上消化道出血西安

1、1上上 消消 化化 道道 出出 血血2定義定義 屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或肝膽等引起的出血，胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變亦屬此范圍。 上消化道大出血一般是指數(shù)小時內(nèi)的失血量超過1000ml或循環(huán)血量的20% 。3部位與范圍部位與范圍4病因病因 消化性潰瘍：是最常見的病因，占3040%； 急性胃粘膜病變：占22%30%； 肝硬化食管、胃底靜脈曲張破裂 占20%； 胃癌； 慢性胃炎及十二指腸炎； 膽道出血：占0.18%5.5%； 胰腺出血：9.5%； 其它：賁門黏膜撕裂綜合征（MalloryWeiss syndrome）等500.10.20.30.40.50.60.

2、7食管靜脈曲張胃癌胃潰瘍十二指腸潰瘍胃黏膜糜爛Mallory-原因不明結(jié)果（% ）再出血率死亡率6消化性潰瘍出血消化性潰瘍出血居消化道出血首位，年輕人好發(fā)球部潰瘍更易出血，提示病變具有高度活動性常有周期性、節(jié)律性疼痛，出血前數(shù)日疼痛加重，部分患者出血后疼痛緩解一般為靜脈出血，表現(xiàn)黑便，少量僅表現(xiàn)糞潛血陽性，量大可嘔血內(nèi)窺鏡、X線檢查可確定潰瘍部位、大小，結(jié)合活檢可鑒別良惡性7食管潰瘍食管潰瘍8胃角潰瘍胃角潰瘍A A1 1期期9潰瘍腐蝕血管潰瘍腐蝕血管10球部對吻性潰瘍球部對吻性潰瘍11食管胃底靜脈曲張破裂出血食管胃底靜脈曲張破裂出血 驟然起病，以大量嘔血伴黑糞為突發(fā)癥狀，來勢兇猛，出血量大，色

3、鮮紅反復(fù)發(fā)作； 有慢性肝炎、血吸蟲病、慢性酒精中毒或肝硬化病史； 出血后肝細(xì)胞損害加重黃疸、腹水、肝昏迷等； 預(yù)后差，死亡率高； 體檢多有脾大、腹水、腹壁靜脈曲張，肝掌、蜘蛛痣、黃疸、肝功能損害等，但出血后脾可縮小； 亦可因消化性潰瘍、急性糜爛性胃炎、門脈高壓性胃病等引起。12食管靜脈曲張13胃底靜脈曲張14門脈高壓性胃病門脈高壓性胃病15急性胃粘膜病變急性胃粘膜病變 起病急驟，常以出血為首發(fā)癥狀起病急驟，常以出血為首發(fā)癥狀 多有誘因，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、顱腦疾病、燒傷、嚴(yán)多有誘因，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、顱腦疾病、燒傷、嚴(yán)重感染、大手術(shù)后及用激素、重感染、大手術(shù)后及用激素、NSAIDsNSAIDs消炎藥消炎藥后

4、后 病變多發(fā)生于胃體高位，呈多發(fā)性糜爛或淺表病變多發(fā)生于胃體高位，呈多發(fā)性糜爛或淺表潰瘍潰瘍 出血可在短期內(nèi)反復(fù)發(fā)生，但愈合迅速不留瘢出血可在短期內(nèi)反復(fù)發(fā)生，但愈合迅速不留瘢痕痕16急性胃粘膜病變急性胃粘膜病變 包括急性糜爛性胃炎、急性應(yīng)激性潰瘍包括急性糜爛性胃炎、急性應(yīng)激性潰瘍 嚴(yán)重?zé)齻鸬募毙詰?yīng)激性潰瘍稱嚴(yán)重?zé)齻鸬募毙詰?yīng)激性潰瘍稱CurlingCurling潰潰瘍，顱腦外傷、手術(shù)引起的潰瘍稱瘍，顱腦外傷、手術(shù)引起的潰瘍稱CushingCushing潰潰瘍瘍 大量飲酒、藥物如激素、非甾體類消炎藥等服大量飲酒、藥物如激素、非甾體類消炎藥等服用可致急性糜爛性胃炎用可致急性糜爛性胃炎 急診內(nèi)

