保險(xiǎn)法：不利解釋原則和保險(xiǎn)人說明

1、保險(xiǎn)法：不利解釋原則和保險(xiǎn)人提示說明義務(wù)段某某訴中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司南京市分公司保險(xiǎn)合同糾紛案目錄 一、不利解釋原則 二、保險(xiǎn)人提示說明義務(wù) 三、維護(hù)保險(xiǎn)技術(shù)特性: 不利解釋原則的特殊功能 原告段某某為蘇 0141557拖拉機(jī)在被告人保南京分公司處投保了機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任保險(xiǎn)。涉案保險(xiǎn)合同第二十五條第二款約定：“保險(xiǎn)人按照國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用的賠償金額”。該保險(xiǎn)投保單的投保人聲明處載明：“保險(xiǎn)人已將投保險(xiǎn)種對(duì)應(yīng)的保險(xiǎn)條款(包括責(zé)任免除部分)向本人作了明確說明，本人已充分理解，上述所填寫的內(nèi)容均屬實(shí)，同意以此投保單作為訂立保險(xiǎn)合同的依據(jù)”。段某某在投保人聲明欄簽字確認(rèn)。 原告

2、段某某駕駛蘇0141557號(hào)拖拉機(jī)與案外人王某某駕駛的二輪助力車相撞，造成兩車損壞、王某某受傷的交通事故。交警部門認(rèn)定段某某負(fù)事故全部責(zé)任。 王某某遂向法院起訴，法院判決被告人保南京分公司在段某某另行投保的交強(qiáng)險(xiǎn)責(zé)任限額內(nèi)賠償王某某 111 075元，并另賠償王某某55 92368元。判決生效后，段某某向人保南京分公司要求理賠被拒絕。原告段某某在該起事故中未獲保險(xiǎn)公司理賠的損失有墊付的醫(yī)療費(fèi)14 500元、賠償款55 92368元、搶救醫(yī)療費(fèi)240230元，合計(jì)72 82598元。 故原告段某某起訴被告人保，請(qǐng)求法院判令被告依據(jù)保險(xiǎn)合同向原告支付保險(xiǎn)金72 82568元 本案的爭(zhēng)議焦點(diǎn)：涉案保

3、險(xiǎn)合同第二十五條第二款約定：“保險(xiǎn)人按照國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用的賠償金額”。對(duì)于該條規(guī)定，原告段某某與被告人保南京分公司有不同的理解。人保南京分公司認(rèn)為，該條規(guī)定的含義是“醫(yī)保外用藥”不予理賠，段某某認(rèn)為，該條款中的“國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)”并無明確具體的含義，南京分公司將其定義為“醫(yī)療用藥的范圍”無法律依據(jù)。一、不利解釋原則 合同法第41條：對(duì)格式條款的理解發(fā)生爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋。格式條款和非格式條款不一致的，應(yīng)當(dāng)采用非格式條款。 保險(xiǎn)法第30條：采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人

4、、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款有爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。 問題一：法院的判決在描述前述爭(zhēng)議焦點(diǎn)之后即作出如下結(jié)論：“因此，在涉案保險(xiǎn)合同爭(zhēng)議條款的涵義不明確的情況下，應(yīng)當(dāng)作出不利于人保南京分公司的解釋。”此判決是否存在問題？ 存在之問題：原被告只是有爭(zhēng)議而已，而并非出現(xiàn)兩種不同解釋。 故該案中，法院的態(tài)度是只要有爭(zhēng)議，即可適用。 爭(zhēng)議只賦予法院合同解釋權(quán) 保險(xiǎn)合同解釋原則多樣（附） 不利解釋原則層級(jí)較低： 英國(guó)學(xué)者克拉克所言: “不利解釋原則是可供依靠的第二位的解釋原則，該原則在其他解釋原則無法確定

5、保險(xiǎn)合同含義的情況下方可采用?！?附： 英國(guó)保險(xiǎn)合同解釋原則共有 14 種: 當(dāng)事人的真實(shí)意思須受尊重原則; 應(yīng)從保險(xiǎn)合同整體加以觀察原則; 書寫條款的效力應(yīng)優(yōu)先于印刷條款原則; 文法解釋原則和保險(xiǎn)單用語按其通俗的意義解釋原則; 保險(xiǎn)單用語可由其上下文確定其含義原則; 保險(xiǎn)單用語按其表面意義解釋原則和保險(xiǎn)單用語須從寬解釋原則: 盡量采用合理的解釋原則; 保險(xiǎn)單規(guī)定應(yīng)盡量使之趨于一致原則; 明示條件優(yōu)先于默示條件原則; 以后確定與原先確定的效力相同原則; 印刷字體不論大小; 效力相同原則; 不利的解釋原則。不利解釋適用的邏輯 1、爭(zhēng)議 2、合同解釋權(quán) 無爭(zhēng)議而主動(dòng)適用的，60 雙方提供的保險(xiǎn)合同

