減重手術(shù)在2型糖尿病治療中的應(yīng)用

1、減重手術(shù)用于治療減重手術(shù)用于治療2型糖尿病型糖尿病第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院背景背景v 美國大約有美國大約有2000多萬多萬2型糖尿病型糖尿病, 發(fā)病率約為發(fā)病率約為 7.8% v ADA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)的診斷標(biāo)準(zhǔn) 糖化血紅蛋白（糖化血紅蛋白（A1C）6.5%； 空腹血糖（空腹血糖（FPG）7.0mmol/L； 口服葡萄糖耐量試驗（口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）中）中2小時血糖小時血糖11.1mmol/L； 有高血糖的癥狀或高血糖危象，隨機血糖有高血糖的癥狀或高血糖危象，隨機血糖11.1mmol/L。 第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院流行病學(xué)：中國現(xiàn)狀流行病學(xué)：中國現(xiàn)狀v 2

2、020歲以上人群中男性及女性糖尿病患病率分別達到歲以上人群中男性及女性糖尿病患病率分別達到10.6%10.6%及及8.8%8.8%，總體患病率達到，總體患病率達到9.7%9.7%，糖尿病前期患病，糖尿病前期患病率更是達到率更是達到15.5%15.5%v 據(jù)此推算中國目前糖尿病患病總?cè)巳阂堰_據(jù)此推算中國目前糖尿病患病總?cè)巳阂堰_92409240萬萬，糖，糖尿病前期人群已達尿病前期人群已達1.481.48億億。3 3中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會“中國糖尿病和代謝綜合征研究組” .2010年,流行病學(xué)：糖尿病危害流行病學(xué)：糖尿病危害4 4v致殘致殘 糖尿病視網(wǎng)膜病變所致的失明糖尿病視網(wǎng)膜病變所致的失明新發(fā)失

3、明的新發(fā)失明的20%20% 糖尿病造成的糖尿病造成的終末期腎病占新發(fā)病例的終末期腎病占新發(fā)病例的43%43% 60%60%的非外傷性截肢的非外傷性截肢為糖尿病所致。為糖尿病所致。v與非糖尿病患者比較與非糖尿病患者比較 死亡率死亡率 高高2-32-3倍倍 心腦血管疾病心腦血管疾病 高高2-32-3倍倍 失明失明 高高2020倍倍v糖尿病已成為發(fā)達國家糖尿病已成為發(fā)達國家的的第三大非傳染病第三大非傳染病心腦血管疾?。盒哪X血管疾?。? 2型糖尿病主要死因！型糖尿病主要死因！目前的治療方法目前的治療方法6 6注射胰島素注射胰島素口服降糖藥口服降糖藥體育鍛煉體育鍛煉控制飲食控制飲食傳傳統(tǒng)統(tǒng)內(nèi)內(nèi)科科治治療

4、療策策略略缺陷缺陷近期：患者生活質(zhì)量嚴重下降。近期：患者生活質(zhì)量嚴重下降。遠期：由于血糖的控制不佳導(dǎo)致以各種并發(fā)癥遠期：由于血糖的控制不佳導(dǎo)致以各種并發(fā)癥。胰島細胞移植胰島細胞移植第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院減重手術(shù)治療減重手術(shù)治療T2DM 的起源的起源胃癌手術(shù)胃癌手術(shù) 胃癌伴隨T2DM的病人，胃空腸Roux-Y重建術(shù)后，糖尿病得到了治愈或改善。減重手術(shù)減重手術(shù)Who would have thought it? An operation proves to be the most effective therapy for adult-onset diabetes mellitu

