李冰：以三維視角思考現(xiàn)代護(hù)理質(zhì)量管理

1、精品文檔1歡迎下載以三維視角思考現(xiàn)代護(hù)理質(zhì)量管理李冰醫(yī)護(hù)培訓(xùn)工作室 李冰原創(chuàng) 本文發(fā)表于護(hù)理實踐與研究雜志在全球高速發(fā)展的經(jīng)濟(jì)形勢下，二十一世紀(jì)被稱為質(zhì)量世紀(jì)，質(zhì)量成為制造業(yè)、服務(wù)業(yè) 競爭力的核心。在現(xiàn)代醫(yī)院質(zhì)量管理中護(hù)理質(zhì)量的重要性在于是患者安全的最后防線，面對高科技發(fā)展及計算機(jī)技術(shù)的快速普及、面對新時期服務(wù)對象的高需求，以及國家對醫(yī)院評審的高標(biāo)準(zhǔn)，各級護(hù)理管理者必須高水平高速度的融入質(zhì)量時代，深入學(xué)習(xí)掌握現(xiàn)代質(zhì)量管理理論知識，追趕國際先進(jìn)管理模式， 應(yīng)用最前沿的管理技能適應(yīng)醫(yī)療發(fā)展、適應(yīng)服務(wù)經(jīng)濟(jì)與新生代護(hù)士的需求。盡管有護(hù)理管理專家對質(zhì)量管理結(jié)構(gòu)有非常優(yōu)秀的論述，但最近多位護(hù)理管理者仍很希

2、 望介紹 護(hù)理質(zhì)控指標(biāo)”的相關(guān)問題，希望具體介紹 結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果的質(zhì)量指標(biāo)相關(guān)知識， 本文將現(xiàn)代質(zhì)量意識與三維質(zhì)量管理模式做一介紹，希望能在理解與思考中提高護(hù)理質(zhì)量控制的能力。一、以現(xiàn)代質(zhì)量觀思考護(hù)理質(zhì)量管理當(dāng)代質(zhì)量管理是以制造業(yè)為代表，走過了檢驗質(zhì)量、控制質(zhì)量到設(shè)計質(zhì)量的過程，制造 業(yè) 1 11也走進(jìn)了服務(wù)制造的新時代。從產(chǎn)品設(shè)計到售后服務(wù)的系統(tǒng)質(zhì)量控制，給醫(yī)療服務(wù)的管理工作者一個深刻的啟迪，讓我們以現(xiàn)代質(zhì)量觀考量護(hù)理質(zhì)量管理的新思維。第一個原則是質(zhì)量不是好壞，而是符合要求 ”只有操作與產(chǎn)品符合標(biāo)準(zhǔn)才是質(zhì)量，這個原則雖然來自于自于德國的制造業(yè)1, ,也適用于護(hù)理質(zhì)量控制。護(hù)理質(zhì)量就是按照標(biāo)

3、準(zhǔn)與規(guī)范去做，這個標(biāo)準(zhǔn)也是評價護(hù)理質(zhì)量的客觀指標(biāo)，不應(yīng)由個人印象判決。 各級管理者個體掌握規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的水平的一致性，可避免一個專家一個標(biāo)準(zhǔn)，臨床護(hù)士掌握了規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，可以為 患者提供符合要求的醫(yī)療服務(wù)。確立正確的標(biāo)準(zhǔn)，實施符合標(biāo)準(zhǔn)的操作與服務(wù)，就是好的質(zhì)量。檢驗不能產(chǎn)生質(zhì)量， 而預(yù)防產(chǎn)生質(zhì)量，只有在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計階段就將不符合規(guī)范的因素剔除，才能使執(zhí)業(yè)護(hù)士從培訓(xùn)到工作的第一步就按照完美標(biāo)準(zhǔn)工作，培養(yǎng)護(hù)士建立第一次就做正確的、零缺陷的質(zhì)量意識， 是保持職業(yè)護(hù)士質(zhì)量穩(wěn)定性的重要環(huán)節(jié)。第二個原則是好的質(zhì)量是設(shè)計出來的”美國著名質(zhì)量管理專家朱蘭博士指出：二十世紀(jì)是效率的世紀(jì)，二十一世紀(jì)是質(zhì)量的世 紀(jì)2。當(dāng)今

