教師資格認(rèn)定申請表含思想品德鑒定表

1、教師資格認(rèn)定申請表姓 名 馬青松 工 作 單 位 重慶彭水諸佛中心校戶籍所在地 重慶彭水申請資格種類 初中英語填 表 日 期 2011年9月21日中華人民共和國教育部監(jiān)制填 表 說 明一、“本人簡歷”欄目從本人小學(xué)畢業(yè)后填起。二、“所學(xué)專業(yè)”名稱按畢業(yè)證書專業(yè)填寫。三、“申請任教學(xué)科”名稱按照中華人民共和國教育部或者省級教育行政部門制訂的教學(xué)計(jì)劃規(guī)定填寫。四、“戶籍所在地”填寫至鄉(xiāng)鎮(zhèn)或者街道辦事處。五、“現(xiàn)從事職業(yè)欄”按國家規(guī)范要求填寫（如公務(wù)員、醫(yī)生、工人、農(nóng)民、軍人等）。六、申請人有下列情況，認(rèn)定機(jī)關(guān)應(yīng)在備注欄中注明：1取得過某種教師資格2被撤銷過教師資格3其他需要說明的情況七、本表一式二

2、份，封面及表格等一頁由申請人填寫，第二頁由教師資格認(rèn)定評議委員會和認(rèn)定機(jī)構(gòu)填寫。姓 名馬青松性別男照片民 族苗政治面貌出生日期1982.0816出生地重慶彭水畢業(yè)學(xué)校重慶廣播電視大學(xué)所學(xué)專業(yè)英語最高學(xué)位最高學(xué)歷大?，F(xiàn)從事職業(yè)教師專業(yè)技術(shù)職務(wù)小教一級通訊地址重慶彭水縣諸佛中心校郵編409611聯(lián)系電話電子郵箱地址申請任教學(xué)科（課程）英語身份證號 人 簡 歷時(shí) 間單 位職 務(wù)證明人2002.9至今重慶彭水諸佛中心校教師董振氚思想品德鑒定意見身 體 和健康狀況修學(xué)教育學(xué)（高等教育學(xué)）、教育心理學(xué)（高等教育心理學(xué)）課程情況普通話水 平教育教學(xué)能力測 試 結(jié) 果面

3、試 組長（簽名）試講 組長（簽名）教師資格認(rèn)定專家評議委員會評 議 意 見公 章年 月 日教師資格認(rèn)定機(jī)構(gòu)意 見公 章年 月 日教師資格證書號碼備注申請人思想品德鑒定表編號：1申請人姓名：馬青松性別：男工作單位：彭水諸佛中心校2常住地址：郵編：409611電話：3身份證號碼：申請資格種類及學(xué)科：4工作、政治思想表現(xiàn)5熱心社會公益事業(yè)情況6遵守社會公德情況7有無行政處分記錄無8有無犯罪記 錄無9其他需要說明的情況10鑒定單位（全稱）11鑒定單位地 址電話郵編（單位）填寫人（簽名）： 填寫日期： 年 月 日（加蓋單位組織人事部門公章）本表由中華人民共和國教育部監(jiān)制附：認(rèn)定機(jī)關(guān)聯(lián)系電話：說明：1、表中第1-3欄由申請人填寫；第4-11欄由申請人所在工作單位或者所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）填寫（其中第8欄也可以由公安派出所