治療藥物檢測案例分析

1、2021/3/141治療藥物檢測案例分析2021/3/142 案例1 地爾硫卓 與去乙酰毛花苷、普萘洛爾 患者女,51歲,因“右小腿肌痛伴發(fā)熱24小時,突發(fā)神志不清10小時”入院,診斷為昏迷待查,考慮病因可能為甲狀腺危象、低血糖癥、蛇毒咬傷或感染性休克。2021/3/143 治療經(jīng)過 入住重癥監(jiān)護病房（ICU）6小時后患者突發(fā)快速室率房顫,心率159 次/分,靜脈推注去乙酰毛花苷0.4 mg,快速室率房顫未控制,隨后靜脈推注地爾硫10 mg,并將30 mg溶解于50 ml生理鹽水中,以每小時10 ml的速度微泵維持,心率控制在120130 次/分?；颊咭蚣谞钕傥Ｏ笕胱CU時長期醫(yī)囑為普奈洛爾

2、20 mg tid,當日鼻飼普萘洛爾20 mg半小時后患者心率緩慢下降,最低降至50 次/分,立即停用地爾硫卓,心率漸回升。2021/3/144 藥師分析 去乙酰毛花苷、地爾硫卓 與普萘洛爾通過不同作用機制對竇房結(jié)、房室結(jié)的自律性和傳導(dǎo)性產(chǎn)生抑制作用,同時應(yīng)用三者時其藥理作用疊加可致房室傳導(dǎo)阻滯,有發(fā)生嚴重心動過緩的風(fēng)險。據(jù)報告,與去乙酰毛花苷、普萘洛爾合用時,地爾硫卓 可使二者血藥濃度分別增加20%和50%。本例患者在鼻飼普萘洛爾后心率緩慢降至50 次/分,與地爾硫卓 升高普萘洛爾血藥濃度、心臟1受體過度受抑制有關(guān)。2021/3/145 藥師建議 去乙酰毛花苷、地爾硫卓 與普萘洛爾合用時,有

3、導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯從而發(fā)生嚴重心動過緩的風(fēng)險,臨床中應(yīng)盡量避免合用,確須使用時,應(yīng)根據(jù)患者情況個體化調(diào)整用藥劑量。如地爾硫卓 與普萘洛爾合用,普萘洛爾可減少為標準劑量的2/3,同時嚴密監(jiān)測患者心率、血壓變化,準備搶救措施。2021/3/146 藥案二 糖皮質(zhì)激素與生長激素 患者男,82歲,因“反復(fù)咳嗽咳痰20余年,再發(fā)1個月,加重半天”入院,診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）、型呼吸衰竭。2021/3/147 治療經(jīng)過 患者接受如下治療:甲潑尼龍40 mg qd,氨溴索 30 mg tid,頭孢哌酮舒巴坦1 g tid,氨茶堿0.25 g bid,泮托拉唑40 mg qd。入院6天后

4、,考慮患者存在呼吸肌疲勞,加用生長激素 10 U qd以增加呼吸肌驅(qū)動力。2021/3/148 藥師分析 對于AECOPD患者,適量甲潑尼龍有迅速減輕氣道炎癥、解除氣道痙攣的作用,但對機體物質(zhì)代謝有一定影響,可出現(xiàn)負氮平衡、蛋白質(zhì)異化作用。生長激素依賴其受體和胰島素樣生長因子-1（IGF-1）發(fā)揮抑制蛋白分解、增加氨基酸攝取和細胞增生作用。在機械通氣患者中,短療程應(yīng)用生長激素可有效縮短呼吸機應(yīng)用時間。與甲潑尼龍聯(lián)用時,生長激素的促蛋白合成作用可被甲潑尼龍的蛋白異化作用抑制,其正氮平衡作用受到影響。2021/3/149 藥師建議 對于AECOPD患者,應(yīng)避免聯(lián)合應(yīng)用生長激素和糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激

