淺談心電圖幻燈

1、2022-4-51 淺談心電圖 診斷與分析 譚登攀2022-4-52主要主要內(nèi)容一、正常心電圖各波及波段正常值二、房室肥大三、心肌梗塞四、心肌缺血五、心律失常六、房室傳導(dǎo)阻滯七、預(yù)激綜合征 八、某些心臟病、電解質(zhì)紊亂及藥物所致的心電圖改變2022-4-53n正常心電圖各波及波段正常值一、P波:由心房除極產(chǎn)生，位于各波之首 1、方向：竇性P波在、AVF、V3V6導(dǎo)聯(lián)均為直立，AVR導(dǎo)聯(lián)呈倒置， 余導(dǎo)聯(lián)不定。2、時(shí)間：0.11秒3、電壓：肢導(dǎo)聯(lián)0.25mv,在胸導(dǎo)聯(lián)0.2mv.4、超過以上數(shù)值為異常，表示心房增大或房室傳導(dǎo)阻滯，逆行性P波 表示激動(dòng)起源于房室交界區(qū)。二、Ta波： 由心房復(fù)極產(chǎn)生，常

2、被QRS波群覆蓋，不易看到。三、PR間期：代表心房開始激動(dòng)到心室開始除極所用的時(shí)間 1、時(shí)間:成人：0.12-0.20秒2、意義：延長(zhǎng)表示房室傳導(dǎo)阻滯，縮短見于預(yù)激綜合征四、PR段：代表心房除極終了到心室除極所用的時(shí)間即PR間期-P波五、QRS波群：為左右心室除極所形成的QRS綜合波。1、時(shí)間：成人為0.06-0.10秒，嬰兒及兒童為0.04-0.08秒，V1TAT0.03秒，V5TAT0.05秒2022-4-542、電壓：RavF2mv,RavL1.2mv,RavR1.5mv,Rv11.0mv,Rv52.5mv, v1 R/S1, Rv1+Sv51.2mv, Rv5+Sv1011s，雙峰間距

3、004s；ptfV1004mms。 左心房肥大主要見于二尖瓣病變、高血壓病、慢性左心功能不全等。3雙側(cè)心房肥大 如果P波在、aVF導(dǎo)聯(lián)上電壓增高且時(shí)間超過正常，V1導(dǎo)聯(lián)P波為雙向波，前部向上、高而尖，后部向下、寬而鈍，則可以診斷為雙側(cè)心房肥大。 雙側(cè)心房肥大見于風(fēng)濕性心臟病、擴(kuò)張型心肌病及某些先天性心臟病。4左心室肥大 左室電壓增高的表現(xiàn)：RV525mV；RV5+SVl4.0mV(男)或3.5mV(女)。QRS時(shí)間略有延長(zhǎng)，達(dá)010011s，V5VAT005s。ST-T改變：V5或R波為主的導(dǎo)聯(lián)上，ST段下移、T波倒置。心電軸左偏，但常不低于30度。左室電壓增高為診斷左心室肥大的基本條件，其他

4、3項(xiàng)可作為輔助指標(biāo)。左心室肥大常見于高血壓心臟病、二尖瓣關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣病變、冠心病、心肌病等。 2022-4-56 5右心室肥大 輕度右心室肥大時(shí)心電圖上無明顯改變。 典型心電圖改變：QRS波群電壓增高：RVl10mV，RVl+SV51.2mV，RavR05mV。 QRS波群形態(tài)改變：Vl導(dǎo)聯(lián)RS1， V5導(dǎo)聯(lián)RS1或RQ1。心電軸+90*。V1VAT003s。右側(cè)胸導(dǎo)聯(lián)(如V1、V3R)出現(xiàn)ST段壓低及T波低平、雙向或倒置。QRS波群電壓增高、QRS波群形態(tài)改變及電軸右偏是診斷右心室肥大的可靠條件，其他 各項(xiàng)僅有參考意義。 右心室肥大常見于肺源性心臟病、二尖瓣狹窄、房間隔缺損及肺動(dòng)脈狹窄

5、等，正常嬰幼兒因?yàn)橛沂覂?yōu)勢(shì)而可表現(xiàn)為相同的心電圖表現(xiàn)。 6雙側(cè)心室肥大 病理上有雙側(cè)心室肥大的患者，心電圖可表現(xiàn)為大致正常的心電圖 或某一側(cè)心室肥大的圖形，只有少數(shù)患者可同時(shí)出現(xiàn)左、右心室肥大的征象。 雙側(cè)心室肥大可見于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全、室間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、擴(kuò)張型心肌病等。2022-4-57心肌梗死 n 1基本圖形n (1)缺血型T波：升支與降支對(duì)稱；頂端尖聳而呈箭頭狀；T波由直立(與QRSn波群主波方向一致)變?yōu)榈怪?與QRS波群主波方向相反)。n (2)損傷型ST段：ST段“弓背向上”抬高超過正常以及“單向曲線”的出現(xiàn)。n (3)壞死型Q波：面對(duì)梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)壞死型

