最新中國高血壓防治指南解讀 (1)

1、中國高血壓防治指南 20162016中國高血壓指南中國高血壓指南l中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南20102010 中華心血管病雜志中華心血管病雜志 20112011年年7 7期期l老年高血壓的診斷與治療中國專家共識老年高血壓的診斷與治療中國專家共識2011 l清晨血壓臨床管理中國專家指導(dǎo)建議清晨血壓臨床管理中國專家指導(dǎo)建議 中華心血管病雜志中華心血管病雜志 20142014年年9 9期期l中國高血壓基層管理指南中國高血壓基層管理指南 中華高血壓雜志中華高血壓雜志2015年年1期期l高血壓合理用藥指南高血壓合理用藥指南 中國醫(yī)學(xué)前沿雜志中國醫(yī)學(xué)前沿雜志 2015 年年6期期20142014

2、年中國心血管病報告數(shù)據(jù)年中國心血管病報告數(shù)據(jù) 全國有心血管病患者全國有心血管病患者2.9 億：億： 高血壓高血壓2.7 億億 腦卒中至少腦卒中至少700 萬萬 肺原性心臟病肺原性心臟病500 萬萬 心力衰竭心力衰竭450 萬萬 心肌梗死心肌梗死250 萬萬 風(fēng)濕性心臟病風(fēng)濕性心臟病250 萬萬 先天性心臟病先天性心臟病200 萬萬5 5. .1 11 11 17 7. .6 65 52 25 5. .2 20 02 20 04 40 01 19 95 59 9年年2 20 00 02 2年年2 20 01 12 2年年中國高血壓患病率不斷升高中國高血壓患病率不斷升高% % % %中國居民營養(yǎng)與

3、慢性病狀況報告（2015）我國2次高血壓患者知曉率、治療率和控制率調(diào)查n=95035615歲n=27202318歲我國15組人群知曉率、治療率和控制率變化知曉率 治療率 控制率 近20年來，我國高血壓患者的檢出，治療和控制都取得了顯著的進步中國高血壓流行病學(xué)變化趨勢中國高血壓流行病學(xué)變化趨勢我國高血壓控制率落后于發(fā)達國家我國高血壓控制率落后于發(fā)達國家Sailesh Mohan, Norm R.C. Campbell. Hypertension 2009;53;450-451.血壓控制率（%）高血壓與心血管風(fēng)險 不論采用哪種測量方法，診室血壓、動態(tài)血壓或不論采用哪種測量方法，診室血壓、動態(tài)血壓或

4、家庭血壓，血壓水平與腦卒中、冠心病事件的風(fēng)家庭血壓，血壓水平與腦卒中、冠心病事件的風(fēng)險均呈連續(xù)、獨立、直接的險均呈連續(xù)、獨立、直接的正相關(guān)正相關(guān)關(guān)系。關(guān)系。 與舒張壓相比，收縮壓與心血管風(fēng)險的關(guān)系更為與舒張壓相比，收縮壓與心血管風(fēng)險的關(guān)系更為密切。密切。 目前，冠心病事件迅速增加，但腦卒中仍是我國目前，冠心病事件迅速增加，但腦卒中仍是我國高血壓人群最主要的并發(fā)癥。高血壓人群最主要的并發(fā)癥。腦卒中風(fēng)險隨血壓上升迅速升高80-89歲歲70-79歲歲腦卒中死亡率腦卒中死亡率(95%CI)收縮壓收縮壓腦卒中死亡率腦卒中死亡率(95%CI)60-69歲歲50-59歲歲舒張壓舒張壓收縮壓收縮壓(mmHg)

5、舒張壓舒張壓(mmHg)我國腦卒中高我國腦卒中高發(fā)，發(fā)病率為發(fā)，發(fā)病率為250/10萬萬，是冠心病事件是冠心病事件發(fā)病率的發(fā)病率的5倍倍高血壓高血壓是是卒中的卒中的首要可控危險因首要可控危險因素素1.JNC-7。 2.2010中國高血壓指南中國高血壓指南 3. ODonnell MJ,et al. Lancet. 2010;376(9735):112-23.高血壓是我國心腦血管疾病首要危險因素JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9 202067339934455441135134424010203040506070(%)CHD缺血性卒中出血性卒中CVD高血壓吸煙高 TC

6、低 HDL糖尿病肥胖我國多省市心血管病危險因素隊列研究 (Chinese Multi-Provincial Cohort Study，CMCS) 結(jié)果納入30121名年齡35-64歲的受試者高血壓與哪些因素有關(guān)高血壓與哪些因素有關(guān)? ?我國居民膳食結(jié)構(gòu)不盡合我國居民膳食結(jié)構(gòu)不盡合理，鹽攝入量比較高，每理，鹽攝入量比較高，每日每人鹽攝入量平均達到日每人鹽攝入量平均達到12克水平克水平全國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查2002年*中國居民膳食指南( 2007 版) 推薦農(nóng)村城市g(shù)/d推薦*高鈉低鉀膳食是中國人群高血壓發(fā)病最主要的危險因素超重和肥胖超重和肥胖 體重：體重：BMIBMI體重（公斤）體重（公斤）

7、 身高身高2 2（米（米2 2）。）。18.518.5BMIBMI2424為體重正常；為體重正常； 2424BMIBMI2828為超重；為超重；BMIBMI2828為肥胖。為肥胖。 BMIBMI2 24 4 高血壓的風(fēng)險增加高血壓的風(fēng)險增加3-4倍！倍！ 腹型肥胖：高血壓的風(fēng)險增加腹型肥胖：高血壓的風(fēng)險增加4 4倍倍以上！以上！ 成年男性腰圍大于成年男性腰圍大于9090厘米，厘米， 成年女性腰圍大于成年女性腰圍大于8585厘米。厘米。 7060504040302010015203025354555654050607075高血壓患病率 (%)(歲)男性女性合計中國人群不同年齡高血壓患病率2002

8、年衛(wèi)生部心血管病防治研究中心，中國心血管病報告 2007男性女性合計604530150構(gòu)成比例 (%)正常血壓正常高值高血壓I級高血壓II級高血壓III級36.148.443.038.634.030.415.612.313.75.85.1 5.42.5 2.42.4中國成年人群血壓水平分類(2002)衛(wèi)生部心血管病防治研究中心，中國心血管病報告 2007中國高血壓人群的特點中國高血壓人群的特點l絕大多數(shù)是輕、中度血壓升高(90%)l輕度血壓升高占60%以上l正常血壓(120mmHg)人群比例不到1/2l正常高值血壓人群比例為34%l老年人占的比例較高： 60歲：49%l合并血脂和/或糖代謝異常