6、不一致；投保人一方要求保險(xiǎn)人賠付合同中未提及的損失；保險(xiǎn)人提出管轄異議 保險(xiǎn)交易公平 3、確定當(dāng)事人真意，首先“通常解釋”（合理解釋） 4、若失效，其它“合理解釋” 5、若多種合理解釋，“不利解釋”1、爭(zhēng)議 雙方對(duì)格式條款內(nèi)容的認(rèn)識(shí)不一致 V.S.客觀存在的歧義？ 支持“客觀存在的歧義”：投保人一方以主張條款解釋有爭(zhēng)議為訴訟策略獲得不利解釋保護(hù)的不誠(chéng)信行為 司法現(xiàn)狀支持 嚴(yán)格適用則不成立 反對(duì)“客觀存在的歧義”：客觀疑義正是通常解釋無法解決的，將疑義與爭(zhēng)議等同會(huì)直接架空通常理解 故，“爭(zhēng)議”認(rèn)定可以純粹來源于當(dāng)事人主觀原因，與所涉條款的實(shí)質(zhì)內(nèi)容無關(guān)。 保護(hù)弱者的不利解釋原則是否不應(yīng)當(dāng)適用于與保

7、險(xiǎn)人交易實(shí)力相當(dāng)?shù)南鄬?duì)方？ 不贊同： 1、“弱者”判定模糊？專業(yè)知識(shí)、談判能力、經(jīng)濟(jì)實(shí)力？司法成本？制度有效性？ 2、不利解釋中的“弱者”主要是因?yàn)閱适Я藯l款內(nèi)容協(xié)商權(quán)才處于不利締約地位 3、英美判例表明，即使被保險(xiǎn)人是一個(gè)商業(yè)組織，可能大概了解合同以及合同的其它法律含義，不利解釋原則仍應(yīng)適用。2、通常解釋 指探求合同條款的字面含義，而字面含義又可分為日常含義和專有含義。 行業(yè)術(shù)語的專有含義是否應(yīng)優(yōu)先于普通含義？（心肌梗塞、董事勤勉義務(wù)和忠實(shí)義務(wù)） 支持專用含義優(yōu)先：維護(hù)保險(xiǎn)市場(chǎng)語境下的術(shù)語含義和尊重保險(xiǎn)行業(yè)慣例 支持普通含義優(yōu)先：若專有含義優(yōu)先，而常人不懂 故，要使“通常解釋”中行業(yè)術(shù)語的專

8、有含義優(yōu)先于其日常含義，就必須滿足一個(gè)前提條件，即: 投保人一方應(yīng)當(dāng)知道所涉行業(yè)術(shù)語的專有含義，由保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)說明或者投保人因其職業(yè)或營(yíng)業(yè)特點(diǎn)對(duì)所涉行業(yè)術(shù)語應(yīng)當(dāng)知悉( 如董事責(zé)任保險(xiǎn)) 公司法之推定 保險(xiǎn)法下是否應(yīng)不同？3、“合理解釋” 臺(tái)灣地區(qū)保險(xiǎn)法第 54條第2 款規(guī)定: 保險(xiǎn)契約之解釋應(yīng)探求契約當(dāng)事人之真意，不得拘泥于所用之文字。 故，“合理解釋”的“合理”標(biāo)準(zhǔn)是真意（理性人標(biāo)準(zhǔn)）， 且符合誠(chéng)實(shí)信用原則 合同解釋：體系解釋（附）、目的解釋、專業(yè)解釋（受限） 附：保險(xiǎn)合同的格式條款分成五類: 一是公共條款 指記載保險(xiǎn)險(xiǎn)種共有的約定或法定事項(xiàng)的條款，包括保險(xiǎn)人、投保人、被保險(xiǎn)人、受益人