5、s. Ann Surg, 1995; 222:339-350T2DM手術(shù)由來手術(shù)由來機械機械代謝代謝.睡眠呼吸暫停睡眠呼吸暫停關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎心衰心衰呼吸障礙呼吸障礙生活質(zhì)量下降生活質(zhì)量下降.糖尿病糖尿病.心血管疾病心血管疾病.結(jié)石病結(jié)石病.腫瘤腫瘤.代謝綜合征代謝綜合征心理心理-社會社會. 心理心理：自卑自卑社會社會:朋友朋友婚姻婚姻工作、升職工作、升職第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院 手術(shù)病人的死亡率為手術(shù)病人的死亡率為0.680.68，而不做手，而不做手術(shù)的病人的死亡率高達術(shù)的病人的死亡率高達6.176.17。 病理性肥胖不治療的風(fēng)險遠高于手術(shù)風(fēng)險病理性肥胖不治療的風(fēng)險遠高于手術(shù)風(fēng)險

6、Christou NV, Sampalis JS, Liberman M, et al. Surgery Decreases Long-term Mortality, Morbidity, and Health Care Use in Morbidly Obese Patients. Annals of Surgery 2004;240(3):416-424.5年內(nèi)死亡風(fēng)險下降了年內(nèi)死亡風(fēng)險下降了89 %減肥手術(shù)患者減肥手術(shù)患者未進行減肥手術(shù)的患者未進行減肥手術(shù)的患者死死亡亡率率第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院v減肥手術(shù)能徹底根治或改善肥胖相關(guān)疾病減肥手術(shù)能徹底根治或改善肥胖相關(guān)疾病B

7、uchwald H, Avidor Y, Braunwald E, et al. Bariatric surgery. A systematic review and meta-analysis. JAMA 2004 october; 292(14):1728請參考根治或改善病例請參考根治或改善病例糖尿病糖尿病 高血壓高血壓 睡眠呼吸暫停睡眠呼吸暫停 高膽固醇高膽固醇 JAMA 2004;292:172437.減肥手術(shù)組與對照組5年發(fā)病率比較開始新生活開始新生活目前治療方法目前治療方法 IDFIDF發(fā)布的新治療策略發(fā)布的新治療策略1414Lifestyle Modification改善生活方式

8、 diet modification改良飲食 weight control 控制體重 physical activity 體力活動Metformin二甲雙胍Sulphonylurea 磺脲類藥物 Bariatric Surgery減重手術(shù)減重手術(shù) BMI 35 eligible 可考慮可考慮BMI 40 prioritised 優(yōu)先考慮優(yōu)先考慮DPP-4 inhibitor DPP-4抑制劑Acarbose阿卡波糖 Glitazone吡格列酮Insulin胰島素Bariatric Surgery減重手術(shù) BMI 30 eligible & BMI 35 prioritized BMI

9、30 可考慮， BMI 35優(yōu)先考慮*If HbA1c 7.5% despite optimized conventional therapy, especially if weight is increasing, or if other weight responsive comorbidities are not reaching target on conventional therapy. *如果在采用最優(yōu)化傳統(tǒng)療法的情況下HbA1c 7.5%，特別是出現(xiàn)體重增長，或傳統(tǒng)治療未對體重相關(guān)的其他并發(fā)疾病達到目標(biāo)療效。Basal 基礎(chǔ)胰島素Premixed 預(yù)混胰島素Basal Bolu

10、s insulin 基礎(chǔ)強化胰島素在亞洲以及其他一些高風(fēng)險的在亞洲以及其他一些高風(fēng)險的種族中，種族中，BMI界值可降低，例界值可降低，例如如BMI 27.5 到到32.5糖尿病手術(shù)的發(fā)展糖尿病手術(shù)的發(fā)展 國際國際v20082008年年第第1414屆歐洲糖尿病協(xié)會年會屆歐洲糖尿病協(xié)會年會 糖尿病是一種可能手術(shù)治愈的胃腸道疾病v20092009年年 D Diabetes iabetes S Surgery urgery S Summitummit共識大會中提出：共識大會中提出：胃腸繞道手術(shù)（Gastric Bypass）是一種合理的治療方法”v20102010年年美國糖尿病治療指南提出：美國糖尿病

