2012新二級醫(yī)院評審標準_醫(yī)院感染管理要求

1、 二級綜合醫(yī)院二級綜合醫(yī)院醫(yī)院評審中醫(yī)院評審中 醫(yī)院感染管理要求醫(yī)院感染管理要求內(nèi)容內(nèi)容第三章患者安全第三章患者安全 四、四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制醫(yī)院感染控制 的基本要求的基本要求 2 2條條2 2款款第四章第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進五、五、住院診療管理與持續(xù)改進住院診療管理與持續(xù)改進 1 1條條1 1款款 八、重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進八、重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進 1 1條條1 1款款 九、感染性疾病管理與持續(xù)改進九、感染性疾病管理與持續(xù)改進 3 3條條5 5款款 十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進 1條1款

2、十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進 7 7條條1515款款 二十、血液凈化管理與持續(xù)改進二十、血液凈化管理與持續(xù)改進 5 5條條1111款款 二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進 1條1款內(nèi)容內(nèi)容第五章第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進 3 3條條 6 6款款第六章第六章 醫(yī)院管理醫(yī)院管理八、后勤保障管理八、后勤保障管理 1 1條條 3 3款款 共共 25 25條條4646款款第七章第七章 日常統(tǒng)計學評價日常統(tǒng)計學評價 六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標注解注解 在所有在所有C、B、A評價要點中提及職

3、能部門的均指醫(yī)務、評價要點中提及職能部門的均指醫(yī)務、護理、院感三個部門護理、院感三個部門 查看職能部門督導、檢查、總結、分析、反饋和整改查看職能部門督導、檢查、總結、分析、反饋和整改 措施記錄的均指到醫(yī)務、護理、院感三個部門查看，措施記錄的均指到醫(yī)務、護理、院感三個部門查看，但督導的對象有所側重但督導的對象有所側重 醫(yī)務醫(yī)務醫(yī)療、醫(yī)技人員醫(yī)療、醫(yī)技人員 護理護理護理、保潔人員護理、保潔人員 院感院感全體人員、設施、設備、監(jiān)測全體人員、設施、設備、監(jiān)測 查看主管部門監(jiān)管記錄可能為醫(yī)務、護理、院感、設查看主管部門監(jiān)管記錄可能為醫(yī)務、護理、院感、設備、后勤、防?；蚺嘤柌块T。具體條款涉及備、后勤、防保

4、或培訓部門。具體條款涉及 的部門有的部門有所不同，需逐條分開所不同，需逐條分開 代表有對職能部門或主管部門監(jiān)管要求的代表有對職能部門或主管部門監(jiān)管要求的第三章患者安全第三章患者安全四、四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求要求 3.4.1按照醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置按照醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施1、按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手、按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)

5、生提供必需的保衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施障與有效的監(jiān)管措施 醫(yī)務、護理、院感醫(yī)務、護理、院感 有手部衛(wèi)生管理相關制度和實施規(guī)范有手部衛(wèi)生管理相關制度和實施規(guī)范 手衛(wèi)生設備和設施配置有效、齊全、使用便捷。手衛(wèi)生設備和設施配置有效、齊全、使用便捷。手衛(wèi)生依從性手衛(wèi)生依從性60%3.4.2醫(yī)務人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手醫(yī)務人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求衛(wèi)生相關要求 1、醫(yī)護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)、醫(yī)護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求（生相關要求（ ） 對員工提供手衛(wèi)生培訓對員工提供手衛(wèi)生培訓 有手衛(wèi)生相關要求的宣教、圖示有手

6、衛(wèi)生相關要求的宣教、圖示 手術室等重點部門外科洗手操作正確率手術室等重點部門外科洗手操作正確率100% 手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等現(xiàn)場查看5個科室查看培訓資料培訓部門 抽查10名 現(xiàn)場考核20名（其中重點部門的10名）醫(yī)務人員的手衛(wèi)生依從性 包括流動水洗手池、非手觸式水龍頭、肥皂或皂液、干手設施及速干手消毒劑等 醫(yī)務、護理、院感醫(yī)務、護理、院感第四章第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進五、住院診療管理與持續(xù)改進 4.5.7.3新生兒室感染管理符合規(guī)范1、有醫(yī)院感染預防與控制相關規(guī)章制度和工作規(guī)范2、工作流程符合醫(yī)院感染控制原則3、新生兒室醫(yī)務人員知曉上述制度、規(guī)

7、范和流程，并落實4、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范和無菌操作技術5、每個房間內(nèi)至少設置1套洗手設施、干手設施或干手物品，洗手設施應當為非手觸式 考核3-5名工作人員對制度、規(guī)范、手衛(wèi)生和無菌操作技術知曉情況醫(yī)務、護理、院感醫(yī)務、護理、院感第四章第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進八、重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進八、重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進 4.8.4嚴格執(zhí)行嚴格執(zhí)行導管相關血流感染預防與控制導管相關血流感染預防與控制技術指南（試行）技術指南（試行）、導尿管相關尿路感染預導尿管相關尿路感染預防與控制技術指南（試行）防與控制技術指南（試行）等文件，對呼吸機等文件，對呼吸機相關性肺炎、導管所致的血

8、行性感染、留置導尿相關性肺炎、導管所致的血行性感染、留置導尿所致的泌尿系感染有預防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指所致的泌尿系感染有預防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標，并能切實執(zhí)行標，并能切實執(zhí)行 1、有醫(yī)院感染管理相關規(guī)定，對呼吸機相關性、有醫(yī)院感染管理相關規(guī)定，對呼吸機相關性肺炎、導管所致血行性感染、留置導尿管所致肺炎、導管所致血行性感染、留置導尿管所致泌尿系感染有預防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標，泌尿系感染有預防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標，并能切實執(zhí)行（并能切實執(zhí)行（ ） 醫(yī)務人員及相關人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應醫(yī)務人員及相關人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應的設備的設備 有消毒劑管理的相關規(guī)定，明確有效濃度范圍、有消毒