9、等的姓名或名稱、住所以及保險(xiǎn)標(biāo)的等內(nèi)容; 二是準(zhǔn)權(quán)利義務(wù)條款 指那些與保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人權(quán)利義務(wù)的實(shí)現(xiàn)密切相關(guān)的條款，包括保險(xiǎn)金額、保險(xiǎn)期間、保險(xiǎn)責(zé)任開始時(shí)間、保險(xiǎn)金賠償或給付辦法、爭(zhēng)議處理等內(nèi)容; 三是權(quán)利義務(wù)條款 指直接規(guī)定保險(xiǎn)合同當(dāng)事人、關(guān)系人權(quán)利義務(wù)的條款，主要包括投保人如實(shí)告知、繳納保費(fèi)、風(fēng)險(xiǎn)維持、及時(shí)通知、積極止損等義務(wù)和保險(xiǎn)人及時(shí)足額給付保險(xiǎn)金等義務(wù); 四是釋義條款 指針對(duì)保險(xiǎn)合同中的專業(yè)術(shù)語或其他內(nèi)容進(jìn)行解釋和說明的條款; 五是專有條款 指每一類保險(xiǎn)合同區(qū)別于其他保險(xiǎn)種類特有的、專門的條款 按不利解釋原則適用的邏輯，你會(huì)如何修改法官的判決？ 1、雙方就“依據(jù)國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)

10、”的理解存在爭(zhēng)議。 2、通常解釋：（1）專有含義：“國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)”應(yīng)被理解為關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定（國(guó)發(fā)199844號(hào)）和勞保部發(fā)布的國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄所述之國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)。（2）日常含義：普通人可能認(rèn)為就是指基本的醫(yī)療保險(xiǎn)。若此，看普通醫(yī)療保險(xiǎn)慣例是否包含醫(yī)保外藥費(fèi)？ 同時(shí)，通常解釋必須是合理解釋。專業(yè)解釋結(jié)論因有違誠(chéng)實(shí)信用原則而不合理。 邏輯：國(guó)家基本醫(yī)保具有福利性的社會(huì)保險(xiǎn)制度國(guó)家、單位也參繳費(fèi)用低控制醫(yī)藥費(fèi)用，限定藥品使用范圍；商業(yè)性保險(xiǎn)費(fèi)用更高故利益期待更高；若專有含義，保費(fèi)與理賠額不對(duì)等，限制投保人權(quán)利和利益預(yù)期，有違誠(chéng)信。 故，該條款解釋為“

11、依據(jù)基本的商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)的慣例”，若慣例包含醫(yī)保外費(fèi)用，則應(yīng)理賠。此處，不利解釋不適用。練習(xí) 原告A以本人為被保險(xiǎn)人與被告B保險(xiǎn)公司簽訂保險(xiǎn)合同。保險(xiǎn)人責(zé)任免除條款規(guī)定，被保險(xiǎn)人無合法有效駕駛證駕駛或駕駛無有效行駛證的機(jī)動(dòng)車導(dǎo)致身故的，保險(xiǎn)人不承擔(dān)賠償責(zé)任。保險(xiǎn)人責(zé)任免除條款，以及保險(xiǎn)條款的釋義中，沒有對(duì)機(jī)動(dòng)車的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)作出規(guī)定。 案外人駕車與駕駛二輪摩托車的A相撞，致A死亡。 原、被告雙方對(duì)保險(xiǎn)人免責(zé)條款中所稱的機(jī)動(dòng)車如何定義存在不同解釋。 原告認(rèn)為，案涉事故車輛的產(chǎn)品說明書及產(chǎn)品檢驗(yàn)合格證均顯示，該車為助力車。主觀上被保險(xiǎn)人沒有違反保險(xiǎn)條款規(guī)定的惡意，因在全國(guó)機(jī)動(dòng)車輛產(chǎn)品公告查詢服務(wù)系統(tǒng)中

12、沒有相關(guān)信息，故無法在當(dāng)?shù)亟还懿块T登記，亦無法取得機(jī)動(dòng)車號(hào)牌及證照；且事故發(fā)生當(dāng)日的道路交通事故現(xiàn)場(chǎng)圖顯示，亦載明被保險(xiǎn)人A駕駛的為助力車。而助力車不屬于機(jī)動(dòng)車，不應(yīng)根據(jù)責(zé)任免除條款理解為機(jī)動(dòng)車而適用保險(xiǎn)人責(zé)任免除條款。 而被告則認(rèn)為，根據(jù)交警部門出具的交通事故認(rèn)定書、物證檢驗(yàn)意見書，以及交通事故車輛技術(shù)檢驗(yàn)報(bào)告，案涉車輛為輕便摩托車，應(yīng)解釋為機(jī)動(dòng)車輛，符合保險(xiǎn)人責(zé)任免除條款中規(guī)定的免責(zé)情形。 你若法官，如何裁判？ 邏輯： 1、爭(zhēng)議 2、雙方理解都合理 原告在保險(xiǎn)人免責(zé)條款，以及保險(xiǎn)條款的釋義中，沒有對(duì)機(jī)動(dòng)車的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)作出規(guī)定的情況下，基于存在生產(chǎn)廠家誤導(dǎo)的產(chǎn)品說明書、產(chǎn)品檢驗(yàn)合格證，以及被保