11、治療指南提出： BMI 35的2型糖尿病，胃繞道手術(shù)是可以考慮的方法v20112011年年IDFIDF（國際糖尿病聯(lián)盟）針對減重手術(shù)的立場聲明指出：（國際糖尿病聯(lián)盟）針對減重手術(shù)的立場聲明指出： BMI=32.5的2型糖尿病亞洲患者，手術(shù)是可以接受的治療方案 BMI在27.5到32.5之間，手術(shù)應(yīng)被視為替代治療方案1515第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院糖尿病胃轉(zhuǎn)流手指征糖尿病胃轉(zhuǎn)流手指征- -專家共識專家共識BMI = 體重（體重（kg） / (身高（身高（m）) 2 糖尿病手術(shù)的發(fā)展糖尿病手術(shù)的發(fā)展 國內(nèi)國內(nèi)v中國肥胖病外科指南中國肥胖病外科指南20072007版版v中國糖尿病外科

12、治療專家指導(dǎo)意見（中國糖尿病外科治療專家指導(dǎo)意見（20102010）指出：指出：2型糖尿病患者，在經(jīng)歷長期的非手術(shù)治療后效果不佳或不能耐受者：（1）年齡65歲；（2）病程15年；（3）胰島儲備功能在正常下限1/2以上，C肽2。v20112011年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會及外科學(xué)分會年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會及外科學(xué)分會手術(shù)治療糖尿病專家共識手術(shù)治療糖尿病專家共識：BMI 35 的有或無合并癥的T2DM 亞裔人群中，可考慮行減重/腸胃代謝手術(shù)BMI 3035 且有T2DM 的亞裔人群中，減重/胃腸代謝手術(shù)應(yīng)是治療選擇之一BMI 2829.9，合并T2DM，并有向心性肥胖（女性腰圍85cm，男性90c）且

13、至少額外的符合兩條代謝綜合征標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)應(yīng)也可考慮為治療選擇之一。1717第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院減肥手術(shù)治療T2DM機制腸道神經(jīng)腸道神經(jīng)內(nèi)分泌內(nèi)分泌手術(shù)的原理手術(shù)的原理1919熱量負荷減輕熱量負荷減輕胰島素抵胰島素抵抗減輕抗減輕腸道激素變化腸道激素變化糖尿病手術(shù)的由來糖尿病手術(shù)的由來 減重手術(shù)減重手術(shù)2020限制型手術(shù)Restricted Surgery可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)Banding袖狀胃切除術(shù)Sleeve膽胰分流術(shù)BPD吸收不良型手術(shù)Mal-absorbtive Sur.胃腸繞道手術(shù)Gastric Bypass混合型手術(shù)Mix Surgery123胃轉(zhuǎn)流術(shù)胃轉(zhuǎn)流術(shù)v 保留近端

14、胃小囊保留近端胃小囊20-20-30ml30ml，與遠側(cè)的胃完全，與遠側(cè)的胃完全分開。分開。v 曠置全部十二指腸及曠置全部十二指腸及50cm50cm的近端空腸。的近端空腸。第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院胃轉(zhuǎn)流術(shù)（胃轉(zhuǎn)流術(shù)（胃短路術(shù)，胃繞道術(shù)胃短路術(shù)，胃繞道術(shù)） 吸收改變和限吸收改變和限制性制性 術(shù)后四年內(nèi)減術(shù)后四年內(nèi)減少少56 %56 %的多余的多余體重體重 * * 對對型糖尿病型糖尿病的根治率為的根治率為83 83 % % * * * 袖狀胃切除術(shù)（袖狀胃切除術(shù)（Sleeve gastrectomySleeve gastrectomy）v 使殘留的胃呈“香蕉樣”，直徑約胃鏡能通過的

15、直徑，容積約100ml。v 優(yōu)點：簡單v 缺點:治愈率約65%左右v 適合極度肥胖及合并其他嚴重并發(fā)癥的高危患者?？烧{(diào)節(jié)胃束帶（可調(diào)節(jié)胃束帶（Adustable gastric bandingv 在賁門下安置可調(diào)解胃束帶，注水泵固定在皮下腹直肌前鞘上。胃小囊15ml左右v 優(yōu)點：創(chuàng)傷小、不損傷胃腸道完整性。完全可逆。v 缺點：治愈率60%。v 適合輕型、年輕患者術(shù)后糖尿病緩解情況術(shù)后糖尿病緩解情況2525Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA 292:17241737, 2004第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院第三軍醫(yī)大