9、劑管理的相關規(guī)定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時間等物品浸泡時間等 有醫(yī)療廢物管理相關規(guī)定及措施有醫(yī)療廢物管理相關規(guī)定及措施 有預防呼吸機相關肺炎、導管相關性血行感染，有預防呼吸機相關肺炎、導管相關性血行感染，留置導尿管相關性感染等相關制度及措施留置導尿管相關性感染等相關制度及措施 落實抗菌藥物臨床使用相關規(guī)定落實抗菌藥物臨床使用相關規(guī)定 非接觸性洗手設施和手部消毒裝置，單間每床1套，開放式病床至少每2床1套查看落實情況醫(yī)務、護理、院感醫(yī)務、護理、院感第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進九、感染性疾病管理與持續(xù)改進4.9.1執(zhí)行執(zhí)行中華人民共和國傳染病防治法中華人民共和國傳

10、染病防治法醫(yī)院感染管理辦法醫(yī)院感染管理辦法及相關法律、法規(guī)、規(guī)及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實施，規(guī)章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實施，規(guī)范傳染病處理措施。預防和控制傳染病的傳播范傳染病處理措施。預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染和醫(yī)源性感染1、健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構，、健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構，完善管理制度并組織實施完善管理制度并組織實施 承擔本單位和責任區(qū)域內(nèi)的傳染病預防與控制承擔本單位和責任區(qū)域內(nèi)的傳染病預防與控制工作工作 承擔本單位醫(yī)院感染管理工作承擔本單位醫(yī)院感染管理工作 開展相關制度、規(guī)范的培訓開展相關制度、規(guī)范的培訓 在醫(yī)療服務中

11、，因病原體傳播引起的感染。與醫(yī)院感染既有相同點，又有不同點，醫(yī)院感染強調(diào)的是在醫(yī)院這個場所發(fā)生的感染，醫(yī)源性感染的是患者接受醫(yī)療服務過程中由病原體所致的感染1. 有傳染病防治與醫(yī)院感染管理職能部門2. 有感染性疾病科3. 有醫(yī)院感染管理組織4. 有傳染病防治工作領導組織 感染管理相關的制度、流程、崗位職責、診療規(guī)范等 傳染病防治方面、醫(yī)院感染防控方面查看培訓部門查看培訓部門 預防保健部門醫(yī)務、護理、防保、后勤、院感醫(yī)務、護理、防保、后勤、院感4.9.2感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛(wèi)生行政部門感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按照傳染病防治有關規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療規(guī)定

12、，按照傳染病防治有關規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者染病患者1、根據(jù)相關法規(guī)要求設置感染性疾病科，其建筑規(guī)范、醫(yī)根據(jù)相關法規(guī)要求設置感染性疾病科，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設備和設施，人員應符合國家有關規(guī)定療設備和設施，人員應符合國家有關規(guī)定 有感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公示有感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公示 有完善的感染性疾病科各項規(guī)章制度與流程、崗位職責，有完善的感染性疾病科各項規(guī)章制度與流程、崗位職責，并執(zhí)行并執(zhí)行 感染性疾病科醫(yī)師具有感染性疾病的診斷能力，具有臨感染性疾病科醫(yī)師具有感染性疾病的診斷能

13、力，具有臨床微生物學、抗菌藥物應用、傳染病學、流行病學等專床微生物學、抗菌藥物應用、傳染病學、流行病學等專業(yè)知識，接受過內(nèi)科學訓練且具有豐富的臨床經(jīng)驗業(yè)知識，接受過內(nèi)科學訓練且具有豐富的臨床經(jīng)驗 對醫(yī)護人員進行相關制度、規(guī)范的培訓對醫(yī)護人員進行相關制度、規(guī)范的培訓 門診設置：相對獨立，內(nèi)部結構做到布局合理，分區(qū)清楚，便于患者就診，并符合醫(yī)院感染預防與控制要求：設獨立掛號收費、呼吸道（發(fā)設獨立掛號收費、呼吸道（發(fā)熱）和腸道疾病患者各自的候診區(qū)和診室、隔熱）和腸道疾病患者各自的候診區(qū)和診室、隔離觀察室、檢驗室、放射檢查室、藥房（藥離觀察室、檢驗室、放射檢查室、藥房（藥柜）、專用衛(wèi)生間、處置室和搶救

14、室等柜）、專用衛(wèi)生間、處置室和搶救室等查看設置、建筑布局流程、區(qū)域劃分、設備設施查看設置、建筑布局流程、區(qū)域劃分、設備設施及人員配備及人員配備考核考核2-3名醫(yī)師的專業(yè)知識及實際工作能力名醫(yī)師的專業(yè)知識及實際工作能力2、對感染性疾病科或傳染病分診點工作人對感染性疾病科或傳染病分診點工作人員進行崗前培訓員進行崗前培訓 有感染性疾病科或傳染病分診點工作人有感染性疾病科或傳染病分診點工作人員崗前培訓計劃員崗前培訓計劃 (查看培訓主管部門培訓查看培訓主管部門培訓計劃及培訓內(nèi)容計劃及培訓內(nèi)容 ) 落實培訓計劃，考核合格后方可上崗，落實培訓計劃，考核合格后方可上崗，對不合格人員實行離崗再培訓對不合格人員實

15、行離崗再培訓 培訓內(nèi)容包括：1. 有關傳染病防治的法律、法規(guī)、部門規(guī)章、工作制度2. 感染性疾病的流行病學、預防、診斷、治療、職業(yè)暴露處理和防護等4.9.3根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施,為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，并按照品，并按照醫(yī)療廢物管理條例醫(yī)療廢物管理條例處理廢物處理廢物1、為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護為醫(yī)務人員提供符合國家標準的消毒與防護用品，根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措用品，根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施施 有根據(jù)醫(yī)務人員在工作時的危險性程度采取分有根據(jù)醫(yī)務人員在

16、工作時的危險性程度采取分級防護的規(guī)定，防護措施適宜級防護的規(guī)定，防護措施適宜 醫(yī)務人員使用的消毒與防護用品應當符合國家醫(yī)務人員使用的消毒與防護用品應當符合國家醫(yī)用級標準，配置完整、充足，便于醫(yī)務人員醫(yī)用級標準，配置完整、充足，便于醫(yī)務人員獲取和使用（獲取和使用（查看消毒與防護用品的配置查看消毒與防護用品的配置） 凡接觸血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)以凡接觸血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)以及被其污染的物品時應當戴手套及被其污染的物品時應當戴手套 口罩、手套、護目鏡、防水面罩、防水圍裙、隔離衣、防護服1.一般防護：一般防護：適用于普通門（急）診、普通病房的醫(yī)務人員2.一級防護：一級防護：適用于

