護(hù)理應(yīng)急預(yù)案

1、程序患者發(fā)生化療藥物外滲時應(yīng)急預(yù)案及一、應(yīng)急預(yù)案(一) 立即停止化療藥物的注入，可保留針頭接注射器，回抽漏于皮下的藥物，然后拔除針頭。(二) 及時通知主管醫(yī)生及護(hù)士長。(三) 用0.4%普魯卡因（2%普魯卡因1ml+生理鹽水4ml配制）局部封閉，既可以稀釋外滲的藥液和組織藥液的擴散，又可以起到止痛的作用。封閉液的量可根據(jù)需要配置。(四) 外滲24小時內(nèi)可用冰袋局部冷敷，冷敷期間應(yīng)加強觀察，防止凍傷。冷敷可使血管收縮，減少藥液向周圍組織擴散。(五) 避免患處局部受壓，外滲局部腫脹嚴(yán)重的可用50%硫酸鎂濕敷。(六) 加強交班，密切觀察局部變化。二、處理流程發(fā)現(xiàn)化療藥物外滲，立即停止輸入，回抽漏于皮

2、下的化療藥物，通知主管醫(yī)生及護(hù)士長局部封閉治療、局部冷敷根據(jù)情況進(jìn)行進(jìn)一步治療做好交接班，密切觀察局部變化。血液病并發(fā)顱內(nèi)出血的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案當(dāng)患者的血小板50×109/L時應(yīng)采取預(yù)防出血的措施,當(dāng)血小板20×109/L時應(yīng)絕對臥床休息，密切觀察有無出血情況，消除一切誘因，積極采取措施搶救及護(hù)理。一預(yù)防措施：(一) 做好各項護(hù)理，取得患者合作，積極治療原發(fā)病。(二) 消除一切誘因：如高熱，煩操，失眠，負(fù)重等。(三) 遵醫(yī)囑服藥，在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，禁止使用能引起造血系統(tǒng)抑制的藥物，如氯霉素，保泰松等。(四) 密切觀察有無自發(fā)性出血情況，定期監(jiān)測血小板計數(shù)，血紅蛋白含量的變化。二

3、應(yīng)急措施：(一) 立即報告醫(yī)生，給患者絕對靜臥, 及時清除患者的嘔吐物頭偏向一側(cè) ,保持呼吸道通暢，給以氧氣吸入，開通靜脈輸液通道，備好搶救藥品及物品，配合醫(yī)生進(jìn)行及時搶救，動作力求輕柔迅速,盡量減少搬動頭部,以免加重出血,對一些煩躁不安驚厥不止的患者,可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。加強安全防范措施避免患者墜床。(二) 注意觀察患者生命體征的變化,尤其注意觀察呼吸頻率、節(jié)律及有無呼吸不規(guī)則或暫停現(xiàn)象。觀察患者神志，面色，瞳孔變化，兒童注意觀察前囟張力并定時測頭圍,注意有無進(jìn)行性增大。注意觀察患者有無其他部位出血征兆等。觀察患者嘔吐性質(zhì)、次數(shù)、顏色、量并記錄。保持呼吸道通暢，防誤吸。觀察大小便顏色、性質(zhì)、

4、次數(shù)及量并記錄。給予送檢，為病情診斷提供依據(jù)。(三) 遵醫(yī)囑做好各項治療，配合醫(yī)生做好搶救工作，認(rèn)真做好各項記錄。 (四) 做好各項基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。三、處理流程發(fā)現(xiàn)患者可能顱內(nèi)出血征兆時，立即通知醫(yī)生。守護(hù)在患者身邊，及時清除患者的嘔吐物、分泌物，頭偏向一側(cè)，患者絕對臥床，保持呼吸道通暢。給予氧氣吸入，立即開通靜脈通道。準(zhǔn)備搶救藥品和物品密切觀察病情變化，配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。安慰患者及家屬，減輕心理負(fù)擔(dān)嚴(yán)密觀察生命體征及病情變化做好各項基礎(chǔ)護(hù)理及各項記錄自發(fā)性出血的護(hù)理應(yīng)急預(yù)案一、應(yīng)急措施（一）囑患者臥床休息，給予氧氣吸入，安慰患者，限制活動，避免一切可能的傷害。 （二）及時做好