5、素可能抑制生長激素的促生長作用,在應(yīng)用生長激素過程中,糖皮質(zhì)激素用量通常不超過相當于每1 m2體表面積1015 mg氫化可的松。對本例患者,在臨床藥師建議后,停用生長激素。2021/3/1410 藥案三 阿托品與莫沙必利 患者男,35歲,因“自服藥水致昏迷半小時”入院,診斷為急性有機磷農(nóng)藥中毒。2021/3/1411 治療經(jīng)過: 在患者達阿托品化后,予阿托品每小時2 mg微泵維持抗膽堿治療,以氯解磷定（每2小時0.5 g）作為膽堿酯酶復(fù)能劑,同時予其他輔助支持治療。入院1天后,因患者胃排空差,加用莫沙必利 5 mg tid以增強胃腸道運動。2021/3/1412 藥師分析 莫沙必利選擇性刺激5

6、-羥色胺4(5-HT4)受體,通過刺激消化道神經(jīng)叢的5-HT4受體而增加乙酰膽堿釋放,對消化道運動及胃排空有促進作用。阿托品可直接拮抗體內(nèi)大量蓄積的乙酰膽堿,是搶救急性有機磷農(nóng)藥中毒的特效藥物之一,但與莫沙必利合用時,可通過抑制乙酰膽堿的膽堿能作用而削弱其促胃腸蠕動作用。2021/3/1413 藥師建議 通過抑制膽堿能作用,阿托品可減弱或抵消胃腸動力藥（甲氧氯普胺、多潘立酮、莫沙必利等）作用,應(yīng)避免二者聯(lián)用。研究證實,小劑量紅霉素為胃動素擬似劑,通過與胃黏膜胃動素受體結(jié)合對全胃腸道有不同程度促動力作用,靜脈給藥效果好。對于阿托品化的急性有機磷農(nóng)藥中毒者,當胃排空能力減弱時可靜脈滴注紅霉素0.5

7、 g qd。經(jīng)臨床藥師建議后,該例患者停用莫沙必利,加用紅霉素。2天后,患者胃排空能力明顯好轉(zhuǎn)。2021/3/1414 病例四: 患者,男,15歲,因突發(fā)右側(cè)肢體無力12h入院,入院前20天有感冒病史。病人神志清楚,但語言障礙。入院后行各項檢查,心臟彩超提示:二尖瓣前后瓣贅生物形成(考慮感染性心內(nèi)膜炎)。診斷為感染性心內(nèi)膜炎、繼發(fā)性腦栓塞(細菌性)。在使用抗菌藥物前行血培養(yǎng)細菌檢查陰性。醫(yī)生根據(jù)臨床表現(xiàn)給予了青霉素鈉經(jīng)驗治療,使體溫逐漸恢復(fù)正常,并根據(jù)病情變化改用替卡西林克拉維酸鉀繼續(xù)抗感染治療。密切觀察患者病情變化,復(fù)查彩超提示:二尖瓣前贅生物消失,后贅生物已機化縮小,證明抗菌藥物的使用是合

8、理有效的?；颊叩呐R床體征明顯改善,好轉(zhuǎn)出院。2021/3/1415 通過該病例,藥師學(xué)習(xí)到感染性心內(nèi)膜炎的病因和發(fā)病機理、病理,其臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥,以及實驗室檢查的意義。掌握了感染性心內(nèi)膜炎的治療方案,特別是抗菌藥物在感染性心內(nèi)膜炎的使用原則:早期、選用殺菌藥物、足量、長療程以及聯(lián)合用藥。2021/3/1416 病例五: 患者,男,78歲,因反復(fù)胸悶痛十余年入院,伴2型糖尿病和高脂血癥。行冠脈造影示:左前降支近段局限性狹窄,第二對角支開口狹窄,子左前降支植入冠脈支架(藥物涂層支架),術(shù)后子氯吡格雷、阿司匹林維持抗凝。6個月后,病人再次出現(xiàn)胸悶痛,行冠脈造影示:前降支主干近段(與支架交界處)管腔