17、發(fā)熱門（急）診的醫(yī)務人員3.二級防護：二級防護：適用于進入隔離病區(qū)留觀室、病房的醫(yī)務人員；接觸隔離病人身上采集的標本、處理其分泌物、排泄物、使用過的物品和死亡患者尸體及轉運的醫(yī)務人員和司機4.三級防護：三級防護：適用于為實施可引發(fā)氣溶膠操作的醫(yī)務人員可引發(fā)氣溶膠的操作包括氣管內(nèi)插管、霧化治療、誘發(fā)痰液的檢查、支氣管鏡、呼吸道痰液抽吸、氣管切口的護理、胸腔物理治療、鼻咽部抽吸、面罩正壓通氣（如BiPAP和CPAP)、高頻震蕩通氣、復蘇操作、死后肺組織活檢等 醫(yī)務、護理、院感2、按照、按照醫(yī)療廢物管理條例醫(yī)療廢物管理條例要求，規(guī)要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物范處理醫(yī)療廢物 制定醫(yī)院醫(yī)療廢物（包括污水處理）

18、管理制度制定醫(yī)院醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范與處理規(guī)范 各類醫(yī)療廢物、污水處理符合相關規(guī)范（各類醫(yī)療廢物、污水處理符合相關規(guī)范（實地實地檢查醫(yī)療廢物、污水處理情況，提問檢查醫(yī)療廢物、污水處理情況，提問2-3名醫(yī)名醫(yī)療廢物、污水處理人員對相關規(guī)定的知曉與執(zhí)療廢物、污水處理人員對相關規(guī)定的知曉與執(zhí)行情況行情況） 對相關人員進行培訓，醫(yī)療廢物、污水處理人對相關人員進行培訓，醫(yī)療廢物、污水處理人員知曉相關規(guī)定并能嚴格遵照執(zhí)行員知曉相關規(guī)定并能嚴格遵照執(zhí)行 醫(yī)務、護理、院感、后勤醫(yī)務、護理、院感、后勤第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進4.15.2.7 實驗室廢棄

19、物、廢水的處置符合實驗室廢棄物、廢水的處置符合要求要求 依據(jù)相關法律法規(guī)要求制定實驗室廢棄依據(jù)相關法律法規(guī)要求制定實驗室廢棄物、廢水的處理流程并落實物、廢水的處理流程并落實 醫(yī)務、院感醫(yī)務、院感第四章第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進 4.19.1醫(yī)院感染管理組織與醫(yī)院感染預防醫(yī)院感染管理組織與醫(yī)院感染預防與控制工作符合與控制工作符合醫(yī)院感染管理辦法醫(yī)院感染管理辦法等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務及臨等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務及臨床工作相匹配床工作相匹配1、依據(jù)、依據(jù)醫(yī)院感染管理辦法醫(yī)院感染管理辦法建立醫(yī)院建立醫(yī)院感染管理組織，負責醫(yī)院感

20、染管理工作感染管理組織，負責醫(yī)院感染管理工作1.有醫(yī)院感染管理部門有醫(yī)院感染管理部門,配備專兼職人員，負責配備專兼職人員，負責醫(yī)院感染管理工作醫(yī)院感染管理工作2.有醫(yī)院感染管理組織。至少每年召開兩次工作有醫(yī)院感染管理組織。至少每年召開兩次工作會議，有會議記錄或會議簡報會議，有會議記錄或會議簡報3.科室有兼職的醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制人員科室有兼職的醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制人員4.有上述組織的工作制度與職責有上述組織的工作制度與職責5.醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和質(zhì)量與醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和質(zhì)量與安全管理目標，并依據(jù)上級部門與醫(yī)院感染的安全管理目標，并依據(jù)上級部門與醫(yī)院感染的有關要求，

21、制定工作實施計劃并落實有關要求，制定工作實施計劃并落實6.相關人員知曉本部門、本崗位職責并履行相關人員知曉本部門、本崗位職責并履行 醫(yī)院感染管理委員會：醫(yī)院感染管理委員會：是醫(yī)院感染管理的最高決策組織，其組成應是多是醫(yī)院感染管理的最高決策組織，其組成應是多學科、多部門的學科、多部門的由醫(yī)院感染管理、醫(yī)務、護由醫(yī)院感染管理、醫(yī)務、護理、臨床科室、消毒供應室、手術室、臨床檢驗、理、臨床科室、消毒供應室、手術室、臨床檢驗、藥事管理、設備管理、后勤管理及其他有關部門藥事管理、設備管理、后勤管理及其他有關部門的主要負責人組成，主任委員由醫(yī)院院長或主管的主要負責人組成，主任委員由醫(yī)院院長或主管醫(yī)療工作的副

22、院長擔任醫(yī)療工作的副院長擔任職責與任務：職責與任務：根據(jù)醫(yī)院感染管理工作的特點，以根據(jù)醫(yī)院感染管理工作的特點，以及醫(yī)院感染可能發(fā)生的環(huán)節(jié)與高危因素，及時疏及醫(yī)院感染可能發(fā)生的環(huán)節(jié)與高危因素，及時疏理出問題所在，有效協(xié)調(diào)各部門之間的關系，及理出問題所在，有效協(xié)調(diào)各部門之間的關系，及時采取措施，解決問題。至少每年召開二次工作時采取措施，解決問題。至少每年召開二次工作會議，有會議記錄或會議簡報會議，有會議記錄或會議簡報 醫(yī)院感染管理部門：醫(yī)院感染管理部門：（實際）住院床位總數(shù)在（實際）住院床位總數(shù)在100張以上的醫(yī)張以上的醫(yī)院獨立設置院獨立設置職責與任務：職責與任務：負責醫(yī)院感染預防與控制方負責醫(yī)院

23、感染預防與控制方面的管理和業(yè)務工作面的管理和業(yè)務工作 科室兼職醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制人員科室兼職醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制人員醫(yī)院感染管理小組：醫(yī)院感染管理小組：科主任、護士長、科主任、護士長、 監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護士監(jiān)控醫(yī)師、監(jiān)控護士三級組織三級組織 工作制度、職責工作制度、職責 相關人員知曉本崗位職責（相關人員知曉本崗位職責（考核考核3-5人本人本部門、本崗位職責并查看履行情況部門、本崗位職責并查看履行情況） 醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和質(zhì)量與安全管理目標質(zhì)量與安全管理目標2、有相應的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預防有相應的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預防與控制貫徹于所有醫(yī)