9、的比例較高l高鈉低鉀膳食是發(fā)病最主要的危險因素l最主要的心血管風(fēng)險是腦卒中高血壓的診斷性評估高血壓的診斷性評估確定血壓水平及其它心血管危險因素確定血壓水平及其它心血管危險因素判斷高血壓的原因，明確有無繼發(fā)性高血壓判斷高血壓的原因，明確有無繼發(fā)性高血壓尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況高血壓定義及測量方法高血壓定義及測量方法 高血壓是一種高血壓是一種“心血管綜合征心血管綜合征”。應(yīng)根據(jù)心血管總體風(fēng)險。應(yīng)根據(jù)心血管總體風(fēng)險，決定治療措施。應(yīng)關(guān)注對多種心血管危險因素的綜合干，決定治療措施。應(yīng)關(guān)注對多種心血管危險因素的綜合干預(yù)預(yù) 血壓測量目前主要有三種方式血壓測量目前主要有三

10、種方式 診室血壓不能代表整體血壓狀況診室血壓不能代表整體血壓狀況 反應(yīng)不同時段血壓的總體水平，診斷晨反應(yīng)不同時段血壓的總體水平，診斷晨峰高血壓和夜間高血壓，評價短時血壓峰高血壓和夜間高血壓，評價短時血壓變異變異 觀察數(shù)日、數(shù)周甚至數(shù)月、數(shù)年血壓長觀察數(shù)日、數(shù)周甚至數(shù)月、數(shù)年血壓長期變異情況，期變異情況，評價長時血壓變異評價長時血壓變異2010中國高血壓防治指南中國高血壓防治指南高血壓的定義高血壓的定義 診室血壓：在未用抗高血壓藥的情況下，非同日診室血壓：在未用抗高血壓藥的情況下，非同日次測量，收縮壓次測量，收縮壓和（或）舒張壓和（或）舒張壓，可診斷為高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏罚F(xiàn)，可診斷為高血

11、壓?；颊呒韧懈哐獕菏?，現(xiàn)正在服抗高血壓藥，雖血壓正在服抗高血壓藥，雖血壓，仍診斷為高血壓。，仍診斷為高血壓。 家庭血壓家庭血壓。 動態(tài)血壓白天平均值動態(tài)血壓白天平均值，或，或平均值平均值診斷為高血診斷為高血壓。壓。家庭自測血壓家庭自測血壓 了解患者生活常態(tài)下的血壓情況了解患者生活常態(tài)下的血壓情況鑒別白大衣性高血壓鑒別白大衣性高血壓改善治療依從性改善治療依從性 推薦使用經(jīng)過國際標準認證的上臂式電子血壓計（ESH, BHS, AAMI），逐步淘汰汞柱血壓計。如何正確測量血壓2. 2. 選擇合適大小袖帶，至少覆選擇合適大小袖帶，至少覆蓋上臂臂圍的蓋上臂臂圍的80%80%。袖帶與心臟。袖帶與心臟處于

12、同一水平。將袖帶緊貼縛處于同一水平。將袖帶緊貼縛在被測者上臂，袖帶下緣應(yīng)在在被測者上臂，袖帶下緣應(yīng)在肘彎上肘彎上2.5cm2.5cm。將聽診器胸件置。將聽診器胸件置于肘窩肱動脈處于肘窩肱動脈處1.1.被測量者坐在靠被測量者坐在靠背椅上，精神放松，背椅上，精神放松，上肢置于桌上，暴上肢置于桌上，暴露上臂，無緊束衣露上臂，無緊束衣物物3.3.水銀柱垂直放置，水銀柱垂直放置，充氣阻斷脈搏，緩慢充氣阻斷脈搏，緩慢放氣放氣2-6mmHg/2-6mmHg/秒。收秒。收縮壓讀數(shù)取柯氏音第縮壓讀數(shù)取柯氏音第時相，舒張壓讀數(shù)時相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第取柯氏音第V V時相。時相。所有讀數(shù)均應(yīng)以水銀所有讀數(shù)均應(yīng)以水

13、銀柱凸面的頂端為準；柱凸面的頂端為準；讀數(shù)應(yīng)取偶數(shù)讀數(shù)應(yīng)取偶數(shù)首診時應(yīng)當(dāng)測量雙臂血壓，以較高一側(cè)的讀數(shù)為準。首診時應(yīng)當(dāng)測量雙臂血壓，以較高一側(cè)的讀數(shù)為準。血壓測量方法血壓測量方法測血壓前測血壓前3030分鐘不吸煙、飲酒、喝茶、喝咖啡，排空膀胱，至分鐘不吸煙、飲酒、喝茶、喝咖啡，排空膀胱，至少休息少休息5 5分鐘；測壓時患者務(wù)必保持安靜，不講話。分鐘；測壓時患者務(wù)必保持安靜，不講話。初診、血壓未達標及血壓不穩(wěn)定的高血壓患者，每日早晚各測初診、血壓未達標及血壓不穩(wěn)定的高血壓患者，每日早晚各測1 1次，每次連續(xù)測量血壓次，每次連續(xù)測量血壓2 23 3遍，每遍間隔遍，每遍間隔1 min1 min，取兩

14、遍血壓的，取兩遍血壓的平均值記錄，因為第一遍測量的血壓值往往因突然加壓刺激而平均值記錄，因為第一遍測量的血壓值往往因突然加壓刺激而偏高。偏高。1212歲以下兒童、妊娠婦女、嚴重貧血、甲狀腺功能亢進、主動歲以下兒童、妊娠婦女、嚴重貧血、甲狀腺功能亢進、主動脈關(guān)閉不全及柯氏音不消失者，可以柯氏音第脈關(guān)閉不全及柯氏音不消失者，可以柯氏音第VV時相（變音）時相（變音）為舒張壓。為舒張壓。分類收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)正常血壓 120 80正常高值 120139 8089高血壓 140 90 1級高血壓(輕度) 140159 9099 2級高血壓(中度) 160179 100109 3級高血壓

15、(重度)180 110單純收縮期高血壓140 3.3mmol/L （130mg/dL）或或HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）早發(fā)心血管病家族史：（一級親屬發(fā)病年齡早發(fā)心血管病家族史：（一級親屬發(fā)病年齡男性男性 5555歲；女性歲；女性 38mv或Cornell2440mmmms 超聲心動圖LVMI男男 125,女女 120g/m2頸動脈超聲IMT 0.9mm或動脈粥樣斑塊頸-股動脈脈搏波速度12m/s（* 選擇使用）踝/臂血壓指數(shù)0.9（* 選擇使用）估算的腎小球濾過率降低(eGFR133mol/L (1.5mg/dL);女性124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（ 300m

16、g/24h）外周血管疾病視網(wǎng)膜病變出血或滲出，視乳頭水腫糖尿病糖尿病空腹血糖7.0mmol/L( 126mg/dL)、餐后2h血糖11.1 mmol/L( 200mg/dL）、糖化血紅蛋白（糖化血紅蛋白（HbA1c） 6.5%高血壓治療的基本原則高血壓治療的基本原則l高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進行性“心血管綜合征心血管綜合征”，常伴有其它危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進行綜合干預(yù)。l抗高血壓治療包括非藥物和藥物兩種方法，大多數(shù)患者需長期、甚至終身堅持治療。l定期測量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實現(xiàn)降壓達標；堅持長期平穩(wěn)有效地控制血壓。提出了高血壓是提出了高血壓是“心