5、鏡檢查可明確急診內(nèi)鏡檢查可明確17NASIDsNASIDs所致的糜爛性胃炎所致的糜爛性胃炎18NASIDsNASIDs所致幽門前區(qū)潰瘍所致幽門前區(qū)潰瘍19胃癌胃癌 很少大量出血，多為少量持續(xù)出血 有時潰瘍型胃癌可引起大量出血 年齡多在50歲以上，伴食欲不振、進(jìn)行性消瘦 體檢有上腹部腫塊、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大20潰瘍型胃癌潰瘍型胃癌21腸型胃癌腸型胃癌22胃淋巴瘤胃淋巴瘤23胃腸間質(zhì)瘤胃腸間質(zhì)瘤24膽道出血膽道出血 由膽囊炎、膽石癥引起者多有右上腹劇烈疼痛，繼以嘔血、黑便 由膽道蛔蟲、肝內(nèi)感染、膽道血管瘤、肝動脈瘤等引起者以黃疸為主要表現(xiàn) 出血多較突然、兇猛，體檢可及腫大而壓痛的膽囊25膽道出血膽

6、道出血26ESTEST術(shù)后出血術(shù)后出血27食管賁門黏膜撕裂綜合征食管賁門黏膜撕裂綜合征 劇烈嘔吐、腹內(nèi)壓驟增 賁門、食管遠(yuǎn)端粘膜、粘膜下層縱向撕裂大出血 急診內(nèi)鏡可發(fā)現(xiàn)2829食管賁門粘膜撕裂傷伴出血30恒徑動脈綜合癥恒徑動脈綜合癥31畢畢IIII式術(shù)后出血式術(shù)后出血32胃血管增生不良胃血管增生不良33臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 嘔血、黑便嘔血、黑便 失血性周圍循環(huán)衰竭失血性周圍循環(huán)衰竭 氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥 發(fā)熱發(fā)熱 血象血象 6060歲以上患者死亡率高于中青年人歲以上患者死亡率高于中青年人34嘔血與黑糞嘔血與黑糞 是上消化道出血的特征性表現(xiàn)是上消化道出血的特征性表現(xiàn) 均有黑糞，但不一定有嘔血取決于出血部

7、位、均有黑糞，但不一定有嘔血取決于出血部位、量及速度量及速度 嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊伴血凝塊 與下消化道出血相鑒別與下消化道出血相鑒別35失血性外周循環(huán)衰竭失血性外周循環(huán)衰竭 程度隨出血量多少而異程度隨出血量多少而異 脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在10.7KPa 10.7KPa (80mmHg)(80mmHg)以下，呈休克狀態(tài)以下，呈休克狀態(tài) 外周血量不足，血管收縮，皮膚濕冷，呈灰白外周血量不足，血管收縮，皮膚濕冷，呈灰白色或紫花斑，體表淺靜脈塌陷；可出現(xiàn)精神委色或紫花斑，體表淺靜脈塌陷；可出現(xiàn)精神委靡

8、、煩躁不安，重者反應(yīng)遲鈍、意識模糊靡、煩躁不安，重者反應(yīng)遲鈍、意識模糊 老年人死亡率高老年人死亡率高36氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥 可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥 腸源性：腸源性： 出血后血液中蛋白分解產(chǎn)物在腸道吸收，致出血后血液中蛋白分解產(chǎn)物在腸道吸收，致血中氮質(zhì)升高血中氮質(zhì)升高 腎前性：腎前性： 失血后外周循環(huán)衰竭，腎血流減少，腎小球失血后外周循環(huán)衰竭，腎血流減少，腎小球濾過率下降，氮質(zhì)儲留濾過率下降，氮質(zhì)儲留 出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，24244848小時達(dá)高峰，小時達(dá)高峰，3 34 4天后恢復(fù)正常。如持續(xù)升高，提示出血未停止。天

9、后恢復(fù)正常。如持續(xù)升高，提示出血未停止。 如出血糾正，血容量補(bǔ)足，尿素氮仍持續(xù)升高，提示如出血糾正，血容量補(bǔ)足，尿素氮仍持續(xù)升高，提示腎性氮質(zhì)血癥，腎功能衰竭腎性氮質(zhì)血癥，腎功能衰竭37發(fā)熱發(fā)熱 大量出血后，大量出血后，2424小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱一般不超小時內(nèi)常出現(xiàn)低熱一般不超過過3838，可持續(xù)，可持續(xù)3 35 5天；天； 機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高；調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高； 發(fā)熱超過發(fā)熱超過3939，持續(xù)，持續(xù)7 7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。癥存在。38血象 失血性貧

