甲狀腺結(jié)節(jié)診治

1、甲狀腺結(jié)節(jié)定義：指甲狀腺細(xì)胞在局部異常生長所引起的散在病變。常見病因： 單純性甲狀腺腫 甲狀腺炎 甲狀腺腺瘤 甲狀腺囊腫 甲狀腺癌一般人群中甲狀腺結(jié)節(jié)患病率：觸診3-7%，B超20-76%甲狀腺結(jié)節(jié)中甲狀腺癌患病率約5%推薦1-1：甲狀腺結(jié)節(jié)的評估要點(diǎn)是良惡性鑒別。性別、年齡既往史與家族史臨床表現(xiàn)： 偶然發(fā)現(xiàn)的頸部腫塊，無癥狀 甲亢癥狀 甲減癥狀 疼痛 壓迫癥狀年齡 （70歲）男性頭頸部放射線照射史或全身放射治療史甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征的既往史或家族史結(jié)節(jié)生長迅速、質(zhì)硬結(jié)節(jié)形狀不規(guī)則，與周圍組織粘連、固定伴吞咽困難或呼吸困難伴持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)音困難，并可排除聲帶病變伴頸部淋巴結(jié)病理性腫大應(yīng)

2、重點(diǎn)關(guān)注： 甲狀腺結(jié)節(jié)的數(shù)目、大小、質(zhì)地、活動度、壓痛、局部淋巴結(jié)腫大等。確定頸部包塊是否源于甲狀腺？ 觸診 B超 核素掃描 包塊穿刺病理學(xué)檢查血清TSH甲狀腺球蛋白Tg降鈣素Calcitonin甲狀腺刺激抗體（TSAB）TPOAb和TgAb推薦1-2：所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)檢測血清TSH水平。 TSH水平低于正常，提示為臨床或亞臨床甲亢，則結(jié)節(jié)為機(jī)能亢進(jìn)的可能性增大，下一步常需行甲狀腺掃描； TSH水平正?；蛏撸Y(jié)節(jié)為惡性比例高于TSH降低者； 此外，對TSH水平升高者應(yīng)行甲減的評估。J Clin Endocrinol Metab. 2006 Nov;91(11):4295-301.甲狀腺

3、產(chǎn)生的特異性蛋白，由甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞分泌；多種甲狀腺疾病均可引起血清Tg水平升高 分化型甲狀腺癌 甲狀腺腫 甲狀腺組織炎癥或損傷 甲狀腺功能亢進(jìn)癥等觀察Tg的動態(tài)變化，有利于早期發(fā)現(xiàn)甲狀腺癌的術(shù)后復(fù)發(fā) 推薦1-31-3： 不建議用血清TgTg來評估甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性。J Endocrinol Invest. 1980 Jul-Sep;3(3):283-92.由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞）分泌；J Clin Endocrinol Metab. 2007 Feb;92(2):450-5.血清Ct100pg/mL提示甲狀腺髓樣癌（MTC）；MTC發(fā)病率低，血清Ct升高但不足100pg/mL時，診斷M

4、TC特異性較低； 推薦1-41-4： 不建議也不反對在甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性評估中使用血清Ct檢測。甲狀腺刺激抗體（TSAB）陽性提示Graves病血清TPOAb和TgAb是橋本甲狀腺炎的臨床診斷指標(biāo)，但確診橋本甲狀腺炎仍不能完全除外惡性腫瘤存在的可能，少數(shù)橋本甲狀腺炎可合并PTC或甲狀腺淋巴瘤，因此對鑒別結(jié)節(jié)的良惡性無特殊臨床意義高分辨率超聲檢查是評估甲狀腺結(jié)節(jié)的首選方法 確定結(jié)節(jié)是否存在 結(jié)節(jié)大小、數(shù)量、位置、質(zhì)地（實(shí)性或囊性）、形狀、邊界、包膜、鈣化、血供、結(jié)節(jié)與周圍組織的關(guān)系等 評估頸部淋巴結(jié)大小、形態(tài)及結(jié)構(gòu)特點(diǎn)某些超聲征象有助于甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別實(shí)性低回聲結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)內(nèi)血供豐富（TSH正

5、常情況下）結(jié)節(jié)形態(tài)和邊緣不規(guī)則、暈圈缺如微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化同時伴頸部淋巴結(jié)超聲影像異常 淋巴結(jié)呈圓形、邊界不規(guī)則或模糊、內(nèi)部回聲不均、內(nèi)部出現(xiàn)鈣化、皮髓質(zhì)分界不清、淋巴門消失或囊性變等純囊性結(jié)節(jié)由多個小囊泡占據(jù)50%以上結(jié)節(jié)體積、呈海綿狀改變的結(jié)節(jié)99.7%為良性 推薦1-51-5： 所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者均應(yīng)行頸部超聲檢查。 推薦1-61-6： 超聲檢查可協(xié)助鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性，鑒別能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)相關(guān)。分辨率所限，適用于評估直徑1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)根據(jù)結(jié)節(jié)對放射性核素攝取能力可將結(jié)節(jié)分為“熱結(jié)節(jié)” （具有自主攝取功能）（10%） 、“溫結(jié)節(jié)”和“冷結(jié)節(jié)”（80%）