17、血管綜合征心血管綜合征”的概念的概念l標準目標：對檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用本指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物，特別是那些每日1次使用能夠控制24小時血壓的降壓藥物，使血壓達到治療目標，同時，控制其他的可逆性危險因素，并對檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進行有效干預(yù)。l基本目標：對檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用國家食品與藥品監(jiān)督管理局審核批準的任何安全有效的抗高血壓藥物，包括短效藥物每日2-3次使用，使血壓達到治療目標，同時，盡可能控制其它的可逆性危險因素，并對檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進行有效干預(yù)。高血壓的治療目標高血壓的治療目標根據(jù)我國國情，設(shè)定標準與

18、基本兩個治療目標根據(jù)我國國情，設(shè)定標準與基本兩個治療目標血壓目標血壓目標針對不同人群，細化降壓目標值針對不同人群，細化降壓目標值2010年指南一般高血壓患者140/90mmHg 在患者能耐受的情況下，逐步降壓達標。 如能耐受，以上全部患者的血壓水平還可以進一步降低； 舒張壓低于60mmHg的冠心病患者，應(yīng)在密切監(jiān)測血壓的情況下逐漸實現(xiàn)降壓達標。高血壓伴慢性腎病130/80mmHg高血壓伴糖尿病130/80mmHg高血壓伴冠心病130/80mmHg高血壓合并心力衰竭130/80mmHg高血壓伴腦卒中140/90mmHg老年高血壓SBP150mmHg高血壓患者的主要治療目標是降壓達標，從而最大程度

19、地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險高血壓的治療高血壓的治療 健康的生活方式是高血壓防治的基石。健康的生活方式是高血壓防治的基石。 合理使用降壓藥是血壓達標的關(guān)鍵。合理使用降壓藥是血壓達標的關(guān)鍵。健康生活方式服用降壓藥物+二者缺一不可二者缺一不可健康生活方式的意義健康生活方式的意義干預(yù)手段干預(yù)手段SBPSBP下降的大概范圍下降的大概范圍減重減重520520 mmHg/10 kgmmHg/10 kg合理膳食合理膳食814 mmHg814 mmHg膳食限鹽膳食限鹽28 mmHg28 mmHg增加體力活動增加體力活動49 mmHg49 mmHg限酒限酒24 mmHg24 mmHg 初診高血壓的評估

20、干預(yù)流程初診高血壓的評估干預(yù)流程初診高血壓初診高血壓 評估其他危險因素評估其他危險因素 靶器官損害及兼有臨床疾患靶器官損害及兼有臨床疾患高危高危中危中危低危低危立即開始立即開始藥物治療藥物治療隨訪監(jiān)測血壓及其隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素他危險因素1個月個月隨訪監(jiān)測血壓及其隨訪監(jiān)測血壓及其他危險因素他危險因素3個月個月收縮壓收縮壓140舒張壓舒張壓90收縮壓收縮壓140和舒張壓和舒張壓90收縮壓收縮壓140或舒張壓或舒張壓90收縮壓收縮壓140和舒張壓和舒張壓80(80次次/ /分分) )的中青年患者中或合并心絞痛時。的中青年患者中或合并心絞痛時。l高血壓合并心絞痛心肌梗死后、快速心律失常、高血壓

21、合并心絞痛心肌梗死后、快速心律失常、充血性心力衰竭。充血性心力衰竭。l與二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用，可以增加降壓效果與二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用，可以增加降壓效果及減少副作用。及減少副作用。-受體阻滯劑受體阻滯劑副作用副作用: :l常見：疲勞、頭痛、頭暈、肢體寒冷，常常見：疲勞、頭痛、頭暈、肢體寒冷，常見于非選擇性見于非選擇性受體阻滯劑。受體阻滯劑。l少見：對哮喘患者可能誘發(fā)支氣管痙攣，少見：對哮喘患者可能誘發(fā)支氣管痙攣，心力衰竭加重，睡眠障礙。心力衰竭加重，睡眠障礙。l罕見：房室傳導(dǎo)時間延長、肌肉痙攣、血罕見：房室傳導(dǎo)時間延長、肌肉痙攣、血小板減少、皮膚過敏、陽萎及性功能減退等。小板減少、皮膚過敏、

22、陽萎及性功能減退等。-受體阻滯劑受體阻滯劑注意事項注意事項: :l用藥前心率低于用藥前心率低于5555次次/ /分、分、度以上房室傳導(dǎo)阻度以上房室傳導(dǎo)阻滯時，禁用滯時，禁用受體阻滯劑。受體阻滯劑。l停用停用受體阻滯劑可發(fā)生停藥的反跳現(xiàn)象，故在受體阻滯劑可發(fā)生停藥的反跳現(xiàn)象，故在缺血性心臟病及高血壓治療中應(yīng)逐漸停用。缺血性心臟病及高血壓治療中應(yīng)逐漸停用。l應(yīng)用應(yīng)用受體阻滯劑后心率下降為藥物的治療作用，受體阻滯劑后心率下降為藥物的治療作用，但若心率低于但若心率低于5050次次/ /分，應(yīng)減量或停藥。分，應(yīng)減量或停藥。l哮喘、嚴重慢性阻塞性肺病的患者禁用。哮喘、嚴重慢性阻塞性肺病的患者禁用。固定配比

23、復(fù)方制劑：固定配比復(fù)方制劑：l是常用的一組高血壓聯(lián)合治療藥物。通常由不同作用機制的兩種降壓是常用的一組高血壓聯(lián)合治療藥物。通常由不同作用機制的兩種降壓藥組成，也稱為單片固定復(fù)方制劑。藥組成，也稱為單片固定復(fù)方制劑。l與分別處方的降壓聯(lián)合治療相比，其優(yōu)點是使用方便，可改善治療的與分別處方的降壓聯(lián)合治療相比，其優(yōu)點是使用方便，可改善治療的依從性及療效，是聯(lián)合治療的新趨勢。依從性及療效，是聯(lián)合治療的新趨勢。l對對2 2或或3 3級高血壓或某些高?；颊呖勺鳛槌跏贾委煹乃幬镞x擇之一。級高血壓或某些高危患者可作為初始治療的藥物選擇之一。l應(yīng)用時注意其相應(yīng)組成成分的禁忌癥或可能的不良反應(yīng)。應(yīng)用時注意其相應(yīng)組