5、護(hù)理體檢，評估出血的部位、時間、出血量、皮膚粘膜色澤、有無血腫或關(guān)節(jié)出血、大小便顏色、性狀，有無內(nèi)臟或顱內(nèi)出血的征兆。密切觀察病情及生命體征，意識狀態(tài)等。 （三）遵醫(yī)囑做好各項治療，配合醫(yī)生做好搶救工作，認(rèn)真做好各項記錄。（四）保持口腔清潔，皮膚清潔，預(yù)防并發(fā)癥。 （五）飲食指導(dǎo)，以保持大便通暢。 二、 應(yīng)急流程發(fā)現(xiàn)患者出血征兆時，立即通知醫(yī)生。守護(hù)在患者身邊，及時清除患者血污，頭偏向一側(cè)，患者絕對臥床，保持呼吸道通暢。給予氧氣吸入，立即開通靜脈通道給予止血藥物，維持有效循環(huán)血量。準(zhǔn)備搶救藥品和物品密切觀察病情變化，配合醫(yī)生進(jìn)行止血處理。安慰患者及家屬，減輕心理負(fù)擔(dān)嚴(yán)密觀察生命體征及病情變化做

6、好各項基礎(chǔ)護(hù)理及各項記錄輸血致非溶血性發(fā)熱反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案一、 預(yù)防及處理（一） 嚴(yán)格血庫保養(yǎng)液和輸血用具管理，用一次性輸血器，可去除致熱源。（二） 輸血前進(jìn)行白細(xì)胞交叉配合實驗，選用洗滌紅細(xì)胞或用尼龍濾柱過濾血液移除大多數(shù)粒細(xì)胞和單核細(xì)胞，可以減少免疫反應(yīng)所致的發(fā)熱。（三） 嚴(yán)格執(zhí)行查對制度及無菌技術(shù)操作。（四） 認(rèn)真執(zhí)行輸血操作規(guī)程。（五） 血液取回后在室溫下存放30分鐘再輸入。（六） 認(rèn)真評估患者，提前進(jìn)行干預(yù)。二、處理流程立即停止輸血保留靜脈通道保暖，肌肉注射異丙嗪物理降溫、針刺合谷、內(nèi)關(guān)執(zhí)行醫(yī)囑、對抗過敏藥物或激素類藥物觀察生命體征、及時記錄輸血性過敏反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案一、 預(yù)防及處理（一）

7、勿選用有過敏史的獻(xiàn)血員。（二） 獻(xiàn)血者在采血前4小時內(nèi)不宜吃高蛋白、高脂肪飲食飲食，宜食用少量清淡飲食或糖水。（三） 既往有輸血過敏史者應(yīng)盡量避免輸血，若因病情需要須輸血時，應(yīng)輸注洗滌紅細(xì)胞或冰凍紅細(xì)胞，輸血前半小時口服抗組胺藥或使用類固醇類藥物。（四） 輸血前詳細(xì)詢問患者的過敏史，了解患者的過敏原，尋找對該過敏原無接觸史的供血者。（五） 病人僅表現(xiàn)為局限性皮膚瘙癢、蕁麻疹或紅斑時，可減慢輸血速度、不必停止輸血，口服抗組胺藥如苯海拉明25mg，繼續(xù)觀察。二、處理流程保持呼吸道通暢，高流量吸氧根據(jù)醫(yī)囑給予0.1%腎上腺素0.5-1ml皮下注射抗過敏藥物、激素心電監(jiān)護(hù)嚴(yán)密觀察生命體征記錄過程及搶救

8、經(jīng)過溶血反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案一、 預(yù)防及處理（一）、認(rèn)真做好血型鑒定和交叉配血試驗。（二）、加強工作責(zé)任心，嚴(yán)格核對病人和供血者姓名、血袋號和配血報告有無錯誤，采用同型輸血。（三）、取血時要輕拿輕放，運送血液時不要劇烈震蕩；嚴(yán)格觀察儲存血冰箱溫度，并詳細(xì)記錄，嚴(yán)格執(zhí)行血液保存規(guī)則，不可采用變質(zhì)血液。（四）、一旦懷疑發(fā)生溶血，應(yīng)立即停止輸血，維持靜脈通路，及時報告醫(yī)生。（五）、溶血反應(yīng)發(fā)生后，立即抽取受血者靜脈血加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿色澤，若呈粉紅色，可協(xié)助診斷，同時測定血漿游離血紅蛋白量。（六）、核對受血者與供血者姓名和ABO血型、Rh血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重做ABO血型、Rh血型、不規(guī)則抗體及交叉配血試驗。（七）抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗，以排除細(xì)菌污染反應(yīng)。（八）維持靜脈輸液，以備搶救時靜脈給藥。（九）口服或靜脈滴注碳酸氫鈉以堿化尿液，防止或減少血紅蛋白結(jié)晶阻塞腎小管。（十）雙側(cè)腰部封閉，并用熱水袋熱敷雙側(cè)腎區(qū)超短波熱透療法，以解除腎血管痙攣，保護(hù)腎臟。（十一）嚴(yán)密觀察生命體征和尿量、尿色的變化并記錄。同時做尿血紅蛋白測定。對少尿、無尿者，按急性腎功能衰竭護(hù)理。如出現(xiàn)休克癥狀，給予抗休