10、血失血性貧血 出血早期可明顯變化，經(jīng)出血早期可明顯變化，經(jīng)3 34 4小時以上才出現(xiàn)貧血小時以上才出現(xiàn)貧血 正細(xì)胞正色素性貧血正細(xì)胞正色素性貧血 出血出血2424小時內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示小時內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止出血未停止 出血后出血后2 25 5小時，因應(yīng)激反應(yīng)，白細(xì)胞可達(dá)小時，因應(yīng)激反應(yīng)，白細(xì)胞可達(dá)1010202010109 9 /L /L，血止后，血止后2 23 3天恢復(fù)正常天恢復(fù)正常39 潰瘍出血后疼痛減輕機(jī)制：潰瘍出血后疼痛減輕機(jī)制： 出血后潰瘍及其周充血、水腫消退，痛覺神經(jīng)末梢出血后潰瘍及其周充血、水腫消退，痛覺神經(jīng)末梢覆以血液，脫離胃酸接觸

11、，大量血液形成覆以血液，脫離胃酸接觸，大量血液形成“蛋白餐蛋白餐”中和胃酸中和胃酸 肝硬化肝功能的影響：肝硬化肝功能的影響： 肝功能進(jìn)一步損害，腹水、黃疸、肝昏迷等肝功能進(jìn)一步損害，腹水、黃疸、肝昏迷等40并發(fā)癥 失血性休克 肝性腦病 腎功能不全 貧血41診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 上消化道大出血的早期識別上消化道大出血的早期識別 是否是真性上消化道出血是否是真性上消化道出血 出血量的評估出血量的評估 出血是否停止的判斷出血是否停止的判斷 出血病因和部位的判斷出血病因和部位的判斷42失血量估計43出血是否停止的判斷出血是否停止的判斷 反復(fù)嘔血反復(fù)嘔血 外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見改善外周循

12、環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見改善 紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測定繼續(xù)紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測定繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅計數(shù)持續(xù)升高下降，網(wǎng)織紅計數(shù)持續(xù)升高 補(bǔ)液與尿量足夠時，血尿素氮仍持續(xù)升高補(bǔ)液與尿量足夠時，血尿素氮仍持續(xù)升高44診斷診斷病史與體征病史與體征實驗室檢查實驗室檢查消化液檢查消化液檢查吞線試驗吞線試驗內(nèi)窺鏡檢查內(nèi)窺鏡檢查X X線鋇餐檢查線鋇餐檢查 ： 出血停止后進(jìn)行出血停止后進(jìn)行選擇性動脈造影選擇性動脈造影放射性核素顯像放射性核素顯像剖腹探查剖腹探查45DuDu46DuDu47GuGu48食管靜脈曲張食管靜脈曲張49胃癌胃癌50治療治療51 急性上消化道出血 快速評估 血流動

13、力學(xué)狀態(tài)監(jiān)測 快速補(bǔ)液 洗胃（？） 自限性出血（80%） 繼續(xù)出血（10%20%） “經(jīng)驗性藥物治療” 復(fù)發(fā)性出血 急診內(nèi)鏡 （10%20%） 擇期內(nèi)鏡 未明確出血部位 明確出血部位 （2448h內(nèi)） 進(jìn)一步評估 確定治療 （腸鏡、放射性核掃描、血管造影 剖腹探查手術(shù)） 確定治療 急性上消化道急性上消化道出血病人的處出血病人的處理流程理流程52一般治療一般治療 臥床休息臥床休息 胃管胃管 測中心靜脈壓測中心靜脈壓 監(jiān)測血壓、脈搏監(jiān)測血壓、脈搏 測血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積、電解質(zhì)、肝腎功能測血常規(guī)、紅細(xì)胞壓積、電解質(zhì)、肝腎功能等等 靜脈穿刺靜脈穿刺53一般急救措施一般急救措施 臥床休息臥床休息 保持安

14、靜平臥位保持安靜平臥位 下肢抬高下肢抬高 保持呼吸道通暢，必要時吸氧保持呼吸道通暢，必要時吸氧 避免嘔血時血液吸入引起窒息避免嘔血時血液吸入引起窒息54病情觀察病情觀察嘔血與黑糞情況嘔血與黑糞情況 神志變化神志變化 脈搏、血壓和呼吸情況脈搏、血壓和呼吸情況肢體是否溫暖，皮膚與甲床色澤肢體是否溫暖，皮膚與甲床色澤 周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況周圍靜脈特別是頸靜脈充盈情況每小時尿量每小時尿量 定期復(fù)查紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積與血尿素氮定期復(fù)查紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積與血尿素氮 必要時進(jìn)行中心靜脈壓測定，老年患者常需心率與心電圖必要時進(jìn)行中心靜脈壓測定，老年患者常需心率與心電圖監(jiān)護(hù)監(jiān)