9、可見偏心性斑塊形成。因患者在抗凝藥物規(guī)則治療下,于支架植入術(shù)后6個月斑塊形成,且有糖尿病和高脂血癥,未再行支架植入,而予以控制血糖、血壓、強化降脂和抗凝等綜合治療。2021/3/1417 通過對該病例的討論和跟蹤,藥師從中掌握了冠脈支架介入治療大的適應(yīng)癥、冠脈支架的種類和術(shù)后抗血小板藥物的維持治療方案等知識。循證醫(yī)學(xué)依據(jù)證明普通支架術(shù)后抗血小板的維持治療時間一般為36個月。而藥物涂層支架術(shù)后氯吡格雷等抗血小板藥物維持時間一般為912個月。甚至更長時間,因為涂層藥物如雷帕霉素和紫杉醇能抑制血管平滑肌細胞的增值和遷移,延緩血管內(nèi)皮細胞的再生。從支架的使用到預(yù)防支架術(shù)后的再梗抗血小板藥物的使用,藥師

10、的收獲不再局限于書本和藥品說明書。2021/3/1418根據(jù)抗菌藥物藥動學(xué)特點及根據(jù)抗菌藥物藥動學(xué)特點及PK/PD理論理論調(diào)整用藥方案調(diào)整用藥方案 案例 :患者,男,31歲,因額葉膠質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)入院,2008年9月11日行開顱腫瘤切除術(shù),術(shù)后因術(shù)區(qū)周圍腦組織水腫于9月14日行側(cè)腦室外引流術(shù),術(shù)后患者臥床,神志模糊,可自主呼吸,9月21日患者開始發(fā)熱393,痰多,有黏液絲,口腔黏膜有白斑,頸略強直,腦室引流液清亮,暫關(guān)閉引流管。查體:兩肺呼吸音粗,可聞及中等量濕羅音。查血常規(guī):WBCl5.3109/L,N0.90,腦脊液生化、常規(guī)正常,床邊胸片:考慮兩下肺感染。 2021/3/1419 9月22

11、日使用哌拉西林鈉/舒巴坦鈉25g q8h聯(lián)合磷霉素鈉4.0g q8h靜脈滴注,氟康唑膠囊0.1g tid口服。9月25日患者體溫39.5,痰多,黏膜白斑明顯,肺部體征無明顯改變。藥師參與查房建議:改用頭孢哌酮/舒巴坦3.0g q8h靜脈滴注,聯(lián)合莫西沙星片0.4g qd口服,氟康嘩膠囊用法調(diào)整為0.4g qd。3天后,患者體溫正常,痰、黏膜白斑明顯減少,查體:肺部偶可聞及濕羅音。7天后,口腔及兩肺無異常體征,復(fù)查胸片:兩肺感染基本吸收。2021/3/1420 治療藥物分析: 患者為顱腦手術(shù)后肺炎,是常見的術(shù)后院內(nèi)感染,病原菌以腸桿菌科細菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌為主?；颊呖壤z狀黏痰,口腔

12、有黏膜白斑,考慮合并真菌感染。原治療方案主要針對術(shù)后肺炎常見致病菌及白色念珠菌感染,療效不佳,考慮到藥物在肺組織的濃度、與所選藥物品種及用法用量有關(guān)。建議換用頭孢哌酮/舒巴坦靜滴聯(lián)合莫西沙星口服抗感染。 2021/3/1421根據(jù)被感染細菌的特點有針對性的根據(jù)被感染細菌的特點有針對性的聯(lián)合使用抗菌藥物聯(lián)合使用抗菌藥物 案例:患者,男,65歲,因左基底節(jié)腦出血并腦疝術(shù)后1月,2008年10月6日轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房治療,轉(zhuǎn)入診斷:1.肺部感染;2.左基底節(jié)腦出血并腦疝術(shù)后?；颊咿D(zhuǎn)入時深昏迷、痰多,轉(zhuǎn)入后氣管插管呼吸機治療。 2021/3/1422 轉(zhuǎn)入后曾使用頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合左氧氟沙星、頭孢地嗪

