李冰：以三維視角思考現(xiàn)代護理質(zhì)量管理

1、精品文檔1歡迎下載以三維視角思考現(xiàn)代護理質(zhì)量管理李冰醫(yī)護培訓工作室 李冰原創(chuàng) 本文發(fā)表于護理實踐與研究雜志在全球高速發(fā)展的經(jīng)濟形勢下，二十一世紀被稱為質(zhì)量世紀，質(zhì)量成為制造業(yè)、服務業(yè) 競爭力的核心。在現(xiàn)代醫(yī)院質(zhì)量管理中護理質(zhì)量的重要性在于是患者安全的最后防線，面對高科技發(fā)展及計算機技術(shù)的快速普及、面對新時期服務對象的高需求，以及國家對醫(yī)院評審的高標準，各級護理管理者必須高水平高速度的融入質(zhì)量時代，深入學習掌握現(xiàn)代質(zhì)量管理理論知識，追趕國際先進管理模式， 應用最前沿的管理技能適應醫(yī)療發(fā)展、適應服務經(jīng)濟與新生代護士的需求。盡管有護理管理專家對質(zhì)量管理結(jié)構(gòu)有非常優(yōu)秀的論述，但最近多位護理管理者仍很希

2、 望介紹 護理質(zhì)控指標”的相關(guān)問題，希望具體介紹 結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果的質(zhì)量指標相關(guān)知識， 本文將現(xiàn)代質(zhì)量意識與三維質(zhì)量管理模式做一介紹，希望能在理解與思考中提高護理質(zhì)量控制的能力。一、以現(xiàn)代質(zhì)量觀思考護理質(zhì)量管理當代質(zhì)量管理是以制造業(yè)為代表，走過了檢驗質(zhì)量、控制質(zhì)量到設計質(zhì)量的過程，制造 業(yè) 1 11也走進了服務制造的新時代。從產(chǎn)品設計到售后服務的系統(tǒng)質(zhì)量控制，給醫(yī)療服務的管理工作者一個深刻的啟迪，讓我們以現(xiàn)代質(zhì)量觀考量護理質(zhì)量管理的新思維。第一個原則是質(zhì)量不是好壞，而是符合要求 ”只有操作與產(chǎn)品符合標準才是質(zhì)量，這個原則雖然來自于自于德國的制造業(yè)1, ,也適用于護理質(zhì)量控制。護理質(zhì)量就是按照標

3、準與規(guī)范去做，這個標準也是評價護理質(zhì)量的客觀指標，不應由個人印象判決。 各級管理者個體掌握規(guī)范標準的水平的一致性，可避免一個專家一個標準，臨床護士掌握了規(guī)范標準，可以為 患者提供符合要求的醫(yī)療服務。確立正確的標準，實施符合標準的操作與服務，就是好的質(zhì)量。檢驗不能產(chǎn)生質(zhì)量， 而預防產(chǎn)生質(zhì)量，只有在質(zhì)量標準設計階段就將不符合規(guī)范的因素剔除，才能使執(zhí)業(yè)護士從培訓到工作的第一步就按照完美標準工作，培養(yǎng)護士建立第一次就做正確的、零缺陷的質(zhì)量意識， 是保持職業(yè)護士質(zhì)量穩(wěn)定性的重要環(huán)節(jié)。第二個原則是好的質(zhì)量是設計出來的”美國著名質(zhì)量管理專家朱蘭博士指出：二十世紀是效率的世紀，二十一世紀是質(zhì)量的世 紀2。當今

4、世界無論是制造業(yè)還是服務業(yè)，更重視創(chuàng)新與設計，質(zhì)量管理已由注重質(zhì)量控制 向更為重視質(zhì)量改進和質(zhì)量保證轉(zhuǎn)變，激烈的市場競爭使企業(yè)在控制與制造質(zhì)量的同時，更多的控制設計質(zhì)量。將質(zhì)量控制前移，從設計質(zhì)量開始控制，只要設計質(zhì)量保證了，就可以保證 70-80%70-80%的產(chǎn)品質(zhì)量3，所以很多學者認為 好的質(zhì)量是設計出來的”。護理質(zhì)量也要 從質(zhì)量標準制定、質(zhì)量指標的設定值，質(zhì)量控制模式的設計的源頭上控制質(zhì)量。克勞士鼓勵管理者設定一個不被誤解的標準，讓所有人知道標準，才是質(zhì)量的基本保證，因為任何百分比的缺欠，背后都是巨大的隱患，所以護理關(guān)鍵質(zhì)量指標值要慎重。第三個原則以患者為中心”強調(diào)以患者為中心，是因為