24、成成分的禁忌癥或可能的不良反應(yīng)。固定復(fù)方制劑固定復(fù)方制劑a受體阻滯劑單藥應(yīng)用受體阻滯劑單藥應(yīng)用-受體阻滯劑受體阻滯劑作用機制： 選擇性阻滯中樞神經(jīng)系統(tǒng)釋放的兒茶酚胺與突觸后1-受體相結(jié)合，通過擴張血管產(chǎn)生降壓效應(yīng)。-受體阻滯劑受體阻滯劑臨床應(yīng)用指征：臨床應(yīng)用指征：l主要用于輕、中度高血壓。主要用于輕、中度高血壓。l該藥最大優(yōu)點是沒有明顯的代謝不良反應(yīng)，該藥最大優(yōu)點是沒有明顯的代謝不良反應(yīng)，可用于糖尿病、周圍血管病、哮喘及高脂血可用于糖尿病、周圍血管病、哮喘及高脂血癥的高血壓患者。癥的高血壓患者。-受體阻滯劑受體阻滯劑副作用：副作用：主要的副作用為體位性低血壓，尤其多見主要的副作用為體位性低血壓

25、，尤其多見于老年單純性收縮期高血壓、腦血管病患者，于老年單純性收縮期高血壓、腦血管病患者，故應(yīng)用過程中應(yīng)監(jiān)測立位血壓。故應(yīng)用過程中應(yīng)監(jiān)測立位血壓。-受體阻滯劑受體阻滯劑注意事項：注意事項：l為防止體位性低血壓，首劑應(yīng)減半，并在為防止體位性低血壓，首劑應(yīng)減半，并在入睡前服用。入睡前服用。l由于由于受體阻滯劑常見惡心、嘔吐、腹痛受體阻滯劑常見惡心、嘔吐、腹痛等胃腸道癥狀，所以高血壓合并胃炎、潰瘍等胃腸道癥狀，所以高血壓合并胃炎、潰瘍病患者慎用。病患者慎用。F C+A A+D C+B C+DC+D+A C+A+B C+A+C+D+A C+A+B D+A+ 確診高血壓確診高血壓 血壓160/100mm

26、Hg 低?；颊?血壓血壓160/100mmHg ； 高危患者（伴心腦血管病或糖尿?。ο蟮谝徊降诙郊悠渌祲核?，如可樂定等第三步注：A：ACEI或ARB；B：受體阻滯劑；C：二氫吡啶類鈣通道阻滯劑；D：噻嗪類利尿劑； : 受體阻滯劑。 ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體阻滯劑；F：低劑量固定復(fù)方制劑。第一步均為小劑量開始，藥物治療后血壓未達標者，可使原藥基礎(chǔ)上加量或另加一種降壓藥，如血壓達標，則維持用藥；第二步也是如此。聯(lián)合治療單藥治療降壓治療流程降壓治療流程聯(lián)合治療方案推薦參考聯(lián)合治療方案推薦參考明確優(yōu)化的聯(lián)合治療方案的推薦明確優(yōu)化的聯(lián)合治療方案的推薦提出固定配比復(fù)方

27、是治療的新趨勢提出固定配比復(fù)方是治療的新趨勢優(yōu)先推薦優(yōu)先推薦一般推薦一般推薦不常規(guī)推薦不常規(guī)推薦D-CCB+ARB利尿劑利尿劑+阻滯劑阻滯劑ACEI+阻滯劑阻滯劑D-CCB+ACEI阻滯劑阻滯劑+阻滯劑阻滯劑ARB+阻滯劑阻滯劑ARB+噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑D-CCB+保鉀利尿劑保鉀利尿劑ACEI+ARBACEI+噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑保鉀利尿劑中樞作用藥中樞作用藥+阻滯劑阻滯劑D-CCB+噻嗪類利尿劑噻嗪類利尿劑 D-CCB+阻滯劑阻滯劑降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用利尿劑利尿劑ARBARBCCBCCBACEIACEI-受體阻滯劑受體阻滯劑：表表示推

28、薦示推薦聯(lián)合聯(lián)合 ：表示有益的聯(lián)合：表示有益的聯(lián)合 ：表示缺乏證據(jù)：表示缺乏證據(jù) ：表示不推薦聯(lián)合：表示不推薦聯(lián)合CCBCCB的聯(lián)合應(yīng)用的聯(lián)合應(yīng)用特點：特點：n CCB CCB 聯(lián)合聯(lián)合ARB/ACEIARB/ACEI，前者直接擴張動脈，后者通，前者直接擴張動脈，后者通過阻斷過阻斷RAASRAAS，既擴張動脈又擴張靜脈，同時既擴張動脈又擴張靜脈，同時CCB CCB 產(chǎn)產(chǎn)生的踝部水腫，可被生的踝部水腫，可被ACEIACEI或或ARBARB消除。消除。n 二氫吡啶類二氫吡啶類CCB CCB 具有擴張血管和輕度增加心率作具有擴張血管和輕度增加心率作用，抵消了用，抵消了受體阻滯劑縮血管及減慢心率作用。

29、受體阻滯劑縮血管及減慢心率作用。中國高血壓防治指南（2010）降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用利尿劑利尿劑ARBARBCCBCCBACEIACEI-受體阻滯劑受體阻滯劑：表表示推薦示推薦聯(lián)合聯(lián)合 ：表示有益的聯(lián)合：表示有益的聯(lián)合 ：表示缺乏證據(jù)：表示缺乏證據(jù) ：表示不推薦聯(lián)合：表示不推薦聯(lián)合利尿劑的聯(lián)合應(yīng)用利尿劑的聯(lián)合應(yīng)用特點特點n 利尿劑常作為聯(lián)合用藥的基本藥物使用，它能夠利尿劑常作為聯(lián)合用藥的基本藥物使用，它能夠加強其他降壓藥物的降壓療效，優(yōu)勢互補。加強其他降壓藥物的降壓療效，優(yōu)勢互補。n 這種強化作用依賴于利尿劑減少體液容量以及預(yù)這種強化作用依賴于利尿劑減少體液容量以及預(yù)防其他降壓藥物應(yīng)

30、用后液體潴留作用。防其他降壓藥物應(yīng)用后液體潴留作用。n 利尿劑與利尿劑與 受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用可能增加糖尿受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用可能增加糖尿病易感人群的新發(fā)糖尿病風(fēng)險，因此應(yīng)盡量避免該病易感人群的新發(fā)糖尿病風(fēng)險，因此應(yīng)盡量避免該兩種藥物聯(lián)合使用。兩種藥物聯(lián)合使用。高血壓合理用藥指南降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用利尿劑利尿劑ARBARBCCBCCBACEIACEI-受體阻滯劑受體阻滯劑：表表示推薦示推薦聯(lián)合聯(lián)合 ：表示有益的聯(lián)合：表示有益的聯(lián)合 ：表示缺乏證據(jù)：表示缺乏證據(jù) ：表示不推薦聯(lián)合：表示不推薦聯(lián)合ACEI/ARBACEI/ARB的聯(lián)合應(yīng)用的聯(lián)合應(yīng)用特點：特點：n ACEI/ARBACEI/