15、護(hù)55糾正失血性休克糾正失血性休克 積極補(bǔ)充血容量積極補(bǔ)充血容量 立即配血、大號針靜脈輸液立即配血、大號針靜脈輸液 或經(jīng)鎖骨或經(jīng)鎖骨下靜脈插管輸液與測量中心靜脈壓下靜脈插管輸液與測量中心靜脈壓 輸液開始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其它輸液開始宜快，用生理鹽水、林格液、右旋糖酐或其它血漿代用品，盡快補(bǔ)充血容量。補(bǔ)液量根據(jù)失血量決定血漿代用品，盡快補(bǔ)充血容量。補(bǔ)液量根據(jù)失血量決定 但右旋糖酐但右旋糖酐2424小時內(nèi)不宜超過小時內(nèi)不宜超過1000ml 1000ml 應(yīng)今早輸入足量全應(yīng)今早輸入足量全血以恢復(fù)血容量及有效血循環(huán)。最好保持血紅蛋白不低血以恢復(fù)血容量及有效血循環(huán)。最好保持血紅蛋白不低

16、于于9090100g/l100g/l。庫血含氨量較多，肝硬化病人易誘發(fā)肝。庫血含氨量較多，肝硬化病人易誘發(fā)肝性腦病，宜用鮮血，注意避免因輸血輸液過多而引起肺性腦病，宜用鮮血，注意避免因輸血輸液過多而引起肺水腫，老年病人最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液量水腫，老年病人最好根據(jù)中心靜脈壓調(diào)整輸液量56常規(guī)止血藥常規(guī)止血藥 孟氏夜：孟氏夜： 為一堿性硫酸亞鐵Fe4(OH)2(SO4)5，常用5溶液作為收斂止血藥局部應(yīng)用，能迅速形成血痂。多內(nèi)鏡下注射，不能口服。 去甲腎上腺素去甲腎上腺素 血管收縮劑，常以48mg加入生理鹽水中，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入。 凝血酶凝血酶 使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，促進(jìn)凝血過程

17、，口服、胃管或內(nèi)鏡下注入57常規(guī)止血藥常規(guī)止血藥 止血敏止血敏 降低毛細(xì)血管通透性，增強(qiáng)血小板凝聚性和黏附性，使血管收縮； 止血芳酸止血芳酸 抗纖溶作用，有血栓形成傾向者慎用； 維生素維生素KK1 1 為肝臟合成凝血因子、所必需的物質(zhì)。58抑酸藥 HH2 2受體拮抗劑受體拮抗劑 西咪替?。ㄌ槊溃?雷尼替丁 法莫替?。ǜ呤孢_(dá)） 質(zhì)子泵抑制劑（質(zhì)子泵抑制劑（PPIPPI） 奧美拉唑（洛賽克、奧克、奧西康） 蘭索拉唑（達(dá)克普?。?潘妥拉唑 雷貝拉唑 埃索美拉唑（耐信）59pHpH對止血過程的影響對止血過程的影響 止血過程為高度止血過程為高度pHpH敏感性反應(yīng)敏感性反應(yīng) 酸性環(huán)境不利止血酸性環(huán)境不利

18、止血 pH 7.0 pH 7.0 止血反應(yīng)正常止血反應(yīng)正常 pH 6.8 pH 6.8 以下以下 止血反應(yīng)異常止血反應(yīng)異常 pH 6.0 pH 6.0 以下以下 血小板解聚凝血時間延血小板解聚凝血時間延長長 pH 5.4 pH 5.4 以下以下 血小板聚集及凝血不能血小板聚集及凝血不能 pH 4.0 pH 4.0 以下以下 纖維蛋白血栓溶解纖維蛋白血栓溶解PPIPPI與與H H2 2拮抗劑作用拮抗劑作用的比較的比較 u 抑制質(zhì)子泵抑制質(zhì)子泵( (泌酸的最終環(huán)節(jié)泌酸的最終環(huán)節(jié)) )u 作用作用強(qiáng)大，完全阻止各種刺激引強(qiáng)大，完全阻止各種刺激引起的胃酸分泌起的胃酸分泌u 持續(xù)用藥無耐受性持續(xù)用藥無耐