4、世界無論是制造業(yè)還是服務(wù)業(yè)，更重視創(chuàng)新與設(shè)計，質(zhì)量管理已由注重質(zhì)量控制 向更為重視質(zhì)量改進(jìn)和質(zhì)量保證轉(zhuǎn)變，激烈的市場競爭使企業(yè)在控制與制造質(zhì)量的同時，更多的控制設(shè)計質(zhì)量。將質(zhì)量控制前移，從設(shè)計質(zhì)量開始控制，只要設(shè)計質(zhì)量保證了，就可以保證 70-80%70-80%的產(chǎn)品質(zhì)量3，所以很多學(xué)者認(rèn)為 好的質(zhì)量是設(shè)計出來的”。護(hù)理質(zhì)量也要 從質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定、質(zhì)量指標(biāo)的設(shè)定值，質(zhì)量控制模式的設(shè)計的源頭上控制質(zhì)量。克勞士鼓勵管理者設(shè)定一個不被誤解的標(biāo)準(zhǔn)，讓所有人知道標(biāo)準(zhǔn)，才是質(zhì)量的基本保證，因為任何百分比的缺欠，背后都是巨大的隱患，所以護(hù)理關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)值要慎重。第三個原則以患者為中心”強(qiáng)調(diào)以患者為中心，是因為

5、沒有患者的滿意就沒有醫(yī)院的生命，沒有患者的滿意就沒有護(hù)理質(zhì)量，吸引患者參與我們護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)中，將患者的不滿意作為改進(jìn)目標(biāo)，堅持持續(xù)改20142014 年第 2 2 期 綜述與講座，發(fā)表文章略有改動。精品文檔2歡迎下載進(jìn)，將質(zhì)量評價向顧客滿意度轉(zhuǎn)變 。在人人都是記者的媒體時代，社會監(jiān)督系統(tǒng)與質(zhì)量法 規(guī)更加完善嚴(yán)密，保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益，完善社會質(zhì)量監(jiān)控體系， 構(gòu)建全社會質(zhì)量監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)，使得質(zhì)量監(jiān)督系統(tǒng)更加國際化。學(xué)習(xí)香港的護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)稱為病人護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)”，護(hù)理操作與服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)建立在 患者希望與需求的角度， 建立在 患者獲得的就醫(yī)感受的角度，而不是某些專家的角度。只有患者不斷的提出就醫(yī)中的意見與希望，才能讓

6、質(zhì)量零缺陷呵，我們的護(hù)理質(zhì)量才能不斷改進(jìn)。二、應(yīng)用三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式管理護(hù)理質(zhì)量醫(yī)療服務(wù) 是由直接 與間接參與患 者服務(wù)的 所有環(huán)節(jié)完成 的，著名 質(zhì)量管理專家 DonabediaDonabedia 提出的三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式，是世界各國建立醫(yī)院質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評價的主要理論基礎(chǔ)， 它極大的影響著世界各國的護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與評價。三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式主要包括結(jié)構(gòu)（要素）、環(huán)節(jié)（過程）、終末（結(jié)果）三個維度，指標(biāo)內(nèi)容更強(qiáng)調(diào)質(zhì)量的特異性。按照三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式，醫(yī)院護(hù)理管理體系中，主要包括護(hù)理結(jié)構(gòu)質(zhì)量、護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量、護(hù)理終末質(zhì)量。 結(jié)構(gòu)（要素）護(hù)理質(zhì)量評價是判斷護(hù)理人員能否在最好的環(huán)境條件下工作。環(huán)節(jié)質(zhì)量是評價患者護(hù)理工