16、學(xué)大坪醫(yī)院怎樣選擇合適的患者怎樣選擇合適的患者v美國的專家共識美國的專家共識 術(shù)后需要終生的隨訪和監(jiān)測術(shù)后需要終生的隨訪和監(jiān)測 盡管小樣本研究表明盡管小樣本研究表明BMI30-35mg/m2的糖尿病患的糖尿病患者仍然可從外科手術(shù)獲益，但需要進一步研究者仍然可從外科手術(shù)獲益，但需要進一步研究Diabetes Care, 2010; 33(Suppl 1):s11-s61第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院亞洲的專家共識亞洲的專家共識v 所有的所有的T2DM患者，在經(jīng)歷長期的非手術(shù)治療后效果患者，在經(jīng)歷長期的非手術(shù)治療后效果不佳或不能耐受者不佳或不能耐受者 患者年齡患者年齡65歲；歲； 患者患

17、者T2DM的病程的病程15年；年； 患者胰島儲備功能在正常下限患者胰島儲備功能在正常下限1/2以上，以上，C肽肽2。 男性腰圍男性腰圍90cm、女性腰圍、女性腰圍80cm時，更應(yīng)考慮手術(shù)治療時，更應(yīng)考慮手術(shù)治療v 對于非肥胖型對于非肥胖型T2DM患者（患者（BMI27.5kg/m2），雖然），雖然初步數(shù)據(jù)顯示有較好的效果，但仍需在充分知情同初步數(shù)據(jù)顯示有較好的效果，但仍需在充分知情同意的基礎(chǔ)上行研究及論證意的基礎(chǔ)上行研究及論證中國糖尿病外科治療指南（草案），2011.7 哈爾濱肥胖人群的統(tǒng)計比例肥胖人群的統(tǒng)計比例亞洲人群的體重指數(shù)分布亞洲人群的體重指數(shù)分布Lee，et al. J Gastro

18、intest Surg (2008) 12:945952第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院Surgical StepsSurgical StepsJejuno-jejunostomy100cm Roux en Y limbGastro-jejunostomy100cm bilopancreatic limbGastric transection20-30 c.c pouch總體效果總體效果療效療效體重下降情況體重下降情況療效療效T2DMT2DM指標(biāo)恢復(fù)情況指標(biāo)恢復(fù)情況手術(shù)的風(fēng)險手術(shù)的風(fēng)險v手術(shù)手術(shù)30天死亡率天死亡率: 0.1 % 調(diào)節(jié)捆扎帶調(diào)節(jié)捆扎帶 0.5 % 胃旁路術(shù)胃旁路術(shù) 1.

19、1 % 膽胰分流術(shù)膽胰分流術(shù)3434短期短期并發(fā)癥并發(fā)癥 出血出血 吻合吻合口口漏漏 腸梗阻腸梗阻 腹腔感染腹腔感染 傾倒綜合癥傾倒綜合癥 吻合口狹窄吻合口狹窄 肺栓塞肺栓塞遠遠期期并發(fā)癥并發(fā)癥 貧血貧血 脫發(fā)脫發(fā) 腸梗阻腸梗阻 吻合口吻合口潰瘍潰瘍 營養(yǎng)障礙營養(yǎng)障礙 體重反彈體重反彈 DM DM復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)并發(fā)癥并發(fā)癥Open operation2771 20/2577 42/2497 53/2507 8/1334 34/513 15/2233 128/1492 5/1218 5/1504 24/2771并發(fā)癥并發(fā)癥Laproscopic operation3464 11/2651 71/346