6、適用于甲狀腺結(jié)節(jié)合并TSH降低時，以明確結(jié)節(jié)是否為“熱結(jié)節(jié)” “熱結(jié)節(jié)”絕大部分（99%）為良性，一般不需FNAB “冷結(jié)節(jié)”中惡性率為5-8%當(dāng)結(jié)節(jié)囊性變或甲狀腺囊腫，核素顯像也表現(xiàn)為“冷結(jié)節(jié)”，故應(yīng)結(jié)合超聲結(jié)果一起分析 推薦1-71-7： 直徑1cm且伴有血清TSH降低的甲狀腺結(jié)節(jié)，應(yīng) 行甲狀腺131I或99mTc核素顯像，判斷結(jié)節(jié)是否有自主攝取功能。在評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性方面，CT和MR不優(yōu)于超聲評估甲狀腺結(jié)節(jié)與周圍組織的關(guān)系，特別用于發(fā)現(xiàn)胸骨后甲狀腺腫時，CT和MR有特殊診斷價值單純依靠18F-FDG PET顯像不能準(zhǔn)確鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性 推薦1-81-8： 不建議將CT、MR和18

7、F-FDG PET作為評估甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)檢查。是甲狀腺疾病病理診斷的重要輔助手段目前常用普通注射針進(jìn)行穿刺，危險性很小，患者痛苦小，幾乎可診斷所有甲狀腺疾病超聲引導(dǎo)下FNAB取材成功率和診斷準(zhǔn)確率較觸診下FNAB更高提高FNAB準(zhǔn)確性的方法 同一結(jié)節(jié)多個部位重復(fù)穿刺取材 在超聲提示可疑征象的部位取材 在囊實(shí)性結(jié)節(jié)的實(shí)性部位取材，同時進(jìn)行囊液細(xì)胞學(xué)檢查 操作者以及病理醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)豐富術(shù)前FNAB診斷甲狀腺癌 敏感度83%（65-98%） 特異度92%（72-100%） 陽性預(yù)測率75%（50-96%） 假陰性率5%（1-11%） 假陽性率5%（0-7%）Thyroid. 1998 Apr;8(4)

8、:283-9.直徑1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，均可考慮FNAB檢查，下列3種情況，不作為常規(guī)： 甲狀腺核素顯像證實(shí)為有自主攝取功能的“熱結(jié)節(jié)” 超聲提示為純囊性的結(jié)節(jié) 根據(jù)超聲影像已高度懷疑為惡性的結(jié)節(jié)直徑1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，不推薦常規(guī)FNAB，但下列情況，可考慮超聲引導(dǎo)下FNAB： 超聲提示結(jié)節(jié)有惡性征象 伴頸部淋巴結(jié)超聲影像異常 童年期有頸部放射線照射史或輻射污染接觸史 有甲狀腺癌或甲狀腺癌綜合征的病史或家族史 18F-FDG PET顯像陽性 伴血清降鈣素水平異常升高者值得注意的是：FNAB不能區(qū)分甲狀腺濾泡狀癌和濾泡細(xì)胞腺瘤結(jié)節(jié)的良惡性 與結(jié)節(jié)大小無關(guān) 與結(jié)節(jié)是否可觸及無關(guān) 與結(jié)節(jié)單發(fā)或多發(fā)無關(guān)

9、 與結(jié)節(jié)是否合并囊性變無關(guān)推薦1-91-9： 術(shù)前評估甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性時，F(xiàn)NAB是敏感度和特異度最高的方法。甲狀腺癌的分子標(biāo)志物 BRAF突變 Ras突變 RET/PTC重排 microRNA對多數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)，每隔6-12個月 病史采集、體格檢查、頸部超聲、甲狀腺功能“明顯生長”的結(jié)節(jié)-FNAB適應(yīng)證： 指體積增大50%以上，或至少2條徑線增加超過20%（且超過2mm） 對囊實(shí)性結(jié)節(jié)，根據(jù)實(shí)性部分的生長情況而定多數(shù)僅需定期隨訪，無需特殊治療少數(shù)情況下 手術(shù)治療 TSH抑制治療 放射性碘（RAI）治療 其他手段 推薦1-141-14：符合手術(shù)適應(yīng)證的良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者可選擇手術(shù)治療。出現(xiàn)與

10、結(jié)節(jié)明顯相關(guān)的局部壓迫癥狀合并甲亢，內(nèi)科治療無效者腫物位于胸骨后或縱膈內(nèi)結(jié)節(jié)進(jìn)行性生長，臨床考慮有惡變傾向合并甲狀腺癌高危因素考慮患者意愿-相對適應(yīng)證 推薦1-151-15：手術(shù)治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)后如發(fā)生甲減，應(yīng)及時給予L-T4L-T4替代治療。 推薦1-161-16：良性甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)后，不建議用TSHTSH抑制治療來預(yù)防結(jié)節(jié)再發(fā)。原理總體效果不理想，不建議常規(guī)使用不良反應(yīng)明確，不適用于 絕經(jīng)后婦女；合并心血管疾病；合并骨質(zhì)疏松；合并全身性疾病等適用于 缺碘地區(qū)；結(jié)節(jié)體積小，且年紀(jì)輕；結(jié)節(jié)功能非自主若L-T4治療3-6個月后甲狀腺結(jié)節(jié)不縮小，或結(jié)節(jié)反而增大者，需重新進(jìn)行FNAB。131I主要用于有自主攝取功能并伴有甲亢的良性甲狀腺結(jié)節(jié)不推薦用于出現(xiàn)壓迫癥狀或位于胸骨后的甲狀腺結(jié)節(jié)妊娠期或哺乳期是絕對禁忌癥療效（2-3個月后，約40%體積）131I治療后，約10%的患者于5年內(nèi)發(fā)生甲減，隨時間延長甲減發(fā)生率逐漸增加。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮無水酒精注射-甲狀腺良性囊腫；含有大量液體的甲狀腺結(jié)節(jié)經(jīng)皮激光消融術(shù)射頻消融術(shù)絕大多數(shù)甲狀腺惡性腫瘤需首選手術(shù)甲狀腺未分化癌綜合治療甲狀腺淋巴瘤