31、ARB可抑制噻嗪類利尿劑所致低血鉀等不良反應(yīng)，可抑制噻嗪類利尿劑所致低血鉀等不良反應(yīng)，利尿劑亦減少利尿劑亦減少ACEI/ARBACEI/ARB擴血管時引起的水鈉潴留。擴血管時引起的水鈉潴留。n ACEI/ARBACEI/ARB可抑制二氫吡啶類可抑制二氫吡啶類CCBCCB引起下肢水腫等不良反應(yīng)。引起下肢水腫等不良反應(yīng)。n 目前不推薦目前不推薦ARBARB受體阻滯劑，避免使用受體阻滯劑，避免使用ACEIACEIARBARB聯(lián)聯(lián)合治療，因為合治療，因為ARBARB受體阻滯劑降壓機制部分重疊，降壓受體阻滯劑降壓機制部分重疊，降壓效果不能顯著增加（效果不能顯著增加（1 11 12 2）；而）；而ACEI

32、ACEIARBARB有增加高鉀血有增加高鉀血癥的風(fēng)險，且對心血管及腎臟保護無協(xié)同作用。癥的風(fēng)險，且對心血管及腎臟保護無協(xié)同作用。高血壓合理用藥指南特殊人群降壓治療特殊人群降壓治療特殊人群降壓目標理想降壓藥物老年高血壓150/90mmHg常用的5類降壓藥物均可以選用。高血壓伴卒中140/90 mmHg常用的5種降壓藥物均能通過降壓而發(fā)揮預(yù)防腦卒中或TIA作用。利尿劑及某些降壓藥物可能效果更好些高血壓伴房顫140/90 mmHg主張使用以RAAS阻斷劑為主的藥物進行治療。有研究提示ARB可能有降低房顫患者心力衰竭住院的作用。高血壓伴冠心病130/80 mmHg受體阻滯劑是基石，CCB可代之（ST段

33、抬高心梗不宜使用），ACEI/ARB和利尿劑亦有證據(jù)高血壓合并心衰130/80 mmHgRAAS抑制劑及受體阻滯劑，或二者聯(lián)合高血壓伴腎臟疾病130/80mHgACEI或ARB為首選，可加用長效鈣通道阻滯劑和利尿劑高血壓合并糖尿病一般130/80mmHg；老年或伴嚴重冠心病140/90mmHg首先考慮使用ACEI或ARB；當(dāng)需要聯(lián)合用藥時，也應(yīng)當(dāng)以其中之一為基礎(chǔ)。代謝綜合征130/80mHg主要推薦ACEI或ARB, 也可應(yīng)用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑和保鉀利尿劑，慎用受體阻滯劑和噻嗪類利尿劑外周血管病的降壓治療140/90 mmHg受體阻滯劑，ACEI，老年高血壓的定義老年高血壓的定義 2006

34、2006年年WHOWHO建議根據(jù)各國社會經(jīng)濟學(xué)背景確定老年建議根據(jù)各國社會經(jīng)濟學(xué)背景確定老年人的年齡切點，即發(fā)達國家（如歐美國家）以人的年齡切點，即發(fā)達國家（如歐美國家）以6565歲作為老年人的年齡界限，而發(fā)展中國家則為歲作為老年人的年齡界限，而發(fā)展中國家則為6060歲。歲。 19821982年起我國采用年起我國采用6060歲作為老年期年齡切點。歲作為老年期年齡切點。 老齡化社會定義：國際上通用的標準是將老齡化社會定義：國際上通用的標準是將6565歲及以歲及以上老年人口占總?cè)丝诘谋戎厣侠夏耆丝谡伎側(cè)丝诘谋戎?7%7%或或6060歲及以上人歲及以上人口口 10%10%，作為進入老齡化社會的標準。

35、，作為進入老齡化社會的標準。 老年高血壓老年高血壓 根據(jù)根據(jù)1999年年WHO/ISH高血壓防治指南高血壓防治指南 老年高血壓的定義：年齡老年高血壓的定義：年齡60歲、血壓持續(xù)或歲、血壓持續(xù)或3次次以上非同日坐位收縮壓以上非同日坐位收縮壓140mmHg和和(或或)舒張壓舒張壓90mmHg。 老年單純收縮期高血壓（老年單純收縮期高血壓（ISH）的定義：收縮壓）的定義：收縮壓140mmHg，舒張壓，舒張壓90mmHg。 老年高血壓患病率老年高血壓患病率 Framingham心臟研究顯示，年齡心臟研究顯示，年齡90%。 2002 年衛(wèi)生部全國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查資料年衛(wèi)生部全國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)

36、查資料顯示，我國顯示，我國60歲人群高血壓的患病率為歲人群高血壓的患病率為49%，顯，顯著高于中青年人群。著高于中青年人群。 老年高血壓的臨床特點老年高血壓的臨床特點 收縮壓增高為主收縮壓增高為主 脈壓增大脈壓增大 血壓波動大血壓波動大 易發(fā)生體位性低血壓易發(fā)生體位性低血壓 常見血壓晝夜節(jié)律異常常見血壓晝夜節(jié)律異常 常與多種疾病并存，并發(fā)癥多常與多種疾病并存，并發(fā)癥多 診室高血壓診室高血壓 繼發(fā)性高血壓容易漏診繼發(fā)性高血壓容易漏診 老年高血壓合并腦卒中老年高血壓合并腦卒中 急性缺血性腦卒中發(fā)病急性缺血性腦卒中發(fā)病2424小時內(nèi)降壓治療應(yīng)謹慎，一般先小時內(nèi)降壓治療應(yīng)謹慎，一般先處理焦慮、疼痛、惡

37、心嘔吐和顱壓增高等情況。若血壓持處理焦慮、疼痛、惡心嘔吐和顱壓增高等情況。若血壓持續(xù)升高續(xù)升高200/110mmHg200/110mmHg，可選擇靜脈降壓藥物緩慢降壓（，可選擇靜脈降壓藥物緩慢降壓（2424小時降壓幅度小時降壓幅度15%15%），并嚴密觀察血壓變化。），并嚴密觀察血壓變化。 準備溶栓治療者，血壓應(yīng)控制在準備溶栓治療者，血壓應(yīng)控制在180/100mmHg180/100mmHg以下。以下。 急性腦出血急性腦出血SBP180/100mmHgSBP180/100mmHg時應(yīng)給予降壓治療，目標血時應(yīng)給予降壓治療，目標血壓為壓為160/90mmHg160/90mmHg。 有高血壓病史且正在

38、服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于卒有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于卒中發(fā)病中發(fā)病2424小時后恢復(fù)使用降壓藥物。小時后恢復(fù)使用降壓藥物。 缺血性腦卒中和缺血性腦卒中和TIATIA患者應(yīng)評估腦血管病變情況，血壓控制患者應(yīng)評估腦血管病變情況，血壓控制目標為目標為140/90mmHg140/90mmHg。 雙側(cè)頸動脈狹窄雙側(cè)頸動脈狹窄70%70%或存在嚴重顱內(nèi)動脈狹窄時降壓治療或存在嚴重顱內(nèi)動脈狹窄時降壓治療應(yīng)謹慎，收縮壓一般不應(yīng)應(yīng)謹慎，收縮壓一般不應(yīng)150mmHg150mmHg。高血壓急癥高血壓急癥 高血壓急癥高血壓急癥(hypertensive emergencies)是指原發(fā)是指