20、4 101/3464 11/570 97/3258 164/3464 14/2958 3/2075 8/3464并發(fā)癥并發(fā)癥開腹與腹腔鏡對比開腹與腹腔鏡對比第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院胃空腸吻合口瘺胃空腸吻合口瘺第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院胃空腸吻合口狹窄吻合口潰瘍導(dǎo)致狹窄吻合口潰瘍導(dǎo)致狹窄 Balloon dilatationBalloon dilatation第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院我們的初步結(jié)果我們的初步結(jié)果v 完成半年隨訪完成半年隨訪4747例，男例，男2727例，女例，女2020例，年齡例，年齡28-6428-64歲歲，中位年齡，中位年齡454

21、5歲。歲。DMDM病程病程1 1月月-16-16年，平均年，平均4.554.55年。年。4242我們的初步結(jié)果我們的初步結(jié)果v 全麻，低截石位，全麻，低截石位，v Trocar Trocar 布局布局v 腹腔鏡腹腔鏡Roux-Y Roux-Y 胃腸短路術(shù)胃腸短路術(shù)v 胰膽支胰膽支50-100cm50-100cm，v 食物袢長度食物袢長度75cm-100cm75cm-100cmv 小胃囊小胃囊20-50ml20-50mlv 吻合口直徑約吻合口直徑約2cm2cmv 手術(shù)時間：手術(shù)時間：13013035min35minv 20122012糖尿病會議糖尿病會議.mpg.mpgOur Prelimina

22、ry Results29.3125.0323.6421.8522.322021222324252627282930pre1m3m6m12mBMIBMI96.9184.0981.2976.5575.5050556065707580859095100pre1m3m6m12m腹圍腹圍97.5292.3588.1484.5587.0075.0080.0085.0090.0095.00100.00pre1m3m6m12m臀圍臀圍Our Preliminary ResultsOur Preliminary Results8.417.246.696.625.8955.566.577.588.59pre1m3

23、m6m12m空腹血糖空腹血糖7.796.476.436.166.2755.566.577.588.59pre1m3m6m12mHbA1CHbA1C第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院影響療效的關(guān)鍵因素影響療效的關(guān)鍵因素糖尿病病程糖尿病病程BMIBMI胰島功能：胰島功能：C C肽肽第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院并發(fā)癥并發(fā)癥v 1 1例吻合口漏，保守治愈例吻合口漏，保守治愈v 2 2例吻合口潰瘍（術(shù)后例吻合口潰瘍（術(shù)后5 5月）月）v 2 2例脫發(fā)明顯，體重下降期后自行恢復(fù)例脫發(fā)明顯，體重下降期后自行恢復(fù)v 1 1例腹瀉、脫水休克（術(shù)后例腹瀉、脫水休克（術(shù)后9 9月）月）v 1 1例

24、營養(yǎng)不良，營養(yǎng)科介入改善例營養(yǎng)不良，營養(yǎng)科介入改善v 無出血無出血v 無梗阻無梗阻v 無感染無感染v 無切口及穿刺孔并發(fā)癥無切口及穿刺孔并發(fā)癥第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院經(jīng)驗分享：流程經(jīng)驗分享：流程內(nèi)分泌科評估內(nèi)分泌科評估轉(zhuǎn)胃腸外科手術(shù)轉(zhuǎn)胃腸外科手術(shù)術(shù)后術(shù)后3 3天轉(zhuǎn)回內(nèi)分泌科觀察天轉(zhuǎn)回內(nèi)分泌科觀察共同隨訪共同隨訪 代謝性指標(biāo)代謝性指標(biāo); ; 關(guān)注營養(yǎng)、消化道癥狀關(guān)注營養(yǎng)、消化道癥狀第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院經(jīng)驗分享：多學(xué)科參與的必要經(jīng)驗分享：多學(xué)科參與的必要內(nèi)分泌科內(nèi)分泌科外科手術(shù)外科手術(shù)心理支持營養(yǎng)管理營養(yǎng)管理運動管理運動管理消化內(nèi)科v May have complicationMay have complicationv May be deadMay be deadv Quality of eating changed