19、受性 u 作用持久、遞增，作用持久、遞增，3 35 5天后達(dá)穩(wěn)天后達(dá)穩(wěn)態(tài)態(tài)u 胃內(nèi)胃內(nèi)pHpH維持平穩(wěn)維持平穩(wěn)l 拮抗組胺受體，對胃泌拮抗組胺受體，對胃泌素和乙酰膽堿受體無作素和乙酰膽堿受體無作用用l 擬酸能力有限擬酸能力有限l 迅速產(chǎn)生耐受性迅速產(chǎn)生耐受性l 用藥用藥1212小時后作用減小時后作用減弱、增加劑量不能克服弱、增加劑量不能克服l 胃內(nèi)胃內(nèi)pHpH波動較大波動較大PPIPPIH H2 2受體拮抗劑受體拮抗劑61PPI的作用機(jī)制 弱堿性弱堿性PPIs聚積于胃壁細(xì)胞（強(qiáng)酸性分泌小管）聚積于胃壁細(xì)胞（強(qiáng)酸性分泌小管）次磺酰胺次磺酰胺半胱氨酸殘基上的巰基半胱氨酸殘基上的巰基 H+，K+-A

20、TP酶（酶（ 亞基）亞基）共價二硫鍵共價二硫鍵使使H+，K+-ATP酶失活，抑制胃酸分泌酶失活，抑制胃酸分泌62靜脈曲張的治療方法 藥物治療 內(nèi)鏡下治療 介入治療 手術(shù)治療63降門脈壓藥降門脈壓藥 血管收縮藥血管收縮藥 垂體后葉素 加壓素 血管擴(kuò)張藥血管擴(kuò)張藥 硝酸甘油 酚妥拉明 消心痛 心痛定 生長抑素生長抑素 善寧（人工合成八肽） 施它寧（天然十四肽） 心得安心得安（心率減慢25）64奧曲肽在EVB中的作用選擇性減少門靜脈及其側(cè)枝的血流量與壓力降低食管胃底曲張靜脈的壓力拮抗胰高血糖素對內(nèi)臟血管的擴(kuò)張作用抑制胃酸和胃蛋白酶的分泌，防止血凝塊被分解而出血65器械治療 三腔二囊管三腔二囊管 TI

21、PSSTIPSS 內(nèi)鏡下治療內(nèi)鏡下治療 經(jīng)內(nèi)鏡藥物噴灑 電凝微波激光止血 內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎和硬化劑、組織黏合劑注入66三腔兩囊管672001年新英格蘭雜志關(guān)于急性食管胃靜脈曲張破裂出血的治療指南EVB奧曲肽奧曲肽100 g沖擊治療，繼續(xù)沖擊治療，繼續(xù)靜脈輸注奧曲肽靜脈輸注奧曲肽50 g/h急診內(nèi)窺鏡治療繼續(xù)輸注奧曲肽繼續(xù)輸注奧曲肽1-2天天無繼續(xù)出血發(fā)生早期再出血制定進(jìn)一步的預(yù)防措施再次行內(nèi)窺鏡治療再次行內(nèi)窺鏡治療出血仍然不能控制球囊填塞止血考慮TIPSN Engl J Med, Vol. 345,No. 9.200168介入治療69食管胃靜脈曲張介入治療方法 內(nèi)鏡下硬化劑注射治療（EVS）

22、 套扎治療（EVL） 組織膠注射治療 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流（TIPS） 經(jīng)靜脈逆行球囊堵塞胃腎分流道閉塞胃靜脈曲張（BORTO） 其它：胃冠狀靜脈栓塞、激光等70硬化治療 內(nèi)鏡下硬化劑注射治療（EVS）是治療食管胃靜脈曲張出血主要的選擇方法 301報道，急診止血率達(dá)9797% %，靜脈曲張消失率84.184.1% %，1、3、5、10年生存率分別為95.895.8% %、86.186.1% %、74.574.5% %、53.653.6% %Chinese Medical Journal,2002,115(6):91971治療要點 胃鏡檢查 胃鏡類型：前向、斜向 注射部位：齒狀線上2-3cm 注射方法：靜脈旁、靜脈內(nèi) 治療間隔：1周 治療后效果：完全消失、基本消失、 殘余靜脈曲張727374757677硬化治療并發(fā)癥 短期：菌血癥、穿孔、一過性血紅蛋 白尿、腹水增加等 長期：狹窄7