39、原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高（一般超過突然和顯著升高（一般超過180/120mmHg），同），同時伴有進行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的時伴有進行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現(xiàn)。表現(xiàn)。 包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血包括高血壓腦病、顱內(nèi)出血(腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血出血)、腦梗死、急性心力衰竭、肺水腫、急性冠、腦梗死、急性心力衰竭、肺水腫、急性冠狀動脈綜合征狀動脈綜合征(不穩(wěn)定型心絞痛、急性非不穩(wěn)定型心絞痛、急性非ST段抬高段抬高和和ST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死)、主動脈夾層動脈瘤、子癇、主

40、動脈夾層動脈瘤、子癇等等 2010中國高血壓防治指南高血壓急癥高血壓急癥 應(yīng)注意血壓水平的高低與急性靶器官損害的程度并應(yīng)注意血壓水平的高低與急性靶器官損害的程度并非成正比。非成正比。 一部分高血壓急癥并不伴有特別高的血壓值，如并一部分高血壓急癥并不伴有特別高的血壓值，如并發(fā)于妊娠期或某些急性腎小球腎炎的患者，但如血發(fā)于妊娠期或某些急性腎小球腎炎的患者，但如血壓不及時控制在合理范圍內(nèi)會對臟器功能產(chǎn)生嚴重壓不及時控制在合理范圍內(nèi)會對臟器功能產(chǎn)生嚴重影響，甚至危及生命，處理過程中需要高度重視。影響，甚至危及生命，處理過程中需要高度重視。 并發(fā)急性肺水腫、主動脈夾層動脈瘤、心肌梗死者并發(fā)急性肺水腫、主

41、動脈夾層動脈瘤、心肌梗死者，即使血壓僅為中度升高，也應(yīng)視為高血壓急癥。，即使血壓僅為中度升高，也應(yīng)視為高血壓急癥。 2010中國高血壓防治指南高血壓亞急癥高血壓亞急癥 高血壓亞急癥（高血壓亞急癥（hypertensive urgencies）是指）是指血壓顯著升高但不伴靶器官損害。血壓顯著升高但不伴靶器官損害。 患者可以有血壓明顯升高造成的癥狀，如頭痛，患者可以有血壓明顯升高造成的癥狀，如頭痛，胸悶，鼻出血和煩躁不安等。胸悶，鼻出血和煩躁不安等。 相當(dāng)多數(shù)的患者有服藥順從性不好或治療不足。相當(dāng)多數(shù)的患者有服藥順從性不好或治療不足。 2010中國高血壓防治指南高血壓急癥和亞急癥高血壓急癥和亞急癥

42、高血壓急癥高血壓急癥治療原則：治療原則：l及時降低血壓，及時降低血壓，靜脈滴注給藥，病情允許及早口服降壓藥物l控制性降壓：開始控制性降壓：開始1h1h內(nèi)將平均動血壓降低不超過內(nèi)將平均動血壓降低不超過25%25%，2-6h2-6h內(nèi)內(nèi)血壓降至約血壓降至約160/100mmHg160/100mmHg左右，左右，24-48h24-48h內(nèi)降至正常，主動脈夾內(nèi)降至正常，主動脈夾層應(yīng)將層應(yīng)將SBP SBP 迅速降至迅速降至100-110mmHg 100-110mmHg 左右。左右。l合理選擇降壓藥物：起效迅速、半衰期短、副作用小，靜脈合理選擇降壓藥物：起效迅速、半衰期短、副作用小，靜脈用藥如硝普鈉、硝酸

43、甘油、尼用藥如硝普鈉、硝酸甘油、尼卡地平卡地平高血壓亞急癥高血壓亞急癥治療原則：治療原則： 24-48h 24-48h內(nèi)降低血壓，口服快速起效降壓藥內(nèi)降低血壓，口服快速起效降壓藥常用高血壓急癥靜脈注射用降壓藥常用高血壓急癥靜脈注射用降壓藥降壓藥降壓藥 劑量劑量 起效起效 持續(xù)持續(xù) 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 硝普鈉硝普鈉 10-200ug/min 立即立即 1-2分分 惡心、嘔吐、肌顫、出汗惡心、嘔吐、肌顫、出汗 硝酸甘油硝酸甘油 5-200ug/min 2-5分分 5-10分分 頭痛、嘔吐頭痛、嘔吐 尼卡地平尼卡地平 0.5-10ug/kg/min 5-10分分 1-4小時小時 心動過速、頭痛、潮紅心

44、動過速、頭痛、潮紅 拉貝洛爾拉貝洛爾 20-100mg IV 5-10分分 3-6小時小時 惡心、嘔吐、頭麻、支惡心、嘔吐、頭麻、支 0.5-2.0mg/min 氣管痙攣、傳導(dǎo)阻滯、氣管痙攣、傳導(dǎo)阻滯、 24小時不超過小時不超過300mg 體位性低血壓體位性低血壓 2010中國高血壓防治指南難治性高血壓難治性高血壓概述概述治療原則治療原則藥物推薦藥物推薦注意事項注意事項改善生活方式基礎(chǔ)上，使用足夠劑量合理的聯(lián)合3種以上降壓藥物（包括利尿劑），血壓不達標，或需要4種才達標。正確的血壓測量，排除不健康生活方式，藥物治療是否合理，是否繼發(fā)性高血壓，關(guān)注OSAS。強調(diào)利尿劑使用，部分患者存在容量負荷過

45、重，導(dǎo)致降壓治療抵抗。腎功能正常首選噻嗪類，氯噻酮優(yōu)于氫氯噻嗪。強調(diào)三種聯(lián)合協(xié)同。適當(dāng)選擇鹽皮質(zhì)激素拮抗劑如螺內(nèi)酯。注意評估腎功能。沒有任何一種降壓藥是絕對安全的，應(yīng)充分告知。妊娠高血壓降血壓治療的策略妊娠高血壓降血壓治療的策略 非藥物措施非藥物措施（限鹽、富鉀飲食、適當(dāng)活動、情緒放松）（限鹽、富鉀飲食、適當(dāng)活動、情緒放松）是妊娠合是妊娠合并高血壓安全的，有效的治療方法，應(yīng)作為藥物治療的基礎(chǔ)。并高血壓安全的，有效的治療方法，應(yīng)作為藥物治療的基礎(chǔ)。 妊娠期間的降壓用藥妊娠期間的降壓用藥不宜過于積極不宜過于積極，治療的主要目的是，治療的主要目的是保證母保證母子安全和妊娠的順利進行子安全和妊娠的順利