6、Q波或Qs波，而在背向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)n則出現(xiàn)增高的R波?！皦乃佬蚎波”：Q波時(shí)間004s；Q波電壓同導(dǎo)聯(lián)R波的14。n2圖形演變與分期n (1)超急性期：巨大高聳T波，以后迅速出現(xiàn)ST段抬高，ST-T也可聯(lián)成單向n曲線，但無壞死型Q波。此期通常持續(xù)數(shù)小時(shí)。n (2)急性期：壞死型Q波、損傷型ST段抬高和缺血型T波倒置同時(shí)并存。有無壞死型nQ波是超急性期與急性期的區(qū)別點(diǎn)。此期持續(xù)數(shù)日至數(shù)周。n (3)亞急性期：抬高的ST段回復(fù)到基線，而壞死型Q波及缺血型T波改變依然n存在。ST段是否回到基線是急性期與亞急性期的區(qū)別點(diǎn)。此期持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。n (4)陳舊期(愈合期)：遺留有壞死型Q波，倒置的T波已恢

7、復(fù)正常或長(zhǎng)期無變化。2022-4-58n3心肌梗死的定位 n廣泛前壁心肌梗塞特征性心電圖改變出現(xiàn)在I、AVL、V1-V6導(dǎo)聯(lián)；n前間壁心肌梗塞在Vl、V2、V3、（V4)導(dǎo)聯(lián)；n前壁心肌梗死在V2、V3、V4、(V5)導(dǎo)聯(lián)；n高側(cè)壁心肌梗死在工、aVL導(dǎo)聯(lián)；n下壁心肌梗死在、aVF導(dǎo)聯(lián)；n后壁心肌梗死時(shí)壞死型Q波出現(xiàn)在V7、V8導(dǎo)聯(lián)，而對(duì)應(yīng)的Vl、V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)R波增高變寬、ST段壓低及T波高尖對(duì)稱 ；n右室心梗在V3R、V4R、V5R呈QS型，V4R導(dǎo)聯(lián)ST段抬高大于等于0.10MV。n4、無Q波心肌梗死 約占急性心肌梗死的14。診斷標(biāo)準(zhǔn)為：特征性的心前區(qū)疼痛持續(xù)30分以上；血清酶的改變符合急

8、性心肌梗死，如肌酸激酶在發(fā)病后46h上升，約在20h達(dá)高峰，超過正常值高限50以上，并于4872h降至正常；ST-T衍變超過24h以上。心電圖改變包括：ST段水平下移01mV，伴或不伴T波改變；ST段上抬，常伴有其后的T波改變；T波倒置，常呈冠狀T波改變。 2022-4-59n心肌缺血 1、慢性冠脈供血不足： ST段改變：在R波占優(yōu)勢(shì)的導(dǎo)聯(lián)上，ST段呈水平型或下n 垂型缺血性下移，ST段壓低005mV。T波改變：表現(xiàn)為低平、雙向或倒置?！肮跔頣波”則更有把握。Q-T間期延長(zhǎng)。U波持續(xù)性倒置。 2、典型絞痛與變異型心絞鑒別典型心絞痛變異型心絞痛發(fā)作時(shí)ST段普遍降低，T波低或倒置嚴(yán)重發(fā)作時(shí)ST段升

9、高，常伴有T波增高如原來心電圖不正常，發(fā)作時(shí)無“偽性改善”偶爾出現(xiàn)呈所謂的“偽性改善”以后如發(fā)生心肌梗塞，其部位難以預(yù)料以后如發(fā)生心梗，常是心絞痛時(shí)ST段升高的部位。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可出現(xiàn)陽(yáng)性改變運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)較少出現(xiàn)陽(yáng)性改變發(fā)作時(shí)QRS波群一般無改變發(fā)作時(shí)往往R波增高變寬，但持續(xù)時(shí)間短。2022-4-510 心律失常n竇性心律失常 n1竇性心動(dòng)過速 具有竇性心律的特點(diǎn)；心率多在100160次分之間。n2、竇性心動(dòng)過緩 具有竇性心律的特點(diǎn)；心率在4060次分之間，常伴有竇性心律不齊。n3竇性心律不齊 具有竇性心律的特點(diǎn)；在一次描記的心電圖上，最長(zhǎng)的p-p間距與最短的P-p間距之差016s。呼吸性竇性心律不齊