7、作是否以最恰當(dāng)?shù)姆绞綄嵤＝K末質(zhì)量是對以上兩個維度效果的反饋6，如何劃分護(hù)理質(zhì)量的三個維度，以下為大家舉例說明：1 1 、結(jié)構(gòu)（要素）質(zhì)量是護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ)保證，即照護(hù)環(huán)境；照護(hù)者，包括護(hù)患比例、照護(hù)者的專業(yè)水平及其心理學(xué)技巧的 掌握等；患者特點，包括人口學(xué)資料、疾病基本狀況等；其他，包括照護(hù)活動相關(guān)的社會支持人員。包括護(hù)理組織架構(gòu)完整性、物力和人力資源配備、制度保障程度、護(hù)理服務(wù)能力及利用率、護(hù)士與病人比例、單元直接護(hù)理總時數(shù)、每人每天直接護(hù)理病人時數(shù)，護(hù)理文件完善程度7、護(hù)理人員結(jié)構(gòu)、護(hù)士教育與培訓(xùn)等。在這個維度中，主要目的是評價該服務(wù) 項目的適宜性與可行性，護(hù)士人力資源是最受關(guān)注的項目。2

8、 2、環(huán)節(jié)（過程）質(zhì)量是將結(jié)構(gòu)維度運(yùn)用到護(hù)理服務(wù)中的過程，即患者接收的直接或間接 醫(yī)療照護(hù)。包括基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)、監(jiān)護(hù)技術(shù)、患者病情程度、醫(yī)護(hù)配合、文件書寫、疾病癥狀嚴(yán)重程度、治療依賴程度、完善的結(jié)構(gòu)質(zhì)量指標(biāo)可為保證病人服務(wù)質(zhì)量提供組織保證，加強(qiáng)對過程質(zhì)量管理，有助于在護(hù)理過程中及時發(fā)現(xiàn)問題并及時補(bǔ)救。環(huán)節(jié)質(zhì)量維度主要評價1照護(hù)者的干預(yù)技術(shù)；人際溝通能力，如護(hù)患之間的互動方式；患者接受的干預(yù)強(qiáng)度；實際干預(yù)同計劃內(nèi)容的一致性8。該維度中患者護(hù)理措施的落實是最受關(guān)注項目。3 3 、終末質(zhì)量是護(hù)理過程帶來的結(jié)果，判斷結(jié)構(gòu)與過程的是否成功，主要包括患者滿意度、 患者相關(guān)的生活質(zhì)量、患者相關(guān)健康狀況的改善，

9、涵蓋主觀指標(biāo)：護(hù)患醫(yī)三方的滿意度；2健康相關(guān)的生活質(zhì)量；患者焦慮或抑郁等不良情緒的改善。 客觀指標(biāo)：患者健康狀況 的改善，有無并發(fā)癥的出現(xiàn)； 患者再入院率；臨床終點，如病死率； 社會效益，如患 者自身及健康照護(hù)活動所產(chǎn)生的費(fèi) , ,9。將終末質(zhì)量評價作為修正結(jié)構(gòu)質(zhì)量與過程質(zhì)量的依據(jù)，在結(jié)果質(zhì)量評價分析要及時，作為改進(jìn)其他兩項質(zhì)量維度質(zhì)量指標(biāo)的依據(jù)。護(hù)理管理者在評價終末（結(jié)果）質(zhì)量時，要將終末（結(jié)果）評價指標(biāo)與環(huán)節(jié)評價指標(biāo)相結(jié)合，即使終末 質(zhì)量管理與環(huán)節(jié)質(zhì)量管理密切關(guān)聯(lián)，還要考慮患者的特異性，結(jié)果指標(biāo)注重對患者評價。三、以三維視角設(shè)計護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)我們掌握了三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式包括要素、環(huán)節(jié)、終末三個

