急危重癥質(zhì)量管理小組

1、急危重癥質(zhì)量管理小組記錄本科室： 急診科年度： 2012年急危重癥質(zhì)量管理小組及職責(zé)分工急危重癥質(zhì)量管理小組成員：組長： 林重陽副院長成員； 赫黎明主任 王宏主任質(zhì)控員：趙立佳急危重癥質(zhì)量管理小組小組職責(zé)：急危重癥質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)急危重癥質(zhì)量管理，制定急危重癥質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范，對(duì)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。主管院長是急危重癥質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。具體職責(zé)分工：林重陽副院長：對(duì)急危重癥質(zhì)量負(fù)總責(zé)，兼病歷質(zhì)控。赫黎明主任和王宏主任：負(fù)責(zé)對(duì)急危重癥質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。 2012年度急危重癥質(zhì)量控制計(jì)劃一、需要改進(jìn)的內(nèi)容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù) 

2、;1.重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、知情同意談話制度等。2加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。3加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。4加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。（二）病歷書寫 1.病歷書寫規(guī)范的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表講解和學(xué)習(xí)；2.病歷書寫中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性；3.體檢的全面性和準(zhǔn)確

3、性；4.上級(jí)醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；5.日常病程記錄的及時(shí)性和完整性（包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等）；6.治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M(fèi)特殊藥品和器械知情同意談話記錄等）；7.治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報(bào)告和記錄，處方包括精神、麻醉處方的合格率等）；8.歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整；（三）護(hù)理及醫(yī)院感染管理 1各班職責(zé)落

4、實(shí)情況；2基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率；3?？谱o(hù)理到位情況；4病房管理情況：是否安靜、整潔、舒適、安全；5護(hù)理文書書寫的規(guī)范性；6急救藥品、器械的管理；7醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力；8醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)情況；9清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況；10手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)；11抗菌藥物合理使用；12一次性無菌物品是否按規(guī)范使用；13多重耐藥菌的預(yù)防與控制；14醫(yī)療廢物的管理；15加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。二、改進(jìn)措施1嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對(duì)科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督。2科室實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹立全員

5、質(zhì)量和安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾?，?yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書寫中的及時(shí)性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等3認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級(jí)進(jìn)行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分析、評(píng)估，半年總結(jié)一次，檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。4每月組織進(jìn)行“三基”培訓(xùn)，每季度組織技能操作考核。5加強(qiáng)病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療事故處理辦法的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)，嚴(yán)格按規(guī)定及

6、時(shí)、準(zhǔn)確、完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對(duì)科室病歷歸檔前進(jìn)行三級(jí)質(zhì)量檢查，查出缺陷及時(shí)反饋及改正。6提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，疑難病例討論兩次。急危重癥質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2012、1、30檢查人員林重陽、赫黎明、王宏主要檢查內(nèi)容病歷書寫醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）1、病歷不及時(shí)完成 責(zé)任人：赫黎明2、首頁漏項(xiàng)目 責(zé)任人：赫黎明、王宏3、醫(yī)囑用商品名 責(zé)任人：赫黎明、王宏4、表格病歷有空項(xiàng) 責(zé)任人：赫黎明5、病歷書寫簡單欠分析 責(zé)任人：赫黎明、王宏6、

7、上級(jí)醫(yī)生查房記錄過簡 責(zé)任人：赫黎明7、輔助檢查不完善 責(zé)任人：赫黎明、王宏改進(jìn)措施1、病歷書寫規(guī)范的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表講解和學(xué)習(xí)2、強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)工作責(zé)任心3、加強(qiáng)病歷質(zhì)控，查出問題與獎(jiǎng)金掛鉤。效果評(píng)價(jià)病歷書寫質(zhì)量有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字趙立佳 2012年1 月30 日 科主任簽字趙 峰 2012年1月30 日急危重癥質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2012、2、28檢查人員林重陽、赫黎明、王宏主要檢查內(nèi)容三級(jí)查房制度的落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）1、主任沒有按時(shí)查房 責(zé)任人：赫黎明2、主任查房沒有詳細(xì)分析 責(zé)任人：赫黎明3、主任查房記錄過簡 責(zé)

8、任人：赫黎明4、主任查房記錄有時(shí)欠主任簽名 責(zé)任人：赫黎明改進(jìn)措施主任作批評(píng)與自我批評(píng)，加強(qiáng)工作責(zé)任心，要提高認(rèn)識(shí)，通過查房一方面可以“傳、幫、帶”，也可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)急危重癥質(zhì)量問題。效果評(píng)價(jià)有所改進(jìn)質(zhì)控員簽字趙立佳 2009年2 月30 日 科主任簽字趙 峰 2009年2 月30 日急危重癥質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)記錄檢查日期2009、3、31檢查人員林重陽、赫黎明、王宏主要檢查內(nèi)容死亡病例討論和疑難病例討論醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括患者姓名、住院號(hào)、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）1、參加人員不太齊全。2、分析問題太簡單。3、記錄不夠完整。責(zé)任人：林重陽、赫黎明、王宏改進(jìn)措施1、加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識(shí)。2、加強(qiáng)工作責(zé)任心。3、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平和分析問題、解決問題的能力。