10、最常見，是生理現(xiàn)象。非呼吸性竇性心律不齊和室相性竇性心律不齊少見，屬于病理現(xiàn)象。n4竇性停搏 心電圖上出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)顯著延長(zhǎng)的P-p間歇，而長(zhǎng)P-p間歇與基本的竇性p-p間距之間無整倍數(shù)關(guān)系2022-4-511過早搏動(dòng)n室性早搏最常見，房性早搏次之。夾在兩個(gè)相鄰竇性心搏之間的早搏，后面無代償間期而成為插入型早搏。根據(jù)早搏出現(xiàn)的頻率，分為偶發(fā)早搏(5次分)和頻發(fā)早搏(6次分)。連續(xù)出現(xiàn)的兩個(gè)早搏，稱為成對(duì)出現(xiàn)的早搏；連續(xù)出現(xiàn)3個(gè)或3個(gè)以上的期前收縮，稱為成串期前收縮或短陣性心動(dòng)過速。早搏與竇性心搏交替出現(xiàn)，連續(xù)3次或3次以上者，稱為二聯(lián)律。每?jī)蓚€(gè)正常竇性心搏后出現(xiàn)一次早搏或每個(gè)正常竇性心搏后連續(xù)

11、出現(xiàn)兩個(gè)早搏，如此連續(xù)3次或3次以上者，稱為三聯(lián)律。n 1室性早搏 提早出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波群，其前無提早出現(xiàn)的相關(guān)P波。提早出現(xiàn)的QRS波群寬大、畸形，QRS時(shí)間012s；T波方向與QRS波群的主波方向相反。有完全性代償間期。n 2房性早搏 提早出現(xiàn)的房性P波，形態(tài)與同導(dǎo)聯(lián)上的竇性P波不同。早搏的PR間期012s。QRS波群形態(tài)與正常竇性者相同。房性早搏后的代償間期不完全，即房早前后的兩個(gè)竇性P波的時(shí)距小于兩個(gè)正常竇性p-p間距。n 3交接性早搏 ：提早的QRS波群形態(tài)與正常竇性者相同。提早的QRS波群之前或之后可有逆行型P波，也可見不到逆行型P波。逆P在QRS波群之前，P-R間期012

12、s；逆P在QRS波群之后，R-P間期020s。常有完全性代償間期。交接性早搏伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)，QRS波群寬大、畸形。2022-4-512n房性早搏和室性早的分級(jí)：（房早為Kleiger分級(jí)，室早為L(zhǎng)own分級(jí)）n室性早搏的定位診斷：n1、右心室；表現(xiàn)為左束支阻滯圖形n2、左心室：表現(xiàn)為右束支阻滯圖形n3、左室后壁：胸前導(dǎo)聯(lián)為右束支阻滯圖形。肢導(dǎo)聯(lián)為左前分支阻滯圖形n4、左室前壁：胸前導(dǎo)聯(lián)為右束支阻滯圖形。肢導(dǎo)聯(lián)為左后分支阻滯圖形n5、心尖部：V1呈右束支阻滯圖形；V5、V6導(dǎo)聯(lián)QRS主波向下n6、心底部：V1呈右束支阻滯圖形；V5、V6導(dǎo)聯(lián)QRS主波向上房早級(jí)別級(jí)別室早無0級(jí) 0級(jí)無偶發(fā)，

13、10/min1級(jí)級(jí)偶發(fā)，單個(gè)30/h或10/min2級(jí)級(jí)頻發(fā)（30/h或6/min）多源性3級(jí)級(jí)多源性成對(duì)出現(xiàn)4級(jí)a級(jí)成對(duì)出現(xiàn)陣發(fā)性房速、房顫、房撲5級(jí)b級(jí)短陣室速多源性房速6級(jí)級(jí) RonT2022-4-513室上性心動(dòng)過速 n在陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速發(fā)生上，自律性增高所致者不到5,折返是陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速發(fā)生的常見機(jī)制，占95以上；n 特征：(1)相當(dāng)于一系列連續(xù)(連續(xù)3次或3次以上)很快的房性或房室交接性早搏，其頻率大多為150-250次分，節(jié)律一般絕對(duì)規(guī)則.(2)QRS波群形態(tài)基本正常，QRS時(shí)間010s.(3)ST-T可無變化，但發(fā)作時(shí)ST段下移和T波倒置者亦不少見。(4)如能確定房性

14、P波存在且P-R間期012s，則為房性心動(dòng)過速。如能確定逆行型P，波存在且PR間期012s或R-P間期020s，則為房室交接性心動(dòng)過速。如因心動(dòng)過速時(shí)異位P，波埋藏于前一心搏的QRS-T中，不易判定異位起搏點(diǎn)的確切部位時(shí)，可統(tǒng)稱為室上性心動(dòng)過速。n 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速常見于心臟正常者，亦見于有器質(zhì)性心臟病的患者，如冠心病、心臟瓣膜病、高血壓心臟病、肺心病、心肌病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、急性感染、低血鉀、缺氧和洋地黃中毒等。 2022-4-514n室性心動(dòng)過速 n是指3個(gè)或3個(gè)以上連續(xù)出現(xiàn)的室性異位激動(dòng)，頻率大于或等于100次分時(shí)所形成的心律失常。心電圖表現(xiàn)如下：n (1)連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上的室性