24、療服務中與控制貫徹于所有醫(yī)療服務中 根據(jù)相關法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染管理的預根據(jù)相關法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染管理的預防與控制制度：防與控制制度： 針對醫(yī)療活動和工作流程制定具體措施針對醫(yī)療活動和工作流程制定具體措施（抽查抽查2-3個科室工作流程和措施落實情況個科室工作流程和措施落實情況） 醫(yī)院感染管理相關人員熟知相關制度、工作流程醫(yī)院感染管理相關人員熟知相關制度、工作流程及所管轄部門院感特點及所管轄部門院感特點 全體員工熟知本部門、本崗位有關醫(yī)院感染管理全體員工熟知本部門、本崗位有關醫(yī)院感染管理相關制度及要求（相關制度及要求（提問提問3-5人掌握相關知識的程人掌握相關知識的程度度）如醫(yī)院感

25、染管理組織及其職責，醫(yī)院感染管理有關部門及醫(yī)務人員的如醫(yī)院感染管理組織及其職責，醫(yī)院感染管理有關部門及醫(yī)務人員的職責，醫(yī)院感染的培訓制度，醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告，醫(yī)院感染爆職責，醫(yī)院感染的培訓制度，醫(yī)院感染病例監(jiān)測、報告，醫(yī)院感染爆發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測、發(fā)及醫(yī)院感染突發(fā)事件的監(jiān)測、 報告、調(diào)查與控制制度，報告、調(diào)查與控制制度， 醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學及生學及 消毒滅菌監(jiān)測與質(zhì)量改進制度，醫(yī)院消毒、隔離制度，消毒藥消毒滅菌監(jiān)測與質(zhì)量改進制度，醫(yī)院消毒、隔離制度，消毒藥械的管理制度，一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理制度，醫(yī)務人員職業(yè)械的管理制度，一次性使用無菌醫(yī)療用品的管理制度，醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)

26、生防護制度，手衛(wèi)生制度，抗菌藥物合理管理制度，重點部門（病衛(wèi)生防護制度，手衛(wèi)生制度，抗菌藥物合理管理制度，重點部門（病房、房、ICU 、感染疾病科病房、感染疾病科病房、 母嬰室、新生兒病房、手術室母嬰室、新生兒病房、手術室 、產(chǎn)房、產(chǎn)房、消毒供應中心、內(nèi)鏡室、口腔科、輸血科、血液透析室、檢驗科與實消毒供應中心、內(nèi)鏡室、口腔科、輸血科、血液透析室、檢驗科與實驗室）的醫(yī)院感染預防與控制制度，重點感染部位的醫(yī)院感染預防與驗室）的醫(yī)院感染預防與控制制度，重點感染部位的醫(yī)院感染預防與控制制度，醫(yī)療廢物的管理制度，生物安全管理制度等控制制度，醫(yī)療廢物的管理制度，生物安全管理制度等如氣管插管操作程序、留置導

27、尿管的操作程序、醫(yī)如氣管插管操作程序、留置導尿管的操作程序、醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查流程、醫(yī)務人員血液暴露處理流程、院感染暴發(fā)調(diào)查流程、醫(yī)務人員血液暴露處理流程、醫(yī)院感染突發(fā)事件處理流程等醫(yī)院感染突發(fā)事件處理流程等4.19.2開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育1、有醫(yī)院感染管理培訓計劃、培訓大綱和培訓、有醫(yī)院感染管理培訓計劃、培訓大綱和培訓教材，實施全員培訓教材，實施全員培訓 有針對各級各類人員的醫(yī)院感染管理培訓計劃、有針對各級各類人員的醫(yī)院感染管理培訓計劃、培訓大綱和培訓教材。培訓大綱和培訓教材。 有培訓責任部門，有針對不同人員的培訓內(nèi)容，有培訓責任部門，有針對不同人員

28、的培訓內(nèi)容，并有考核記錄。并有考核記錄。 醫(yī)務人員的醫(yī)院感染預防與控制知識與技能達醫(yī)務人員的醫(yī)院感染預防與控制知識與技能達到崗位要求（到崗位要求（提問提問3-5人掌握相關知識與技能人掌握相關知識與技能的程度的程度） 科研教學管理部門科研教學管理部門4.19.3按照按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險染風險 1、醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設施配備符合醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設施配備符合要求，開展目標性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)要求，開展目標性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測。

29、測。 每年開展現(xiàn)患率調(diào)查，調(diào)查方法規(guī)范每年開展現(xiàn)患率調(diào)查，調(diào)查方法規(guī)范 科室能按照制度和流程要求，監(jiān)測科室能按照制度和流程要求，監(jiān)測醫(yī)院感醫(yī)院感 染監(jiān)測規(guī)范染監(jiān)測規(guī)范要求的全部項目，并有記錄要求的全部項目，并有記錄（抽查抽查2-3個科室，考核開展監(jiān)測情況個科室，考核開展監(jiān)測情況） 新建或未開展過感染監(jiān)測的醫(yī)院，應先開展，監(jiān)測新建或未開展過感染監(jiān)測的醫(yī)院，應先開展，監(jiān)測時間至少時間至少2年年內(nèi)容：醫(yī)院（各科室）醫(yī)院感染（例次）發(fā)病率、醫(yī)院感內(nèi)容：醫(yī)院（各科室）醫(yī)院感染（例次）發(fā)病率、醫(yī)院感染暴發(fā)調(diào)查、醫(yī)務人員職業(yè)接觸調(diào)查、醫(yī)院感染危險因素染暴發(fā)調(diào)查、醫(yī)務人員職業(yè)接觸調(diào)查、醫(yī)院感染危險因素監(jiān)測（中

30、心靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機、氣管插監(jiān)測（中心靜脈插管、泌尿道插管、使用呼吸機、氣管插管、氣管切開、使用腎上腺素激素、放射治療、抗腫瘤化管、氣管切開、使用腎上腺素激素、放射治療、抗腫瘤化學治療、免疫抑制劑）等學治療、免疫抑制劑）等200-250實際開放床位配一名專職人員實際開放床位配一名專職人員針對高危人群、高發(fā)感染部位等開展的醫(yī)院感染及針對高危人群、高發(fā)感染部位等開展的醫(yī)院感染及其危險因素的監(jiān)測其危險因素的監(jiān)測內(nèi)容：手術部位感染監(jiān)測（按手術風險分級）、重癥監(jiān)護病內(nèi)容：手術部位感染監(jiān)測（按手術風險分級）、重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染監(jiān)測（感染發(fā)病率、器械使用率、相關器械感染房醫(yī)院感染監(jiān)測（感染發(fā)