46、進行。治療的。治療的策略、用藥時間策略、用藥時間的長短及藥物的長短及藥物的選擇取決于血壓升高的程度的選擇取決于血壓升高的程度, ,以及對血壓升高所帶來危害的評以及對血壓升高所帶來危害的評估。估。 在接受非藥物治療措施以后，在接受非藥物治療措施以后，血壓血壓150/100mmHg150/100mmHg時應(yīng)開始藥物時應(yīng)開始藥物治療，治療目標是將血壓控制在治療，治療目標是將血壓控制在130130140/80140/8090mmHg90mmHg。 常用妊娠合并高血壓的治療藥物常用妊娠合并高血壓的治療藥物 藥物名稱藥物名稱降壓機制降壓機制常用劑量常用劑量安全級安全級別別*注意事項注意事項甲基多巴甲基多巴

47、降低腦干交感神經(jīng)張力降低腦干交感神經(jīng)張力200500mg，每日，每日24次次 B抑郁、過度鎮(zhèn)靜、體位性低抑郁、過度鎮(zhèn)靜、體位性低血壓血壓拉貝洛爾拉貝洛爾、受體阻滯劑受體阻滯劑50200mg q12h，最大，最大600mg/dC胎兒心動過緩；孕婦皮膚騷胎兒心動過緩；孕婦皮膚騷癢癢美托洛爾美托洛爾1受體阻滯劑受體阻滯劑25100mg q12hC胎兒心動過緩；胎盤阻力增胎兒心動過緩；胎盤阻力增高高氫氯噻嗪氫氯噻嗪*利尿、利鈉利尿、利鈉6.2512.5mg/dB大劑量影響胎盤血流大劑量影響胎盤血流硝苯地平硝苯地平抑制動脈平滑肌細胞鈣抑制動脈平滑肌細胞鈣內(nèi)流內(nèi)流520mg q8h或緩釋制劑或緩釋制劑10

48、mg20mg q12hC低血壓低血壓硫酸鎂硫酸鎂*神經(jīng)肌肉阻滯劑，具有神經(jīng)肌肉阻滯劑，具有抑制鈣離子內(nèi)流抑制鈣離子內(nèi)流的作用的作用5g稀釋至稀釋至20ml，靜脈慢推，靜脈慢推5分鐘，分鐘，維持：維持：12g/h?；??；?g稀釋至稀釋至20ml，深部肌肉注射，深部肌肉注射，每每4小時重復(fù)。小時重復(fù)?？偭浚嚎偭浚?530g/dA低血壓、肌無力低血壓、肌無力代謝綜合征代謝綜合征我國代謝綜合征患病率隨著年齡增加而升高，至我國代謝綜合征患病率隨著年齡增加而升高，至65歲達高峰，歲達高峰，50歲歲之前男性高于女性，而之前男性高于女性，而50歲之后則相反；此外，還存在顯著的地區(qū)歲之后則相反；此外，還存在顯著

49、的地區(qū)差異，北方高于南方差異，北方高于南方(14.6% vs 10.9%), 城市高于農(nóng)村城市高于農(nóng)村(9.7% vs 4.6%)。診斷標準診斷標準：我國成人代謝綜合征診斷如下：腰圍，男性：我國成人代謝綜合征診斷如下：腰圍，男性90 cm, 女女性性85 cm; BP130/85 mmHg，或有高血壓病史，或有高血壓病史; TG1.7 mmol/L; HDL-c 1.04 mmol/L; 空腹血糖空腹血糖 6.1 mmol/L, 糖負荷糖負荷2h血糖血糖7.8 mmol/L, 或有糖尿病史。滿足上述或有糖尿病史。滿足上述3項者即可作出診斷。項者即可作出診斷。我國代謝綜合征主要類型以肥胖合并高血

50、壓和血脂異常最為常見，我國代謝綜合征主要類型以肥胖合并高血壓和血脂異常最為常見，占占53.7%，其次為肥胖合并糖代謝異常和高血壓，占，其次為肥胖合并糖代謝異常和高血壓，占30.5%。兒童與青少年高血壓兒童與青少年高血壓診斷：兒童測量坐位右上臂肱動脈血壓。選擇合適袖帶對于兒童血壓的準確測量非診斷：兒童測量坐位右上臂肱動脈血壓。選擇合適袖帶對于兒童血壓的準確測量非常重要。建議實際測量中同時記錄常重要。建議實際測量中同時記錄K4和和K5。治療：絕大多數(shù)高血壓兒童通過非藥物治療即可達到血壓控制目標治療：絕大多數(shù)高血壓兒童通過非藥物治療即可達到血壓控制目標 。 高血壓兒童如果合并下述高血壓兒童如果合并下

51、述1種及以上情況，則需要開始藥物治療：種及以上情況，則需要開始藥物治療： 出現(xiàn)高血壓臨床癥狀，繼發(fā)性高血壓，出現(xiàn)高血壓靶器官的損害，出現(xiàn)高血壓臨床癥狀，繼發(fā)性高血壓，出現(xiàn)高血壓靶器官的損害， 糖尿病，非藥物治療糖尿病，非藥物治療6個月后無效者。個月后無效者。兒童高血壓藥物治療的原則是從單一用藥、小劑量開始。兒童高血壓藥物治療的原則是從單一用藥、小劑量開始。ACEI或或ARB和和CCB在標在標準劑量下較少發(fā)生不良反應(yīng)，通常作為首選的兒科抗高血壓藥物。準劑量下較少發(fā)生不良反應(yīng)，通常作為首選的兒科抗高血壓藥物。利尿劑通常作為利尿劑通常作為二線抗高血壓藥物或與其他類型藥物聯(lián)二線抗高血壓藥物或與其他類型

52、藥物聯(lián) 合使用，解決水鈉潴留及用于腎臟疾病引起合使用，解決水鈉潴留及用于腎臟疾病引起的繼發(fā)性高血壓；其他種類藥物如的繼發(fā)性高血壓；其他種類藥物如受體阻滯劑和受體阻滯劑和受體阻滯劑，因為副作用的限制受體阻滯劑，因為副作用的限制多用于嚴重高血壓和聯(lián)合用藥多用于嚴重高血壓和聯(lián)合用藥。 繼發(fā)性高血壓（繼發(fā)性高血壓（secondary hypertensionsecondary hypertension）定義：由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高定義：由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高主要病因主要病因 腎實質(zhì)性高血壓腎實質(zhì)性高血壓 腎血管性高血壓腎血管性高血壓 原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥 嗜

53、鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤 皮質(zhì)醇增多癥皮質(zhì)醇增多癥 主動脈縮窄主動脈縮窄 睡眠呼吸暫停低通氣綜合征睡眠呼吸暫停低通氣綜合征鑒別診斷鑒別診斷以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能 高血壓發(fā)病年齡歲；高血壓發(fā)病年齡歲； 重度高血壓（高血壓級）；重度高血壓（高血壓級）； 降壓效果差，血壓不易控制；降壓效果差，血壓不易控制； 血尿、蛋白尿或有腎臟疾病史；血尿、蛋白尿或有腎臟疾病史； 夜間睡眠時打鼾并出現(xiàn)呼吸暫停；夜間睡眠時打鼾并出現(xiàn)呼吸暫停； 血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發(fā)作，或伴自發(fā)性血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發(fā)作，或伴自發(fā)性低血鉀；低血鉀； 陣發(fā)性