5、沒有患者的滿意就沒有醫(yī)院的生命，沒有患者的滿意就沒有護理質(zhì)量，吸引患者參與我們護理質(zhì)量改進中，將患者的不滿意作為改進目標，堅持持續(xù)改20142014 年第 2 2 期 綜述與講座，發(fā)表文章略有改動。精品文檔2歡迎下載進，將質(zhì)量評價向顧客滿意度轉(zhuǎn)變 。在人人都是記者的媒體時代，社會監(jiān)督系統(tǒng)與質(zhì)量法 規(guī)更加完善嚴密，保護消費者權(quán)益，完善社會質(zhì)量監(jiān)控體系， 構(gòu)建全社會質(zhì)量監(jiān)督網(wǎng)絡，使得質(zhì)量監(jiān)督系統(tǒng)更加國際化。學習香港的護理質(zhì)量標準稱為病人護理標準”，護理操作與服務標準應建立在 患者希望與需求的角度， 建立在 患者獲得的就醫(yī)感受的角度，而不是某些專家的角度。只有患者不斷的提出就醫(yī)中的意見與希望，才能讓

6、質(zhì)量零缺陷呵，我們的護理質(zhì)量才能不斷改進。二、應用三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式管理護理質(zhì)量醫(yī)療服務 是由直接 與間接參與患 者服務的 所有環(huán)節(jié)完成 的，著名 質(zhì)量管理專家 DonabediaDonabedia 提出的三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式，是世界各國建立醫(yī)院質(zhì)量標準評價的主要理論基礎， 它極大的影響著世界各國的護理質(zhì)量標準與評價。三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式主要包括結(jié)構(gòu)（要素）、環(huán)節(jié)（過程）、終末（結(jié)果）三個維度，指標內(nèi)容更強調(diào)質(zhì)量的特異性。按照三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式，醫(yī)院護理管理體系中，主要包括護理結(jié)構(gòu)質(zhì)量、護理環(huán)節(jié)質(zhì)量、護理終末質(zhì)量。 結(jié)構(gòu)（要素）護理質(zhì)量評價是判斷護理人員能否在最好的環(huán)境條件下工作。環(huán)節(jié)質(zhì)量是評價患者護理工

7、作是否以最恰當?shù)姆绞綄嵤＝K末質(zhì)量是對以上兩個維度效果的反饋6，如何劃分護理質(zhì)量的三個維度，以下為大家舉例說明：1 1 、結(jié)構(gòu)（要素）質(zhì)量是護理質(zhì)量的基礎保證，即照護環(huán)境；照護者，包括護患比例、照護者的專業(yè)水平及其心理學技巧的 掌握等；患者特點，包括人口學資料、疾病基本狀況等；其他，包括照護活動相關(guān)的社會支持人員。包括護理組織架構(gòu)完整性、物力和人力資源配備、制度保障程度、護理服務能力及利用率、護士與病人比例、單元直接護理總時數(shù)、每人每天直接護理病人時數(shù)，護理文件完善程度7、護理人員結(jié)構(gòu)、護士教育與培訓等。在這個維度中，主要目的是評價該服務 項目的適宜性與可行性，護士人力資源是最受關(guān)注的項目。2

8、 2、環(huán)節(jié)（過程）質(zhì)量是將結(jié)構(gòu)維度運用到護理服務中的過程，即患者接收的直接或間接 醫(yī)療照護。包括基礎護理技術(shù)、監(jiān)護技術(shù)、患者病情程度、醫(yī)護配合、文件書寫、疾病癥狀嚴重程度、治療依賴程度、完善的結(jié)構(gòu)質(zhì)量指標可為保證病人服務質(zhì)量提供組織保證，加強對過程質(zhì)量管理，有助于在護理過程中及時發(fā)現(xiàn)問題并及時補救。環(huán)節(jié)質(zhì)量維度主要評價1照護者的干預技術(shù)；人際溝通能力，如護患之間的互動方式；患者接受的干預強度；實際干預同計劃內(nèi)容的一致性8。該維度中患者護理措施的落實是最受關(guān)注項目。3 3 、終末質(zhì)量是護理過程帶來的結(jié)果，判斷結(jié)構(gòu)與過程的是否成功，主要包括患者滿意度、 患者相關(guān)的生活質(zhì)量、患者相關(guān)健康狀況的改善，