13、險(xiǎn)人客觀上無法取得機(jī)動(dòng)車號(hào)牌的事實(shí)，作出案涉車輛不屬于保險(xiǎn)人免責(zé)條款中所規(guī)定的機(jī)動(dòng)車之解釋，符合一個(gè)普通車輛購(gòu)買人及使用人的認(rèn)知標(biāo)準(zhǔn) 3、故試用不利解釋二、保險(xiǎn)人提示說明義務(wù) 保險(xiǎn)法第17條第2款： 對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。（行為模式+法律后果） 保險(xiǎn)法司法解釋二（2013）第11條： 保險(xiǎn)合同訂立時(shí)，保險(xiǎn)人在投保單或者保險(xiǎn)單等其他保險(xiǎn)憑證上，對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，以足以引起投保人注意的文字

14、、字體、符號(hào)或者其他明顯標(biāo)志作出提示的，人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定其履行了保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的提示義務(wù)。保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)合同中有關(guān)免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款的概念、內(nèi)容及其法律后果以書面或者口頭形式向投保人作出常人能夠理解的解釋說明的，人民法院應(yīng)當(dāng)認(rèn)定保險(xiǎn)人履行了保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的明確說明義務(wù)。 第13條： 保險(xiǎn)人對(duì)其履行了明確說明義務(wù)負(fù)舉證責(zé)任。投保人對(duì)保險(xiǎn)人履行了符合本解釋第11條第2款要求的明確說明義務(wù)在相關(guān)文書上簽字、蓋章或者以其他形式予以確認(rèn)的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定保險(xiǎn)人履行了該項(xiàng)義務(wù)。但另有證據(jù)證明保險(xiǎn)人未履行明確說明義務(wù)的除外。 前案法官在適用不利解釋原則判定后，又援引保險(xiǎn)法第 17 條直接否定該條

15、款效力，你有何看法？ “即使涉案保險(xiǎn)合同的爭(zhēng)議條款可以被理解為“醫(yī)保外用藥不予理賠”,該條款的效力也應(yīng)當(dāng)結(jié)合保險(xiǎn)合同的相關(guān)法律規(guī)定全面加以分析。保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)負(fù)有證明責(zé)任。本案中，被告人保南京分公司為證明已經(jīng)盡到告知義務(wù)而提供的證據(jù)是涉案保險(xiǎn)投保單的投保人聲明以及段某某的簽名，但該段聲明的內(nèi)容并沒有對(duì)爭(zhēng)議條款的具體內(nèi)容作出明確的解釋，不能證明人保南京分公司已經(jīng)向段某某陳述了該條款包含“醫(yī)保外用藥不予理賠”即部分免除保險(xiǎn)人責(zé)任的涵義。因此，即使該條款可以被理解為“醫(yī)保外用藥不予理賠”，也不能發(fā)生相應(yīng)的法律效力。” 看法一：依你之見，“明確說明”是堅(jiān)持程序性標(biāo)準(zhǔn)（司法解釋），還是實(shí)質(zhì)性標(biāo)準(zhǔn)（判例）?

16、程序性標(biāo)準(zhǔn)：符合保險(xiǎn)實(shí)踐：提醒閱讀+回答詢問 實(shí)質(zhì)性標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)果：無論保險(xiǎn)人采取何種方式對(duì)所涉條款提示以及解釋，只要投保人一方主張沒有理解所涉條款，法院幾乎都會(huì)以維護(hù)交易公平為由判定保險(xiǎn)人沒有完全履行說明義務(wù)。對(duì)保險(xiǎn)合同的對(duì)價(jià)平衡原理（保費(fèi)與風(fēng)險(xiǎn)和成本；風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移）而言，此種立場(chǎng)確是無法承受之重。同時(shí)，在合同條款涵義本身就不明的情況下，保險(xiǎn)人如何能向投保人說得“明確”呢？ 故，不能一味強(qiáng)調(diào)實(shí)質(zhì)說明義務(wù)。 看法二：條款不能同時(shí)即有效又無效 第30條 vs 第17條 看法三：保險(xiǎn)條款不明確而雙方對(duì)條款的理解發(fā)生歧義的爭(zhēng)議，與條款效力判斷沒有關(guān)系，當(dāng)屬條款的“理解”問題，本應(yīng)適用合同解釋規(guī)則。 可見，為