31、病率、器械使用率、相關器械感染發(fā)病率）、新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測、細菌耐藥菌監(jiān)測發(fā)病率）、新生兒病房醫(yī)院感染監(jiān)測、細菌耐藥菌監(jiān)測2、有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預防控制措施流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。（并實施。（ ） 有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與感染危險因素管理與監(jiān)有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與感染危險因素管理與監(jiān)測計劃測計劃 有對感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評有對感染較高風險

32、的科室與感染控制情況進行風險評估，并制定針對性的控制措施（估，并制定針對性的控制措施（抽查抽查2-3個重點科室個重點科室如如ICU、新生兒室、手術科室、新生兒室、手術科室） 有重癥醫(yī)學科導管相關性血源性感染千日感染率、呼有重癥醫(yī)學科導管相關性血源性感染千日感染率、呼吸機相關肺炎千日感染率、導尿管相關尿路感染千日吸機相關肺炎千日感染率、導尿管相關尿路感染千日感染率的統(tǒng)計資料（工作量、感染率、數(shù)據(jù)來源追蹤）感染率的統(tǒng)計資料（工作量、感染率、數(shù)據(jù)來源追蹤）（抽查抽查5份病例核實數(shù)據(jù)份病例核實數(shù)據(jù)）軟組織感染：壞死性筋膜炎、感染性壞疽、壞軟組織感染：壞死性筋膜炎、感染性壞疽、壞死性蜂窩組織炎、感染性肌

33、炎、淋巴結炎、淋死性蜂窩組織炎、感染性肌炎、淋巴結炎、淋巴管炎巴管炎醫(yī)務、護理、院感手術室、手術室、ICUICU、產(chǎn)房、供應室、內(nèi)鏡室、血透室、產(chǎn)房、供應室、內(nèi)鏡室、血透室、導管室等導管室等3、有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預案有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預案 有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預案有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預案 有多種形式與渠道，使醫(yī)務人員和醫(yī)院感染的有多種形式與渠道，使醫(yī)務人員和醫(yī)院感染的相關管理人員及時獲得醫(yī)院感染的信息（相關管理人員及時獲得醫(yī)院感染的信息（提問提問2-3名醫(yī)務人員，如何獲得醫(yī)院感染信息名醫(yī)務人員，如何獲得醫(yī)院感染信息） 醫(yī)務人員對醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置預案

34、醫(yī)務人員對醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置預案知曉率達知曉率達100%（提問提問2-3名醫(yī)務人員知曉程名醫(yī)務人員知曉程度度） 按要求上報醫(yī)院感染暴發(fā)事件（按要求上報醫(yī)院感染暴發(fā)事件（查看近查看近3年醫(yī)年醫(yī)院感染暴發(fā)案例資料院感染暴發(fā)案例資料）4.19.4執(zhí)行執(zhí)行醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范，實，實施依從性監(jiān)管與改進活動施依從性監(jiān)管與改進活動1、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管 定期開展手衛(wèi)生知識與技能的培訓，并有記錄定期開展手衛(wèi)生知識與技能的培訓，并有記錄 手衛(wèi)生設施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生手衛(wèi)生設施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等符合用品等符合醫(yī)務人員

35、手衛(wèi)生規(guī)范醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范要求（要求（抽抽查查5個重點部門和個重點部門和2個普通病房的手衛(wèi)生設施個普通病房的手衛(wèi)生設施） 醫(yī)務人員手衛(wèi)生知識知曉率醫(yī)務人員手衛(wèi)生知識知曉率100% （抽查抽查5個個 重點部門和重點部門和3個普通病房中各個普通病房中各2名醫(yī)護人員名醫(yī)護人員）醫(yī)務、護理、院感4.19.5貫徹執(zhí)行貫徹執(zhí)行多重耐藥菌醫(yī)院感染預多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南（試行）防與控制技術指南（試行），有多重耐藥，有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)菌醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進活動管與改進活動1、有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，、有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制

36、管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進實施監(jiān)管與改進 針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預防針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預防和控制等各個環(huán)節(jié)，結合實際工作，制訂并落和控制等各個環(huán)節(jié)，結合實際工作，制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔和環(huán)境消毒的措施醫(yī)務、護理、院感 根據(jù)細菌耐藥性監(jiān)測情況，加強抗菌藥物臨床根據(jù)細菌耐藥性監(jiān)測情況，加強抗菌藥物臨床應用管理，落實抗菌藥物的合理使用（應用管理，落實抗菌藥物的合理使用（抽查微抽查微生物室生物室5份報告單與病歷核實份報告單與病歷核實） 有落實有落實MRSA或或V

37、RE的控制措施。針對多重耐的控制措施。針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預防和控制等各藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預防和控制等各個環(huán)節(jié)，結合實際工作，制度并落實多重耐藥個環(huán)節(jié)，結合實際工作，制度并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施（菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施（抽查抽查2個個科室，措施落實情況科室，措施落實情況） 2、有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制作機制有多部門參與的協(xié)作機制的具體落實方案（有多部門參與的協(xié)作機制的具體落實方案（查看查看各部門的落實方案各部門的落實方案）微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥微生物室定期為臨床提供耐藥菌的

38、趨勢與抗菌藥物敏感性報告（物敏感性報告（查看微生物實驗室定期報告查看微生物實驗室定期報告）3、有預防多重耐藥感染措施培訓、有預防多重耐藥感染措施培訓有對臨床醫(yī)護人員和微生物實驗室或檢驗部門的有對臨床醫(yī)護人員和微生物實驗室或檢驗部門的人員進行預防多重耐藥菌感染措施的培訓制度、人員進行預防多重耐藥菌感染措施的培訓制度、培訓計劃及落實措施培訓計劃及落實措施醫(yī)院感染管理部門、微生物實驗室（檢驗部門）、醫(yī)院感染管理部門、微生物實驗室（檢驗部門）、藥學部門、臨床科室藥學部門、臨床科室培訓部門4.19.7消毒工作符合消毒工作符合醫(yī)院消毒技術規(guī)范醫(yī)院消毒技術規(guī)范、醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)醫(yī)院消