13、聯(lián)合加替沙星靜脈滴注抗感染,療效欠佳,體溫波動在38.039.0 ,10月13日痰培養(yǎng)結(jié)果:產(chǎn)堿假單胞菌,對哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南/西司他丁中敏,對氨基糖苷類、喹諾酮類等其他抗菌藥物耐藥。臨床選用美羅培南0.5g q 6 h聯(lián)合加替沙星0.4g qd靜脈滴注5天,患者仍發(fā)熱,最高體溫在38.038.3 。10月17日痰培養(yǎng)結(jié)果:銅綠假單胞菌,對哌拉西林/他唑巴坦中敏,對碳青酶稀類等其他抗菌藥物耐藥。10月18日建議選用哌拉西林/他唑巴坦4.5g q 8 h聯(lián)合阿奇霉素注射液0.25g qd靜脈滴注,48 h體溫下降,72 h后體溫正常。2021/3/1423 治療藥物分析: 患者因肺部感

14、染入住ICU,有深靜脈置管、氣管插管等生物醫(yī)學(xué)材料侵入性的操作,這些都是生物被膜狀態(tài)細菌感染的危險因素。生物被膜狀態(tài)中的細菌對抗菌藥物高度耐藥并可逃避宿主的免疫作用,導(dǎo)致感染遷延不愈,銅綠假單胞菌極易形成生物被膜,且極具耐藥性?；颊邇纱翁蹬囵B(yǎng)結(jié)果均為多重耐藥的假單胞菌,只對哌拉西林/他唑巴坦中敏,故使用哌拉西林/他唑巴坦聯(lián)合阿奇霉素療效佳。2021/3/1424 根據(jù)抗菌藥物的抗菌譜及特點根據(jù)抗菌藥物的抗菌譜及特點調(diào)整治療方案調(diào)整治療方案 案例:患兒,男,1.5歲,體重9.2 kg。因“摔傷后頭皮腫脹,發(fā)熱10天,左下肢腫痛3天”于2008年9月2日入院。入院診斷:1.敗血癥;2.左大腿蜂窩織

15、炎;3.左側(cè)股骨化膿性骨髓炎;4.頭皮膿腫切開引流術(shù)后。 2021/3/1425 9月214日靜脈滴注頭孢曲松0.7g qd聯(lián)合苯唑西林0.45g bid,患者體溫曾好轉(zhuǎn)又發(fā)熱。9月1426日換用頭孢他啶0.3g bid聯(lián)合克林霉素1.2g hd靜脈滴注抗炎治療后,左大腿腫脹消退,體溫一度恢復(fù)正常。9月25日又開始出現(xiàn)反復(fù)高熱,最高39.2左右,查血常規(guī)WBC 1.8109/L,N0.842。入院后兩次血培養(yǎng)均無細菌生長。復(fù)查X線片示左側(cè)股骨急性化膿性骨髓炎。藥師查房建議:發(fā)熱時再次采血樣培養(yǎng);調(diào)整用藥方案為頭孢唑啉0.3g q8h聯(lián)合氨芐西林/舒巴坦0.67g q8h靜脈滴注。2天后,體溫下

16、降。血培養(yǎng):陰性。調(diào)整方案2周后,體溫、WBC、N正常,左大腿腫脹消退。2021/3/1426 治療藥物分析: 患者留取臨床標本培養(yǎng)前曾使用多種抗菌藥物,多次病原學(xué)檢查無陽性結(jié)果。蜂窩織炎主要病原菌為化膿性鏈球菌和金黃色葡萄球菌?；颊咭蛩痤^皮膿腫,考慮為血源性骨髓炎,1歲以上的患兒最常見的病原菌為金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌?；颊呤褂们嗝顾仡悺㈩^孢菌素類藥物及克林霉素曾有效,考慮主要的病原菌甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)。該患者可能同時合并流感嗜血桿菌等革蘭陰性桿菌以及厭氧菌感染。 2021/3/1427 頭孢唑啉為一代頭孢菌素中較優(yōu)的品種,對青霉素酶穩(wěn)定,血藥濃度高,主要用于產(chǎn)

