氣郁結(jié)、脾腎虧虛2021/3/1442n3.3.