39、毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范范、醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準監(jiān)測標準的要求；隔離工作符合的要求；隔離工作符合醫(yī)院隔離技醫(yī)院隔離技術規(guī)范術規(guī)范的要求；醫(yī)務人員能獲得并正確使用符的要求；醫(yī)務人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求部位的管理符合要求1、根據(jù)國家法規(guī)，結合醫(yī)院的具體情況，根據(jù)國家法規(guī)，結合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門的消毒與隔離制度制定全院和不同部門的消毒與隔離制度 制定全院和不同部門的消毒與隔離制度制定全院和不同部門的消毒與隔離制度 （提

40、提問問3-5人制度知曉及執(zhí)行程度人制度知曉及執(zhí)行程度） 有對醫(yī)務人員進行相關知識、消毒與隔離技有對醫(yī)務人員進行相關知識、消毒與隔離技術的教育與培訓，有培訓考核記錄術的教育與培訓，有培訓考核記錄 為醫(yī)務人員提供合格的防護用品（為醫(yī)務人員提供合格的防護用品（查看查看3-5個科室防護用品的配置，考核醫(yī)務人員防護用個科室防護用品的配置，考核醫(yī)務人員防護用品的正確使用品的正確使用）重癥醫(yī)學科、手術室、導管室、內(nèi)鏡室、感重癥醫(yī)學科、手術室、導管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應中心、新生染性疾病科、口腔科、消毒供應中心、新生兒病房、產(chǎn)房等兒病房、產(chǎn)房等醫(yī)務、護理、院感、后勤、設備2、有滿足消毒要求

41、的合格的設備、設施、有滿足消毒要求的合格的設備、設施與消毒劑與消毒劑 （查看查看3個科室消毒設備、設施及消毒劑的配個科室消毒設備、設施及消毒劑的配備備） 醫(yī)用耗材、消毒隔離相關產(chǎn)品符合國家的有醫(yī)用耗材、消毒隔離相關產(chǎn)品符合國家的有關要求，關要求， 證件齊全（證件齊全（抽查抽查3個科室相關產(chǎn)品質(zhì)個科室相關產(chǎn)品質(zhì)量及證件量及證件） 定期對有關設備設施進行檢測（定期對有關設備設施進行檢測（抽查抽查3個科室個科室檢測資料檢測資料 ） 定期對消毒劑的濃度、有效性等進行監(jiān)測定期對消毒劑的濃度、有效性等進行監(jiān)測（抽查抽查3個科室檢測資料，并現(xiàn)場進行濃度和個科室檢測資料，并現(xiàn)場進行濃度和有效性的監(jiān)測有效性的監(jiān)

42、測）設備、院感3、醫(yī)院消毒供應的清洗消毒及滅菌符合規(guī)醫(yī)院消毒供應的清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標準的要求，有清洗消毒及滅菌效范與標準的要求，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測的原始記錄與報告果監(jiān)測的原始記錄與報告 有清洗消毒及滅菌技術操作流程有清洗消毒及滅菌技術操作流程 有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測的程序與判定標準有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測的程序與判定標準 消毒供應中心人員知曉相關規(guī)范并執(zhí)行（消毒供應中心人員知曉相關規(guī)范并執(zhí)行（提提問問3人考核知曉度及執(zhí)行情況人考核知曉度及執(zhí)行情況）4.19.8醫(yī)院感染管理組織對醫(yī)院感染危險醫(yī)院感染管理組織對醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢進行監(jiān)測；因素、醫(yī)院感染率及其變

43、化趨勢進行監(jiān)測；根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染發(fā)病率和根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機構進行比較；將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機構進行比較；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結果定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結果1、有醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系，按照有醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系，按照醫(yī)院醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范感染監(jiān)測規(guī)范開展監(jiān)測工作并記錄開展監(jiān)測工作并記錄 有醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系，按照有醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系，按照醫(yī)院感染監(jiān)醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范測規(guī)范開展監(jiān)測工作并記錄（開展監(jiān)測工作并記錄（查看監(jiān)測資料查看監(jiān)測資料及工作記錄及工作記錄 ） 有監(jiān)測信

44、息收集與反饋渠道，保證信息質(zhì)量，有監(jiān)測信息收集與反饋渠道，保證信息質(zhì)量，保存原始記錄文件保存原始記錄文件 （詢問院感科及臨床科室人詢問院感科及臨床科室人員，監(jiān)測信息收集及反饋的方式，并查看原始員，監(jiān)測信息收集及反饋的方式，并查看原始記錄記錄）2、按照、按照衛(wèi)生行政部門的衛(wèi)生行政部門的要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息信息監(jiān)測項目、誰來監(jiān)測、怎樣監(jiān)測、每項監(jiān)測指標第四章第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進二十、血液凈化管理與持續(xù)改進二十、血液凈化管理與持續(xù)改進 4.20.1.3分區(qū)布局、設施設備符合相關規(guī)定分區(qū)布局、設施設備符合相關規(guī)定 分區(qū)布局：布局和流程符合

45、醫(yī)院感染控分區(qū)布局：布局和流程符合醫(yī)院感染控制要求，分清潔區(qū)（醫(yī)護人員辦公室和制要求，分清潔區(qū)（醫(yī)護人員辦公室和生活區(qū)、水處理間、配液間、清潔庫）生活區(qū)、水處理間、配液間、清潔庫）和污染區(qū)（透析治療室、候診室、污物和污染區(qū)（透析治療室、候診室、污物處理室）處理室） 房屋、設施：房屋、設施：（1）每個血液透析單元使用面積不少于）每個血液透析單元使用面積不少于3.2平方平方米；血液透析單元間距能滿足醫(yī)療救治及醫(yī)院米；血液透析單元間距能滿足醫(yī)療救治及醫(yī)院感染控制的需要感染控制的需要（2）水處理間的使用面積不少于水處理機占地）水處理間的使用面積不少于水處理機占地面積面積1.5倍倍 治療室等其他區(qū)域面積

46、和設施能夠滿足正常工治療室等其他區(qū)域面積和設施能夠滿足正常工作的需要作的需要 設備：非接觸式水龍頭、消毒洗手液、速干手設備：非接觸式水龍頭、消毒洗手液、速干手消毒劑、干手物品或設備消毒劑、干手物品或設備4.20.3執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應急管理預案完整的監(jiān)測記錄與應急管理預案 1、執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相關制度與流程執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相關制度與流程 有醫(yī)院感染管理的相關制度有醫(yī)院感染管理的相關制度 有傳染病患者隔離制度與具體措施有傳染病患者隔離制度與具體措施 有醫(yī)院感染緊急情況的處理預案，并能有醫(yī)院感染緊急情況的處理預案，并能定期演練定期演練