10、維度，其中要素指標(biāo)也稱為結(jié) 構(gòu)質(zhì)量，環(huán)節(jié)質(zhì)量也成為過程質(zhì)量，終末質(zhì)量也稱為結(jié)果質(zhì)量。 如何在臨床護(hù)理質(zhì)量管理中應(yīng)用本模式設(shè)定護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)呢？我們一般將結(jié)構(gòu)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、 終末質(zhì)量設(shè)定為一級質(zhì) 量指標(biāo)。將床護(hù)結(jié)構(gòu)、護(hù)理人員結(jié)構(gòu)、護(hù)理單元、規(guī)章制度、護(hù)士教育與培訓(xùn)等設(shè)定為結(jié)構(gòu) 質(zhì)量的二級質(zhì)量指標(biāo)。精品文檔3歡迎下載將護(hù)理人員結(jié)構(gòu)中的護(hù)士學(xué)歷、護(hù)士職稱、護(hù)士年齡、護(hù)士性別設(shè)定為結(jié)構(gòu)質(zhì)量的三級 質(zhì)量指標(biāo)。在護(hù)理環(huán)節(jié)質(zhì)量指標(biāo)設(shè)定中，將基礎(chǔ)護(hù)理操作技術(shù)、監(jiān)護(hù)技術(shù)、醫(yī)護(hù)配合、檢查指標(biāo)判讀、護(hù)患溝通、健康教育、心理護(hù)理、護(hù)理文件書寫、護(hù)理人員交接班、 護(hù)理評估、 護(hù)理措施落實情況等設(shè)定為環(huán)節(jié)質(zhì)量的二級指標(biāo)1

11、0。將基礎(chǔ)護(hù)理操作技術(shù)、基礎(chǔ)護(hù)理操作、監(jiān)護(hù)技術(shù)、監(jiān)護(hù)儀操作、呼吸機(jī)超聲霧化操作、動脈穿刺技術(shù)等設(shè)計為環(huán)節(jié)質(zhì)量的三級質(zhì)量 指標(biāo) E。在護(hù)理終末質(zhì)量指標(biāo)設(shè)計中，將護(hù)理安全指標(biāo)、護(hù)理工作質(zhì)量、滿意度設(shè)定為二級終末 質(zhì)量指標(biāo)，將護(hù)理不良事件發(fā)生率、醫(yī)院獲得性感染發(fā)生率、醫(yī)護(hù)患滿意度、危重患者搶救成功率設(shè)定為護(hù)理終末質(zhì)量的三級質(zhì)量指標(biāo)12。以上指標(biāo)的設(shè)定與分類是建立在質(zhì)量管理三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式的舉例，沒有包括全部護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，各級護(hù)理管理者在設(shè)定護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)中，除了常規(guī)項目外，還要依據(jù)醫(yī)院、?？频奶攸c及 患者的差異，設(shè)定的項目也要有不同，如果完全照搬 其他醫(yī)院及科室的質(zhì)量指標(biāo)，勢必造成質(zhì)量控制的盲區(qū)，在護(hù)

12、理質(zhì)量在設(shè)計第一步就產(chǎn)生了管理缺欠。所以各級護(hù)理管理者的發(fā)散型思維非常重要。小結(jié)：護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)設(shè)定應(yīng)按照結(jié)構(gòu)指標(biāo)、環(huán)節(jié)指標(biāo)、終末指標(biāo)的三個維度進(jìn)行分解，并保持相互依托、相互完善、相互提高的環(huán)狀管理。在進(jìn)行階段及年度統(tǒng)計時應(yīng)分類進(jìn)行，并總結(jié)出單項一級指標(biāo)質(zhì)量提高對其它級別質(zhì)量指標(biāo)的影響與比較。改變以往以終末質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)達(dá)標(biāo)為主的狀況，加強(qiáng)前饋控制，完善環(huán)節(jié)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及指標(biāo) 冋，將每年或每季度比上階段發(fā)生率 降低的百分比作為質(zhì)量指標(biāo)，而非絕對的發(fā)生率，以統(tǒng)計學(xué)分析意義為依據(jù)14，以圖標(biāo)顯現(xiàn)為質(zhì)量教育的資料，使之更具可視性，比較性，而非只看單項終末百分比。在國際上更多醫(yī)院設(shè)有專門護(hù)理質(zhì)量管理部門，全員參與護(hù)理質(zhì)量