54、高血壓，發(fā)作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等； 下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓差值，下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓差值，股動脈等搏動減弱或不能觸及；股動脈等搏動減弱或不能觸及； 長期口服避孕藥者。長期口服避孕藥者。病因：病因： 急、慢性腎小球腎炎急、慢性腎小球腎炎 糖尿病腎病糖尿病腎病 慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎 多囊腎和腎移植后等多囊腎和腎移植后等發(fā)病機制：發(fā)病機制：腎單位大量丟失，導(dǎo)致水鈉潴留和細胞外容量增加腎單位大量丟失，導(dǎo)致水鈉潴留和細胞外容量增加RAASRAAS激活與排鈉激素減少激活與排鈉激素減少高血壓又加重腎小球囊內(nèi)壓，加重

55、腎臟病變高血壓又加重腎小球囊內(nèi)壓，加重腎臟病變腎實質(zhì)性高血壓腎實質(zhì)性高血壓治療：治療： 嚴格控制鈉鹽攝入嚴格控制鈉鹽攝入, ,3g/d3g/d 通常需要通常需要3 3種以上降壓藥物聯(lián)用，將血壓控制在種以上降壓藥物聯(lián)用，將血壓控制在130/80mmHg130/80mmHg以下以下 聯(lián)合治療方案應(yīng)包括聯(lián)合治療方案應(yīng)包括ACEIACEI或或ARBARB腎實質(zhì)性高血壓腎實質(zhì)性高血壓是單側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干或分支狹窄引起的高血壓是單側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干或分支狹窄引起的高血壓病因：病因： 多發(fā)性大動脈炎多發(fā)性大動脈炎 腎動脈纖維肌性發(fā)育不良腎動脈纖維肌性發(fā)育不良 動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化發(fā)病機制：發(fā)病機制：

56、腎動脈狹窄導(dǎo)致腎臟缺血，激活腎動脈狹窄導(dǎo)致腎臟缺血，激活RAASRAAS腎血管性高血壓腎血管性高血壓診斷：診斷：n 臨床表現(xiàn)為迅速進展或突然加重的高血壓應(yīng)疑臨床表現(xiàn)為迅速進展或突然加重的高血壓應(yīng)疑及本病及本病n 多有舒張壓中、重度升高多有舒張壓中、重度升高n 上腹部或背部肋脊角可聞及雜音上腹部或背部肋脊角可聞及雜音n 腎動脈多普勒超聲、放射核素腎圖、腎動脈腎動脈多普勒超聲、放射核素腎圖、腎動脈CTCT及及MRIMRI有助于診斷有助于診斷. .n 腎動脈造影可明確診斷腎動脈造影可明確診斷腎血管性高血壓腎血管性高血壓治療：治療：n 經(jīng)皮腎動脈成形術(shù)經(jīng)皮腎動脈成形術(shù)n 手術(shù)治療：血運重建；腎移植；腎

57、切除手術(shù)治療：血運重建；腎移植；腎切除n 藥物治療藥物治療: :不適宜上述治療的可采用藥物治療不適宜上述治療的可采用藥物治療n 雙側(cè)腎動脈狹窄、腎功能已受損或非狹窄側(cè)腎雙側(cè)腎動脈狹窄、腎功能已受損或非狹窄側(cè)腎功能較差的患者禁用功能較差的患者禁用ACEIACEI或或ARBARB腎血管性高血壓腎血管性高血壓病因及發(fā)病機理：病因及發(fā)病機理： 腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過多的醛固酮，導(dǎo)致水鈉潴留所致。腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過多的醛固酮，導(dǎo)致水鈉潴留所致。診斷：診斷： 多數(shù)患者長期低血鉀，有無力、周期性麻痹、煩渴、多尿等癥，多數(shù)患者長期低血鉀，有無力、周期性麻痹、煩渴、多尿等癥， 血壓血壓輕、中度升高，

58、輕、中度升高，1/31/3表現(xiàn)為頑固性高血壓。表現(xiàn)為頑固性高血壓。 實驗室檢查低血鉀、高血鈉、代堿、血漿腎素活性降低，血漿和尿醛固實驗室檢查低血鉀、高血鈉、代堿、血漿腎素活性降低，血漿和尿醛固 酮增多（血漿醛固酮酮增多（血漿醛固酮/ /腎素活性比值增大）腎素活性比值增大） 超聲、放射性核素、超聲、放射性核素、CTCT、MRIMRI可確定病變性質(zhì)和部位?？纱_定病變性質(zhì)和部位。治療：腎上腺皮質(zhì)腺瘤或癌腫：首選手術(shù)治療治療：腎上腺皮質(zhì)腺瘤或癌腫：首選手術(shù)治療 腎上腺皮質(zhì)增生：腎上腺大部切除，術(shù)后仍需降壓治療，宜選擇螺內(nèi)酯腎上腺皮質(zhì)增生：腎上腺大部切除，術(shù)后仍需降壓治療，宜選擇螺內(nèi)酯和長效鈣拮抗劑和長

59、效鈣拮抗劑原發(fā)性醛固酮增多癥原發(fā)性醛固酮增多癥發(fā)病機制：發(fā)病機制： 嗜鉻細胞間歇或持續(xù)釋放過多腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺嗜鉻細胞間歇或持續(xù)釋放過多腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺診斷：診斷：典型的發(fā)作表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高伴心動過速、頭痛、出汗、面色蒼白典型的發(fā)作表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高伴心動過速、頭痛、出汗、面色蒼白此時血、尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物此時血、尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物VMAVMA顯著升高顯著升高超聲、放射性核素、超聲、放射性核素、CTCT或磁共振等可作定位診斷或磁共振等可作定位診斷治療：治療： 大多為良性，大多為良性，10%10%為惡性，為惡性， 手術(shù)切除效果好；不能手術(shù)者選用手術(shù)切除效

60、果好；不能手術(shù)者選用和和受體阻受體阻滯劑聯(lián)合降壓滯劑聯(lián)合降壓嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤危象嗜鉻細胞瘤危象 首選酚妥拉明首選酚妥拉明1 15mg5mg快速靜注快速靜注 待待SBPSBP降至降至160mmHg160mmHg，DBPDBP降至降至100mmHg100mmHg后靜滴維后靜滴維持持：0.5-1mg/min0.5-1mg/min 阻滯劑不能單獨使用阻滯劑不能單獨使用病因：先天性或多發(fā)性大動脈炎病因：先天性或多發(fā)性大動脈炎診斷：診斷： 上肢血壓增高而下肢血壓不高或反而降低，腹部聽診血管雜音上肢血壓增高而下肢血壓不高或反而降低，腹部聽診血管雜音 主動脈造影可確定診斷主動脈造影可確定診斷治療