47、處理預案，及演練記錄 醫(yī)務、護理、院感醫(yī)務、護理、院感2、患者進入血液凈化室前進行血液傳播性疾病、患者進入血液凈化室前進行血液傳播性疾病檢測檢測 有接診制度有接診制度 乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒螺旋體及艾滋病病毒感染的患者應當分別在各自隔離透艾滋病病毒感染的患者應當分別在各自隔離透析治療間或者隔離透析治療區(qū)進行專機血液透析治療間或者隔離透析治療區(qū)進行專機血液透析析 向患者及家屬、授權委托人進行解釋說明，簽向患者及家屬、授權委托人進行解釋說明，簽署血液透析知情同意書署血液透析知情同意書 對所有初次透析的患者進行乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病

48、病毒感染的相關檢查，每半年復查1次醫(yī)務、護理、院感醫(yī)務、護理、院感3、醫(yī)療廢物管理符合有關規(guī)定、醫(yī)療廢物管理符合有關規(guī)定 按照按照醫(yī)療廢物管理條例醫(yī)療廢物管理條例對醫(yī)療廢物對醫(yī)療廢物進行正確分類和處理進行正確分類和處理 廢棄的一次性物品登記后進行毀形、焚廢棄的一次性物品登記后進行毀形、焚燒處理燒處理 廢液排入污水處理系統(tǒng)廢液排入污水處理系統(tǒng) 定期對反滲機和供水管路進行消毒和沖定期對反滲機和供水管路進行消毒和沖洗，有記錄洗，有記錄 不具備集中處置醫(yī)療廢物條件的地區(qū)，醫(yī)院應按照當?shù)匦l(wèi)生行政主管部門和環(huán)境保護行政主管部門的要求，自行就地處置其產(chǎn)生的醫(yī)療廢物。自行處置醫(yī)療廢物的，應當符合以下基本要求：

49、 (一)使用后的一次性醫(yī)療器具和容易致人損傷的醫(yī)療廢物應當消毒并作毀形處理； (二)能夠焚燒的，應當及時焚燒； (三)不能焚燒的，應當消毒后集中填埋 醫(yī)務、護理、院感醫(yī)務、護理、院感4.20.4血液透析機與水處理設備符合要求血液透析機與水處理設備符合要求1、血液透析機符合國家要求血液透析機符合國家要求 血液透析室設置血液透析室設置4個以上透析單元，血液透析個以上透析單元，血液透析機符合國家要求機符合國家要求 有設備檔案與記錄，每一臺透析機都建立檔案，有設備檔案與記錄，每一臺透析機都建立檔案，檔案內(nèi)容至少包括透析機的出廠信息（技術信檔案內(nèi)容至少包括透析機的出廠信息（技術信息和操作信息）、操作運行

50、和維修記錄等息和操作信息）、操作運行和維修記錄等 在用的透析機運轉正常，超濾準確、監(jiān)測系統(tǒng)在用的透析機運轉正常，超濾準確、監(jiān)測系統(tǒng)和報警系統(tǒng)工作正常，有定期校驗記錄和報警系統(tǒng)工作正常，有定期校驗記錄 有操作運行和維修記錄有操作運行和維修記錄 設備設備2、在用水處理設備的前處理和反滲機運轉正常、在用水處理設備的前處理和反滲機運轉正常、供應充足的反滲水供應充足的反滲水 水處理設備符合國標要求水處理設備符合國標要求 有設備檔案與記錄，至少包括水處理設備的出有設備檔案與記錄，至少包括水處理設備的出廠信息（技術信息和操作信息）、消毒和沖洗廠信息（技術信息和操作信息）、消毒和沖洗記錄、出現(xiàn)的問題和定期維修

51、記錄記錄、出現(xiàn)的問題和定期維修記錄 反滲水供應線路上不設開放式儲水裝置，防止反滲水供應線路上不設開放式儲水裝置，防止二次污染的措施二次污染的措施 有操作運行和維修記錄有操作運行和維修記錄 設備設備3、各種透析器材管理符合要求各種透析器材管理符合要求 各種透析器材符合國家標準，存放在符合條件各種透析器材符合國家標準，存放在符合條件的庫房內(nèi)的庫房內(nèi) 有提取使用流程與登記制度有提取使用流程與登記制度 使用前認真檢查，無過期、破損現(xiàn)象使用前認真檢查，無過期、破損現(xiàn)象 記錄相關的不良反應，并有應對處理流程記錄相關的不良反應，并有應對處理流程 護理、設備、院感護理、設備、院感4.20.5透析液的配制符合要

52、求，透析用水化學污染物、透析液細菌及透析液的配制符合要求，透析用水化學污染物、透析液細菌及內(nèi)毒素檢測達標內(nèi)毒素檢測達標 1、有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度與執(zhí)行的流程，有完整的水質(zhì)、有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度與執(zhí)行的流程，有完整的水質(zhì)量監(jiān)測記錄量監(jiān)測記錄有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度與執(zhí)行的流程有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度與執(zhí)行的流程有完整的水質(zhì)量監(jiān)測記錄有完整的水質(zhì)量監(jiān)測記錄（1）透析用水符合相關規(guī)范。參照美國醫(yī)療器械協(xié)會（）透析用水符合相關規(guī)范。參照美國醫(yī)療器械協(xié)會（AAMI）對血）對血液透析用水的要求管理液透析用水的要求管理（2）透析用水定期進行殘余氯及游離氯、軟水硬度檢測及電導率

53、監(jiān)）透析用水定期進行殘余氯及游離氯、軟水硬度檢測及電導率監(jiān)測（前處理系統(tǒng)）測（前處理系統(tǒng)）（3）透析液內(nèi)毒素和反滲水化學污染物檢測合格）透析液內(nèi)毒素和反滲水化學污染物檢測合格 2、透析液配制符合要求、透析液配制符合要求 透析液和透析粉符合國標透析液和透析粉符合國標 透析液配制有操作常規(guī)透析液配制有操作常規(guī)4.20.6執(zhí)行執(zhí)行血液透析器復用操作規(guī)范血液透析器復用操作規(guī)范 1、醫(yī)院對透析器復用有管理制度和流程，、醫(yī)院對透析器復用有管理制度和流程，患者知情同意有明確的規(guī)定患者知情同意有明確的規(guī)定 所有復用記錄都應符合醫(yī)學記錄的要求，所有復用記錄都應符合醫(yī)學記錄的要求，需注明記錄日期及時間并簽名需注明