17、保護(hù)投保人，法院認(rèn)為第17條第30條，最方便、最有效 看法四：在可能適用不利解釋去有效解決問題或者必須適用不利解釋原則的時(shí)候，保險(xiǎn)人提示說明義務(wù)制度被濫用（司法現(xiàn)狀）、不利解釋原則被漏用 弱者保護(hù)： 締約雙方經(jīng)濟(jì)實(shí)力不等、信息不對(duì)稱的保險(xiǎn)合同領(lǐng)域，追求實(shí)質(zhì)公平、保護(hù)投保人已成為各國(guó)保險(xiǎn)立法司法的價(jià)值目標(biāo)（立法目的）。但是，法院卻慣于以否定合同條款效力維護(hù)實(shí)質(zhì)契約公平（變化中權(quán)利義務(wù)之關(guān)注） 維系保險(xiǎn)技術(shù)品性： 保險(xiǎn)產(chǎn)品是高度技術(shù)化的產(chǎn)物。保險(xiǎn)合同條款是對(duì)這種技術(shù)活動(dòng)結(jié)果的固化，保險(xiǎn)交易因而具有濃厚的技術(shù)色彩。保險(xiǎn)交易實(shí)質(zhì)公平不僅意味著對(duì)弱者的傾斜保護(hù)，還應(yīng)當(dāng)包含對(duì)維護(hù)保險(xiǎn)技術(shù)品性的關(guān)注。為此，

18、尊重保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)就成為應(yīng)有之義。 故對(duì)于維護(hù)保險(xiǎn)技術(shù)性而言，與一般合同相比，保險(xiǎn)合同條款的效力應(yīng)當(dāng)在更廣范圍、更大程度予以維護(hù)。因此，作為防止格式條款濫用的說明義務(wù)制度在一般合同與保險(xiǎn)合同之間應(yīng)當(dāng)有所區(qū)別：在前者，嚴(yán)格適用有必要性（合同法趨勢(shì):司解二第9條）; 在后者，抑制適用也有必要性。也就是說，排除保險(xiǎn)人說明義務(wù)的苛嚴(yán)適用、消除社會(huì)對(duì)保險(xiǎn)人說明義務(wù)的高度依賴應(yīng)當(dāng)是一種理性選擇（程序性標(biāo)準(zhǔn)的司法解釋）故法院須改變。三、維護(hù)保險(xiǎn)技術(shù)特性: 不利解釋原則的特殊功能 程序性標(biāo)準(zhǔn)的司法解釋：嚴(yán)苛之說明義務(wù)被廢止 故，保險(xiǎn)免責(zé)條款幾乎都是正義的，都是應(yīng)當(dāng)有效的。 存在問題嗎？ 在此刻，保護(hù)弱者的目標(biāo)該如何實(shí)現(xiàn)? 如何更有效平衡保護(hù)弱者和維系保險(xiǎn)技術(shù)品性？ 不利解釋原則！ 平衡當(dāng)事雙方利益的關(guān)鍵在于保險(xiǎn)人對(duì)合同條款的科學(xué)明晰界定，而非保險(xiǎn)人是否明確說明。問責(zé)的重心本應(yīng)是保險(xiǎn)人對(duì)合同條款的非合理設(shè)計(jì)。我們應(yīng)倚重于不利解釋原則來激勵(lì)保險(xiǎn)人明確界定條款含義，而非責(zé)難保險(xiǎn)人沒有明確說明這個(gè)治標(biāo)之舉。結(jié)語 保險(xiǎn)交易的技術(shù)特性導(dǎo)致了保險(xiǎn)合同規(guī)則的特殊性。一方面，法律也必須傾斜保護(hù)投保人; 另一方面，法律必須保護(hù)保險(xiǎn)市場(chǎng)健康發(fā)展。從理論邏輯的層面看，保險(xiǎn)合同制度