9、涵蓋主觀指標：護患醫(yī)三方的滿意度；2健康相關(guān)的生活質(zhì)量；患者焦慮或抑郁等不良情緒的改善。 客觀指標：患者健康狀況 的改善，有無并發(fā)癥的出現(xiàn)； 患者再入院率；臨床終點，如病死率； 社會效益，如患 者自身及健康照護活動所產(chǎn)生的費 , ,9。將終末質(zhì)量評價作為修正結(jié)構(gòu)質(zhì)量與過程質(zhì)量的依據(jù)，在結(jié)果質(zhì)量評價分析要及時，作為改進其他兩項質(zhì)量維度質(zhì)量指標的依據(jù)。護理管理者在評價終末（結(jié)果）質(zhì)量時，要將終末（結(jié)果）評價指標與環(huán)節(jié)評價指標相結(jié)合，即使終末 質(zhì)量管理與環(huán)節(jié)質(zhì)量管理密切關(guān)聯(lián)，還要考慮患者的特異性，結(jié)果指標注重對患者評價。三、以三維視角設計護理質(zhì)量指標我們掌握了三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式包括要素、環(huán)節(jié)、終末三個

10、維度，其中要素指標也稱為結(jié) 構(gòu)質(zhì)量，環(huán)節(jié)質(zhì)量也成為過程質(zhì)量，終末質(zhì)量也稱為結(jié)果質(zhì)量。 如何在臨床護理質(zhì)量管理中應用本模式設定護理質(zhì)量指標呢？我們一般將結(jié)構(gòu)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、 終末質(zhì)量設定為一級質(zhì) 量指標。將床護結(jié)構(gòu)、護理人員結(jié)構(gòu)、護理單元、規(guī)章制度、護士教育與培訓等設定為結(jié)構(gòu) 質(zhì)量的二級質(zhì)量指標。精品文檔3歡迎下載將護理人員結(jié)構(gòu)中的護士學歷、護士職稱、護士年齡、護士性別設定為結(jié)構(gòu)質(zhì)量的三級 質(zhì)量指標。在護理環(huán)節(jié)質(zhì)量指標設定中，將基礎護理操作技術(shù)、監(jiān)護技術(shù)、醫(yī)護配合、檢查指標判讀、護患溝通、健康教育、心理護理、護理文件書寫、護理人員交接班、 護理評估、 護理措施落實情況等設定為環(huán)節(jié)質(zhì)量的二級指標1

11、0。將基礎護理操作技術(shù)、基礎護理操作、監(jiān)護技術(shù)、監(jiān)護儀操作、呼吸機超聲霧化操作、動脈穿刺技術(shù)等設計為環(huán)節(jié)質(zhì)量的三級質(zhì)量 指標 E。在護理終末質(zhì)量指標設計中，將護理安全指標、護理工作質(zhì)量、滿意度設定為二級終末 質(zhì)量指標，將護理不良事件發(fā)生率、醫(yī)院獲得性感染發(fā)生率、醫(yī)護患滿意度、危重患者搶救成功率設定為護理終末質(zhì)量的三級質(zhì)量指標12。以上指標的設定與分類是建立在質(zhì)量管理三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式的舉例，沒有包括全部護理質(zhì)量指標，各級護理管理者在設定護理質(zhì)量指標中，除了常規(guī)項目外，還要依據(jù)醫(yī)院、?？频奶攸c及 患者的差異，設定的項目也要有不同，如果完全照搬 其他醫(yī)院及科室的質(zhì)量指標，勢必造成質(zhì)量控制的盲區(qū)，在護

12、理質(zhì)量在設計第一步就產(chǎn)生了管理缺欠。所以各級護理管理者的發(fā)散型思維非常重要。小結(jié)：護理質(zhì)量指標設定應按照結(jié)構(gòu)指標、環(huán)節(jié)指標、終末指標的三個維度進行分解，并保持相互依托、相互完善、相互提高的環(huán)狀管理。在進行階段及年度統(tǒng)計時應分類進行，并總結(jié)出單項一級指標質(zhì)量提高對其它級別質(zhì)量指標的影響與比較。改變以往以終末質(zhì)量標準達標為主的狀況，加強前饋控制，完善環(huán)節(jié)質(zhì)量標準及指標 冋，將每年或每季度比上階段發(fā)生率 降低的百分比作為質(zhì)量指標，而非絕對的發(fā)生率，以統(tǒng)計學分析意義為依據(jù)14，以圖標顯現(xiàn)為質(zhì)量教育的資料，使之更具可視性，比較性，而非只看單項終末百分比。在國際上更多醫(yī)院設有專門護理質(zhì)量管理部門，全員參與護理質(zhì)量