15、異位激動(dòng)，頻率100次分。n (2)R-R間期大致相等，室律可略有不齊。n (3)QRS波群增寬、畸形，QRS時(shí)間012s，T波方向與Q貼波群主波方向相反。n (4)房室分離：P波與QRS波群之間無固定關(guān)系而各有其自己固定的規(guī)律性，即P-P間距相等、R-R間距相等；P波頻率006s。n (2)QRS波群前半部接近正常，后半部在多數(shù)導(dǎo)聯(lián)(工、aVF、V4V6)出現(xiàn)寬而有切跡的S波，且S波004s；aVR導(dǎo)聯(lián)常呈QR型，R波寬而有切跡。最具特征性變化的是V1導(dǎo)聯(lián)呈rSR，(M)型或?qū)挻笥星雄E的R波。 n (3)心電軸右偏n （4）ST-T呈繼發(fā)性改變；n 2左束支傳導(dǎo)阻滯 多為器質(zhì)性病變所致。心電

16、圖表現(xiàn)為：n (1)QRS時(shí)間012s，V5VAT006s。n (2)QRS波群形態(tài)改變： I、V5、V6導(dǎo)聯(lián)q波減小或消失，呈寬大有切跡或頂部粗鈍的R波；Vl、V2導(dǎo)聯(lián)常呈QS型或有一極小的r波；aVR導(dǎo)聯(lián)多呈QS型。n (3)心電軸左偏；n （4）ST-T呈繼發(fā)性改變。n 3左前分支傳導(dǎo)阻滯 符合“QIS，電軸左偏”。心電圖表現(xiàn)為：QRS電軸顯著左偏，常低于45度。工、aVL導(dǎo)聯(lián)呈qR型，q002s； 、aVF導(dǎo)聯(lián)呈rS型。RavLRI，SIIISII。QRS波群時(shí)間011s。 2022-4-518n4左后分支傳導(dǎo)阻滯 心電圖表現(xiàn)為：QRS平均電軸右偏+90+120；以超過+110者較為可

17、靠。I、aVL導(dǎo)聯(lián)呈rS型， 、aVF呈qR型且q002s；QRs波群時(shí)間011s。需除外肺氣腫、肺心病、右心室肥厚2022-4-519預(yù)激綜合征 n1典型 P-R間期012s，P波一般為竇性型；QRS波群時(shí)間011s；QRS波群起始部粗鈍，形成所謂預(yù)激波(或稱厶波)；繼發(fā)性ST-T改變。分為以下幾型：nn n2變異型 短P-R綜合征：P-R間期1.05MV，、V1-V3呈QS、Qr、qR型，、AVRR/S或R/Q 1肺性P波；（二）次要條件：、肢導(dǎo)聯(lián)低電壓，、右束支傳導(dǎo)阻滯2022-4-521n 6血鉀過低及缺鉀 ST段壓低005mV；T波降低逐漸轉(zhuǎn)為平坦，以后雙向(先負(fù)后正)或倒置；U波逐

18、漸增高，以V2、V3導(dǎo)聯(lián)最明顯，可達(dá)01mV以上；有時(shí)U波超過同導(dǎo)聯(lián)T波，T波可與U波部分融合而呈駱駝背狀；心律失常：如早搏、心動(dòng)過速、撲動(dòng)和顫動(dòng)，室性異位心律比室上性者多見，發(fā)生在前一心搏增高的U波上的室早易形成尖端扭轉(zhuǎn)型室速。n 7血鉀過高及鉀過多 最初表現(xiàn)為T波高尖、基底狹窄而呈“帳篷樣”，Q-T間期縮短；以后可有QRS波群增寬，心室率緩慢；P-R間期延長(zhǎng)，“竇室傳導(dǎo)”；最后可發(fā)生室性心動(dòng)過速、心室撲動(dòng)或顫動(dòng)，以致心室停頓。n 8低血鈣與高血鈣 低血鈣時(shí)ST段延長(zhǎng)、Q-T間期延長(zhǎng)，直立T波變窄、低平或倒置。高血鈣時(shí)ST段縮短或消失，Q-T間期縮短。n 9洋地黃類制劑n(1)洋地黃效應(yīng)：只表示患者體內(nèi)有洋地黃而并不意味著洋地黃中毒。心電圖表