54、記錄日期及時間并簽名 除依法批準的有明確標識的可重復使用的血液透析器外,不復用其他任何透析器乙型肝炎病毒抗原、丙型肝炎病毒抗體標志物陽性的患者，以及艾滋病毒攜帶者或艾滋病患者禁止復用。對可能通過血液傳播的傳染病患者不能復用復用前應向患者或其委托人說明復用的意義及可能遇到的不可預知的危害，可選擇是否復用并簽署知情同意書 護理、院感護理、院感 醫(yī)務、護理、院感醫(yī)務、護理、院感2、對從事血液透析器復用的人員資質(zhì)有規(guī)定、對從事血液透析器復用的人員資質(zhì)有規(guī)定 復用過程中對消毒劑過敏的患者使用過的血液復用過程中對消毒劑過敏的患者使用過的血液透析器不能復用透析器不能復用 抽查血液透析器復用次數(shù)均不超過規(guī)定要

55、求抽查血液透析器復用次數(shù)均不超過規(guī)定要求（1）采用半自動復用流程，低通量血液透析器）采用半自動復用流程，低通量血液透析器復用次數(shù)應不超過復用次數(shù)應不超過5次，高通量血液透析器復次，高通量血液透析器復用次數(shù)不超過用次數(shù)不超過10次次（2）采用自動復用流程，低通量血液透析器推）采用自動復用流程，低通量血液透析器推薦復用次數(shù)不超過薦復用次數(shù)不超過10次，高通量血液透析器推次，高通量血液透析器推薦復用次數(shù)不超過薦復用次數(shù)不超過20次次 廢棄血液透析器有登記、有處理流程廢棄血液透析器有登記、有處理流程 必須是護士、技術員或經(jīng)過培訓的專門人員，經(jīng)過充分的培訓及繼續(xù)教育，能理解復用的每個環(huán)節(jié)及意義，能夠按照

56、每個流程進行操作，并符合復用技術資格要求 護理、院感護理、院感第四章第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進 4.22.44.22.4 符合環(huán)境保護、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要符合環(huán)境保護、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求求1 1、特殊檢查室設計及空間區(qū)域劃分應符合特殊特殊檢查室設計及空間區(qū)域劃分應符合特殊檢查需求，保證檢查質(zhì)量。并能將有害光、射檢查需求，保證檢查質(zhì)量。并能將有害光、射線、磁場限制在檢查患者所需的范圍，避免醫(yī)線、磁場限制在檢查患者所需的范圍，避免醫(yī)務人員及其他人員接觸有害物質(zhì)務人員及其他人員接觸有害物質(zhì) 設

57、備、防保、院感設備、防保、院感 特殊檢查室設計及空間區(qū)域劃分應符合環(huán)境保護特殊檢查室設計及空間區(qū)域劃分應符合環(huán)境保護與人員防護規(guī)定與人員防護規(guī)定 符合醫(yī)院感染管理感染的要求，措施到位符合醫(yī)院感染管理感染的要求，措施到位（1）嚴格劃分患者、檢查人員、其他人員所在區(qū)域）嚴格劃分患者、檢查人員、其他人員所在區(qū)域（2）所有診療活動與器材消毒、滅菌、醫(yī)療廢物處）所有診療活動與器材消毒、滅菌、醫(yī)療廢物處理均應遵循醫(yī)院感染管理法規(guī)的要求理均應遵循醫(yī)院感染管理法規(guī)的要求 特殊檢查所用設備、儀器、藥品必須符合國家相特殊檢查所用設備、儀器、藥品必須符合國家相關標準，并經(jīng)驗證合格后方能使用，以保證檢查關標準，并經(jīng)驗

58、證合格后方能使用，以保證檢查質(zhì)量和患者安全質(zhì)量和患者安全 所有診療活動、各類醫(yī)療廢物處理符合醫(yī)院感染所有診療活動、各類醫(yī)療廢物處理符合醫(yī)院感染管理感染控制的要求管理感染控制的要求 有主管的職能部門監(jiān)管有主管的職能部門監(jiān)管 相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求 第五章第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測 5.5.1有手術部（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有有手術部（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄 1、手術室建筑布局合

59、理、分區(qū)明確，標識清楚、手術室建筑布局合理、分區(qū)明確，標識清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則各工作區(qū)域功能與實際工作內(nèi)容保持一致各工作區(qū)域功能與實際工作內(nèi)容保持一致 醫(yī)務人員知曉各工作區(qū)域功能及要求并有效執(zhí)醫(yī)務人員知曉各工作區(qū)域功能及要求并有效執(zhí)行（行（提問提問2-3名護理人員對各工作區(qū)域功能的名護理人員對各工作區(qū)域功能的知曉情況及執(zhí)行情況知曉情況及執(zhí)行情況） 護理、院感4、根據(jù)、根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院手術部醫(yī)院手術部（室）管理規(guī)范（試行）（室）管理規(guī)范（試行）、醫(yī)務人員手衛(wèi)醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范生規(guī)范、醫(yī)療廢物管理條例醫(yī)療廢

60、物管理條例等要求，建等要求，建立手術室感染預防與控制管理制度及質(zhì)量控制立手術室感染預防與控制管理制度及質(zhì)量控制標準，并有培訓、考核及監(jiān)督標準，并有培訓、考核及監(jiān)督（查看記錄）（查看記錄） 定期對感染、空氣質(zhì)量、環(huán)境等進行監(jiān)測，有定期對感染、空氣質(zhì)量、環(huán)境等進行監(jiān)測，有記錄記錄 有醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護必要防護用品有醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護必要防護用品 護士知曉手術室感染預防管理方面的主要內(nèi)容護士知曉手術室感染預防管理方面的主要內(nèi)容與履職要求與履職要求 對制度的執(zhí)行有監(jiān)管，感染控制制度與手衛(wèi)生對制度的執(zhí)行有監(jiān)管，感染控制制度與手衛(wèi)生的執(zhí)行率的執(zhí)行率85%，記錄存在問題與缺陷（，記錄存在問題與缺