17、青霉素酶的葡萄球菌的感染,可作為治療MSSA的首選。氨芐西林/舒巴坦為青霉素類與-內(nèi)酰胺酶復(fù)合制劑,對-內(nèi)酰胺酶,對化膿性鏈球菌、無乳鏈球菌等鏈球菌屬有較強抗菌活性,大多數(shù)腸桿菌科細菌以及擬桿菌屬、梭桿菌屬等厭氧菌對本品敏感。兩藥聯(lián)合覆蓋了該患者常見病原菌感染。2021/3/1428 根據(jù)感染環(huán)境分析病原菌的特點根據(jù)感染環(huán)境分析病原菌的特點選擇合適的抗菌藥物選擇合適的抗菌藥物 案例:患者,男,57歲,因左足外傷6天,張口困難、頸強直1天入院,入院診斷:破傷風(fēng)。入院查血常規(guī):WBC 8.21109/L,N61.6,肺部無陽性體征,給予青霉素鈉、替硝唑抗破傷風(fēng)芽孢桿菌感染,并按破傷風(fēng)處理原則給予其

18、他治療。 2021/3/1429 入院第4天,患者兩肺呼吸音粗,可聞及散在干濕噦音,查血常規(guī):WBC 16109/L臨床考慮肺部感染,靜脈滴注頭孢唑啉聯(lián)合左氧氟沙星抗感染,改藥后第五天,患者高熱,體溫390,呼吸困難,呼吸機治療,查體:兩肺呼吸音粗,可聞及中等量濕羅音,血常規(guī):WBC 9.4109/L胸片:兩下肺炎癥。藥師參與查房:建議換用哌拉西林/他唑巴坦45g *12h,靜脈滴注。3天后體溫正常,可撤呼吸機,5天后,復(fù)查血常規(guī)WBC 7.4109/L肺部感染明顯好轉(zhuǎn)。2021/3/1430 治療藥物分析: 患者入院時,肺部無陽性體征,第4天發(fā)生的肺部感染,為早發(fā)型院內(nèi)獲得性肺炎,病原菌以肺

19、炎鏈球菌、流感嗜血桿菌為主,經(jīng)頭孢唑啉聯(lián)合左氧氟沙星治療5天,效果欠佳,患者高熱、呼吸機治療,考慮為院內(nèi)耐藥菌感染,使用抗生素應(yīng)覆蓋院內(nèi)獲得性肺炎、呼吸機相關(guān)性感染最常見病原菌銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、腸桿菌科細菌等。哌拉西林/他唑巴坦是內(nèi)酰胺類與內(nèi)酰胺酶的復(fù)合制劑,對院內(nèi)耐藥革蘭陰性桿菌、甲氧西林敏感的葡萄球菌(MSSA)、部分厭氧菌有較強抗菌活性,適用于院內(nèi)獲得性感染。2021/3/1431堅持回訪堅持回訪,進行療效評估進行療效評估,及時調(diào)整治療方案及時調(diào)整治療方案 案例:患者,男,38歲,因神經(jīng)纖維瘤入院,在全麻下行開顱腫瘤切除術(shù),圍手術(shù)期使用頭孢噻肟鈉預(yù)防切口感染,術(shù)后第6天,患者精神差,發(fā)熱,體溫37.6 ,腰椎置管引流出腦脊液為淡黃色、稍混濁。腦脊液常規(guī):眼觀淺黃色微濁,PANDY試驗+,有核細胞數(shù)335106/L,分葉核細胞90,單個核細胞10。腦脊液生化:CSFCl 111.9 mmol/L,Pro 1509.3mg/L,GS 1.75mmol/L。顱內(nèi)感染明確。 2021/3/